鼻内镜手术具有直观、微创的特点, 需要清晰的手术视野, 才能在彻底清除病变的同时保护毗邻正常结构。于鼻内镜手术中采用控制性降压的目的是减少出血, 提高术野清晰度, 缩短手术时间, 减少手术并发症的发生。瑞芬太尼在全身麻醉的诱导和维持中, 可产生起效迅速、作用快速消失、苏醒可预知、维持长时间的强效镇痛等效应[1]。近年来的研究发现, 瑞芬太尼在适当的剂量时, 能够产生降低血压、减速心率的作用。本次临床研究瑞芬太尼的控制性降压作用, 评价瑞芬太尼在术中控制性降压的临床效果和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取行全麻鼻内镜手术的患者60例, 年龄23~51岁, 平均34.7岁, ASA分类为Ⅰ~Ⅱ级, 患者心肺、肝肾功能均正常, 无内分泌系统疾病, 无高血压病史。将患者随机分为2组, 对照组30例, 男24例, 女6例, 平均年龄38.1岁;观察组30例, 男22例, 女8例, 平均年龄36.3岁。以瑞芬太尼做为术中控制性降压药物。2组患者在性别、年龄、体重方面差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 麻醉方法
2组患者在术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g, 阿托品0.5mg。麻醉诱导:依次静脉注射咪唑安定0.04mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、顺式阿曲库铵0.1mg/kg, 快速经口气管插管, 接呼吸机。潮气量为10mL/kg, 呼吸频率12次/min, 吸呼比1∶2, 维持呼吸末二氧化碳分压 (PetCO2) 35~45mmHg范围。麻醉维持:持续静脉泵入异丙酚4~8mg/Kg·h、瑞芬太尼8~16ug/Kg·h, 视术中情况追加顺式阿曲库铵。
1.3 降压方法
手术开始时行控制性降压。R组患者泵入瑞芬太尼0.1~0.2μg/kg·min, N组泵入硝普钠3~8ug/kg·min。2组根据MAP调节泵入速度, 控制MAP在50~65mmHg, 手术结束前停止降压。
1.4 监测指标
监测并记录入室安静5min时 (T0) , 麻醉诱导后 (T1) , 开始降压前 (T2) , 开始降压后 (T3) , 停止降压5min (T4) , 停止降压30min (T5) 的MAP及HR, SpO2、PetCO2和出血量。
注:与T0比较:a P<0.05;与T1组比较, b P<0.05;与N组比较, c P<0.05
注:与N比较, *P<0.05
1.5 疗效评估
由同一术者根据Fromme术野质量评分表[1], 将术野质量评分计为1~5级:1-术野轻微出血, 不需要吸引;2-术野轻微出血, 偶尔需吸引, 不妨碍术野;3-术野轻微出血, 需经常吸引, 停止吸引后几秒钟又出血, 妨碍术野;4-术野中度出血, 需经常吸引, 停止吸引则妨碍术野;5-术野严重出血, 需持续吸引, 出血妨碍术野。
1.6 统计学方法
统计学数据采用SPSS 13.0统计学分析软件包进行处理, 定量数据采用均数±标准差表示。检验方法采用t检验和四格表资料χ2检验。检验水准取α=0.05。
2 结果
2组患者性别, 年龄, 手术时间差异均无统计学意义。与T0时比较, 2组T1-T4时MAP明显降低, R组HR明显减慢, T1时N组HR明显减慢, T2-T4时N组HR明显增快 (P<0.05) 。与T1时比较, N组患者T2-T5HR明显增快, 与R组比较 (P<0.05) (表1) 。R组术野质量评级明显低于好于N组, 其手术出血量及手术时间均少于N组 (P<0.05) (表1, 表2) 。
3 讨论
在麻醉和手术期间, 根据手术需要, 使用药物有意识地将患者血压暂时降低至适当水平, 称为控制性降压。理想的控制性降压药应起效快、药效稳定、半衰期短、无毒副作用, 不引起反射性心率增快和反跳性高血压。控制性降压是麻醉常用的技术, 其目的是通过降压减少出血, 节约用血或使术野清晰利于手术硝普钠直接作用于动、静脉血管, 松弛血管平滑肌, 使血管扩张, 引起动脉压迅速下降, 降压作用快速、强效、可靠;其半衰期短, 可控性强, 无后遗效应, 是控制性降压的首选药物。在降压过程中, 因静脉血管的扩张可引起回心血量减少, 大部分患者的心率可以出现不同程度的反射性增加。瑞芬太尼对血流动力学的影响主要通过兴奋迷走神经、松弛外周血管平滑肌来达到减慢心率及降压的目的[1]。它是一种新型的超短效阿片类受体激动剂, 降压效果较柔和, 无反射性心率增快[2]。郭向阳等[3]报道瑞芬太尼的麻醉和镇痛效果强, 术中血流动力学更为稳定。有相关报道表明, 瑞芬太尼用量<2μg/kg时, 降低血压和心动过缓具剂量依赖性, 当用量为2~3μg/kg时, 并不会导致心率或血压进一步降低, 但血流动力学变化的持续时间随血药浓度成比例增加[4]。在多种控制性降压药物中, 瑞芬太尼由于能够提供更加稳定的血流动力状态, 在单一控制性降压和复合控制性降压中的适用性更强。近年来的研究发现, 瑞芬太尼在适当的剂量时, 能够产生降低血压、减速心率的作用。瑞芬太尼在全身麻醉的诱导和维持中, 可产生起效迅速、作用快速消失、苏醒可预知、维持长时间的强效镇痛等效应[5]。本次研究中, 鼻内镜手术的麻醉应用瑞芬太尼能够起到加强麻醉效果的作用, 可以控制血压、心率, 减少手术中出血量, 提高术中术野清晰度。
摘要：目的 探讨鼻内镜手术应用瑞芬太尼控制性降低血压以提高手术安全性的临床效果。方法 选取全麻鼻内镜手术的患者60例, ASA分类为Ⅰ～Ⅱ级, 患者心肺、肝肾功能均正常, 无内分泌系统疾病, 无高血压病史。将其随机分为瑞芬太尼组 (R组) 和硝普钠组 (N组) 。R组以瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg·min泵入, N组给予硝普钠3～8μg/kg·min泵入。监测并记录入室安静5min时 (T0) , 麻醉诱导后 (T1) , 开始降压前 (T2) , 开始降压后 (T3) , 停止降压5min (T4) , 停止降压30min (T5) 的MAP及HR, SpO2、PetCO2和出血量。结果 与T0时比较, 2组T1-T4时MAP明显降低, R组HR明显减慢, T1时N组HR明显减慢, T2-T4时N组HR明显增快 (P<0.05) 。与T1时比较, N组患者T2-T5HR明显增快, 与R组比较 (P<0.05) 。R组出血量较N组明显减少 (P<0.05) 。结论 本次研究中, 应用瑞芬太尼能够起到加强麻醉效果的作用, 可以控制血压、心率, 减少术中出血量, 提高术中术野清晰度。
关键词：鼻内镜手术,控制性降压,瑞芬太尼,硝普钠
参考文献
[1] Christian S, Degoute F, Marie J, et al.Remifentanil and controlledhypotension, comparison with nitroprusside or esmolol during tympanoplasty[J].Can J Anaesth, 2001Jan, 48 (1) :207.
[2] Randa KN, David JF, Anjana K, et al.Sympathetic and vascular consequences from remifentanil in humans[J].Anesth Analg, 2003, 96 (6) :1645～1650.
[3] 郭向阳, 易杰, 叶铁虎, 等.瑞芬太尼用于手术中麻醉[J].中国医科学院学报, 2004, 26 (1) :66～69.
[4] 冯肇洪, 陈永回, 梁健群, 等.瑞芬太尼联合七氟醚控制性降压在脊椎手术中的应用[J].国际医药卫报, 2010, 16 (7) :838～841.
[5] 秦钟, 杨勇刚, 孙国华, 等.瑞芬太尼复合七氟烷控制性降压对神经外科手术患者血流动力学的影响[J].实用医学杂志, 2009, 25 (3) :456～457.