第一篇：二类疫苗接种告知书
流感疫苗预防接种告知书
2013年玉井卫生院冬季流感疫苗预防接种告知书
流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，流感病毒主要经空气飞沫和接触传染传播，人群普遍易感，冬、春季为高发季节。患了流感可引起肺炎、支气管炎、心肌炎、心包炎、肌炎等严重并发症。流感目前没有特效的治疗方法，最有效的预防办法就是每年接种流感疫苗。
为有效预防和控制流感在我校的暴发和流行，加强群体预防工作，保障村名的身体健康，根据卫生部《中国流行性感冒疫苗预防接种指导意见(试行)》的有关精神，现就2013年流感疫苗预防接种告知如下：
一、流感疫苗重点接种人群：
1.3岁以下的儿童;2. 托幼机构儿童及在校的大中小学生;
3.60岁以上老年人;4. 慢性病患者及体弱者、免疫力低下者;
二、接种次数
3岁以下的儿童接种0.25ml儿童流感疫苗1次;
3岁以上所有人群接种0.5ml成人流感疫苗1次。
三、接种禁忌症
1、已知对该疫苗所含任何成份，包括辅料、鸡蛋、甲醛、Triton X-100、去氧胆酸钠、聚酸梨脂80(吐温-80)及卡那霉素过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。
3、妊娠期妇女。
4、医生认为不适合接种的人员。
5、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者。
四、接种原则
流感疫苗属于二类自费疫苗，需要每年接种1次，按照“知情、自愿、自费”的原则预防接种。
五、接种时间
流感疫苗最佳接种时间为每年9—11月份，本镇定于2013年10月20日——10月31日(为需接种者接种流感疫苗。
六、不良反应及注意事项接种后一天之内要注意观察体征，少数接种者会有稍许不适，如接种部位短暂的轻微疼痛、红肿等，还有少数接种者可能会出现低烧现象，这些都属正常现象，一般24小时之后会自然消失。如果接种者出现持续发烧、局部红肿不消等现象，就需要到医院就诊。接种疫苗之后要注意保持接种部位的清洁，防止着水。
流感目前没有特效的治疗方法，最有效的预防办法就是每年接种流感疫苗!为了您和您家人的健康，请及时接种流感疫苗!
接种者签字：
接种单位：
接种时间：
第二篇：麻疹疫苗强化免疫接种告知书
麻疹疫苗强化免疫接种告知书(通知单)
(8月龄―4岁儿童)
尊敬的儿童家长：
麻疹是一种严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，接种麻疹疫苗是预防麻疹最有效的措施。
为了让孩子们健康成长，省政府决定在全省范围内开展8月龄至4岁儿童麻疹疫苗强化免疫接种活动。所有8个月至4岁(既2005年10月1日―2009年12月31日期间出生的儿童，无论以前有无麻疹疫苗接种史或患过麻疹史，我们都会免费为他们注射一针麻疹疫苗。
您的孩子姓名为，出生日期年月日，是本次麻疹疫苗强化免疫接种对象，为避免麻疹对您孩子身体健康的危害，请带孩子于2010年9月日，并携带本通知单和预防接种证到预防接种门诊(点) 接种麻疹疫苗。
联系人：叶莉 ，联系电话：86816439
如果您的孩子有如下情况，可不接种：
1、患免疫缺陷疾病和长期使用免疫抑制剂;
2、有麻疹疫苗(或含麻疹疫苗成份联合疫苗)、鸡蛋、青霉素过敏史;
3、患严重疾病和严重营养不良。
有如下情况，暂缓接种：
1、急性或慢性感染者、发热者(≥38℃);
2、1个月以内注射过免疫球蛋白者和注射类减毒活疫苗。 让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的末来! 如果没有以上情况，同意接种，请家长签字
预防接种门诊﹙点﹚
年月日
第三篇：乙型肝炎疫苗预防接种告知书
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的，以肝脏为主要病变并引起多种器官损害的一种传染病。乙肝病毒可通过血液、体液、性行为和母婴垂直传播。我国是乙型肝炎感染高流行区，流行率9.8%。感染乙肝不仅给您带来精神和经济上的严重负担，更直接影响您的学习、生活以及就业。而且感染乙型肝炎至今没有根治的方法，并且容易转为慢性乙肝病人，所以预防就显得尤为重要。世界卫生组织提出：接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎的唯一有效的方法。
乙肝疫苗分为一类(免费)疫苗和二类(收费)疫苗两种。 作用：预防乙型病毒性肝炎。
接种程序：新生儿出生后24小时内接种第一针，其后间隔1个月和6个月分别接种第二针和第三针。免费乙肝疫苗使用对象为新生儿。
除新生儿以外，15岁以下的儿童和青少年建议使用10微克或者20微克乙肝疫苗(自费)。15岁以上乙肝表面抗体为阴性者，以及乙肝表面抗体滴度没有达到保护标准的人群，建议使用20微克或者60微克乙肝疫苗(自费)。 不良反应：偶见注射部位轻微红肿、疼痛，几天后自行消失。 注意事项：对酵母成分过敏者禁止使用，患有急性严重发热的人群需要推迟接种。 接种后请留观30分钟。
具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
接种前，受种者应告知/医生应询问下列健康状况
1、是否发热或其他不适症状?
2、是否以往接种本疫苗后有不适?
3、是否处于疾病的急性发作期?
4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白 收费标准：一类疫苗免费( )
二类疫苗收费： 国产乙肝疫苗价格 元/剂
进口乙肝疫苗价格 元/剂
合肥市疾病预防控制中心印制
回 执
本人已阅读上述说明,确认受种者身体健康,自愿为其接种(一类免费、二类国产、二类进口)乙肝疫苗，并签名确认。
儿童姓名： 家长(监护人)签名： 年 月 日
若成年人自愿接种乙肝疫苗，须受种人签字：
年 月 日
第四篇：2020新冠疫苗接种留观告知书
新型冠状病毒疫苗紧急接种留观告知书
(2020年12月版)
尊敬的居民及家属：
此次依据《中华人民共和国疫苗管理法》规定开展紧急接种。该疫苗接种后可能出现以下不良反应：
1、常见不良反应：一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛，红肿和瘙痒，多数情况下于2~3天内自行消失：接种疫苗后可能出现一过性发热反应、疲劳乏力，短期内自行消失，不需处理。
2.罕见不良反应：按种部位出现产重红肿，可采取热敷等物理方式治疗：重度发热反应：采用物理方法及药物进行对症处理，以防高热惊厥。
3.根罕见不良反应：
(1)局部无菌性化腺：严重时(如出现破溃)需扩创清除坏死组织。病时较长，最后可吸收愈合。
(2)过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹。
(3)过敏性紫癜：治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
(4)过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生。
为了您的安全，接种后请在留观区域观察30分钟，不要擅自离去，以免发生意外。如出现上述不良反应。及时告知身边的医务人员。
本人已知晓上述情况，签字：_______________日期：__________________
留观告知书回执
留观时间：_______年____月____日____时____分
至____时____分
受种者签名：__________医师签名：________________
XXX街道社区卫生服务中心
第五篇：麻腮风疫苗接种知情告知书存根（本站推荐）
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根
受种者姓名： 出生日期：年月日
请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类(在您选择接种的疫苗上打“√”)。
1、麻风腮疫苗(国产免费)
2、麻风腮疫苗(进口自费)
一、同意接种
家长或监护人签名：接种时间：年月日时 接种部位 接种医生签名 疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期
二、拒绝接种
家长或监护人签名： 时间：年月日 供预防接种门诊存档
--------------------------- 麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书
【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症(CRS)，导致胎儿出现先天畸形(如失明、先天性心脏缺损)、后天性障碍(如肾炎、肝脏肿大)，并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗(MMR)可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。
【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：
一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗
国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于8月龄以上的儿童和成人。根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月龄儿童复种。
二、进口麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗
进口麻风腮三联疫苗为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。适用于12月龄以上的儿童及成人。
【注意事项】
1、患有急性、慢性感染发热者;已知对疫苗中任何成分过敏者;妊娠期妇女禁止接种麻疹风疹腮腺炎联合疫苗。
2、疫苗接种后常见的一般反应有接种部位发红、疼痛和肿胀，少数人在接种疫苗后5-7天出现低热、皮疹，腮腺轻度肿大，持续2-3天可自行消退。症状较重者及时就医。
3、患急性严重发热性疾病的个体应推迟接种疫苗，育龄期妇女在接种疫苗后三个月内应避免妊娠。
4、接种后请在休息室留观30分钟。