急性梗阻性化脓性胆管炎 (acute obstructive suppurative cholangitis AOSC) 是胆道梗阻和细菌感染引起的胆道系统的急性炎症。发病急骤, 病情进展快, 极易出现感染性休克, 败血症, 甚至多器官功能衰竭, 是良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。国内报道其死亡率高达13.7%[1]。2005年2月至2009年12月我院对56例AOSC的病人采取快速有效的抗休克治疗和准确把握手术时机及恰当的手术方法, 且效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例56例, 男性38例, 女性18例, 年龄33~71岁, 平均52岁, 病人以往都有胆道疾病发作史, 且都有胆管结石。起病时间为2~8d, 均有Charcot三联征, 8例还出现Reynolds五联征;合并糖尿病1例, 心血管疾病8例, 慢支肺气肿6例, 肾功能不全, 水, 电解质紊乱, 酸碱平衡失调13例, 有4例合并心血管疾病和慢支肺气肿。全部病例B超提示胆总管明显扩张, 胆总管下段结石25例, 肝总管结石8例, 右肝管结石4例, 左肝管结石6例, 胆总管合并右肝胆管结石4例, 胆总管合并左肝胆管结石9例.实验室检查, 血液分析, WBC (18~28) ×109/L, N:O.889~0.976。细菌血培养:大肠杆菌感染46例, 变形杆菌感染7例, 绿脓杆菌感染8例。
1.2 治疗方法
本组病例入院后均加强抗感染, 如:头孢哌酮2.0.IV, q8h, 奥硝唑100m L, ivgtt, bid, 且快速有效地抗休克治疗, 纠正水, 电解质的紊乱, 酸碱平衡的失调, 做好术前准备。观察12~24h内病情血压不稳定, 腹痛不能缓解且有加重的趋势, WBC>2.0*109/L则进行急诊手术治疗, 其中21例虽结经加强抗感染和抗休克治疗后, 无明显效果, 且有加重的趋势, 立即边抗休克边手术治疗, 行胆总管切开, T管引流术。行胆总管切开取石, T管引流术20例;胆囊切除, 胆总管切开取石, T管引流术15例。
2 结果
本组病例41例结石一次性取净, 8例术后在胆道镜下将结石取净, 切口感染9例, 临床治愈53例, 死亡3例, 死亡率5.4%。1例是女性患者, 68岁, 起病5d且合并心血管和慢支肺气肿的患者;入院时的表现就出现Reynolds五联征, 经加强抗感染, 快速有效地抗休克治疗无好转后进行边抗休克边手术治疗, 术后死于MOF。另1例是男性患者, 65岁, 合并慢支肺气肿;起病8d, 入院时就出现Reynolds五联征, 经非手术治疗无明显好转, 建议手术治疗, 患者家属不同意, 经反复解释, 患者家属2d后才同意手术治疗。予其行胆总管切开, T管引流术, 术后出现急性肾功能衰竭, 最后死于MOF。
3 讨论
AOSC是胆道梗阻和细菌感染引起的胆道系统的急性炎症。该病发病急骤, 病情进展快, 很快出现并发症, 且死亡率高。本病的病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓有性感染。正常情况下胆汁培养证实正常人的胆汁中几乎无细菌生长;而由胆道经门静脉系统进入肝的少量细菌可被肝的单核巨噬系统所吞噬。但是胆道梗阻后, 胆汁中的细菌大量繁殖而导致化脓性胆管炎, 大量的细菌产生大量的毒素, 经肝静脉进入体循环, 从而引起机体出现感染性休克;感染未控制, 进一步发展, 易引起多器官功能衰竭。
因此, AOSC要积极进行早期的抗感染, 抗休克治疗。主要包括 (1) 联合使用足量的有效的抗生素。 (2) 纠正水, 电解质紊乱, 酸碱平衡的失调。 (3) 改善和保证组织器官的良好灌注和氧供:包括抗休克, 使用肾上腺皮质激素, 纠正低氧血症等等。 (4) 对症治疗。有学者在ACST死亡原因探索中, 把早期休克视为首要原因[2]。回顾性分析2005年2月至2009年12月我院外科收治的56例AOSC患者的治疗方法和疗效, 得出总结: (1) 积极进行早期的抗感染, 如使用第三代头孢菌素加奥硝唑类药联合使用, 以及抗休克治疗十分重要。 (2) 要注意手术时机的选择。手术解除胆道梗阻为主要治疗方法, 手术越早, 生存几率就越大, 应在抗休克的同时争取在2~3h内实施手术治疗[3], 必须在感染性休克症状出现<6h内解除胆管梗阻[4~5], 延误手术时机治疗效果差, 病死率上升[6]。据报道[7], 非手术治疗病死率约50%, 手术治疗病死率可降到30%。手术的目的也一定要以挽救生命为主, 力求简单有效, 我们一般采用胆总管切开减压, T管引流;且注意肝内胆管要引流通畅, 待病人病情稳定体质恢复后再行第二次手术治疗。另外, 还可以通过PTCD或ENBD进行胆管减压治疗。非手术治疗及观察期一般≤6h, 对病情好转可延期手术, 否则应紧急手术治疗。还有即使是老年患者, 年龄也不应成为手术禁忌的指标[8]。我院56例患者一直按照上面的措施医治, 效果满意。
综上所述, 早期, 快速, 有效地抗休克治疗和选择手术时机及手术方法对提高AOSC的治疗效果, 减少并发症, 降低死亡率非常重要。
摘要：目的 探讨提高急性梗阻性化脓性胆管炎 (acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC) 的治疗效果。方法 回顾性分析2005年2月至2009年12月我院外科收治的56例AOSC患者的治疗方法和疗效。结果 治愈53例, 死亡3例.死亡率5.4%。结论 早期、快速、有效地抗休克治疗和选择手术时机及手术方法对提高AOSC的治疗效果, 降低死亡率, 减少并发症非常关键。
关键词：梗阻性,化脓性,治疗方法
参考文献
[1] 黄荣柏.急性重症胆管炎的治疗[J].中国普通外科杂志, 2000, 9 (2) :146～148.
[2] 谷川, 黄耀友, 谭炜, 等.急性胆管炎危险因素的临床分析[J].普外临床, 1994, 2 (9) :82～84.
[3] 赵刚, 吴志勇.感染性休克[J].中国实用外科杂志, 2009, 29 (12) :979～981.
[4] Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al.International guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Surviving Sepsis Campain, 2008, 36 (1) :296～327.
[5] 杜少陵.经皮肝穿刺胆管引流术在急性梗阻性化脓性胆管炎治疗中的应用[J].实用诊断与治疗杂志, 2007, 21 (1) :77～78.
[6] Mulier S, Penninckx F, Verwest C, et al.Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis:multivariate analysis in 96patients[J].World J Surg, 2003, 27 (4) :379～384.
[7] 吴德全, 高峰.感染性休克外科干预时机与手段的选择[J].中国实用外科杂志, 2009, 29 (12) :1040～1043.
[8] 王建, 纪震宇, 夏学德, 等.肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎24例的诊断和治疗心得[J].中华普通外科杂志, 2000, 15 (3) :168～169.