随着经济的进步,人们的生活水平以及生活方式均发生了较大的改变,孕妇这一特殊群体越来越受到人们的关注,这种关注更多的是来自于家庭内部的关注,由于当今社会我国家庭模式医4-2-1 的形式为主, 老人对下一代人的关注也更加集中,因此,当今的孕妇普遍存在营养过盛的现象[1]。 同时,随着糖尿病患者的增加以及糖尿病患者年轻化趋势,糖尿病孕妇的数量也在不断的上升,妊娠期糖尿病不仅会使母体出现与糖尿病有关的并发症,对胎儿也会产生重要的影响,并会增加分娩期的母婴并发症。 有研究资料显示,糖尿病母亲新生儿并发早产的几率为未合并糖尿病孕妇新生儿早产的几率的3 倍以上,同时,糖尿病母亲新生儿合并有其他并发症的几率也有所增加[2],这就增加了糖尿病母亲早产儿的护理难度,该研究对已有的相关文献进行综述如下。
1 糖尿病对妊娠的影响
妊娠期糖尿病患者由于机体内的血糖水平持续增高,会使孕妇及胎儿出现多种并发症。 由于血液内长期的高血糖的水平会使孕妇的血液浓度增高,从而对孕妇的血液动力学产生重要的影响, 同时孕妇血糖水平持续较高会使孕妇在的血管壁处于高渗状态,血管的通透性受到一定的影响到孕妇的血管壁的弹性,使孕妇表现出高血压的状态[3]。 同时,孕妇血液中的血糖水平升高主要是由于孕妇对机体内的糖代谢出现一定的障碍,孕妇机体内的脂代谢也会因此受到影响,患者血液内的血脂水平会有所提高,特别是具有多年糖尿病史的患者的,动脉会受到血糖的影响,甚至会有动脉硬化的症状,这就使患者的血液循环系统的功能有所减弱。 在孕晚期,孕妇的血容量会增加30% 左右,这就增加了孕妇循环系统的负担,妊娠期糖尿病的患者本身循环已经具有一定功能障碍,因此在孕晚期不能代偿增加的血容量循环,继而出现心衰的临床表现,不得不提前终止妊娠,这是妊娠期糖尿病造成早产的原因之一[4]。 同时,胎儿在母体中与母体共同享有一套血液循环系统, 母体中的高血糖水平会通过脐带传递给胎儿,导致胎儿体内的血糖水平过高, 胎儿对糖酵解后会产生大量的能量以供胎儿机体新陈代谢,因此,胎儿的发育会比较快,到孕晚期,随着胎儿体重的增加,胎儿进行新陈代谢需要更多的氧分,而母体对其提供的氧分有限,这就导致胎儿在宫内由于乏氧而出席那胎儿宫内窘迫的现象而需要终止妊娠来保护胎儿的生命安全。 此外,孕妇机体内的高血糖水平会促进胎盘成熟早剥,这也是胎儿早产的原因之一。
2 早产儿存在的护理问题
2.1 低体温
早产儿的体温调节系统尚未发育完全,早产儿脱离母体的恒温环境之后,机体的温度会受外界环境温度的影响,而通常无论是手术室还是产房的温度都不超过30 ℃,这就新生儿出生后,机体的温度会逐渐的降低,直至接近环境的温度,这一过程中,新生儿不能通过体温调节中枢对体温进行调节,只能通过寒战、糖原分解等来为机体补充热量,早产儿这种低体温的代偿的方式会导致早产儿抽搐、窒息等,是早产儿护理中的重要问题[5]。
2.2 营养失调
早产儿消化功能还未发育完善,且患儿的吸允与吞咽动作还不能协调完成,同时,早产儿的体质多数比较弱,出生后需放置保温箱中,同时,糖尿病母亲一方面来源于对早产儿体质的担忧;一方面由于提前娩出胎儿导致乳汁分泌不足,使早产儿的影响摄入不足,价值早产儿本身消化系统功能不健全的因素,导致早产儿处于营养失调的状态中。
2.3气体交换不良
糖尿病母亲体内血糖过高会导致胎儿处于高胰岛素状态,甚至是高胰岛素血症,胰岛素在机体内会拮抗糖皮质激素的作用,由于胎儿在母体中存在于羊水中,胎儿的呼吸功能发育的较晚, 糖皮质激素可以刺激肺泡表面货款性物质的成熟,进而维持肺表面的张力,完善肺部的功能[6]。 但是,母体高血糖时,胎儿机体内的糖皮质激素的作用被拮抗, 患者的肺泡表面活性物质分泌减少,早产儿本身呼吸系统发育还未完善,进而影响使新生儿的呼吸功能发育不完善、呼吸功能受损,进而出现窒息。
2.4 低血糖
糖尿病母亲体内血糖水平较高, 而胎儿的血液循环通过脐带与母体直接相连通, 母体中的血液在运输氧气与养分的同时也会将血液中的糖运输到胎儿的体内,胎儿虽然与母体共用一套血液循环系统,但是胎儿有其自身的分泌系统, 胎儿体内的激素水平会根据胎儿的具体情况进行神经性的调节。 因此,当胎儿从母体出获得更多的糖的时候, 胎儿体内的胰岛素分泌就会相应的增加,以增加血糖的代谢,胎儿也会表现为高胰岛素血症[7]。 同时,胎儿肝糖原的储存主要是在孕期后三个月完成的,早产儿体内糖原储存较少,出生后母体对其糖的供应中断, 新生儿的活动量与耗氧量均较胎儿有所增加,因此,新生儿会有低血糖的症状出现。
2.5 感染
新生儿需要从母乳中获得免疫因子, 早产儿的体质较弱, 出生后由于消化功能以及吞咽功能发育还不完善,加之母亲乳汁多分泌不足,早产儿的免疫力比较低。 而早产儿出生之后常需要对其精心的护理,在护理的过程中, 医护人员不可避免的要与早产儿的肌肤进行接触, 在遮阴过程中会使早产儿的皮肤屏障遭到破会,增加早产儿感染的风险。
2.6 皮肤完整性受损
早产儿的皮肤组织比较薄弱,且胎脂较厚,同时,早产儿的皮肤会受到粪便的刺激, 而使早产儿的皮肤处于比较湿润的环境中,这种湿润的环境,加之早产儿的体温比较适宜细菌等病原微生物的繁殖与生长。 此外,早产儿的营养发育不良,机体的新陈代谢以及修复能力较差, 这就导致早产儿的皮肤在受压或感染后恢复的比较慢。
2.7 病理性黄疸
早产儿由于机体内红细胞破坏较为严重, 出生之后生理性黄疸出现的时间较长、 且生理性黄疸持续的时间较长,未经药物或物理疗法干预,新生儿病理性黄疸不会消退, 黄疸持续时间过长会使新生儿的神经系统受损,严重者可导致早产儿出现胆红素毛病甚至死亡。
3 早产儿的护理措施
正常胎儿在母体中发育的时间为38-42 周, 小于38 周及出生的新生儿被称作早产儿, 胎儿在母体中的时间是不断的成熟并完善机体各系统功能的时间,过早的脱离母体会导致胎儿集体中多个组织与器官发育不成熟。 因此,在对早产儿进行护理的时候要注意应用护理措施对早产儿还未发育完善的器官与系统的功能进行弥补。 首先要注意早产儿的保暖工作,因为早产儿的体温调节系统还没有发育完善, 这也是目前绝大多数早产儿出生之后即被放入保温箱中的原因, 保温箱的恒温设置会增加早产儿的舒适度, 降低早产儿出现其他病理改变的几率。 同时,早产儿出生后30 min给予浓度为10%~20%的10~20 m L葡萄糖溶液,每两小时给一次,提倡新生儿尽早开奶,及时喂养,如果早产儿的吸允与吞咽动作还不协调,可以使用静脉补充营养的物质的方式为早产儿补充能量,同时防止早产儿出现低血糖的症状[8]。 早产儿的护理问题中还有一个比较重要的护理问题就是早产儿的呼吸功能受损,因此,在对早产儿进行护理的时候要注意监测早产儿的生命体征,如果发现早产儿有发绀、呼吸浅快等症状要及时给予吸氧等呼吸支持,以使早产儿的呼吸道通畅,避免早产儿出现窒息的并发症。 此外,在对新生儿进行护理的时候要严格执行无菌技术操作原则,制定的本院的早产儿病房的消毒隔离制度并严格执行,以减少早产儿受到病原微生物侵袭的机会,在对患儿进行狐狸的时候要注意观察患儿的皮肤变化,防止患儿长时间的压迫同一部位的皮肤,在对病理性黄疸的患儿急性蓝光照射治疗的时候要注意对早产儿眼部、会阴部等敏感部位的皮肤进行遮挡,防止患儿皮肤损伤。
对早产儿家属的心理护理也是至关重要,目前,我国大多数家庭中都只有一个孩子,家属对孩子的重视程度比较重,对早产儿的体质情况比较担忧,特别是糖尿病母亲,还会担忧孩子的其他与妊娠期糖尿病有关的并发症,因此,要对患儿家属进行健康教育,使患儿家属对早产儿有一个正确的认识,进而早产儿母亲紧张焦虑的心理,有利于早产儿母亲的乳汁分泌,从而及早给予早产儿母乳喂养,促进早产儿的营养均衡。
4 以家庭为中心的早产儿的护理模式
以家庭为中心的护理模式最早是有美国的提出的,其实质是整体护理的延伸,以家庭为中心的护理模式强调的是家庭成员之间的情感因素在对患者护理中的应用, 在对患者进行护理的过程中使家庭成员的参与到患者的护理当中以增加患者的归属感以及家属的参与感。 以家庭为中心的护理模式包括8 条基本原则:基本的情感联系存在于患者和家庭中,家庭成员的联系比其他人多; 对单个患者、医疗计划和政策层面,家庭与医疗工作者的合作都应是全方位的;应尊重患者家庭伦理、种族、文化和社会经济的不同;应承认患者以家庭为单位的整体性和个体性,针对各个家庭应采用不同的处理方法;在医疗护理方案的制订过程中应鼓励患者和家庭成员参与,给予患者和家庭成员充分选择医疗护理方案的权利;鼓励患者和家庭之间互相支持; 理解青少年或婴幼儿家庭提出的意见,并把意见综合到整个护理计划中。 但是,目前,这种以家庭为中心的护理模式在我国各级医院的护理中的应用具有一定的局限性,主要是因为家庭成员没有信心对住院患者急性专业性的照顾,即使这种护理模式在国外已经被广泛的应用。 从早产儿的特点来看,以家庭为中心的护理模式比较适用于对早产儿的护理,因为早产儿会是家庭成员出现焦虑、抑郁的心理, 这种心理将不利于家庭成员对接受早产儿这一事实,也不利于母亲分泌乳汁,而应用以家庭为中心的护理模式对早产儿进行护理的时候,首先要对患儿的家属进行健康教育以及心理护理,增加患儿家属早产儿的了解,同时消除患儿家属紧张焦虑的心理[9]。 目前,我国对早产的治疗与护理多采用的是将患儿置于单独的新生儿病房,而不使早产儿与母婴同室喂养,这就减少了早产儿与家属接触的时间,从而使新生儿对家属以及对外界的感知发展缓慢,这不利于早产儿对外界环境的适应。 采用以家庭为中心的护理模式还可以增强患儿家属的责任感,进而帮助患儿家属完成到为人父母的角色转变。 而患儿家属在对患儿进行护理的时候可以增进与患儿之间的感情,促进早产儿的认知发展。
5 早产儿的院外延续护理
早产儿是一个特殊的群体, 由于其在母体中还未发育成熟就离开母体, 导致早产儿机体多个组织与器官的功能发育还不完善,在这一过程中,儿早产儿娩出之后在医院内短暂的住院时间中, 医护人员的工作仅是将患儿的生命体征进行调整, 使患儿的生命体征接近正常人新生儿的状态,但是,早产儿的健康是需要长期的调理来是实现的,因此,在早产儿出院之后需要家属来对其进行院外延续护理, 父母对新生儿的这种医院外延续护理对新生儿的健康发育具有重要的影响,如果患儿的喂养不当,患儿就会出现营养不良、感染等并发症,对患儿的身心造成重要的影响。 有研究表明,对早产儿家属进行健康宣教之后, 早产儿上呼吸道感染、肺部感染、消化道感染的几率有所下降,但是,我国目前对早产儿出院之后的延续护理工作开展的并不如人意[10]。 首先,社区的卫生指导缺乏专业的对早产儿的家庭护理的指导,早产儿出院之后,家属由于对早产儿护理的认识不足,导致早产儿家属认为出院之后就已经康复了,从而不对早产儿进行必要的家庭护理,因此,早产儿的院外延续护理首先要对早产儿的家属进行健康宣教,提高家属对早产儿的家庭护理的认识;其次,要提高社区对早产儿院外延续护理的认识,使早产儿的家庭护理成为家庭医生保健中的一部分,并为社区中的早产儿建立健康档案,并采用宣传画册、知识讲座等方式增加家属对早产儿护理相关知识的了解,同时要定期对早产儿进行健康体检, 体检的项目要包括早产儿的智力发育、体格发育、心理行为发育等全部项目。
综上所述, 对于糖尿病母亲娩出的早产儿要特别注意早产儿出生后并发低血糖, 可以通过及早喂食葡萄糖水来对新生儿低血糖进行预防, 同时注意对患儿的保暖并对患儿表现出的症状进行对症处理,同时,要对患儿的家属进行健康宣教, 使患儿家属参与到对患儿的护理中,并发动社区开展院外护理工作,以促进早产儿的智力、体质以及心理发育。
摘要：早产是妊娠期糖尿病常见的并发症,早产儿机体某些系统以及器官发育还不成熟,主要存在低体温、营养失调、气体交换不良、低血糖等护理问题,在对糖尿病母亲早产儿的护理过程中要加强对新生儿的生命体征监测并注意对新生儿进行观察,及时对早产儿出现的异常症状进行处理,促进早产儿的身心健康。
关键词：糖尿病母亲,早产儿,护理