第一篇：护理教学查房记录单
护理教学查房记录
一、 查房时间：2011年10月18日
二、 查房地点：护士办公室
三、 主持人：李亚军 黎妍
四、 参加人员：李亚军 黎妍 谢敏 杨艳梅 郭欣 陈懿 陈林磊 李碧霞 林炽冬 贤广兰
阳玲
五、 题目：先兆流产保胎病人的护理
六、 查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆流产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。
七、 病人资料(黎妍汇报)：
51床，刘丽花，女，39岁。因孕15周，发现阴道流血1+小时，以“①G3P1孕15周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态。”于2011年-10-13收入我院产科。孕妇平素月经规律，末次月经2011-07-01，预产期2012-04-08.入院检查：T36.9℃P:84次/分R：20次/分BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺听诊无异常，腹部局部膨隆，双下肢无水肿。专科检查：宫底脐下一指，胎心率140次/分、率齐，无明显宫缩，阴道有少许活动性流血，卫生巾及内裤均湿透，未内诊。孕妇平素身体良好，2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次。
入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况，予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗。嘱孕妇多卧床休息，合理饮食，加强营养。
八、床边进行体格检查。
九、 简要发言及提问记录：
李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房。今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、病因。重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项。首先说说什么是先兆流产?
杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张。
李亚军：嗯，很好。那先兆流产有什么临床表现? 谢敏：停经后阴道流血和下腹疼痛。 李亚军：先兆流产有什么病因?
黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常，其次为染色体结构的异常。另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调。妊娠期腹部手术或创伤，还有一些心理因素。
郭欣：像环境因素也很有关系，比如孕妇接触影响生殖器官疾病的有毒物质。胎盘因素有前置胎盘。
李亚军：两个同学讲的基本是对的。染色体书目异常、染色体结构异常是引起流产的主要原因。心理创伤身体创伤都会造成流产。那这个病人该怎么护理? 黎妍：教会病人数胎动，自行监测胎儿在宫内的情况。 李亚军：对，同学们知道怎样教孕妇数胎动吗?
黎妍：每日三次，每次一小时。每次胎动次数相加乘以4为12小时胎动不应少于10次。 李亚军：很好!
谢敏：要绝对卧床休息，告之绝对卧床的重要性，并协助完成生活护理。建议合理饮食，加强营养，防止发生贫血。增强机体抵抗力。加强会阴护理每日两次会阴擦洗预防感染。观察阴道流血量及腹痛的情况若妊娠不能继续，应立即通知医生。
李亚军：要卧床休息，以左侧卧位为宜，环境要安静，湿度要适宜，避免声光侧刺激。说到合理的饮食，那针对这样的病人阳玲你说我们应该怎样进行健康教育呢?
阳玲：告诉病人多食高蛋白、高纤维素、易消化的的食物。
李亚军：嗯，高纤维饮食保持大便通畅，如果不得已要是用泻药的话，要在医生的指导下使用。还有其他护理措施吗?
陈林磊：要给予心理安慰。
李碧霞：瞩病人按时吃药，如有阴道流血要及时告诉我们，要控制情绪防止过度紧张。 李亚军：很好，心理护理很重要，孕妇在2000年顺产一活女婴，2011年又因稽留流产行清宫术，年龄39岁已属于高龄产妇，所以我们要告知其家属多给予病人安慰，多陪伴。让病人保持好的心态，我们护理人员也要多多给予关心，让病人在住院期间也能感受到家的温暖。还有吗?
贤广兰：使用硫酸镁抑制宫缩，检测体温，定期检查血常规。
李亚军：讲的很好啊，说到使用硫酸镁，临床上常用25%的硫酸镁静滴抑制宫缩。那么使用硫酸镁的指针有那些呢?
杨艳梅：①膝反射是否存在;②呼吸每分钟不小于16次;③尿量每24小时不少于600lml. 林炽冬：在使用硫酸镁过程中，由于该药的治疗量与中毒量相接近。故我们要多观察、多巡视，要控制滴数，以每小时1～2g为宜必要时检测血镁浓度。
李亚军：硫酸镁使用之前首先要查膝反射是否存在，在硫酸镁中毒时首先表现出来的就是膝反射消失。刚才艳梅所说的指针如果少于正常时，我们可以认为硫酸镁中毒，发生中毒的话我们最常用什么药来解毒?
阳玲、杨艳梅、李碧霞：10%的葡萄糖酸钙。
李亚军：是的。最常用的解救剂是10%葡萄糖酸钙10ml加10%葡萄糖10ml缓慢静推。大家回答的都很全面，很好。还有什么疑问没有?
贤广兰：如果我们滴注硫酸镁后孕妇的腹痛还未缓解那我们该怎么办呢?
李亚军：那就是有可能从先兆流产发展成难免流产了。我们必须马上通知医生，立即终止妊娠。
十、 总结
李亚军：通过查房，各位基本上掌握了关于先兆流产的的常规护理。本个案不仅涉及了先兆流产的观察及护理，还有使用硫酸镁是我们应该注意的事项。在今后我们还是要不断努力，加强业务学习，多参阅文献报道，提高个人的专业能力。下面有护士长讲话。
护士长：刚才大家都说的很好。但是有一点我还是要反复强调，有效的查对很重要。护理差错中最常见的就是发错药，在发药的期间有些人不管你喊谁的名字她都会应你。所以在发药的时候有效的查对是什么呢?现对床头牌，然后再喊病人的名字比如3床张三，再给他之时在问他的姓名。平时你在查药或者在做治疗，有疑问一定要问清楚，再实施，我们就是来学习的，不懂就要问。我们的同学在每个可是都只是学习四个星期，四个星期不可能让你一下子就掌握了全科的疾病，那我们应该怎样学呢?在你的班上遇到什么病例你就重点学那个病例，让理论与实际相结合，在临床所看的和书本上的相结合这样学起来就更轻松，更便于记忆。我要说的就这么多。谢谢!
李亚军：请刘老师在进行指导。 刘老师：看了你们刚才的查房我还是发现了一些问题①同学汇报病情显得生疏，在查房之前老师都会通知各个学生，所以同学们必须针对病例对病情有一定的了解，还要有一定的准备。②在床边进行查体时接触病人前后没有洗手，大家知道通过护理人员的手很容易发生交叉感染，为了防止院内感染,在接触病人前后都必须洗手，一定要养成这个习惯，这可以说是保护病人也可以说是保护自己。③整个查房过程可以更活跃，有什么想法和疑问都可以提出来，这样才能学的更多。
李亚军：谢谢护士长和刘老师的指导，希望我们都能受益。本次查房到此结束。
记录者：
护士长审阅： 记录时间：审核时间：年 月年 月
日
日
第二篇：护理教学查房记录(中医特色)
护理教学查房示例
查房前的准备：
1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品(如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等)。
病房
责任护士推治疗车，进入病房。责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好!今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗? 1、七步洗手法，中医四诊
①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。 ②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。 ④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。 责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊?(患者：……)晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆(常取神门，交感，皮质下，膝等穴)，也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷(选中脘、天枢穴位)，今天感觉怎么样?解出来大便没有?(患者：……)另外，您也可以每天顺时
1 针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。现在有痰的话，可以咳出来吗?(患者：……)您目前还有尿管，可要记得多喝一些水，您看您的水杯上的刻度是500ML，每天您要喝上3-4杯，这样可以防止尿路感染。因为关节置换手术是一个外科比较大的手术，为了预防血栓的发生，现在您做的这个气泵和肚子上面打的针，都是用来防止血栓的。今天您早上下床没有啊?(患者：下床了，可以去卫生间…….)每次下床的时候，记得按我交待您的方法，您先坐起来几分钟，如果没啥事，咱再扶着助行器在床边站站，然后再开始走，第一天尽量室内走走就可以了，咱们慢慢地增加活动量和活动范围。让您孩子陪着，记得穿一个防滑的鞋子，可不敢摔着了。 (此处责任护士与患者应有互动，语言交流)
责任护士：下面我再给大家简单介绍一下患者的治疗经过：患者于2016年10月12日入院，完善各项术前检查，并于2016年10月14 日在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷;肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓;下肢关节功能康复机(CPM)进行康复锻炼。目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。
责任护士：阿姨，现在我给您做个“耳穴埋豆”。 七步洗手法，演示中医操作“耳穴埋豆”
护士长点评：责任护士提出的护理问题很全面，采取的护理措施比较到位，下一步需要注意指导患者的功能锻炼，以便患者能够较好的恢复膝关节功能，提高生活质量。同时也十分感谢王银菊阿姨，对我们工作的配合，祝愿您早日康复!谢谢! 注意：
1、在进行查体的时候要体现人文关怀。并应口述望闻问切的结果。
2、责任护士阐述护理问题，应简明扼要。根据患者实际情况和疾病的不同阶段，提出相应的护理问题。
3、床头查房时间不宜过长，以免影响患者休息。
4、需要时演示相关的规范护理操作技术。
5、以上查房(病房)内容不记录在“护理查房记录”中。
办公室
护士长：各位专家、护理姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加关节II科本月的护理查房。今天，我们选择的是一位膝痹患者，希望通过这次的教学护理查房，我们可以共同提高有关膝痹的相关中医知识，共同探讨有关该疾病的证型及辨证施护，及治疗护理该病的措施及方法，同时采取相应治疗以减轻病人的痛苦，希望大家踊跃发言，高年资的护士能够更多地介绍该类型疾病的护理经验，以便于低年资护士业务水平的提高。下面先由责任护士汇报一下患者的简要病史。
责任护士：做为患者的责任护士，我先来介绍一下患者的基本情况。 一 、 病历资料
1、 基本资料：02床 患者王银菊 女，61岁，二级护理，于2016年10月12日入院
2、 中医诊断：左膝膝痹
3、 西医诊断：左膝关节骨性关节炎
4、 证型：肝肾亏虚
5、 现病史：患者于10年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，每受凉后加重，患者自行口服药物、外用膏药、静脉输液等保守治疗，效果欠佳，2年前，在我院确诊为“双膝关节骨性关节炎”后行“右膝关节表面置换术”，术后效果良好，近2年左膝关节疼痛渐重，现行走距离约500米，现为进一步治疗，遂再次到我院治疗，门诊经检查后以“左膝骨性关节炎，右膝关节表面置换术后”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、二便正常，睡眠可，体重无明显变化。
6、 既往史：无高血压病，糖尿病史，2年前住院检查发现“冠心病”，无心绞痛症状，无肝炎等传染病史，3年前体检时发现“肺部阴影”，在郑州市第六人民医院反复痰培养检查，“排除肺结核”，但遵医嘱给予预防性口服抗结核治疗半年，17年前曾施“痔疮切除术”，22余年前行“结扎手术”，无其他外伤、手术史，无输血、献血、中毒史，无过敏史，随社会预防接种。
7、 体格检查：入院测T：36.8P：80次/分， R: 20次/分，BP:132/83mmHg神志清，精神尚可，面色微黄，营养良好，体型中等，舌红苔薄黄，闻，语声重浊，呼吸均匀，未闻及特殊气味，切，脉弦紧。主要阳性体征：(1)生化指标示：血糖6.15↑、高密度脂蛋白1.03↓、低密度脂蛋白4.03↑、 肌红蛋白96.1↑(2)心脏彩超示：左室舒张功能减低，收缩功能正常。三尖瓣少量反流。
8、 治则：补益肝肾，消肿止痛。
9、治疗经过：患者于2016.10.14 在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷;
3 肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓;下肢关节功能康复机(CPM)进行康复锻炼。目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。
二 、 中医护理方案
护理诊断/问题及依据、护理措施
术前
1、焦虑：与疾病相关知识缺乏，担心愈后有关 (1)讲解相关疾病知识。
(2)提供心理疏导。可介绍成功病例，增加病人之间的交流;多与患者沟通，了解其心理动态，消除紧张顾虑，亦可增加亲情陪伴。树立战胜疾病的信心。 (3)保持病房的安静、整洁。必要时，治疗尽量集中操作。 2、纳呆：因病思虑伤脾，脾湿纳呆 (1)增加食物的色香味，增加病人的食欲 (2)酌情指导病人少量多餐 (3)向病人讲解加强营养的重要性 3、夜寐欠安：与环境改变有关 (1)保持环境安全，安静 (2)合理安排治疗护理时间 (3)嘱其睡前喝热牛奶，温水泡脚。 术后
1、疼痛：与气血亏虚，阻碍气血运行、手术创伤有关 ( 1 )做好疼痛评估，给予情志护理。( 2 )根据病情协助患者取正确、舒适的体位。( 3 )嘱其卧床休息、局部注意保暖。( 4 )遵医嘱给予药物治疗。( 5 )给予中医耳穴埋豆，常取神门，交感，皮质下，膝等穴。目前疼痛有明显缓解，通过数字疼痛评分法，疼痛已有4分降为2分。
2、皮肤完整性受损：与气血亏虚，运行不畅有关(1)协助病人勤翻身，定时按摩受压部位皮肤。(2)保持床单元的整洁，干燥。移动患者时应注意避免 牵拉，减少摩擦力和剪刀力，避免皮肤擦伤及局部不良刺激。
4 3、有便秘的可能：与卧床缺少活动，脾肾阳虚，阳弱气微、传导无力、大肠推动不足有关。(1)向病人及其家属解释便秘的原因，预防和处理便秘的必要措施和重要性。(2)调节饮食：饮食清淡，食用新鲜蔬菜，多吃富含粗纤维的食物(如韭菜、芹菜)每天可起床后饮一杯温开水，以促进肠蠕动，利于通便。(3)亦可采用中医技术，如穴位贴敷(选中脘、天枢穴位)也可每日按摩腹部，以刺激肠蠕动。目前便秘已得到缓解，今天早晨已排便。(4)应为患者提供隐蔽环境，如果暂不方便上卫生间的时候，可拉起隔帘，以增加隐蔽性，放松心情，协助患者舒适体位。
4、深静脉血栓的可能：与卧床和手术创伤有关(1)下肢运动循环泵的使用。(2)皮下注射立迈青2500单位，每日一次。(3)每日活动后可给予下肢垫，以促进血液循环。 5、有跌倒的可能：与患者膝痛，步态不稳有关(1)做好防跌倒健康教育。(2)留陪护一人。(3)床头悬挂防跌倒警示牌。(4)保证地面干燥，通道无障碍，穿防滑鞋。(5)指导患者做力所能及的事，必要时请护士协助。
6、坠积性肺炎 ：与卧床有关(1)指导患者进行有效咳嗽。(2)鼓励病人尽早坐起，进行扩胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等锻炼肺功能。
7、泌尿系感染 ：与术后留置导尿有关(1)保持尿管通畅，避免受压扭曲，给予妥善固定及定时开放(术后第二天拔除)。(2)每日给予会阴护理，膀胱冲洗， 并鼓励患者多饮温开水。
8、有坠床的可能：与术后失血有关，神疲乏力、心悸眠差。(1)做好防坠床健康教育。(2)留陪护一人。(3)床头悬挂防坠床警示牌。(4)及时纠正贫血症状。
三、讨论
护士长：当今社会老龄化导致了膝痹的发病率大大增加，其临床表现主要为关节肿胀、疼痛，不能正常行走，甚至关节严重变形，严重影响了人们的生活质量，针对这些部分患者，我们科室不仅有保守治疗，还开展了人工全膝关节置换术，可最大限度增加病人的活动及日常生活功能。 近两年我们培训学习了相关的中医理论知识，开展了辨证施护，哪位护士可以介绍一下膝痹以及中医护理程序?
***护士：1 、膝痹病：由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的肌肉，筋骨，关节发生酸痛，麻木，屈伸不利，甚至关节肿大灼热等主要临床表现的病症。
2 、中医护理程序：四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料，利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析，确定护理诊断，制定针对性强的护理措施，并根据临床效果随时修订、补充。
护士长：根据患者的症状、体征，结合中医辩证，该患者病情属于那种证型?如何做好辩证施护?
5 ***护士：根据此病的症状、体征，中医将该病分为风寒湿痹证、风湿热痹证、淤血痹阻证、肝肾亏虚证四种证型。该病人属于属肝肾亏虚，筋脉失养，经络阻滞。
证候表现：筋骨挛缩，故出现膝关节隐隐作痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，可伴膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。 也可见腰膝酸软，遇劳更甚。失眠多梦，舌质淡少苔，脉沉细或弱。 病因病机：肝肾亏虚，筋脉失养。 护治法则：治宜滋补肝肾，补益气血
⑴卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤 ⑵病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息 ⑶关节酸痛按医嘱予中药硬膏热贴敷，缓解疼痛 ⑷宜食补益气血，益肝肾，如山药、枸杞等 ⑸中药汤剂宜温服。
护士长：本病其他常见的证型还有那些?如何对症做好辩证施护? ***护士：除了上述的证型外，还多见一下三种证型。
1、风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻。
病因病机: 风寒湿侵袭筋脉，筋脉失养，故出现膝关节疼痛，屈伸不利 治则 : 宜食祛风除湿、温经通络 护治法则：
⑴卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理; ⑵注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜; ⑶观察膝关节肿胀、疼痛的变化;
⑷行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动; ⑸予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷;
⑹饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如辣面条等，趁热食用，以汗出为度;
6 ⑺中药汤剂宜温服。
2、风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒;可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄。
病因病机: 多因感受火热之邪，故出现膝关节红肿、灼热、疼痛 治则 : 宜活血通络 护治法则：
⑴卧床休息，软枕抬高，做好生活护理; (2)观察膝关节肿胀、疼痛的变化; (3)可给予冷疗
(4)宜食清热利湿的食品，如薏苡仁、冬瓜等。忌生冷、辛辣、滋腻、温燥、伤阴的食品，如洋葱、荔枝、狗肉、羊肉等。食疗方：苡仁冬瓜汤。 (5)中药汤剂宜温服。
3、瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌质紫暗，苔白而干涩。
病因病机: 多因气血瘀滞，不通则痛，故出现膝关节刺痛，僵硬感 治则 : 宜活血化瘀，舒筋止痛 护治法则：
⑴卧床休息，做好生活护理; (2)观察膝关节疼痛的变化;
(3) 宜食活血通络、温经壮阳的食品，如山楂、木耳、黑豆、核桃、乌鸡汤等。忌辛热燥辣、肥甘厚腻的食品，如肥肉、烤肉等。
(4)中药汤剂宜温服。
护士长：根据患者的阳性体征显示，患者还有胸痹心痛病，对此如何进行辨证施护? ***护士：患者两年前发现有胸痹心痛病，其病机以寒凝为主，痰浊、瘀血，治疗应多以益气温阳、活血化瘀、宣痹通脉入手。饮食上应多食动物脂肪和高胆固醇食物，少吃肉多吃鱼、蔬菜，注意休息，可做轻微体育活动，打太极拳、散步等。
7 护士长：我们对患者采取的中医特色治疗有穴位贴敷、耳穴埋豆等，谁可以介绍一下中医综合治疗措施及注意事项?
***护士：我科开展的中医综合操作项目有：中药硬膏热贴敷、艾灸、穴位贴敷、耳穴埋豆，作用原理及注意事项如下：
(一)中药硬膏热贴敷
主要作用：疏风散寒、调气、活血、化瘀、化痰通络、消肿止痛、散结通滞、强肾健骨，改善局部血液循环。缓解患者的关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。 注意事项：
1、敷药摊制厚薄要均匀，固定松紧适宜。
2、注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。
(二)艾灸
主要作用：温经通络、散寒、祛风湿、活血、行气、化瘀，缓解患者的关节疼痛、僵硬等症状。 注意事项：
1、妥善固定
2、防止烫伤皮肤。
(三) 穴位贴敷
主要作用：既有穴位刺激作用，又通过皮肤组织对药物有效成分的吸收，发挥明显的药理效应，具有双重治疗作用，达到通经活络、活血化瘀，润下通便、防治腹胀。 注意事项：
1、药物现配现用。
2、贴药时间视病情而定，注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。
(四)耳穴埋豆
主要作用：贴压或刺激耳朵上的穴位或反应点，通过经络传导，达到疏通经络、调畅气血，缓解关节疼痛。 注意事项：
1、贴压耳穴应注意防水，以免脱落。
2、耳廓皮肤有炎症或冻伤者不宜采用。
3、年老体弱者，按压宜轻。
护士长：中医认为利用食物的性味归经等特性，达到辅助治疗疾病的目的。根据辩证分型分别给与行气活血、补益肝肾，强筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食时令蔬菜、水果，多饮温开水。根据证型，如何做好饮食指导? ***护士：饮食处方
早期 主要证型为气滞血瘀，治疗上主要以活血化瘀止痛为主，饮食采用活血通络之品，如：萝卜、芹菜等新鲜蔬菜。
中、晚期 主要证型为肝肾亏虚，经络组织，饮食采用宜食补益气血，益肝肾的食品，如山药，枸杞等。忌发物、肥腻的食品，如鱼、虾、鸡蛋等。食疗法：木瓜薏仁粥：木瓜10克，薏苡仁30克。木瓜、薏苡仁洗净后，倒入小锅内，加冷水一大碗，先浸泡片刻，再使用小火慢炖至薏苡仁酥烂，少炖即可。有利于祛风利湿，舒筋之痛。
护士长：患者属于年龄偏大，脾胃虚弱，我们应如何指导患者用药，有什么需要注意的? ***护士：护理上严格遵医嘱用药，给予辨证施护(服药期间以清淡饮食，禁辛辣油腻之品，多饮温开水，胃肠功能差者宜饭后服药)，给患者讲解用药剂量，不良反应，处理措施等，让患者及其家属了解合理用药知识。
1、桃红四物汤：活血通络、温经痛络。用法用量;一日两次，每次一袋，饭后半小时温服。 2、波舒达：各种急慢性关节炎及术后疼痛。饭后温开水口服，一日两次，一次一粒。不良反应;偶见胃肠不适和皮肤过敏反应。
3、迈之灵：主要利于消肿。饭后温开水口服，一日两次，一次二片。
以上主要为活血化瘀，消肿止痛的药物，告知患者服药期间多饮温开水，脾胃功能差者可分次服用;同时注意观察有无皮肤过敏和消化道溃疡的发生，异常时及时报告医生，采取措施。
护士长：根据筋为骨用的治病原则，我们应告知患者功能锻炼的重要性，同时出院后的日常生活中更应该掌握保护膝关节的注意事项，我们具体的锻炼方法有哪些?以及如何做好出院指导?
***护士：我首先说一下锻炼方法：
1、屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时5-10次，每个动作持续3秒左右，手术后立即开始直到完全康复。
2、转动踝关节：由内向外转动踝关节每天3-4次，每次重复5遍。
3、股四头肌练习：绷紧大腿肌肉，尽量伸直膝关节，保持5～10秒钟，以促进血液循环，减轻肿胀。练习可分组进行，每组5-10次，每天3-6组。
4、直腿抬高：在床上绷紧伸直膝关节，并稍稍抬起，使下肢离开床面10-15CM，保持5～10秒钟后，将腿缓慢放下，并完全放松。练习可分组进行，每组5-10个，每天3-5组。
5、屈伸膝关节练习：保持脚在床上滑动尽量屈曲膝关节,每天3组，每组15-20次，每次在最大屈曲位保持5-10秒钟，然后伸直膝关节。
6、床边弯腿练习：双侧小腿自然下垂于床边：腿凭借重力垂下，即可达到90°，然后再以健侧肢体放于手术腿足踝前方，健腿向下施压以帮助膝关节弯曲，用力大小以能够忍受为度，建议持续用力5分钟左右。每组15-20个，每日2-3组。
出院指导如下：
1、告知患者避免以下动作：蹲马步、跪姿、跳跃、爬山或提重物。
2、坚持功能锻炼，循序渐进，注意安全
3、适当控制体重，减轻膝关节的负担。
5、慎起居，避风寒，注意保暖。
6、避免引发人工关节感染，遵循“小病大治”的原则。
7、告知病人复查时间，1个月、3个月、6个月、1年。
四、总结
护士长：针对这次中医护理查房，全科护理人员非常重视，大家一起共同学习中医基础理论，结合膝痹的临床症状，进行讨论，实施辩证施护。我们今天查房所讨论的这位患者还需要注意以下问题：
1、患肢目前有肿胀，除了用下肢垫抬高患肢，以促进血液循环外。在术前我们应注意测量腿的周径，以便能够确切知晓患者术后肿胀的程度。
2、患者血糖略有偏高，首先需加强健康宣教，糖尿病本身就是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足引起的糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。患者多消谷善饥、烦渴多饮，阴虚为本、燥热为标。应告知患者控制饮食的重要性，食不过量，三餐要合理。
3、患者有贫血的倾向，在护理患者的时候，应注意患者临床所呈现的症候，进行辩证施护。
4、患者高密度脂蛋白偏低，低密度脂蛋白、肌红蛋白均偏高，应告知患者注意合理饮食，戒除不良生活习惯，注意锻炼身体，保证充足睡眠。望低年资护士能更好的加强自身的中医理论知识学习，不断提高业务水平及专业能力。并以此次查房为契机，加强中医知识的学习，应用于临床护理工作中，为患者开展健康宣教和康复指导。谢谢!
10
第三篇：护理查房记录
惠爱医院护理部 护理行政查房记录
查房时间：2014年12月 查房科室：内科病区 参加人员：护理部、本科室人员。
检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规
内科护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎! 我们都要求护士认真热情接待病人，加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：(护理部主任)
我们今天对内科病区的护理管理及护理质量进行行政查房，希望在了解护理质量的同时，发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。
检查结果反馈：
检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，，有业务学习和培训记录，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。
检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。
检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对 3 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。
检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。抢救药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。
检查护理常规，抽查两名护士提问脑梗塞、输液反应护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康教育到位。
检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期
一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作输液，护士操作熟练。
检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，两名护士操作熟练，与患者沟通有效。
查房者：请内科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长：今年科室病人一直较多，保洁人员不到位，保洁成了大问题。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。 查房者:下面谁还有补充?
内科护士长：科室有些流程太复杂，建议重新修改，应简单、流畅。
马利丽：:今天我们对内科病区进行了护理行政查房，虽然科室病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，保洁问题我将会向主管领导反映，尽快解决。
内科护士长：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。
惠爱医院护理部 脑梗塞病人护理查房记录
时 间：2014年11月8日 地 点：内科办公室 参加人员：内科护理人员 主 持 人：马利里
今天由护理部组织到内科对脑梗塞病人进行护理业务查房，下边请值班护士介绍一下病人病情。
亢景：
患者男性，张胜华，60岁。因吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝3+小时入院于2014年11月1日13:00。患者入院前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。门诊以“ 脑血管意外 ”收入我科。入院时轮椅送入病房，T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧肌力4级。右下肢巴氏征(+)头颅CT：脑梗塞。 马丽里：下边我谈一下脑梗塞的病因及发病机制
脑动脉粥样硬化 脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，它多与主动脉弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生。但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化完全一致。高血压常与脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病情加重。高脂血症，糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。脑动脉炎 如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。 胶原系统疾病，先天性血管畸形，巨细胞动脉炎，肿瘤，真性红细胞增多症，血液高凝状态等。 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。 发病机制
在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成溃疡，在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情况时，出现血压下降，血流缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，纤维增生，动脉变硬，迂曲，管壁厚薄不匀，血小板及纤维素等血液中有形成分黏附，聚集，沉着，形成血栓。血栓逐渐扩大，使动脉管腔变狭窄，最终引起动脉完全闭塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢，部位及侧支循环等提供代偿的程度，而出现不同范围，不同程度的梗死。 脑部任何血管都可发生血栓形成，但以颈内动脉，大脑中动脉多见。血栓形成后，血流受阻或完全中断，若侧支循环不能代偿供血，受累血管供应区的脑组织则缺血，水肿，坏死。经数周后坏死的脑组织被吸收，胶质纤维增生或瘢痕形成，大病灶可形成中风囊。
亢景：此病人 初步诊断：1)脑梗塞 2)高血压2级
治疗方面：1)一般治疗及卧床休息，低盐饮食。 2)活血化瘀护脑对症支持治疗。 辅助检查：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影，血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖5.3mmol/L。
根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 1)自理缺陷：与肢体无力有关; 2)躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关;
3)有皮肤受损的危险：与长期卧床有关; 4)感知改变：与感知觉障碍有关; 5)潜在并发症：消化道出血; 6)缺乏知识：与对病情及治疗不了解有关。 根据患者病情，采取了如下护理措施：
1)密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，及时告知医生。
2)保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物。 3)病人的一切生活护理由护士协助家属给予完成。 4)准确记录24小时出入量。
5)协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。
6)做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身拍背防褥疮护理。
7)做好病人的心理护理，消除紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心。
马利丽：以上是该患者具体的病情介绍及制定的护理计划。下边请郭护士长讲一下该病人使用了阿斯匹林，请问在用药期间应如何观察及注意事项?
郭丽：①我们应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况;②注意观察是否有皮肤出血情况;③注重观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。④长期服用定期查肾功能;⑤年老体弱老年病，应尽量避免使用。
马利丽：很好，请付青彦护师谈一下脑梗塞可分为几种类型及常见的梗塞部位?
付青彦护师：可分为四种类型：①大面积脑梗塞;②分水岭脑梗塞;③出血性脑梗塞;④多发性脑梗塞。最常见的部位：①颈内动脉系统;②大脑中动脉。
马利丽：根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应该如何做好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察? 谁回答一下?
王聪聪护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题：①做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3升/分，每天更换湿化瓶，每班更换吸氧管，每小时监测生命体征，做好口腔护理。②做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。③脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。④恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。 郭护士长：脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应该如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼?
陈海存护士：①急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。②恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移练习等。 问、健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我们该如何做好健康教育?
郝丽娟护士：从三方面做健康教育。①心理护理：Ⅰ多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视;Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。②饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。③休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。Ⅱ病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。 李檬檬：现在患者病情好转，预备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院指导?
亢景护师：①指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。②出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。③坚持按时服药，巩固疗效。④注意保持皮肤清洁。⑤定时监测血压，定期复诊。
马利丽总结：通过对此病人的病情讨论，大家对脑血管疾病的理论知识掌握的还可以，这种形式不但能够对原来自己掌握的知识得到巩固，通过大家发言和交流也把疾病护理常规进一部提高对知识进行互补，希望大家继续努力，通过不断学习，提高我们的服务质量和护理质量。
惠爱医院护理部
慢性阻塞性肺病的护理查房记录
时间：2014年12月24日 地点：内科办公室
参加人员：护理部内科全体护士 主持人：内科护士长 内容：21床 王辉 慢性阻塞性肺病，矽肺
王聪聪汇报病史：患者王辉，男性，46岁，因4年前无明诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰、喘气，活动后呼吸困难，伴心累、气促，能平卧入睡，无畏寒发热，盗汗，无胸痛、咯血及咯浓痰，无夜间阵发性呼吸困难，未引起重视，1月前，咳喘加重，在我科住院。查胸部CT示双肺弥漫分布细结节状影，提示矽肺可能、肺气肿征; 诊断：1慢性阻塞性肺病：2矽肺、治疗后咳喘症状缓解出院。10天前上述症状加重，稍活动后及出现心累、喘气，呈持续性，伴咳嗽、乏力、纳差，在我院门诊行相关检查(具体不详)，考虑为：矽肺?在当地医院治疗，病情无好转，为进一步诊治，于2014年12月12日入我科治疗。
护士陈海存查体：入院时T 36.8 P120次/分 R24次/分 BP110/60mmhg 皮肤色泽正常，弹性好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，睑结膜无充血。耳、鼻正常，唇欠红润，无发绀，扁桃体部肿大，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺部肿大。胸廓呈桶状，两侧对称，肋间增宽，叩呈过清音，肺下界正常，双肺呼吸动度一致。心率100次/分，无腹痛腹胀，双下肢无水肿。诊断：1 慢性注射性肺病 2矽肺。
亢景根据病史提出护理诊断：
1 气体交换受损： 与气道阻塞，通气不足，肺泡呼吸面积减少有关
2 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力，支气管痉挛，咳嗽无效有关 3 活动无耐力： 与疲劳、呼吸困难、氧供、肺功能受损有关 4 焦虑：与健康的改变，病情危重有关
谢宏制定护理措施：1休息和活动 咳嗽时应卧床休息，视病情安排适当的活动量，以感到不疲劳，不加重症状为宜。2给予低流量。低浓度持续吸氧1—2L/min,每天保持吸15小时以上，保持病室的温度在20—22度，湿度在50%--70%。3 指导呼吸技巧，如腹式或缩唇呼吸，鼓励有效排痰，如体位引流，空心掌拍背，雾化吸入等技巧。4 饮食护理，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，少吃引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。5 讲解疾病的相关知识，使患者以积极的心态对待病情，培养生活兴趣，分散其注意力，缓解紧张、焦虑的精神状态。6 密切观察病情，发现病情变化及时报告医生，并做好抢救准备。
郝丽娟做出效果评价：病人在住院间症状的到很好的控制，病员及家属能描述慢阻肺和矽肺的症状及一般治疗方案，对疾病有一定的认识，住院期间患者无院内感染的发生，无并发症。 周寒行健康教育：1使病人了解慢阻肺的相关知识，识别病情恶化的相关因素，戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，要注意保暖，避免和呼吸道感染的人接触，根据气候变化增减衣物，避免感冒受凉。2要锻炼，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等锻炼。遇到潮湿、大风、严寒的气候时，不要外出活动。教会病人及家属能判断呼吸困难的严重程度，以便合理的安排工作和生活。3 饮食选择高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物。
付青彦给予出院指导：要戒烟，避免粉尘和刺激性气体吸入，指导腹式和缩唇呼吸，家庭氧疗的必要性，外出散步、听音乐、或培养养花种草等爱好，指导病人及家属了解本病的发生发展过程和治疗知识，引导病人以积极的心态对待疾病。门诊随访。
护士长总结：针对该病员，护理问题明确，护理措施得力，病情控制好，住院期间无院内感染发生，病员及家属对医疗护理工作满意。
第四篇：外科护理查房记录
2011年3月护理部业务查房记录
科 别：外 科 日 期：2011年3月13日 主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬 主查人员：於志芬 考核人员：张向梅主任、 患者姓名：杨昌云 床 号：3床 查房病例： 肠痈
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：肠痈
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：
患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液(机体不详)治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。 当时存在护理问题有：
体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。 现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染 (二)、查：
全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg。
接着护师於志芬进行体检：
1.查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。 2.观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。
参加者向患者陪人提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的?
患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后(通常2-3天就会)，就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。
3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青(非常的痛)。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。
4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。 5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒。 6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。
7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。 8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气(放屁)了才能喝点粥汤。 妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染?
患者陪人回答道：有 注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。
(三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。 P
1、体温升高
相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。
预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。 I1 护理措施
1)每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。
2)湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。
3)注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。 按常规做好口腔护理。
Q1 效果评价：患者体温下降，恢复正常 P2 有感染的危险：术后切口感染
相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。
预期目标：病人切口未发生感染。 I2护理措施
1) 密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。 2) 保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。
3) 能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。
4) 病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。 Q2 效果评价：切口未感染，术后恢复好。 下一步护理重点
预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识
三、提问及分析：
护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些护理 李芬芳：1.术前护理
1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。
2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。 3.饮食。
4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。
5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。 6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。 术后护理
执行外科手术后护理常规。
1.位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。
2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。
3.下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。
4.穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。
5.合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。 6.并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。
护士长：请说一下术后可能会出现的并发症? 朱晓媛：病人术后可能会出现4个并发症：
1、(1)出血:少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。
(2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。
(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。
(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。
(5)粪屡:很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展 急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流;对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺 五.总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防，提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识，提高人们的生活质量。对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。
最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2012年6月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年6月14日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张海黎
主查人员：张海黎
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：邢梅花
床
号：8床
查房病例：胆石症
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：胆石症
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胆石症病例，虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张海黎汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士王张海黎汇报病史 简要病史：
患者于入院前五年，无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性发作，有事伴有烧心及发酸，自以为“胃炎”，经当地医生予以诊治(具体不详)，上述症状明显缓解，五年来一直出现间断性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“胆形态大小尚可，表面平滑，边缘不钝。实质回声均匀，肝静脉和门静脉系统未见异常，血流正常：胆囊大小尚可，比粗糙，腔内可见数个强回声，后伴声影其中一个1.4cm*0.8cm;胰形态大小未见异常，双肾位置，形态和大小正常，实质回声均匀。胰管未见扩张，脾形态尚可，脾不厚，实质回声均匀，脾门和脾实质血流未见异常;双肾位置、形态和大小正常，实质回声均匀，肾门各肾实质血流尚可”2012年在中国解放军第三二二医院查B超示“胆囊大小为6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊内几无胆汁透声，内充满大小不等的墙绘声团，后方伴宽大声影，肝内胆管不扩张，肝总管上段轻度扩张，内经约0.8cm超声可探及长度约3.6cm，其，内未见明确结石及其他异常回声，余因肠气干扰显示不清”。为求手术入我院，有门诊以“胆囊多发结石，胆囊炎”、“肝外胆管结石伴扩张”收入我院病区。发病以来病人精神可，纳可，睡眠可，大小便正常，近期体重明显减轻。
当时存在护理问题有：
疼痛，知识缺乏，有感染的危险，针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。
现存的护理问题有：疼痛，知识缺乏，有感染的危险 (二)、查：
全体来到病房，由护士张海黎，孙晓青携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士张海黎向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不胀，切口敷料及引流处敷料干燥，温氏孔引流管引出暗红色血性液体约50ml引流管及“T”管引流通畅，引出胆汁约200ml，全身皮肤完整，肺部无异常，肠鸣音恢复，四肢活动自如。责任护士张海黎汇报病情内容完整，护士张海黎对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定 ，但对术后饮食方面知识比较欠缺. 1.查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。 2.观察病查伤口及引流管是否通畅等情况。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。 参加者向患者提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理? 患者回答道：有。
内3科护士长主管护师张咏梅问：如何为病人做基础护理?
患者回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，注意引流管的曲折，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 (三)、全体回护办室后由责任护士张海黎提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：
相关因素;与情志失调，肝气郁结有关。与湿热郁于肝胆、肝胆失其疏泄、不通则通有关。与手术有关。
预期目标： 病人能复述疼痛的部位、性质，主诉疼痛缓解。 I1 护理措施
1) 与病人交谈、解释引起疼痛的原因，使其情志舒畅。
2) 注意观察疼痛的部位、性质、程度及有无黄疸，如出现肌肤紧张、板状腹等症状，应及时报告医生。
3) 遵医嘱针刺足三里、阳陵泉、上巨虚等穴。 4) 耳穴埋籽止痛、可取肝、胆、皮质下等穴。
5) 胆结石病人如在活动中突然出现疼痛，应立即停止活动及时报告医生疼痛的情况及诱发因素。
6) 协助病人取舒适的体位以缓解疼痛，胆结石病人宜取右侧卧位，防止结石发生嵌钝。 7) 术后指导病人取半卧位，以减轻腹壁张力，减轻疼痛。 Q1 效果评价：患者疼痛减轻。 P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。 预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。 I2 护理措施：
1)护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2)指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3)向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。 4)术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。 5)指导病人加强预防措施，减少发病率。 P3 有感染的危险
相关因素：与正不胜邪有关，与手术创伤使机体抵抗力下降有关，与术后留置开放行导管，增加感染的机会有关。
预期目标：未发生感染，患者体力逐步恢复。 I3 护理措施
1) 保持病室适宜的温、湿度、环境整洁，减少探视人员。 2) 注意观察体温、脉搏及血象的变化。 3) 协助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽、咳痰，以预防坠积性肺炎的发生。 4) 保持引流管的通畅，严格执行无菌操作技术。 5) 给予半卧位，保证引流通畅。
6) 能够下床活动的病人，应避免过度活动，防止T管脱出、污染。
7) 指导病人及其家属引流袋应置于较低的位置，不可抬高，防止胆汁倒流。 8) 做好口腔护理。
Q3效果评价：体力逐渐恢复，未发生感染。
三、提问及分析：
护士长刘素芳说道：灌注不足 与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关吗?
护士孙晓青说：根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量，遵医嘱调节输入液量，保持血压稳定，尿量〉1200ml/d，保持电解质平衡。准确记录出入量，严密监测生命体征的变化。
护士长温玉兰问：躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关吗?
张海黎回答：由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，术后暂不能下床，翻身困难，易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况，我们协助患者每2h翻身一次 ，并定时按摩骨隆突部位受压部位，保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症，协助患者床上活动四肢，促进血液循环。
总护士长张向梅问：预防术后并发症的发生，因注意什么?
张海黎回答：协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的发生。保持“T”管、引流管通畅，注意观察引流液性质、颜色及量，及早发现出血征兆，防止胆漏、必要时给予开塞露防止便秘。
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外，其发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高
五、总结
胆囊切除、胆总管切开取石术是外科常见的手术之一，在临床工作中护理人员应做好充分的术前准备，加强术后病情观察，认真做好引流管的护理，指导合理饮食，做好患者的心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科室年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理技能。
2012年1月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年1月15日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：朱晓媛
主查人员：朱晓媛
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：张玉金
床
号：3床
查房病例： 股骨颈骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：股骨颈骨折
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例股骨颈骨折病例，虽然股骨颈骨折是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士朱晓媛汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士朱晓媛汇报病史 简要病史：
患者张玉金，男性，65岁，主因外伤后右髋部疼痛，活动障碍2天行走时不慎摔倒致伤，当时神清，无头痛，无胸腹疼痛，右髋部疼痛，活动受限，未行诊治，自行在家休息后疼痛无明显好转，今有家人陪同至我院就诊，门诊以：“右股骨颈骨折”收入我病区。发病以来，患者饮食睡眠差，二便正常，入院时，患者精神可，无发热，咳嗽，痰多，右髋部疼痛较剧，余无明显不适。
当时存在护理问题有：疼痛、知识缺乏，脾胃功能失调 针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，给予哌拉西林抗炎治疗，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗
现存的护理问题有：疼痛、营养失调，知识缺乏，潜在并发症--褥疮、肌肉萎缩 (二)、查：
全体来到病房，由护士李芬芳，护师朱晓媛携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李芬芳向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。 接着护师朱晓媛进行体检：
1. 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调。 2. 病人伤后无明显不适，出血量不多。
朱晓媛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼? 患者陪人回答道：有。拆除牵引后，需在床上锻炼5-7天后，才可扶双拐不负重的步行锻炼，此时患肢足尖不着地，但足底要放平，锻炼时骨折部位无疼痛，自觉有力，可改用单拐。并逐渐增加负重锻炼。
(三)、全体回护办室后由责任护士朱晓媛提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛
相关因素：与骨折有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I1护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
Q1 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行股四头肌的功能锻炼 P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。 预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。 I2 护理措施：
1)护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2)指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3)向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。 4)术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。 5)指导病人加强预防措施，减少发病率。
Q2 效果评价 能简单复述疾病的病因，掌握简单的饮食调护。 P3 营养失调 相关因素：与卧床情志不畅有关，与寒湿困脾，脾失健运，自身患糖尿病缺乏饮食调护有关。 预期目标：病人食欲增加。进食量恢复正常。 I3 护理措施：
1)安慰鼓励病人，保持稳定舒畅情志。
2)了解病人平时饮食爱好，调整食物的色、香、味、促进其食欲。
3)饮食宜活血祛癍健脾胃食物如：莲子芡实，黑木耳、田七煲田鸡、蔬菜。宜温性祛风之食物，如当归红枣煲羊肉，饮适量蛇酒，五加皮酒，以温经祛风，散寒通络。忌食辛辣、燥热、生冷、寒战、含糖量高之品。 效果评价：食欲增加，食量恢复正常。 下一步护理重点
预防并发症方面：有感染的危险，营养不良，皮肤完整性受损。 功能恢复方面：肢体功能恢复。
现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了1*1cm破损，可不可能是便盆擦伤所致。
三、提问及分析：
护士长刘素芳：请张丽坤回答深静脉血栓的症状有哪些?
张丽坤：最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。
护士长刘素芳：形成关节僵硬的因素有哪些?请张海黎回答。 张海黎：
1、患者因素：患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机，活动范围小达不到要求。
2、护士因素：护理人员专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导，只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导，检查督促不够 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。目前对本病尚无有效的预防措施，对本病的预防重点在防止并发症的发生上，主要是提倡早期无创复位，遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。
五、总结
这次护理查房我们的朱晓媛护师和李芬芳护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2012年11月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年11月4日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张丽坤
主查人员：张丽坤
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：丁玉宝
床
号：37床
查房病例：胫骨骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容：胫骨骨折
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胫骨骨折的病例，虽然胫骨骨折是我科的常见病。但若能及时治疗，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张丽坤汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士张丽坤汇报病史 简要病史：
患者于5小时前在自家地里干活时不慎摔伤致左小腿当即疼痛，继而局部明显肿胀，不能站立行走，去宁远拍X线片示：左胫骨骨折，后于2012-10-31日来我院就诊，门诊以左胫骨骨折收入院。否认昏迷史。否认头、胸、腹部其他部位受伤，否认头痛，头晕，否认腹胀、腹痛等不适。舌质红，苔薄白，脉滑数。
当时存在护理问题有：疼痛与骨断筋伤，气滞血瘀有关;肿胀与营血离经，瘀积肌腠有关;潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、
现存的护理问题有：疼痛与手术损伤有关;躯体移动障碍;自理缺陷;潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩、疼痛 (二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青、护师张丽坤携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师张丽坤进行体检：
1. 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与张丽坤护师进行沟通，基本满意，提出让护士多进行健康指导。 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼?
患者陪人回答道：有。术后第1天进行足趾屈伸及踝关节背伸等活动，术后7天加大关节的活动幅度及次数，切口拆线后扶拐下地不负重行走，逐步过渡到部分负重行走，直到骨折愈合。
(三)、全体回护办室后由责任护士张丽坤提出该患者相关的护理问题及措施 P1 潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等
相关因素
卧床时间较长。
机体功能退化。
预期目标
病人未发生或少发生并发症。
一旦出现并发症，能得到及时控制。
I1 护理措施
1) 保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。
2) 定时更换体位，按摩受压部位。
3) 经常用温水擦身。
4) 鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。
5) 保持口腔清洁。
保持室内空气清新、温度适宜。
6) 多饮水，保持会阴部清洁，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜和水果，协助肢体活动，按摩肌肉;鼓励主动活动，一旦出现上述并发症，配合医师及时采取相应措施 O1 效果评价：患者未发生感染。 P2疼痛
相关因素：与手术后创伤有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I2护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
O2 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行腓肠肌的功能锻炼 下一步护理重点
预防并发症方面：营养失调、尿路感染，皮肤完整性受损。 功能恢复方面：肢体功能恢复，膀胱括约肌恢复
三、提问及分析：
如何认识胫骨的血供情况，请孙晓青谈一谈?
孙晓青：腘动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，. 胫骨上1/3骨折时，可致胫后动脉损伤，易造成小腿下段的严重缺血或坏死，胫骨中1/3骨折时，骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，可导致骨筋膜室综合症,，胫骨下1/3骨折时，滋养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合 胫腓骨干骨折是如何分型?
朱晓媛：1.间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒。骨折特点：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面(胫骨低，腓骨高),骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻;
2.直接暴力：重物挤压、打击。骨折特点：横形、短斜形、粉碎形;胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45%。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1%，胫骨次之，占全身骨折的3.85%。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59%治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理
五、总结
这次护理查房我们的张丽坤护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2011年8月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2011年8月10日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬
主查人员：於志芬
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：龚靖平
床
号：32床
查房病例：腹股沟疝
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容：腹股沟疝
一、主持人(开场白)：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例腹股沟疝的病例，虽然疝气是我科的常见病，主要是男性发病，又分为斜疝及直疝，今天我们主要讨论一下腹股沟斜疝，希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：
患儿家长于8天前偶然发现左腹股沟可还纳性肿物，站立时出现，平卧后可还纳入腹，尤以活动后突出著，因对起居生活无明显影响，故未予重视，今日为求手术治疗，入我院住我病区。目前患儿精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，既往体健。查体一般情况可，生命体征平稳，腹部未查及明确异常，左腹股沟可见一肿物突入阴囊，大小约5*5*4厘米，站立及活动后出现，平卧后可还纳入腹，咳嗽时外环有指尖冲击感。
当时存在护理问题有：焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险，针对这几个护理问题护理上密切腹部情况，监测神志、监测生命体征，如需手术做好术前准备，术后并给予头孢呋辛抗炎，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，患者现在神志转清，生命体征稳定， 现存在的问题：疼痛：少腹坠痛，便秘，焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险
(二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师於志芬进行体检：
1.查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常。 2.观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。 参加者向患者陪人提问：
内1科护士长主管护师刘晓红问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内1科护士长主管护师刘晓红问：术后护士是如何为你护理的?
患者家属回答道：从手术室回来，虽然不是很清醒，但护士告诉我手术完不能马上进食，包括流食和水。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
麻醉反应期后即 可下床活动，传统手术后3～6天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低 了切口感染及术后肠粘连发生率。保持大便通畅。观察术口敷料，有无术口渗血，防止术口敷料被大小便污染、脱落等引起术口感染;因嵌顿时间的关系，阴囊发生水肿的机会更大，因此用棉质毛巾将阴囊托起，减轻水肿。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：少腹坠痛
相关因素：与疝突出皮下有关，与劳累、急行后疝坠入少腹有关，与术后筋脉肌肤受损有关 预期目标：病人能叙述坠痛的程度，坠痛的减轻，自觉舒适。 I1 护理措施：
1)观察坠痛的范围及程度并指导病人描述其不适。
2)选择舒适合理的卧位，保持平卧，减轻活动避免久站，负重不得超过5公斤，发作时卧床休息。
3)注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋烧热、布包贴患处。
4)实事加减;衣服，预防感冒，咳嗽时用力按压疝气处以减轻坠痛，必要时斜疝可用灸法。 5)疼痛时可遵医嘱针刺大墩、气海、三阴交、阳陵泉留针10-15分钟，亦可用灸法。 6)术后多与病人交谈，分散其注意力，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱给予止痛剂。 Q1效果评价：坠痛减轻，自觉良好。 P2 便秘
相关因素：与脾胃运化失常，湿浊内停有关，与伤口疼痛，不能用力排便有关，与不习惯卧床使用便具有关 预期目标：病人能掌握预防便秘的一般知识和简便方法，能接受卧床排便的方式，排便正常。 I2 护理措施: 1) 了解病人平时排便的习惯,指导病人养成定时排便的习惯,克服忍便的不良做法. 2) 指导病人饮食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清凉、滑润纤维的食物如茎叶类蔬菜及西瓜等水果。3，鼓励病人多饮水
，1500毫升∕日，一萝卜汤、梨汁、蜂蜜水为宜。4.指导病人多食补滋肝肾滋阴润燥的食物，如三药、红枣、蜂蜜、胡桃、木耳等。
3) 指导并协助病人在不影响伤口的情况下，做腹部按摩，切勿用力过猛。
4) 术前教会病人在床上使用便器，术后排便时指导病人用力按压伤口，以减轻疼痛
5) 必要时遵医嘱给予缓泻剂或外用通便药物，亦可遵医嘱指压或针刺气海、关元、足三里等穴位。
Q2效果评价：病人可自觉卧床排便，便秘减少。 P3知识缺乏
相关因素：与对本病的医疗，调护知识缺乏了解有关。
预期目标：病人及家属能简述本病的症状、发病原因及治疗方法，能配合医护人员进行饮食调护和活动锻炼。 I3 护理措施
1)在执行各项护理、治疗工作前认真的做好解释工作，对本病的发病原因，症状及治疗方法进行适当的宣教。
2)对手术前的准备、手术过程及术后的注意事项应适当的向家属进行宣教。
3)及时指导病人和家属配合医护人员进行合理的饮食调护，保持心情舒畅，饮食宜给予清淡、易消化、富含纤维素的食物，术后以流食、半流食为宜，可进行普食后应注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒类等刺激性食物，宜多食补益气血之品如大枣、三药，苡米等，少事奶制品以免引起腹胀。
4)嘱病人可以下床活动后要做到循序渐进，不宜过累，切忌久站、急行、负重不得超过5公斤，以散步、太极拳等活动为宜。 Q3 效果评价：基本了解了这项疾病的知识。 P4潜在并发症：有嵌钝的危险
相关因素：与久站，负重劳累后疝绞窄不能回纳有关，与腹内压力突然增高而致疝囊嵌闭有关。
预期目标：病人的嵌钝能得到早期发现和及时处理能运用有效方法预防嵌钝发生，未发生嵌钝。
I4 护理措施
1) 注意保暖防寒，预防感冒咳嗽，便秘等易引起腹内压增高的因素。
2) 注意观察疝块肿大情况，如出现疝块疼痛剧痛，伴有压痛，应立即嘱病人平卧，并及时通知医生。
3) 避免重体力劳动，切忌久站、急行，负重不得超过5公斤。
4) 手术后伤口压砂袋24小时，并嘱病人绝对卧床三天。新生儿婴儿及老者行手法回纳块后用丁字带固定。
Q4 效果评价：未发生嵌钝的危险
三、提问及分析：
护士长问：疝气术后如何护理
1.按外科手术后一般常规护理。
2.术后平卧位，膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬
高。
3.切口处置小沙袋，压迫24h。
4.保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。 5.术后第2d可进普食，多食粗纤维食物。
6.注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，
若有便秘给通便药物。
7.术后卧床休息3d，3d后可起床但避免活动，7d后
可适当活动。
护士长问：疝气形成的原因是什么?
张海黎回答说：腹壁的完整有缺陷:先天性缺损。
腹内压增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,摄护
腺肥大致排尿困难,怀孕及肥胖等。
因老化而腹壁组织强度及拉力变弱:工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手术后容易
导致疝气发生。
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展
此类疝气可能出现、发生在任何年龄， 但高峰发生在初期的童年时期，80%～90%发生在男性，腹股沟直疝多为老年人。要根据患者的具体病情选择治疗途径，目前，手术治疗是根治疝气的唯一方法，目前，此类手术效果已得到良好的验证。正规的术后复发率已不到1%。非手术治疗疝气较慢，对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长机能逐步褪化，靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝因根据具体情况确定。 五.总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们护理操作不规范，虽然我们的护理每天都做，但我们对患者无认真的无菌操作，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，患者存在疼痛期，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。
真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2013年4月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2013年4月10日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：李霞
主查人员：李霞
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：蔡玉明
床
号：9床
查房病例：蛛网膜下腔出血 参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、刘晓红、刘秀峰、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：蛛网膜下腔出血
一、主持人(开场白)：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例蛛网膜下腔出血的病例，虽然骨折、脑损伤是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士李霞汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士李霞汇报病史 简要病史：
患者于入院前1小时不慎摔倒在地，当地未作任何治疗，遂来我院急诊科就诊，急诊查头颅CT示：枕部头皮血肿;蛛网膜下腔出血，为进一步治疗收住院。受伤当时无昏迷史，恶心无呕吐，无明显呼吸困难，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。既往体健，无外伤史及手术史。查体：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，自动体位。神清语利，发育正常，查体合作。言语清晰。头颅正常。枕部可触及一头皮血肿，局部触压痛阳性。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。心肺征阴性，四肢活动自如。舌质淡，苔薄白。脉数。
当时存在护理问题有：恶心、呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险
现存的护理问题有：呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险 (二)、查：
全体来到病房，由护士，护师李霞携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。
接着护士朱晓媛进行体检：
1.全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
李霞护士和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存烦躁方面的问题，无法与李霞护师进行沟通。 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师刘秀峰问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
妇科护士长主管护师刘秀峰问：如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼?
患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1呼吸模式改变：
相关因素：与呼吸肌无力、肺通气不足、肺换气障碍有关 预期目标：呼吸相对通畅，自行吐痰。 I1护理措施：
(1)注意呼吸机模式
(2)注意呼吸参数变化，每小时记录
(3)做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周1~2次，及时吸痰，防止痰液堵塞管道
(4)定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。 Q1效果评价：能自行吐痰，呼吸还不是很通畅，需要借助氧气。 P2营养失调：
相关因素：低于机体需要量：与患者意识障碍无法进食，机体消耗有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 I2护理措施：
(1)每日计算患者所需摄入的热量，制定肠内、肠外营养计划 (2)观察记录大便次数、颜色、性质
Q2效果评价：效果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质 P3 皮肤完整性受损的危险 相关因素：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 I3护理措施：
(1)评估病人皮肤受压情况、局部皮肤的抵抗力及全身营养状况
(2)选用气垫床，每日檫身2次，保持皮肤清洁，及时翻身，每小时2次，极度瘦弱者一小时翻身一次
(3)保持衣物、床单位平整、干燥、无碎屑
(4)大小便污物及时清除，保持局部皮肤清洁、干燥 (5)加强营养支持，增强病人的抵抗力 O3效果评价:患者皮肤完整无破损 下一步护理重点
预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。
功能恢复方面：肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。
三、提问及分析：
护士长刘素芳问：㈠ 脑外伤的护理措施? 护师李霞说道
① 密切观察病人的神志及生命体征的变化;
②保持头部抬高15°～30°，促进脑部血液循环，减轻脑水肿。注意把头偏向一侧，防窒息。
③鼻饲护理：每次鼻饲量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，浓度从低到高，从稀到稠，温度38～41℃，每次鼻饲前后用温开水10ml冲管，防堵塞，保证鼻饲液温度适宜，以免引起胃的不适。鼻饲液现配现用，用不完放冰箱中，最长不超过24小时以防变质导致腹泻，开始鼻饲后，每日观察病人的大便次数、量、颜色等，并注意动态观察病人的化验结果，是否有负氮平衡或负氮平衡有无改善，血压是否升高，血糖有无升高，及时观察有无小便、小便量、颜色等。
④注意保暖，防止受凉、感冒; ⑤口腔护理：2次/d。
⑥ 肢体的康复锻炼：A、 肢体的被动运动：帮助病人肢体进行伸屈、抬高及旋转活动，以利于促进肢体的血液循环，提高肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形和肌肉萎缩。B、臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节保持90°，以防止足下垂。
护士长刘素芳问：昏迷病人的护理措施? 孙晓青回答说：
① 呼吸道的护理：重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染; ② 卧位护理：取床头抬高30°，预防低颅压综合征。
③ 口腔护理: 2次/d，若口腔黏膜有溃疡酌情涂以冰硼散或1%甲紫溶液。
④ 营养支持:包括鼻饲和胃肠外营养。鼻饲的食物需新鲜、温度适宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日总量1 500 ml～2 000 ml或遵医嘱。鼻饲后以20 ml温开水冲洗胃管，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。对不适宜鼻饲饮食的患者，可采用深静脉高营养灌注法，输入速度不易太快。 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位(平时10~15%，战时15~20%)，死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。
病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致;战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视
五、总结
这次护理查房我们的李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
第五篇：儿科护理查房记录
时间：2012-11-15
参加人员：10人
主查人：于艳梅
病人床号：30床
病人姓名：李洪波之子
诊断：支气管肺炎
主要内容：
1、责任护士杨秋妹简述病情经过：患儿反复发烧，咳嗽10余天入院，初步诊断为支气管肺炎。
2、责任护士汇报病人存在的护理问题：1)气体交换受损2)清理呼吸道无效3)体温过高4)潜在并发症
3、支气管肺炎的护理要点。肺炎患儿的生活环境应维持气氛新鲜清洁。小儿得病期间，应谢绝客人来访，非凡是其余人有呼吸道感染时，应与小儿隔离，防止交错感染。居室要定时开窗，使气氛流通，室内不能抽烟，切不能门窗紧闭，造成室内气氛混浊。室内温度宜在18℃左右。
4、病人正确卧位患儿宜取半卧位把头和上半身抬高，这样可减轻呼吸困难的症状。卧床时，父母要经常转换患儿的体位，以促使痰液排出。
5.护理期间应加强给患儿补充营养，少量多次地给患儿进食轻易智谋消化的食物，另外，还要注重给患儿补充维生素，以增加小儿身
体的抵抗力。患病期间应尽量让小儿卧床休憩，患儿身体比较虚弱，充沛的休憩有利于小儿身体的康复。
6、健康教育评价：问患者家属如何防止支气管肺炎?加强营养，适当开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体对气温变化的适应能力。根据气温变化增减衣服，避免受凉或过热。在呼吸道疾病流行期间，不要让小孩到公共场所，以免交叉感染。积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接种，增强机体的免疫能力。