胸腔积液是临床上较常见的病例。其治疗多主张反复间段抽放胸液。以每周抽放2～3次为宜[1]。但反复胸腔穿刺加剧患者痛苦, 胸水亦难以抽尽, 且常有并发症等不足[2]。我自2005年2月至2009年12月, 对应用一次性中心静脉导管置入胸腔行闭式引流术治疗进行了调查, 均取得较好的疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组55例, 男30例, 女25例, 年龄19～70岁, 平均35岁。均为结核性胸膜炎患者, 诊断标准是痰菌阳性或痰基因扩增实验PCR>50, 随机分为实验组30例和对照组25例, 2组年龄、性别、身体状况等一般资料比较无显著差异 (P>0.05) 。
1.2 方法
患者取合适体位, 反坐在靠背椅上, 2臂叠放在椅背上, 头伏其上。经胸部B超定位, 选择穿刺部位一般取肩胛下角线第7～8肋间或腋中线第5～6肋间。常规消毒局麻, 以连接注射器的穿刺针保持负压而缓慢进针, 有突破感, 胸腔积液进入注射器即停止推进。以注射器试抽液并调整导管至引流通畅。连接引流袋, 最后用3m敷贴固定导管, 形成一套封闭的引流系统。胸水压力较大时用输液夹控制引流速度, 老年皮肤松弛者予皮下缝针, 以防止导管脱落及穿刺口渗液。对照组给予一般胸腔穿刺抽液术。
2 结果
2.1
2组患者治疗效果比较, 见表1
2.2
组并发症发生情况比较, 见表2
3 护理要点
3.1 术前护理
进行胸腔穿刺的患者均存在不同程度的恐惧心理, 护士应向患者讲解该引流方法的优点以及该技术的安全性和必要性, 关心体贴病人, 消除患者的顾虑。
注:与对照组相比较, P<0.01
注:与对照组相比较, P<0.01
3.2 术中护理
指导病人取坐位, 嘱病人配合医生, 在穿刺过程中病人不可乱动, 应避免咳嗽, 以防针头移动而刺伤肺组织, 若出现剧烈咳嗽、头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧烈等胸膜过敏反应的现象, 应立即停止操作, 让患者休息或作对应处理。
3.3 术后护理
3.3.1 引流过程的护理
观察并准确记录引流的胸水颜色、性质及引流量, 引流的速度以不超过150mL/h, 引流量24h不超过2000mL为宜, 对高龄及体质较弱的患者引流速度及每日引流量应控制在800～1000mL, 防止纵膈摆动和复张性肺水肿的发生, 置管排液的同时要鼓励患者轻咳、改变体位, 尽可能的使胸腔积液全部排除, 一般控制在24～48h后排尽胸腔积液, 给与胸腔内主射药物。引流过程中观察患者有无明显的乏力、气短、出虚汗, 血压90～60mmHg, 若出现以上症状及时夹闭导管, 给O2吸入, 待症状好转后可继续引流。
3.3.2 饮食护理
患者由于原发病及引流出大量胸腔积液, 失去大量的蛋白质, 鼓励患者少食多餐, 尽可能进高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物, 如鱼汤、牛奶、蔬菜、水果等;进食较少者, 应给与静脉滴注复方氨基酸、白蛋白、脂肪乳等以补充营养, 增强机体抵抗力。
3.3.3 体位护理
指导病人经常更换体位, 协助离床活动, 以利充分引流, 注意引流袋不可高于引流口。
3.3.4 预防感染
由于置管引流时间较长, 以及经管向胸腔注入化疗物或激素, 有潜在感染的危险, 故应加强局部皮肤的护理。插管后第一个24h更换敷贴1次, 以后每周更换敷贴及肝素帽2次。引流期每天更换引流袋, 严禁引流液倒流。引流期间禁洗淋浴, 擦身时保持导管周围皮肤清洁干燥, 敷贴如污染、松动或潮湿及时选择碘伏溶液消毒更换敷贴。本组病例无一例感染。
3.3.5 术后并发症的观察和护理
(1) 管腔堵塞:因静脉留置管管腔细, 扭曲后易导致引流不畅。我们应尽量不使引流管扭曲, 并在引流管下部垫纱布, 以减少引流管的成角情况。如管腔堵塞, 可予生理盐水20mL冲洗, 经处理后一般可再通。本文实验组30例中发生管腔堵塞者3例, 予以生理盐水冲洗后再通。 (2) 留置管脱出:静脉保护贴膜固定效果良好, 但如用力过猛, 仍可致引流管脱出。我们在术前宣教的基础上, 术后强化宣教, 嘱患者不要进行剧烈的活动, 并用别针等将引流管与患者衣服固定, 以防止引流管无意中脱出。本文30例中有一例患者因活动致引流管脱出, 重新置管并加强宣教后未发生再次脱管。 (3) 皮下气肿:皮下气肿一般发生于引流口的周围, 但亦可能通过疏松的皮下组织发生于颈及面部等处。在通过宣教教会患者自己观察的同时, 护士通过望、触、问等方法, 定时观察皮下气肿的发生。如出现则及时通知医生。本文30例无一例发生皮下气肿。 (4) 感染:术后保持伤口敷料干燥, 在严格无菌操作下, 每天更换伤口敷料, 如有弄湿、血渍等及时更换, 预防感染发生。本文30例无一例发生局部或全身感染。
4 讨论
目前, 我们用深静脉留置管作胸腔闭式引流能克服普通胸腔穿刺的缺点。它具有以下优点: (1) 管径细, 直径为1.7mm。操作方便, 胸壁组织及血管损伤少, 创伤性气胸发生率为0。 (2) 患者痛苦小、不适感轻, 中心静脉引流只行1次穿刺即可, 且导管头部柔软光滑, 组织相容性好, 对局部刺激小, 减少了患者反复穿刺带来的痛苦。 (3) 中心静脉导管留置引流便于控制引流速度, 动态观察胸腔积液情况, 随时留取标本送检, 利于调整治疗用药, 并且可连续注入抗生素、激素及化疗等药物, 增强治疗效果。 (4) 虽然深静脉置管成本高, 但因置管时间长, 累计费用比普通胸腔穿刺低。 (5) 创口感染机会少, 中心静脉导管引流形成密闭系统, 可长期引流不易引起感染。 (6) 拔管方便, 口愈合后无疤痕, 更适合于孕妇或瘢痕体质患者。另外, 深静脉置流管还具有无毒, 夹管方便, 夹管后患者可带管自由活动等优点。故此方法值得推广。
在护理上, 我们重视对患者实施整体护理, 做好患者的心理护理及卫生宣教工作, 解除患者的思想顾虑, 使其能主动配合治疗[3]。护士掌握此方法术后可能发生的并发症, 进行细致的观察和有效的护理, 能减少和预防并发症的发生, 使结核性胸膜炎患者迅速愉快地康复。
摘要：将55例结核性胸膜炎患者随机分为实验组30例和对照组25例, 实验组采用中心静脉导管做胸腔闭式引流, 对照组采用传统一次性注射器和粗导管做胸腔穿刺抽液的方法, 探讨中心静脉导管作胸腔闭式引流治疗胸腔积液的有效护理的注意事项及优点。
关键词：闭式引流,胸腔积液,术后护理
参考文献
[1] 朱丹, 成翼娟, 龚妹.循证护理学[J].护士进修杂志, 2003, 18 (2) :102～105.
[2] 袁峥.神经内科学.护理常见与操作技巧[M].北京:人民军医出版社, 2007:345～353.
[3] 沈耀英.临床护理路径在蛛网膜下腔出血患者中的应用[J].护士进修杂志, 2007, 22 (6) :570～571.