腰一硬联合麻醉 (CSEA) 既发挥了药麻作用迅速肌松完全的特点, 又可通过硬膜外给药延长麻醉时间, 还可施行术后镇痛。近年来由于穿刺针的改进不良反应大大减小, 所以我们尝试用于高龄患者下肢骨科手术, 并与硬膜外麻醉效果进行比较, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月至2008年7月, 60例ASA I～Ⅱ级择期下肢骨科手术患者, 65～90岁, 男27例, 女33例。随机分为A组 (CSEA组, n=30) 与B组 (CEA组, n=30) , 每组30例。手术为人工股骨头置换术, 人工全髋关节置换术, 股骨粗隆内固定术, 胫骨内固定术, 膝关节手术等。ASA I～Ⅳ级, 心功能I～III级, 多数患者至少患有下列疾病中的1种:高血压、冠心病、心律失常、中风、糖尿病、贫血、低蛋白血症、COPD等。大部分患者术前检查发现有ECG、肺部X线片、肝肾功能和电解质等方面异常。
注:与B组比较, *P<0.05
1.2 麻醉方法
所有患者均于麻醉前30min肌注苯巴比妥钠针0.1g。进入手术室后开放静脉通路, 应用多功能监护仪监控, 监测血压 (BP) 、心率 (HR) 和脉搏血氧饱和度 (SaO2) 等。术中保持血氧正常和血压稳定。
CSEA组选L2～3或L3～4椎间隙穿刺, 硬膜外穿刺成功后, 插入25G腰穿针, 见脑脊液外流后, 缓慢注入0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖1mL混合液1.5～2mL, 退出腰穿针, 向头侧置人硬膜外导管3cm备用, 立即平卧测试调整麻醉平面。若术中平面未达到手术要求, 则根据需要从硬膜外导管内注入1.0%利多卡因+0.375%罗哌卡因的混合液3～5mL。CEA组经L2～3或L3～4间隙常规行硬膜外麻醉, 向头侧置管3cm, 用药为1.0%利多卡因+0.375%罗哌卡因的混合液, 平卧位后视麻醉平面情况追加以维持麻醉。术中输液用林格氏液、聚明胶肽, 半髋及全髋手术均输血, 常规吸氧。
1.3 观测指标
2组患者以注入局麻药起记录麻醉显效时间, 运动阻滞时间, 测阻滞平面至注药后20min及A组硬膜外给药后麻醉平面的改变。麻醉显效为患者感觉下肢发热或发麻, 运动阻滞时间按Bromage氏运动评分法 (0分为无运动阻滞;1分为不能做直腿抬起;2分为不能屈腿;3分为不能屈踝关节) 。全部患者术中监测血压, 脉搏, 呼吸, 血氧饱和度 (SaO2) 和心电图 (ECG) 。2组阻滞平面及术中术后不良反应有低血压、尿潴留、头痛、腰痛等, 血压低于麻醉前20%为低血压并予以处理。
1.4 统计学方法
用SPSS 11.0统计软件进行处理, 所有数据采用t检验作统计学处理, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组一般情况比较
2组患者年龄、性别、体重、身高差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
2.2 2组麻醉效果比较
2组观测指标的比较见表2。A组麻醉显效及运动阻滞时间迅速, 完全, 用药量少, 与B组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , A组有1例穿刺失败改全麻, 其余29例腰麻作用完全, 阻滞平面在第10胸椎以下。B组有1例穿刺失败改全麻, 1例注药后无平面改全麻, 1例平面高至第6胸椎, 患者出现恶心、胸闷, 经麻黄碱升压、吸O2、加快输液后缓解。A组平均起效时间为1.2min, 运动阻滞起效时间为5.6min, 均较B组迅速 (P<0.05) 。
镇痛质量评价见表3, A组明显优于B组 (P<0.05) 。2组阻滞平面及麻醉后低血压的发生率比较无统计学意义 (P>0.05) 。A组术后1例背痛、1例尿潴留;B组1例尿潴留。对症处理后均恢复。
3 讨论
对于下肢骨折手术, 以往我科大多采用连续硬膜外麻醉, 常会出现阻滞不全, 局麻药用量大, 多需加用静脉辅助药杜冷丁、氯胺酮等, 对呼吸、循环干扰大, 增加了围手术期的危险性。
传统观念认为老年人心血管代偿能力差, 把腰麻视为相对禁忌。单纯腰麻用药量偏大, 平面扩散较广较快, 对循环干扰大, 而老年人心血管调节能力差, 尤其心功能不全者难以耐受较大的循环波动, 减少药量又恐麻醉效果欠佳无法补救[1]。单纯硬膜外麻醉诱导时问长, 不能迅速镇痛且易发生阻滞不全, 往往使麻醉医生处于被动。腰一硬联合麻醉充分发挥腰麻与硬膜外麻醉的双重优点, 麻醉可控性好, 作用发挥快而完全[2]。
Matinian等[3]认为CSEA可减少腰麻药量并小量分次给硬膜外药物, 使阻滞平面易于控制, 血压亦不会有很大波动。对老年人、肥胖者, 腰麻药量应适当减少, 使麻醉平面不超过T10。本组资料显示, CSEA与硬膜外麻醉比较, 阻滞平面及低血压发生率均无明显差异, 却可获得较硬膜外麻醉更加完全的肌松和镇痛效果, 且A组的麻醉起效时间、运动阻滞起效时间均较B组短。
CSEA可能出现头痛、硬膜外导管误入蛛网膜下腔及呼吸、循环抑制等, 因此, 麻醉过程中应密切注意生命体征的变化, 一旦发现异常应及时处理, 以免意外发生。如术中及时补充硬膜外腔用药, 使硬膜外腔成为正压, 可减少麻醉后头痛的发生。
总之, CSEA用于老年下肢骨科手术患者具有起效快、麻醉用药量小、镇痛效果好等优点, 只要掌握好适应证, 加强生命体征监护, CSEA用于老年患者的骨科手术比硬膜外麻醉有更大优势, 值得推广。
摘要：目的 探讨腰-硬联合麻醉 (CSEA) 与硬膜外麻醉 (CEA) 在高龄患者下肢骨科手术的安全性、适用性。方法 将60例年龄65～90岁择期行下肢骨科手术的患者, 随机分为A组 (CSEA组) 与B组 (CEA) 2组, 每组30例。CSEA组选L2～3或L3～4椎间隙穿刺, 硬膜外穿刺成功后, 插入25G腰穿针, 见脑脊液外流后, 缓慢注入注入腰麻药物, 退出腰穿针, 向头侧置人硬膜外导管3cm备用, 立即平卧测试调整麻醉平面。CEA组经L2～3或L3～4间隙常规行硬膜外麻醉, 平卧位后视麻醉平面情况追加以维持麻醉。结果 A组麻醉显效及运动阻滞时间迅速, 完全, 麻醉用药量较B组明显减少, 与B组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。镇痛质量评价, A组明显优于B组 (P<0.05) 。2组阻滞平面及麻醉后低血压的发生率比较均无统计学意义 (P>0.05) 。结论 CSEA用于下肢骨科手术患者具有起效快、麻醉用药量小、效果确切等特点, CSEA用于高龄患者的骨科手术比硬膜外麻醉有更大优势, 值得推广。
关键词：腰-硬联合麻醉,高龄患者,硬膜外腔阻滞,骨科手术
参考文献
[1] 曹国平.腰麻一硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志, 2006, 22 (10) :795.
[2] 刘唐生, 王心田, 高晓秋, 等.连续腰麻与腰硬联合麻醉用于老年人下肢手术的比较[J].临床麻醉学杂志, 2006, 22 (8) :590～592.
[3] Matinian NV, Sahanov AI.Combined spinal epidural anesthesiaduring endoprosthetic surgeries for bone tumors in old-age children[J].Anesteziol Reanimato1, 2005, 29 (1) :17～19.