急性呼吸窘迫综合征 (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) 是重症急性胰腺炎 (Severe Acute Pancreatitis, SAP) 的早期严重并发症, SAP所致的全身炎症反应综合征 (SIRS) 能够引起远隔脏器功能发生障碍, 常表现为进行性呼吸困难、顽固性低氧血症.病死率高达50%～60%[1,2]。而且, 其发病机制复杂, 致病环节较多, 是一种临床治疗极为困难的危重疾病[3]。诱发ARDS的原发病或基础疾病或始动致病因子很多, 主要有休克、创伤、感染、吸入有毒物体、误吸、药物过量、代谢紊乱、血液系统病症等。本文对我院2009年1月至2011年1月收治的40例SAP合并ARDS患者的诊治进行回顾性分析, 旨在通过分析其临床特点和治疗方法, 提高诊治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2009年1月至2011年1月收治的40例SAP合并ARDS患者, 在40例患者中, 男性25例, 女性15例, 年龄25～70岁, 临床表现为腹痛、发热、呼吸急促、肺部可闻到不同程度的啰音, 胸片示有不同程度的斑片状阴影。
1.2 诊断标准
SAP诊断标准按中华医学会胰腺外科学组2001年制定的《重症急性胰腺炎诊治草案》。重症急性胰腺炎时发生以下4项或第1、2和4项者可诊断为ARDS: (1) 呼吸系统症状:R>28/min和 (或) 呼吸窘迫; (2) 血气分析异常:低氧血症, 在海平面呼吸新鲜空气时氧分压 (PaO2) <60mmHg, 氧合指数 (Pa02/Fi02) <4.0; (3) 肺部X线征象:包括肺纹理增多, 边缘模糊, 斑片状阴影等肺间质性或肺泡性病变; (4) 排除慢性肺疾病和左心衰竭。本组病例诊断均符合以上要求。
1.3 方法
均行抑制胰腺分泌、维持水电解质和酸碱平衡及内环境稳定、预防感染、营养支持、脏器功能的监护和支持、对症处理等基础治疗。采用人工机械通气, 及早纠正低氧血症。胰腺坏死伴感染、胰周脓肿伴腹腔间室综合征 (ACS) 保守治疗无效者, 均行手术治疗。
1.4 统计学分析
利用SPSS 10.0软件, 采用直线回归分析影响ARDS病死率的因素, 数据比较采用方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2 组患者机械通气时间及病死率比较见表1。2组患者在年龄、性别、入院APACHEⅡ评分上比较, 差异无显著性 (P>0.05) 。2组患者的机械通气时间无显著性差异 (P>0.05) , 但实验组较对照组的病死率明显降低 (P<0.01) 。 (表1) 。
3 讨论
SAP并发ARDS病死率较高, ARDS通过引起机体缺氧、细胞坏死、变性, 刺激多种细胞因子和炎症介质释放, 加重机体炎症反应, 进而引起急性肾衰及其它脏器功能衰竭[4]。Polyzogopoulou等研究发现, 基线动脉氧分压≤60mmHg是急性胰腺炎患者发生ARDS的独立危险因素, 也是急性胰腺炎病人死亡的独立危险因素。因此, 原发病处理得当与否直接影响到ARDS预后的好坏。本文两组患者均根据“个体化治疗方案”原则, 针对SAP的不同病因、不同病期、是否感染, 治疗方法亦不完全相同, “手术治疗”与“非手术治疗”相结合, 不片面强调某一方面的作用。在实验组中我们对胆总管下端有梗阻征象的患者行ERCP及EST术, 及时解除梗阻, 降低胰管内压, 减轻胆胰反流, 可避免因施行大手术造成的创伤。对胰腺及胰周坏死组织行坏死组织清除术加局部灌洗引流;对腹腔脓肿亦给予积极灌洗引流。
早期机械性通气仍是目前治疗ARDS的一种重要手段[5,6], 早期轻症者可使用鼻导管或面罩吸氧, 对不能纠正的呼吸困难和低氧血症, 监测动脉血气分析, 若氧分压呈进行性下降, PaO2/FiO2≤300mmHg, 及时做气管插管或气管切开行机械通气。呼吸机治疗应遵循“早上早下”原则, 以减少呼吸机相关性并发症。
总之, 通过应用各种综合抢救技术, 特别是保护性肺通气措施, 使SAP并发ARDS的患者能顺利度过危险期, 降低患者的病死率, 具有十分重要的临床意义。
摘要：目的 探讨重症急性胰腺炎 (Severe Acute Pancreatitis, SAP) 合并急性呼吸窘迫综合征 (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) 的临床特点及其治疗方法。方法 对2009年1月至2011年1月我院收治的重症胰腺炎合并ARDS40例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 对照组进行常规治疗基础上行人工呼吸辅助用气, 死亡10例, 死亡率50% (10/20) 。实验组在常规治疗的基础上, 尽快应用呼吸机纠正缺氧, 强调“最佳”呼气未正压 (PEEP) , 低平台压, 适当潮气量, 所谓“保护性肺通气”。在实验组中, 我们对胆总管下端有梗阻征象的病人 (12例) 行ERCP及EST术;治愈15例, 死亡5例, 死亡率25% (5/20) 。结论 采用合并ARDS综合治疗技术对重症急性胰腺炎进行治疗, 有效降低了急性重症胰腺炎并发ARDS的病死率。
关键词：急性重症胰腺炎,急性呼吸窘迫综合征,临床分析
参考文献
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