今天小编为大家推荐《门诊药房的工作模式改善论文(精选3篇)》仅供参考，大家一起来看看吧。【摘要】当前药品库存管理不能满足医院管理工作的需要。作者从本医院实际出发，采用品质管理圈管理工具重点对医院药房药品的库存管理问题进行了较为深入的研究。
门诊药房的工作模式改善论文 篇1：
我院在推进处方前置审核系统运行中存在的问题与对策
中圖分类号 R952；R969.3 文献标志码 A
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.05.03
摘 要 目的：推进处方前置审核工作的进行，促进患者的合理用药。方法：应用PDCA（Plan，Do，Check，Action）循环管理思想，在处方前置审核系统的运行中，针对审方工作模式的建立、审核系统中知识库规则的完善、药师审方能力的提高等问题，逐步实施3次PDCA循环以进行阶段性改进。通过比较运行处方前置审核系统前后门诊药房不合理处方率等指标评价该系统的运行效果。结果：通过采用“刚性”与“柔性”拦截相结合的处方审核模式、定期修改知识库规则、定期培训并考核审方药师等方法，处方前置审核系统顺利运行，处方前置审核工作在不断改进中推行，在3次PDCA循环中，不合理处方率明显降低，如在第1次PDCA循环后，中医科门诊不合理处方率由2017年1月的22.0%（1 393/6 332）降至2017年6月的7.4%（416/5 627）；在第2次PDCA循环后，全院门诊不合理处方率由2018年3月的4.87%（5 244/107 691）降至2018年8月的2.21%（2 219/100 412）；在第3次PDCA循环后，超疗程处方数占总处方数百分比由2018年6月的16.97%（15 728/92 684）降至2018年9月的5.55%（5 394/97 275）。结论：我院运行的处方前置审核系统可对不合理处方进行有效的拦截和干预，采用PDCA循环管理可有效推进处方前置审核工作的开展。
关键词 处方前置审核系统；知识库规则；审方；合理用药；PDCA循环管理
Problems and Countermeasures of Promoting the Operation of the Pre-prescription Review System in Our Hospital
LIAO Lina，LI Xin，ZUO Jing，CHEN Lumei，ZHANG Min，WU Rong（Dept. of Medicinal Material， Changzheng Hospital， the Second Military Medical University， Shanghai 200003， China）
ABSTRACT OBJECTIVE： To promote the implementation of the pre-prescription review work， and to ensure the rational drug use of patients. METHODS： With the idea of PDCA （Plan， Do， Check， Action） cycle management， the phased improvement of three PDCA cycles was gradually implemented in the operation of the pre-prescription review system， aiming at the establishment of the working mode of the prescription review work， the improvement of the rules of knowledge base in the review system and the improvement of the ability of pharmacists to review prescriptions. The operation results of the system were evaluated by comparing the irrational prescription rate of outpatient pharmacies before and after the operation of pre-prescription review system. RESULTS： Through adopting the prescription review mode of “rigid” and “flexible” interception， regular revision of knowledge base rules， regular training and examination of prescription pharmacists， pre-prescription review system operated smoothly， and the pre-prescription review work was carried out in the process of continuous improvement. In the three PDCA cycles， the irrational rate of prescriptions decreased significantly， such as after the first PDCA cycle， the irrational rate of TCM outpatient prescriptions decreased from 22.0% （1 393/6 332） in Jan. 2017 to 7.4% （416/5 627） in Jun. 2017； after the second PDCA cycle， the irrational rate of outpatient prescriptions in hospital decreased from 4.87% （5 244/107 691） in Mar. 2018 to 2.21% （2 219/100 412） in Aug. 2018. After the third PDCA cycle， the percentage of over-treatment course prescriptions in total prescriptions decreased from 16.97% （15 728/92 684） in Jun. 2018 to 5.55% （5 394/97 275） in Sept. 2018. CONCLUSIONS： The pre-prescription review system can effectively intercept and interfere with irrational prescriptions， and PDCA cycle management can effectively promote the operation of the pre-prescription review work.
KEYWORDS Pre-prescription review system； Knowledge base rules； Review prescription； Rational drug use； PDCA cycle management
合理用药是公立医院行业管理的重点难点问题，也是当下医改工作能否深入推进的焦点问题。近年来，原国家卫生和计划生育委员会、上海市卫生和计划生育委员会连续下发了多项加强合理用药监管的政策与规定，在2018年 7月，国家卫生健康委员会公布了《医疗机构处方审核规范》，指出“所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配”“医疗机构应当积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息”。就目前来说，医院可以借助信息化手段，通过处方前置审核加强医院合理用药水平。但据笔者调查，我国目前绝大多数医院的处方审核仍主要侧重于事后处方点评工作，而事后处方点评存在管理的滞后性，且受抽样方法、抽样数量限制，存在着一定的局限性[1]，对已经配药甚至服药的患者来说基本上已失去管理意义。所以，事后处方点评管理工作并不能起到实时控制安全、合理用药的作用，一般只能为后续质量持续改进的措施制订提供依据，或是成为不合理用药的参考教案[2-4]。因此，将处方审核工作由事后推到事前，使所有处方均经药师审核合理通过后才进入划价收费和调配环节，能更有效地促进临床合理用药。
基于上述原因，2016年，我院与天际健康医疗科技公司合作开发了处方实时前置审核系统，将“用药合理性实时审核”这一功能嵌入到临床医师工作站系统中，在临床医师开具并打印处方之前，药师通过此系统对处方进行快速、实时地审核。然后，对审核出的不合理处方，药师会与医师进行实时地交流与干预，从而保证患者用药合理性。在经过了1年多的探索实践，实施3个PDCA（Plan、Do、Check、 Action，即计划、实施、检查、处理）循环后，我院在推进处方前置审核工作的开展中取得了一定的经验，现将我院开展此项工作的全过程介绍如下，以供同行参考。
1 PDCA循环管理方法简介
PDCA循环又称质量环，是一个质量持续改进模型，包括持续改进与不断学习的、循环反复的4个步骤，以实现对管理目标的不断推进和持续向前发展，其由美国质量管理专家戴明于1954年提出，作为有效的管理工具已被应用于多个领域中[5-7]。我院将PDCA循环管理方法贯穿应用于全院处方前置审核项目的开展中，对每一阶段计划实施过程中出现的问题及时分析并处理，以保证下一循环的顺利进行。
2 第一次PDCA循环
2.1 计划阶段
在实施处方前置审核系统前，建立由医院药材科主任担任项目推进团队领头人，信息科工程师、门诊组长和软件开发工程师组成的项目实施团队。实施团队召开处方前置审核项目开展前的问题探讨大会，通过对旧有的模式进行分析，整理出了以下面临的、需要解决的问题：（1）网络安全、相关系统的对接、工作流程問题。其中处方前置审核系统需要将“用药合理性实时审核”功能嵌入到医院临床医师工作站系统中，对不合理处方进行提醒干预，这一系统涉及医师工作站与药师工作站，由于医院应用的系统版本与即将使用的软件系统版本不同，故可能存在系统对接问题，从而影响处方前置审核系统的实施进展，因此实施团队要求医院系统中的各工作站与处方前置审核系统进行无缝对接并可实施数据交换。（2） 处方审核速度问题。我院门诊日处方量较大，设计的处方前置审核系统需要实现快速提取处方并判断处方信息的合理性，系统应实现处方信息的实时交换，若影响医师开处方的速度，则会影响患者就诊时间，引起医师/患者的不满[8]。（3）系统中的合理用药知识库审核规则与我院实际使用的部分医疗用药规则不符的问题。处方前置审核系统对问题处方的审核是根据系统配备的知识库规则来判断医师处方的合理性，故其审核结果与知识库内的内容密切相关[9-10]。由于每个医院、每位患者均会有个性化的诊疗方案，这些方案可能会与知识库内的规则不符合，因此，对处方的审核可能会出现“假阳性”（即在实际中用药合理但点评系统认为不合理）或“假阴性”（在实际审方过程中发现有问题，但点评系统筛选不出来问题）的情况。
2.2 实施阶段
对实施处方前置审核系统中存在的问题进行成因分析，制订相应对策，确定各个环节的具体负责人和完成进度计划，定期对实施情况进行小结，处理问题、总结经验。
2.2.1 多科室相互协同完成系统对接工作 各部门负责人经过多次的探索与修正，最终确定了对不合理处方在医师工作站、收费处和药师工作站3个环节进行警示干预的工作流程，并完成相关的网络安全影响的排查；医师工作站、收费处与药师工作站相关系统的更新和医院信息系统（HIS）各处接口的开发与调试；处方前置审核系统嵌入医师工作站系统的开发与调试。
2.2.2 配备智能高效的审核引擎，促进处方审核速度加快 审核服务器的配备如下，硬件：CPU至强8核；硬盘不低于500 M；内存不低于16 GB；网络环境不低于100 M；数据库Oracle 11g；操作系统Windows Server 2008*64 R2 Enterprise。在真实的医疗机构硬件与网络环境下，审核引擎可做到事前实时响应速度控制在30 ms以内，对处方进行全方位扫描，对审核项如适应证、用法用量、禁忌证、重复给药等20余项内容进行合理审核，可同时支持超过1 000台工作站的审核，系统资源占用低、响应速度快、运行稳定，实现了在有限时间内审方药师对用药合理性的“快速审核、快速警示、快速干预”。
2.2.3 采用“刚性”与“柔性”拦截相结合的处方审核模式，保证医师工作的正常进行 医师开具处方后，药师除了认真审核处方外，还应避免因审核时间过长延误了医师的正常诊疗活动。为此，我院在进行处方前置审核系统的开发时，对审核程序采用了“刚性”与“柔性”拦截相结合的处方审核模式。①“刚性”拦截：当医师开具如“精、麻、毒”药物及治疗窗窄的药物（如地高辛等）等易产生用药安全的问题的药物时，系统会自动进行拦截，拒绝此类不合理处方的提交打印，医师必须点击“返回修改”，执行至处方合理后才能提交处方并进行打印。②“柔性”拦截：对于高危药品、抗生素的用法用量等需进行严重警告、药师需要重点审核的内容，当医师开具的处方不合理时，系统会有30 s的审核等待时间，与此同时，不合理处方会在药师工作站中进行提醒，若药师不进行干预，则处方继续进入下一流程；若药师进行干预，则处方无法提交打印，药师干预的内容会在医师工作站界面上进行提示。对此类问题，处方医师可有两种操作选择：一是点击处方“返回修改”至合理，提交处方进行打印；二是对处方进行双签字请求并说明理由，若药师同意医师观点，则点击“同意医师观点”选项，医师可提交处方并打印。
2.2.4 开发数据自维护系统，完善医院审核规则 我院设计开发了操作便捷的“知识库自维护系统”，方便缺乏计算机专业背景的药师/医师自主创建和维护处方审核规则，并实现了有效的“规则冲突审核与协调”，显著提升了用药合理性审核的精细程度与可扩展性，最终降低了审核结果的假阳性率，提升了临床药事管理服务的专业性与临床医师对临床药师工作的接受程度。审方药师会依据“临床合理用药知识库”，结合药品说明书及临床实际情况，定期对药品用法用量、重复给药、相互作用、禁忌证、选药不适宜等数据信息进行自维护。如在2017年1月对知识库中的药品适应证信息进行维护时，先收集2016年9-12月这3个月的所有历史处方，将药品信息与医师的临床诊断名称进行匹配，统计出各诊断名称出现的频次，例如：枸橼酸铋钾胶囊[丽珠得乐]：在3个月内的历史处方中，医师诊断名称中出现“胃炎”32次、“HP感染”9次、 “Hp阳性”5次、“HP+” 3次等，经对收集到的数据进行整理筛选后，将频次超过5次以上的诊断名称交由药师进行诊断合理性判断，将判断为合理的诊断名称写入系统规则中，以此完善知识库中药品适应证的自维护数据。
2.3 检查与处理阶段
通过以上对策的实施，我院在2个月内完成了医院相应数据库的建立、处方前置审核系统的接口对接等处方前置审核项目开展前的准备工作，并于2017年2月开始在部分科室进行全处方前置审核系统试运行。经过3个月的试运行，试运行科室系统运行稳定，合理处方率上升非常明显。以中医科为例，统计其2017年1月（使用系统前）和2017年6月（使用系统后）事后点评处方总数和不合理处方数（除去超疗程）。结果，中医科门诊2017年1月处方总数6 332张，不合理处方数（除去超疗程）1 393张；2017年6月处方总数5 627张，不合理处方数（除去超疗程）416张，其处方不合理率（除去超疗程）由使用系统之前的22.0%下降到使用系统后的7.4%。处方前置审核系统运行顺利后，于2017年7月开始全院运行处方前置审核系统。在之后全院处方审核过程中，审方药师发现仍存在着一些问题，例如审方药师对问题处方的审核速度较慢，系统审核出大量的“假阳性”问题处方，需要开展第二次PDCA循环。
3 第二次PDCA循环
3.1 计划阶段
通过上一轮的循环，试运行科室的系统运行稳定，不合理处方率下降非常明显，我院于2017年7月开始在全院运行处方前置审核系统。针对审方药师在进行处方前置审核中存在的一些明显的问题整理如下：（1）药师处方审核速度较慢。由于大型医院门诊处方量大，处方审核系统预留给审方药师的时间有限，要求药师在有限的时间内对问题处方进行快速分析并作出判断，但是由于审方药师水平参差不齐，某些低年资药师碰到有疑问的处方还需要实时查询资料或咨询主管审核药师后方可解决，由此会影响医师开具处方的速度，引起医师/患者的不满。（2）临床诊疗用药的合理性与现有自维护系统数据库中的用药规則不匹配。如适应证问题，以风湿骨痛胶囊为例，该药的说明书描述为“用于寒湿闭阻经络所致的痹病，症见腰脊疼痛、四肢关节冷等”。如果药师在数据库中该药品适应证项下列入的是“关节疼痛等诊断”，而医师处方诊断上书写为“双膝关节痛”，系统就会自动判定该处方用药不合理，如此情况导致审核处方时大量“假阳性”结果的产生。另外在用法用量方面，以复方丹参滴丸为例，药师按照说明书上的内容在数据库中列入的用法用量是一日3次，一次10丸，医师根据文献与临床经验，给患者开具的处方中的用法为一日3次，一次15丸，则系统会判定该方不合理。诸如此类的规则审核问题，对医师开方速度影响较大，且会导致医师对审核结果的不认可，并影响医院正常的诊疗活动。
3.2 实施阶段
3.2.1 加强对药师的专业技能与科室沟通能力的培养 由于我院临床药师的缺乏，处方前置审核工作一般是由具备硕士学历、初级以上药学专业技术职称的门诊药房人员担任，审方药师的临床用药经验相对不足。为了提高审方药师的处方审核速度，我院在门诊药房中配备了2名临床药师，结合临床实际情况对审核药师的审核工作进行实时把关；每月定期由临床医师和临床药师对审方小组成员进行培训，对审方中归纳出的各种疑问进行解答，传授临床最新用药指南和疾病用药情况；不定期对审方工作进行组内交流培训；对审方小组成员定期从疾病治疗、临床实践等方面进行考核，对不合格者进行专门的学习教育；审方药师定期将审方中遇到的共性问题进行归纳，并加强与科室医师沟通。
3.2.2 实时更新自维护知识库规则 我院药材科制订《知识库自维护制度及流程》，由审方药师定期对系统预判的问题处方进行汇总归纳，与相关科室医师沟通后，在审方小组会议上进行讨论判断，对合理的处方问题通过“三级申报流程制度”后，将此内容在自维护知识库中进行维护与更新。具体方式为：①对于通用规则（依据药品说明书）的维护需经过处方前置审核点评小组成员同意后方可进行规则的增加与修改。②对于超说明书的用药规则，有临床循证依据的，需经过处方审核专家委员会的同意后方可进行规则的增加与修改；若无临床循证依据，则需经过医院药事管理与药物治疗学委员会同意后方可进行规则的增加与修改。
3.2.3 优化系统的诊断判断规则 医师在开具处方时，对临床诊断名称的描述一般均不太规范，比如描述过于简略、书写随意性较大、使用惯性语等，导致处方中的适应证、禁忌证等诊断信息经系统中的诊断相关规则判断后易出现“假阳性”或“假阴性”结果。为此，我院经院领导同意后，从2018年4月起由信息科关闭了临床医师工作站的自主书写临床诊断功能，采用 “上海市门诊诊断库”即诊断编码ICD10中的名称进行判断；其次软件开发公司在保留原系统精准匹配模式（医师所录诊断名称与知识库中的诊断名称完全一致）下新增包含匹配模式（医师所录诊断名称必须包含知识库的关键字）和语义匹配模式（将医师诊断名称的字符串切分成患病部位、疾病名称、疾病类型、病因等，然后与知识库中的诊断名称进行匹配）。采用“上海市门诊诊断库”后，收集2018年4-7月这4个月的所有处方信息，进行药品和诊断的关联规则挖掘，提取药品诊断关键词或关键语义，完善知识库中药品的适应证信息。具体方法如下：以奥美拉唑肠溶片为例，医师常开具的诊断名称为胃溃疡、胃溃疡伴糜烂、胃复合性溃疡、胃小弯溃疡、十二指肠溃疡、急性胃十二指肠溃疡等，药师根据这些在医师处方中出现的诊断名称，将“胃溃疡”纳入包含匹配模式内，当医师开具的处方中诊断名称为胃溃疡伴糜烂时，系统判断该处方合理；若在语义匹配模式内写入“胃_溃疡”后，当医师开具的处方中诊断名称为胃复合性溃疡时，系统也会判断该处方合理。在此基础上，今后每月进行一次例行性诊断信息的维护工作。
3.3 检查与处理阶段
通过以上的对策实施，经过一段时间的知识库规则维护后，统计2018年3月（PDCA循环前）和2018年8月（PDCA循环后）事前审核预审处方数、医师提交处方中有问题的处方数、事后点评处方总数和不合理处方数（除去超疗程）数据。结果，2018年3月事前预审处方数127 720张，医师提交的有问题的处方数14 841张，事后点评处方总数107 691张、不合格处方数（除去超疗程） 5 244张；2018年8月，上述指标分别为153 270、8 109、100 412、2 219张。因此，经过新一轮PDCA的循环管理后发现，医师提交的有问题的处方数（除去超疗程）占预审处方数的百分比由2018年3月的11.62%降至2018年8月的5.29%；事后点评不合理处方率（除去超疗程）由2018年3月的4.87%降至2018年8月的2.21%，合理处方率大幅度提高。但药师在事后进行全处方点评发现，不合理处方问题主要集中在药品的超疗程使用、医师对无医保指征患者开具医保药品这两方面，故需要开展第三次PDCA循环。
4 第三次PDCA循环
4.1 计划阶段
通过前两次的循环，处方前置审核系统的实施规范了医师的处方行为，提高了处方质量，并得到了大多数临床医师的认可，但还存在“3.3”项下所描述的2个问题：（1）药品超疗程用药问题。《处方管理办法》规定门诊处方用量一般不得超过7 d用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但对于慢性病没有一个明确的规定，故在处方前置审核时用药疗程无法进行标准化的设置。（2）医保问题。医师对无医保指征患者开具了医保药品。
4.2 实施阶段
4.2.1 对超疗程处方实施实时拦截干预 我院医务处于2018年9月下达了推进处方精准疗程信息化管理的通知，要求药材科在2个月内完成对知识库中大部分药品的精准疗程设置。目前先在全院门诊科室中试点启动超疗程控制功能，规则设置为当处方中的疗程超过1个月时进行拦截，试点期1个月。此项工作先由相应的软件开发公司开发事前处方疗程计算功能，对超疗程处方实施拦截干预。由于我院门诊药品是整盒销售，存在部分大规格药品，例如硝酸甘油，规格为每瓶100片，当医师开具处方时，其用法用量为“一日3次、一次1片、舌下含服、1瓶”，按照计算，1瓶的用量可使用33 d，超出了30 d的用量规则，故处方被拦截。之后，药材科与供货公司沟通协商后，将知识库中处方药品疗程的判断规则修改为：若处方开具量为1瓶，则不进行疗程干预，若超过1瓶，则因用量超过30 d，系统会对此进行“刚性”拦截。
4.2.2 实行医保药品全程监控 利用处方前置审核系统，可对医院门诊医保药品的诊断、用量和费用进行全程监控和智能审核。我院采用分科定额管理办法，根据市医保中心制定的医疗费用和科室医保药品用量，对每个门诊进行医保限额和药品限量，并且在医师工作站中进行医保信息警示，例如：对吗替麦考酚酯胶囊，医保指征限定为器官移植患者，当医师开具此药品时，在医师工作站中会提醒医师此信息，防止不合理开具。
4.3 检查与处理阶段
设置了对疗程超过1个月的处方进行“刚性”拦截和医保药品进行提醒功能后，系统在运用一段时间后，统计2018年6月（实行系统疗程干预前）和2018年9月（实行系统疗程干预后）事后点评的全院处方总数和超疗程处方数并进行比较：2018年6月全院处方总数92 684张、超疗程处方数15 728张；2018年9月全院处方总数97 275张、超疗程处方数5 394张；超疗程处方数占处方总数百分比由2018年6月的16.97%降至2018年9月的5.55%，证明干预效果明显。另外，医保药品用量也有所下降，但效果并不明显，故还需进行下一次PDCA循环。
5 讨论
我院应用的处方前置审核系统，可对不合理处方进行有效地拦截和干预，显著提高临床合理用药水平，是保证患者用药安全的一项有效手段，也是全面提升医疗质量的关键环节。通过3次PDCA循环后，门诊处方前置审核系统得以顺利实施并完善，并提升了处方合格率，提高了处方质量，保障了患者安全、合理用药；有效地杜绝了“大处方”“长处方”，规范了医师的从业行为，提高了医院的诊疗水平。但仍有些问题还需要进一步完善，如知识库中抗菌药品疗程的设置：《处方管理办法》规定门诊处方抗菌药物原则上不得超过3 d的量，最多不超过7 d的量（抗結核药物除外），但很多科室根据临床应用指南或文献中的抗生素的用药疗程认为此规定不合理，例如消化科在治疗幽门螺旋杆菌感染时，抗生素的使用疗程在2周治疗效果更好[11-13]等。故这些问题尚待进一步完善解决。我院将继续加强处方前置审核工作的持续改进，使患者的用药安全得到更加切实有效的保障，不断提升医疗质量水平。
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（收稿日期：2018-09-25 修回日期：2018-12-11）
（编辑：刘 萍）
作者：廖丽娜 李鑫 左静 陈潞梅 张敏 邬蓉
门诊药房的工作模式改善论文 篇2：
医院药品库存管理优化改进问题研究
【摘 要】 当前药品库存管理不能满足医院管理工作的需要。作者从本医院实际出发，采用品质管理圈管理工具重点对医院药房药品的库存管理问题进行了较为深入的研究。
【关键词】 医院药品； 库存管理； QCC管理工具； 精细化
药品管理在医院管理工作中处于重要地位，科学的药品管理工作将直接关系到医院整体管理水平的提高和可持续发展。目前多数医院药品管理状态不容乐观，需要运用现代化管理工具，不断提高药品管理水平，充分发挥药品管理在医院管理中的示范效应。笔者所在的医院运用QCC品管圈管理工具，实行精细化管理模式后取得了良好的效果，医院药品库存管理水平显著提高。
一、QCC管理工具概述
管理工具为品质管理圈（Quality Control Circle，QCC，简称品管圈），日本品质管理大师石川馨1960年首次提出QCC的概念，在日本被认为是生产力的神奇配方之一。其实质上是同一个部门或相关科室工作人员主动自发进行质量管理活动所组成的小组或团队。在医院的QCC活动中，各科室会灵活运用各种管理方法，以全员参加的方式不断地对工作现场管理进行持续改善（林荣瑞，2004），以创建、优化医院文化品质，提高工作和管理效率，增强医院竞争力。医院开展QCC活动的主要目的在于通过团体力量，持续改进工作中的各种问题，同时也使每位员工充分感受到管理活动的参与感、满足感和成就感，充分发挥员工积极创新的潜能，实现高质量、高水平的管理目标。
二、基于优化药房库存管理的品管圈活动步骤
（一）准备工作
1.圈对组成及职责分配
医院财务科在药品存货管理中主要承担着药品日常进销存的核算和监督工作，由于笔者所在医院多年来药品盘点账实不符，差异率较大，有必要对药品库存管理存在的问题开展一次品管圈活动。在科室负责人的带领下，提出了以“实现精细化的药品管理，增强现代化的管理理念”为活动主题的活动。
在这次活动中，辅导员1名，由财务科科长担任，主要负责领导、支持和协助团队活动开展，为活动的开展提供指导意见和资源安排。圈长1名，由药品会计担任，主要负责协调、分配和监督各圈员的工作，对实施的有效性进行跟踪验证；负责制定并实施改善措施。圈员3名，由科室骨干人员担任，主要负责相关资料和数据的收集、整理与记录的工作。
2.主题选定及原因分析
这次活动的主题选定为优化医院药品管理，主要基于如下背景：（1）随着电子信息技术的不断发展，医院药品管理信息化的不断深入，加强对药品管理信息化尤为重要。（2）目前药房的药品仅做到金额管理，工作比较粗放，对于如何逐步实现品种、数量、金额一体化管理有待探索（薛晓红、谢辉平，2010）。
选题主要从三方面考虑，一是员工方面：（1）药品流转环节较多，每一环节来自人员、方法、信息监督管理上的不足都会影响药品库存管理数据的真实性和有效性，给核算、监督带来较大困难；（2）对药品发放管理信息系统操作不熟练，电子台账不熟悉。二是来自管理层方面：（1）药品管理方式采用总金额管理模式；（2）针对加强药品库存管理的相关培训实施不到位。三是管理意识方面：（1）药品电子信息化管理意识不强；（2）药品管理经常处于账实不符状态，核算方式单一，陈旧。
3.目标设定及活动计划
此次以“优化医院药品管理”为主题的品管圈活动，要实现两个目标：第一，加强对药品管理信息化的意识，并熟悉电子系统的操作；第二，逐步实现药品品种、数量、金额的精细化管理。
在安排具体活动计划时，采用PDCA（Plan-Do-
Check-Action）方法将整个活动划分为小组建立、人员分工、上期活动追踪、主题选定、拟定计划、数据收集、目标设定、主要原因分析、对策拟定及实施、效果确认、成果比较、标准化、检讨与改进等（张幸国，2010）。由于此次圈对活动历时2个月，每20天为一个活动周期，所以在第1个月的时间里主要执行Plan阶段的活动，接着利用10天时间实施对策，再用接下来的10天对活动实施效果进行确认和成果比较，最后利用10天标准化制度、总结与改进、并规划下期的主题活动。
（二）现状调查与分析
1.现状分析及数据选取
（1）现状分析
2011年底，医院药库已经实现药品按照品种、数量的精细化管理模式。但截至2012年3月31日，各药房的药品管理还未参照药库药品管理的新方式。2012年4月1日起，医院各药房以2012年3月末实际盘点数为作为初始数据，开始实施药品按品种、数量的精细化管理。经过3个月精细化管理的运作，2012年6月底医院药房已实现了全部药品按照精细化模式管理，各大药房已呈现账存盘点差异率大幅度降低的良好态势，但对于个别药房来说差异率仍较大，需要在今后的活动中不断改进。
经核查，上述特殊情况主要体现为：1）药品出库时因人员操作的特殊差错；2）病患隔天退药的盘盈差异，原因是目前医院引进的电子台账系统不支持退药数据的录入；3）先取药后补款的盘亏差异，其原因是对一些紧急病患开通了绿色服务通道，享受先取药后补交药费的优惠，部分病患在拿药后忘记、或者故意不补缴药费的现象。
（2）数据选取
药库药品管理在2012年1月1日全面实行了精细化管理模式，因此以2012年3月和2012年6月为时间点，作为前两个季度的药品盘点数据，对药房库存管理优化改进产生的效果进行分析。
2.药库、药房账存盘点差异分析
通过盘点结果分析可知，药品在药库环节盘点的账实较为吻合，差异率较小，其中中草药库盘盈差异的原因在于：计量单位偏差、中药价格上涨、购进药品调整价格三方面，属于客观原因产生的差异，具体情况见图1。
从图1两个季度的对比数据分析知道，第一季度药库药品账存差异率维持在±5.5%的范围以内；从第二季度的盘点差异率来看，各药库账存盘点差异率呈现下降的趋势，浮动范围降为±0.33%，降幅约为94%。可见，2012年起在实行精细化管理取得可观的成效，两个季度差异率维持较低比例，且呈下降趋势，表明推行精细化管理是一项可持续推行的管理方式。其他药房账实差异率见图2、图3。
（三）鱼骨图分析
利用鱼骨图可以从人员管理、药品管理方法、设备条件、客观环境四方面对以上五大药房2012年3月31日之前药品库存管理效率低下原因进行分析，详见图4。
从图4鱼骨图可以看出药房药品库存管理效率低的具体原因如下：
1.人员方面的原因
（1）来药房取药人员多时增加配药、发药的工作压力，易造成药品出库时发生误差。
（2）药房工作人员更新率较高，业务熟练程度低。
（3）为缩短病人取药的时间，通常是在事后核对电子台账，造成与实际数据相差甚远。
（4）对信息系统不熟悉通常会延长配药、发药的时间，工作人员为加快发药速度，索性不操作电子信息系统，直接发配药，这时电子信息台账形同虚设。
（5）对一些急用药品采取先取药后补手续的优惠程序，而且这些药品的需求量比较大，若不及时录入台账系统，盘点时就会出现盘亏。
2.方法方面的原因
（1）电子数据真实性不确定。由于系统不能核算隔天退药记录，使得收发记录不精确，加上药房人员未及时准确录入发药数据，直接影响整个电子台账核算数据的精确度。
（2）管理方法单一。从新方法的过程来看，药品库存管理每一种核算方法都只限于一种管理方式，要么是简单的总金额管理，要么是生搬硬套的规格、数量管理，对于特殊的情况并未能及时变通处理，造成核算信息的较大差错。
（3）在新方法使用初期还存在着沿用旧方法的痕迹，例如在核算病患隔天退药时依然采用手工处理，月末依据电子台账、账面价值倒算退药收入。
（4）电子信息管理启用时间短，药房人员人数较多，所以在短时期内还未能做到完全普及。
3.设施方面的原因
（1）信息系统不完善，表现为病人退药需手工处理和绿色通道病患未及时补缴药费两方面。
（2）药房药品数量种类较多，遇上包装相近的药品易产生差错。
（3）存放场地及设施不足易出现乱堆放的现象。
（4）存放药品的药库损坏陈旧。药库陈旧破损，不能用于存放药品，药品会以较快的速度流转到药房中，这对药房的工作造成不少压力。
4.环境方面的原因
（1）药房发药时因外界环境噪声大，会造成药房人员和取药人沟通上的困难，不利于药品发放的管理。
（2）工作环境狭小，不利于拣药，同时加大人员的工作压力。
（3）药房分散不利于集中管理，使管理的规模效应难以体现，不利于会计信息的传递和管理人员的及时沟通，会直接降低药品管理的效率。
（4）病人排队时间长，易引发病人的烦躁情绪，也不利于开展工作。
（四）主因分析及对策拟定
以上造成药房药品存货管理效率低的四个主要原因，利用头脑风暴法进行讨论，提出了相应对策，详见表1。
其中第①项为客观上的主要原因，需要权衡利弊，改革核算管理方式；而②—⑤项为主观原因，主要与人员工作素质有关，需要对相关人员进行技能、管理上的培训。具体对策及建议如下：
1.药房药品的发放进行品种、数量管理并在全员中普及，开展必要的学习培训，同时加强执行的力度。
2.财务人员、信息操作员、药品发放员通力合作，监督核查数据，实施新管理模式后，会增加药房电子信息台账数据，当增加了一个辅助系统时，就需要加大对于会计信息数据的监督管理、复核审计的管理力度，需要相关人员的团队精神，将数据审核监督的工作做足做细。
3.院领导在提高员工管理意识方面加以科学的引导，充分调动每位员工创造的积极性，促进员工自我意识和能力的提高，同时采取适当的激励机制。
4.未来应更加合理地建立起完善的电子台账系统，克服不能及时录入财务信息数据的困难，可考虑购置最新的升级服务软件，尽可能快地建立起完善、稳健、规范的药品库存管理电子台账。
5.聘请专家和专业技术人员对操作人员进行信息系统的培训，培训后应及时进行考核和持续改进，提高操作人员管理水平。
（五）对策实施与效果确认
1.有形效果实施与确认（客观）
针对相关人员监督核查数据能力较弱的情况，对其开展加强核查勾兑数据熟练度和精确度的培训和测试，其中主要的考核与衡量指标为：（1）相关人员的参与率；（2）电子台账系统操作熟练度；（3）电子信息系统操作数据的精确度，分别制作表格确认对策的实施效果，具体情况见表2。
通过表2可以看出，对药品管理操作人员进行培训已初有成效，出勤率的增加表明员工对电子信息化管理系统的关注度提高，熟练度由原来的61.5%增长到91.52%，精确度由70.20%增长到92.18%，表明经过培训后相关人员的业务技能得到了稳步的提高。
2.无形效果实施与确认（主观）
培训无形效果实施前后对比情况分析及实施加强药品管理无形效果雷达分析图见表3、图5。
从图5的无形效果分析图中考核的6个指标中有显著提高的是操作人员熟练度和脑力激荡，其增长率分别为8%和6%。表明通过管理培训活动的实施，提高了员工的工作效率，积极主动地调动脑力来思考并解决问题。
同时，新方法适应能力和领导重视度两个指标均呈现增长率为5%的较高增长，说明较易被员工接受，而且领导也重视，表明具有持续的人员保障。而培训效果指标表明，单谈培训实施效果可能会比较粗放，而且传统的听讲、卷面考试、实务操练等培训方式也容易使培训流于形式，造成最终效果不佳。
在活动实施中，员工创新能力提高最为缓慢，说明员工创新能力培养的动力不足，同时也表明员工创新能力的提升具有较大的潜力。分析还可以看出，应更加注重提高相关人员的业务熟练度，才能使活动产生更好的效果。
三、改进建议
开展QCC活动后，医院及时编制并实施《药品管理制度》和《药品电子信息化管理办法》。《制度》主要从人员、职责、核算方法、环境、设施等方面对药品库存管理的日常工作内容作出具体说明，而《办法》主要针对药品电子台账信息系统的管理办法及内容作出具体说明。对于今后如何推进这一项工作，提出以下建议：
1.在今后的药品盘点中，重点围绕药品账存差异率指标对药品库存管理效果进行评价，不断验证持续性效果。
2.不断提升药品管理员的业务操作能力，重点在于提高药房人员对电子台账的熟练程度。
3.尽快完善和升级电子台账信息系统，使电子台账信息系统能够及时录入病患隔天退药的手工财务处理账目。
4.对于特殊药品病患办理隔天退药、电子台账不能录入退药数据，或对于绿色通道患者先拿药而后不及时补交药费的情况，在手工账务处理和电子台账管理方面要进行及时的沟通和备查登记，做好相关票据和会计信息的传递工作。
5.持续挖掘药品管理相关人员的创新能力，充分调动员工的积极性。
总之，QCC管理工具作为一种自下而上，强调员工自主发挥聪明才智，发现工作当中实际问题的质量管理方法，在活动计划中已对各阶段的具体实施内容作出了明确说明，对于发现药房药品库存管理的问题、分析问题和解决问题十分有利。此外，对于持续发现和改进问题也发挥了较大价值，更深远的积极影响还在于能够不断提高员工的自我管理意识，有利于帮助员工的成长，充分发挥员工的创造力。较大的内在动力，加上科学合理的管理理念，都会促使药房管理人员更好的开展药品精细化管理工作，持续提高药品库存管理的水平，稳步提高医院的综合管理水平和工作效率。
【参考文献】
[1] 林荣瑞.品质管理[M].厦门：厦门大学出版社，2004：181.
[2] 薛晓红，谢辉平.品管圈在门诊药房管理中的应用[J].中南药学，2010（12）：936-939.
[3] 张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010：5.
作者：范慧明 曾定元
门诊药房的工作模式改善论文 篇3：
医院智慧药房的构建及应用效果探索
【摘 要】目的：推动自动化和信息化药房建设，并探讨其在药房管理工作中的应用效果。方法：根据智慧药房使用前后药师工作强度及工作性质的变化，取药时患者等候时间的长短，药物盘点效果等方面进行自动化药房应用效果的考察分析。结果：智慧药房的应用，药师工作性质由体力型服务转变为技术型服务，工作强度明显降低；显著缩短了患者排队等候时间，药物盘点效果明显改善，实现了药房智能化管理。结论：智慧药房不仅推动了医院整体服务水平的提升，还有利于药师职业价值的实现以及和谐医患关系的创建。
【关键词】智慧药房；药物盘点；自动化；药房管理
药房具有桥接处方-病人的作用，属于医院的重要部门之一。随着医药事业的发展，传统的药学工作模式已经无法匹配现代以“患者为中心”的药学服务模式。在传统模式下，药房智能化技术低，设备陈旧，药师需要调剂处理大量处方；工作任务重，无法对患者进行药物指导。随着我国医疗改革的进步和自动化技术的发展，有效地推动了智慧药房（自动化药房）的建设[1-2]。智慧药房可使药师工作强度明显降低，将其从“收方、拣药、发药”转变为“用药指导”，更好的指导患者科学安全用药，提高患者满意度，对医院药学服务质量的提升起到积极的推动作用[3-5]。现将我院智慧药房的建设以及自2017年10月正式运行后的应用效果进行如下报道。
1 智慧药房调配系统
智慧药房发药系统具备机械手发药模式和自由落药发药模式两种模式，可为多个发药窗口服务，既能全自动发放盒装药品，也能全自动发放瓶装和异形药品。其中机械手发药模式为机械手拣取药品发放模式，非药品掉落皮带承接模式，自由落药发药模式为药品直接掉落模式。
方案配置过程中发药服务器负责药品补给，发药监督，管理和控制预配药品货架。在自动化预配区保证足够的连接配药清单打印机的终端数量，并确保配药清单打印机、出药口和发药口一一对应[6]。自动化药房服务器和配药、发药终端与医院信息管理系统通过网络连接，交换数据资料。
智慧药房包括实时发药和预配发药两种发药模式，实时发药模式的药品全部由自动发药机发放，病人付费后，机器不工作，直到患者取药时，自动发药机根据患者处方立即发药到发药窗口。预配发药模式即病人在付费后，发药机预先发药，并通知工作人员配药，将预配完成的处方药品放入智能预配货架，智能预配货架配备RFID系统用于处方预配完成确认，当病人来取药时，药师通过智能预配货架亮灯指示发放药品。自动化药房发药工作流程见图1。
2 智慧药房管理系统
本项目经过全方面调研后完成设计方案，在医院各个部位的通力配合下，自动化管理系统及相关设施设备完成安装调试。于2017年9月25日开始试运行，2017年10月1日正式上线运行。
2.1 药房布局调整
为了适应自动化药房管理系统，重新划分药房布局，重新规划药品摆放位置：设置专门区域放置自动发药机，并划分出发药调剂区域，将距离自动发药机较近的智能药架规划为摆放符合自动发药条件的药品，以便于药师及时补药。将不符合自动发药条件的药品按一定的类型进行分类，摆放在规划区域内并对进行货位编码，方便药师配药。同时规划出用于储存整箱药品的二级货架，保障药品及时供应。
2.2 合理配置自动发药机内药品品种
在智慧药房管理系统投入使用前，首先要明确药品的具体属性以及相关发药数据，如：药品的储存条件、包装形式、单价等。在使用该系统时，先放入少部分药品，经过测量后，根据自动发药机的参数及容量，配置合理数量的药品。系统调试期间，统计每日发药数据及机器运转情况，及时调整发药量并将不合适药品取出，剔除系统中货源不稳定的药品，调试进行一个月左右，确保发药机内全部药品均与该管理系统匹配。在系统正常运行过程中，药师可与系统管理工程师有效沟通，在保证自动发药机正常运行及窗口正常发药的情况下，对发药机内药品品种进行优化，提高发药效率。
2.3 自动发药机补药及盘点
自动发药机通过识别药品图片和扫描包装二维码进行补药，可有效控制出错率，但某些外观相似或者多种规格的药品，容易导致人为补给差错。为了降低出错率，将易混淆的药品做成提示牌和提醒标志，并组织药师进行专项业务学习。保证自动发药机发药准确度。
自动发药机的盘点功能可在工作结束后清点核对系统内药品数量，方便药师进行及时调整和补药，以确保系统内药品数量合理，保证药房工作正常运行。
2.4 药品请领
运用自动化药房管理系统进行药房管理，通过统计分析药房发药数据，制定严格的药品请领要求：为保证药品稳定供应，依据日均发药量确定药品库存数量，固定供应商送药日期，防止缺货断货问题出现，保证自动化药房管理系统正常运行。
2.5 药房管理
合理使用智慧药房软件系统对药房加强管理：①要求药师利用个人账户进行签到考核，可通过系统查询药师账户操作记录；②通过系统查询，将药师发药量和补药量引入绩效考核制度；③通过系统分析各时间段处方量的规律，合理安排开放窗口时间和数量，有效避免因开放过少造成的排队现象和开放过多造成的医院资源浪费；④定期分析药品出库信息，及时进行药品升级优化，充分利用自动化发药机功能。
3 智慧药房应用效果
智慧药房正式上线运行后，对智慧药房使用前后药师工作强度及工作性质的变化，取药时患者等候时间的长短，药物盘点效果等进行了比较分析。
智慧藥房应用效果分析方法：（1）通过药师人数、药师工作性质、工作模式和工作重心等方面比较自助发药机应用前后药师工作性质的变化情况。（2）比较自助发药机使用前1个月和使用后1个月、6个月时药房处理的平均处方量和患者排队取药的平均等候时间。（3）通过盘点操作错误、配药错误、药物遗落柜底，月末盘点耗时等方面比较自助发药机应用前后药物盘点效果。
3.1 药师工作性质变化情况
智慧药房运行前后药师工作性质的变化请况见表1。智慧药房正式运行后药师的工作性质更加合理，能够充分发挥药师的专业技术，指导患者安全用药。药学服务更加完善，药师的工作内容和工作模式更突出智力与技术而不是单纯的体力型配药发药。（注：“运行前”为智慧药房上线运行前3个月的平均情况，“运行后”为智慧药房上线运行后3个月的平均情况。）
3.2 药房处理处方量和患者排队取药等候时间
自助发药机使用前后药房处理的平均处方量和患者排队取药的平均等候时间见表2。自助发药机正式使用后第一个月，平均处理处方量较运行前显著增多，随着药师对自动化发药系统的逐渐熟悉，患者排队取药的等候时间逐渐缩短。总之，自助发药机投入使用后平均日处理处方量和患者排队取药的平均等候时间与未投入使用前比具有统计学差异（P<0.05）。
3.3 自助发药机使用前后药房盘点效果
药房药品管理的重点是账物相符。使用自助发药机后药房盘点操作错误次数、配药错误次数、药物遗落柜底次数和月末盘点耗时等方面比使用前均显著降低（P<0.05）。药房药品盘点效果得到明显改善。自助发药机使用前后药房月末盘点效果比较见表3。
4 智慧药房的优点
4.1 改善药房环境
智慧药房的建设明显改善了药房工作环境。自助发药机占地面积有限，可最大化利用药房空间。将以前杂乱无序、美感欠佳的柜式、抽屉式药架转变为干净整洁，摆放整齐的智能药架。智能药房管理系统要求将药品按编码放置于智能药架，并且将药品调配与药品核对发药分开，有助于快速准确的配药发药，营造整洁、有序的药房形象。总之，智慧药房的建设促使药房形象明显改善，环境更加美观。
4.2提高处方调配效率
自助发药机的设备机械手根据药品尺寸一次至少能抓≥5盒（瓶）药品，自由落药方式根据药品尺寸一次至少能发≥10盒药品。单台盒装发药机发药速度≥2200盒/小时，单台机械手发药机发药速度≥1500盒（瓶）/时。当处方药品全部由自助发药机发放时，处方从调配至药师审核最快仅需10秒钟，当部分药品需要药师调配时处方从调配至药师审核最长不超过10分钟。自助发药机通过智能管理系统代替了药师以前往返取药，查药找药的工作，大幅度降低了药师的工作强度，提高了处方调配效率和发药效率。
智慧药房正式运行后，药品调剂实现了从以前的“人等药”到现在的“药等人”巨大转变，不仅缩短了患者排队等候取药时间，还促使药师工作性质由“体力型”服务转变为“技术型”服务，使药师拥有更多的精力和时间发挥专长，对患者进行健康教育和用药指导等药学服务工作。
4.3 提高处方调配准确率
智慧药方布局合理，自动化管理系统将处方调配和审核发药两部分独立分开，互不干扰，能够实现双核对，可以及时发现调配处方中的错误；自助补药系统最大限度的规避了人工摆放药品时容易产生的差错；自助发药机可有效避免因药师经验不足或注意力不集中，混淆药品包装导致的出药调剂错误。智慧药房正式运行后明显提高了本院药品调剂准确率，确保患者用药安全。
4.4 提高药品管理水平
药房药品管理的重点主要是药品效期管理，智慧药房自动化管理系统自带效期管理可以有效地解决药品效期管理问题。首先，药师对自助发药机进行药品补充时，必须准确输入药品包装上的有效期信息，上药系统会按照药师补药顺序摆放药品，出药时，通过自动化管理系统控制可实现药品先进先出，近效期先出。其次，自助发药机可对机器内药品有效期进行保存，药师可随时对机器内药品有效期情况进行查阅。最后，自动发药机具备报警功能，药师可设定药品有效期低限，当机器内药品有效期处于所设低限时，系统会自动报警，提醒机器内存在滞留药品和近效期药品。总之，智慧药房自动化管理系统可有效解决药品有效期管理问题，降低管理时间，提高管理水平。自动化管理系统的报警功能还可对机器内药品库存进行管理，可实现实时查看库存药品数量，并及时提醒药师库存不足，补充药品，保证药品供应。
5 自动化管理系统存在的问题及解决措施
5.1 药品匹配问题
一些易碎易漏的瓶装液体药品、需冷藏保存的药品、包装异形药品等无法进入自动发药机设备，需药师进行调配；可以将这些药品摆放在合理位置，并进行编码，有利于药师进行药品调配。
5.2 药品包装破损
在自动化药房中有可能出现药品包装破损问题，如：药品被上药师去除包装时划破；上药臂加药过程中发生故障，强行将其复位时，导致药品包装挤压划破；药品掉落时包装破损；药品传送时由于挤压等造成破损[7]。针对这种情况要及时调整药品在机器内的摆放位置，将包装易损的药品放置在低槽道，加强自动化管理系统的学习和培训，培养专人负责上药工作，有效解决药品包装损坏问题。
5.3 出药错误
自动化发药机可能会出现不出药以及发药品种和数量错误的情况。不出药问题一般是系统自身硬件或软件的问题，需要找专门的技术人员进行解决。发药品种错误可能是由于药品外形包装或图案相似导致，目前采用扫描二维码出药后，该问题已经解决[8]。出药数量错误，可能是由于机器计数产生差错，目前还无法完全解决，需要发药师核对把关。
5.4 系统故障
尽管有专业人员维护自动化管理系统，但仍会出现系统错误、数据库异常、自动上药机和发药剂故障等问题。针对这种情况医院需要建立应急方案，有效应对各种规模的系统问题。在正常情况下可以进行应急情况模拟试验，并对应急方案不断改正提升，以保证在自动化管理系统出现问题时可及时有效的转变为药师调配模式，保证医院药房正常运行。
6 结语
本院智慧药房正式上线运行后，明显降低了药师的工作强度，缩短了患者取药等候时间，改善了药物盘点效果，促使药师从体力型工作转变为技术型工作，提高了本院药学服务质量。同时智慧药房的运行可有效降低用药差错，保证患者用药安全，提升本院服务内涵。总之，智慧药房是现代化药房发展的必然趋势，具有巨大发展潜能和发展空间。
参考文献
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[8]戴丽，李宏璐.自动化系统对某院门诊药房的影响[J].海峡药学，2016， （1）：229-231.
作者：朱建波