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公立医院自主采购管理论文 篇1：
公立医院招标管理思路与方法探讨
摘 要 招标作为采购的主要方式，是公立医院预算执行的重要途径。然而在实施过程中存在着专业概念不清、项目论证欠全面、招标流程欠规范、不重视投标人资格预审、评标专家业务水平参差不齐等问题。我们在招标管理工作实践中，注重完善相关制度、规范工作流程、加强项目前期与预算管理及代理机构管理、严控流程管理与时效、做好纪律监察等工作，进一步规范了医院招标管理工作，提高了采购效率，降低了物资采购成本，取得了一定的成效。
关键词 公立医院 招标 思路
Ideas and methods of bidding management in public hospitals*
ZHANG Chunyan**， MEI Guojiang***
（Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China）
ABSTRACT Bidding as the main form of procurement is an important way of budget enforcement in public hospitals. However， in the process of implementation， there are some problems such as unclear professional concepts， incomplete project demonstration， lack of standardization of bidding process， lack of attention to pre-qualification of bidders， and uneven professional level of bid evaluation experts and so on. In the practice of bidding management， great attention should be paid to perfecting the relevant system， standardizing the work flow， strengthening the pre-project and budget management and agency management， strictly controlling the process management and timeliness， and strengthening the discipline supervision and so on. The management of hospital bidding should be further standardized so as to improve the efficiency of procurement， reduce the cost of material procurement and make certain achievements.
KEy WORDS public hospital； bidding； ideas
公立醫院招标工作是在《中华人民共和国招标投标法》及其实施条例、《中华人民共和国政府采购法》及其实施条例等的规定下进行的有目的、有计划的采购方式，是一项政策性、制度性、专业性较强的技术工作。公立医院由招标工作小组或招标委员会组织招标工作，流程主要包括项目前期论证、审核招标参数、编制招标文件、发布招标公告、资格预审与发售招标文件、踏勘或答疑、开标、评标、定标、结果公示等多个环节，加强流程管理和对各个环节的把控是提高招标采购质量的关键。由于医院管理者多为医学专业出身，采购管理工作的专业水平限制了医院物资采购质量，使得现今医院物资采购和招标环节中出现了一系列问题，例如，专业概念薄弱，项目论证欠全面，招标流程欠规范，招标文件编制与审核水平不足，不重视投标人资质预审，评标专家专业能力参差不齐等等。
某些医院管理者往往将招标的概念与采购的概念混为一谈，认为采购就是招标，而忽略了其他的采购方式，或者将招标这项严肃的工作看作是走形式，忽略了其法律上的意义。实则招标是采购的一种方式。《中华人民共和国招标投标法》第十条指出，招标分为公开招标和邀请招标[1]。《中华人民共和国政府采购法》第二十六条规定，政府采购采用以下方式：公开招标；邀请招标；竞争性谈判；单一来源采购；询价；国务院政府采购监督管理部门认定的其他采购方式。公开招标应作为政府采购的主要采购方式[2]。可见招标是采购的一种重要方式，平行而优先于竞争性谈判、询价等采购形式，分为公开招标和邀请招标两种。
公立医院采购范围涉及基建工程、医疗设备、医用耗材、通用设备、通用耗材、外包服务等各个领域，招标采购是一项系统的、规范的工作，启动前期对需求、参数、预算、现状等进行全面细致地论证十分必要。例如，基建项目如前期没有做好工程量清单、没有充分论证设计方案及施工因素等，有可能导致中标方案实施过程中不断调整，超过工程概算；医疗设备采购项目如前期没有系统论证临床科室需求和现状，没有明确招标参数，有可能导致中标设备不能满足使用需求或重复采购[3]；通用设备、通用耗材、办公家具、家电等如前期没有做好参数和资质的充分论证，极易被投标单位低价冲标，采购质量难以保证[4]。因此，项目管理部门对采购项目的充分论证，直接关系到招标采购的质量和效益。同时，招标是一项有计划、有法可依的工作，其流程有严格要求。目前公立医院招标采购工作常常分散在各个职能部门，由各职能部门自行操作，流程上存在不明晰、拖沓的问题。职能部门常忙于日常的工作，而忽略了项目招标的推进，往往到年底梳理预算执行情况时才发现还有某些项目尚未招标，而招标的流程走下来至少需要一个月左右的时间，导致预算不能按时执行。多数公立医院招标工作均采用资格后审的方式对投标人资质进行审核，即开标后再审核投标人资质，但开标后再发现投标人资质条件不符合招标文件要求，会导致有效投标人不足三家或对招标文件实质性响应不满足三家而废标，严重影响招标效率；加之辨别资质真伪存在难度，资质条件不符合招标文件要求的投标人在评标环节中可能蒙混过关，导致不合格的投标人中标，严重损害医院利益。评标是招标工作的重要环节，决定着招标的结果。因此，评标委员会的专业能力直接决定了招标采购的项目质量。然而，现行的政府采购评标专家库对执业年限和职称要求较为严格，但对于专业素质和能力没有相应的评估。抽取专家可能与采购项目专业不对口或不熟悉，尤其是医疗设备采购项目，对专业性和学术性均要求较高，专业不对口的评标专家基本不了解设备的技术参数，另有部分非同行专家并不了解医院采购项目的特点[6]。这样就导致了部分专家评标过程中流于形式，仅对照投标文件进行打分，而忽略了项目本身的特点，甚至按照“低价中标”的规则进行评标，最终影响采购质量。另有个别评标专家为了一己私利与投标人串标，违法违纪。
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院是全国首批重点中西医结合医院， 2012年以全国三级甲等中西医结合医院第一名的成绩通过国家中医药管理局三级中西医结合医院等级复评审。2016年9月，医院在上海市率先成立招标管理办公室（以下简称“招标办”）。招标办隶属于医院后勤保障条线，独立于医学装备处、后勤保障处、基建规划处、计算机中心等职能科室，专门负责医院招标管理工作，是原则性强、流程规范的行政职能科室，成立以来在规范医院招标工作流程、提高招标效率、严控采购质量、节约采购成本等方面取得了一系列成效。
以2017年度医院自筹资金项目为例，通过一系列举措，保证采购质量，提高采购性价比，对照预算金额和中标金额，良好的招标管理为医院节约成本约463万元（图1）。总结经验，有以下几个方面可供同行借鉴。
1 完善招标管理制度，规范招标工作流程
为进一步规范医院招标工作，维护医院合法权益，提高经费使用效益，保证项目和物资采购质量，医院响应上海申康医院发展中心要求，根据《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购法》等相关法律法规，结合医院实际，完善《关于医院自主招标项目与招投标管理的制度》等相关管理制度。成立招投标工作领导小组，组长由院长担任，成员由医院党政班子成员组成。同时，成立招投标工作小组，组长由分管后勤的副院长担任，成员由招标办、纪委、财务处、监察审计室、归口职能部门负责人和采购人员组成。并明确了招投标领导小组、工作小组及各相关职能部门的职责。规定原则上标的额在10万元（含）以上的项目均纳入招标范围，同时规定了院内招标和院外招标的范畴，明确指出原则上公开招标优先于邀请招标。招标工作在医院纪委的监督下执行。规范招标工作流程，在医院内网制定“招标申请工作流程”，招标办实时响应，使得制度和
流程公开化、透明化，进一步提升招标工作效率，保证招标工作时效。招标办还协助归口职能部门及纪委、监察审计室建立医院供应商管理系统和供应商黑名单制度。
2 加强项目前期论证、预算管理及招标代理机构管理
医院医学装备处、后勤保卫处、基建规划处、计算机中心等归口职能部门加强采购项目的前期论证，邀请相关部门、科室，尤其针对医院现状、临床需求、经费预算、技术参数、建筑工程量、设计方案等进行反复的、充分的论证。财务处会同总会计师对医院采购项目预算进行反复论证、总体把控，确保项目启动预算与年度预算一致。招标办按照项目类别经分管副院长审批选择专业领域相对擅长的招标代理机构，并对招标代理机构资质进行审核备案，明确对招标代理机构的要求，根据具体项目要求签署委托协议。
3 加强人员专业化培训，严格把控招标环节
招标办成立以来，加强人员的专业化培训，不断提升招标管理人员的专业水平。规范招标文件编制要求，院内招标由招标办专人负责编制招标文件，院外招标由招标代理机构编制招标文件。对由归口职能部门提出的投标人资质、拟采购项目的技术参数、工程施工要求、工程量工程图、评分标准、合同条款、是否需要提供样品等进行认真编制，保证招标文件合法、严谨、详细、完备。形成的招标文件初稿必须双人审核，并且必须经由归口职能部门、使用部门等审核后，方可进行发售。做到没有缺漏，规避倾向性或排他性，避免人为因素或招标文件欠严谨而导致的废标现象。
招标公告中明确对投标人资质要求及报名时需携带的材料，公告阶段做好报名单位资质预审工作。在标书发售之前对供应商的资质、履约能力、信誉度、有无行贿犯罪记录、类似业绩等方面进行预审；结合医院供应商管理系统对在库的报名单位曾提供的物资质量、履约情况、服务响应等进行初步评价；同时运用专业软件或网站对报名单位法人、股东关系进行查询，在公平公正的前提下，尽力避免不符合法律法规的投标行为，筛选符合资质要求的合法报名单位。
招标办会同归口职能部门做好报名单位的现场踏勘与答疑工作，必要时按照法律法规规定发售补充招标文件。开标时严格遵守开标纪律，开标后做好回标分析工作，对投标文件技术参数响应招标文件的情况以及投标人资质条件、类似业绩、服务承诺、报价等进行综合分析，并初步计算商务分。
医院建立院内评标专家库，院内招标项目的评标一般由使用部门负责人、财务处、监察审计室相关人员共同组成评标委员会，并由医院纪委监督。院外招标项目由招标代理机构在医院纪委监督下抽取评标专家，同时医院作为招标人委派一名项目相关专业的、熟悉招标法律法规的、能够代表招标人立场、维护招标人利益的专家作为评标委员会成员参与评标，确保在评标现场能够阐明招标采购项目要求，并对项目潜在的可能出现的不明确情况进行解释，一般是由归口职能部门或使用部门主任担任。
4 统筹安排招标，做好服务工作
现今医疗资源紧缺，公立医院作为服务社会、服务百姓的机构，临床医疗工作是医院最重要的任务。招标办作为后勤保障条线的职能部门，当以服务临床为主要责任，做好招标管理工作的同时，应考虑到临床的需求和情况。复杂的招标工作中，招标文件技术参数确认、评标等环节均需要归口职能部门和临床科主任参与，而科主任是医院医疗工作的中坚力量。为了节约科主任的时间和精力，对于自筹经费的招标项目，招标办统筹安排，尽量将同一时间段项目的评标时间按照科主任的空余时间安排在同一天，评标地点定在医院装有监控的会议室，评标过程由专业招标代理机构主持，这样避免了科主任的来回奔波，极大地提高了招标工作的效率，得到科主任的好评。
5 做好纪律监察工作，完善监督约束機制
医院的招投标工作是在医院纪委监督下进行的，纪委负责对招投标工作全过程进行监督检查。同时纪委人员不定期参加相关的专业培训，不断增强专业水平和监督能力。确保医院招投标工作合法合规，监督招标后合同的签订与履行，保障供需双方利益。
6 结语
公立医院招标管理是一项系统工程，清晰的管理思路和健全的管理制度是保证招标工作合法合规有序开展的必要条件。设立独立的招标管理部门，规范招标工作流程，开展招标相关专业培训，严格把控招标环节，加强项目前期论证及招标代理机构管理，完善监督约束机制，有助于规范医院招标工作，保障医院招标采购效益和物资采购质量。
参考文献
[1] 中华人民共和国国务院令第613号. 中华人民共和国招标投标法实施条例[EB/OL]. （2011-12-20）[2018-06-28]. http：// fgs.ndrc.gov.cn/zttp/ggzyzh/zcfg/201511/t20151103_757359. html.
[2] 中华人民共和国国务院令第658号. 中华人民共和国政府采购法实施条例[EB/OL]. （2015-01-30）[2018-06-28]. http：// fgs.ndrc.gov.cn/zttp/ggzyzh/zcfg/201511/t20151103_757374. html.
[3] 王慧婷. 公立医院招标采购工作存在的问题及建议[J]. 中国政府采购， 2018（4）： 43-44.
[4] 王芙蓉， 王馨， 安妍. 公立医院招标采购应注意的问题及改进对策[J]. 卫生经济研究， 2015（8）： 51-53.
[5] 吕鹏， 李立国， 夏英婉. 公立医院招标采购工作存在的问题及管理措施[J]. 中国医疗器械信息， 2017， 23（14）： 154-155.
[6] 张付正， 徐斌斌. 大中型公立医院招标采购的实践与探讨[J]. 招标采购管理， 2017（8）： 46-49.
作者：张春雁 梅国江
公立医院自主采购管理论文 篇2：
争议深圳全药网
多位企业相关人员、行业协会人士在采访面前都显得小心翼翼。
“跟全药网还有业务要做，不太方便透露。”“跟深圳市卫计委关联很大，不方便发声。”
作为继上海之后的全国第二个GPO试点，年轻的深圳依然走在改革的前列。作为市场化GPO的代表，深圳市选择了第三方组织全药网作为公立医院药品集中采购平台，打造“政府引导、市场主导”的药品集中采购模式。然而，试点一年之后，从一开始便埋下的种种疑问依然无法得到解答。
“反响不好，阻力很大。”深圳市医药行业协会相关人士如此评价深圳的GPO模式。业界对此有更多的疑问：承诺的30%降价幅度是否达成？全药网如何收费？盈利多少？深圳GPO模式该往哪里走？
讳莫如深是相关人员普遍持有的态度。E药经理人向全药网发出采访邀请，对方表示目前正处于策略调整期，不便接受采访。
种种不确定性反映在企业和医院层面即变成了犹豫和观望。北京大学深圳医院药剂科副主任王南松药师表示，因为不知道政策会怎么变，所以每次签合同都不会签很久。深圳信立泰药业股份有限公司某药品招标负责人则称深圳的GPO模式运行以来一直在调整。
作为年药品消费金额约80亿元的城市，深圳试点的些许风吹草动都备受关注，全药网作为唯一一家采购平台也成为了舆论的关注焦点。有业内人士称，一旦深圳试点成功，这种模式将会在广东省全面推行。而早在4月份已有信息透露，广州将成为继深圳之后广东省内第二个以市为单位进行GPO的城市。
走过一年试点周期的深圳GPO模式必将成为后来者参考的样板，它本身也正站在未来何去何从的岔路口。
“市场化”之争
争议最早在2016年8月16日就已经开始了。
这一天，海王集团控股子公司全药网当选试点期深圳市公立医院GPO，承诺药品采购总费用相比2015年下降30%。一时间，各种猜测甚嚣尘上。作为中国最富活力的城市代表，深圳其实并没有历史遗留的严重的以药养医问题，没有急切的药品降价需求。因此一度有猜测认为全药网得到深圳GPO资格只是为实现盈利。
一个月后，全药网根据深圳市卫计委《深圳市公立医院药品集团采购目录（第一批）》制定了第一批采购方案，深圳GPO模式正式开始。全药网拥有制定采购规则、选择配送企业、与生产企业议价等权利，但只选择一家第三方平台，以及深圳市卫计委在采购药品质量层次划分、药品目录剂型整合方面的参与，又使得深圳GPO一开始就有深刻的“政府干预”的痕迹。
多位行业专家向E药经理人表示，在我国，GPO承担的角色就是二次议价。华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊曾表示：“深圳GPO模式完全看不到市场化特征。”据深圳当地一家排名前三的药企广东地区药品招标负责人介绍，全药网进行配送商、经销商选择的干预，一度让市场无法接受。后来，经过国家发改委的垄断通告之后，深圳GPO模式进行了调整，使广东省药品交易平台与深圳GPO双轨并行，并允许药品生产企业、医疗机构自主选择配送商。
另一方面，根据深圳市卫计委的规定，集团采购组织应依法取得《药品经营许可证》、《药品GSP证书》，因此当选的全药网最大的股东海王集团本身是集药品药品生产、流通于一体的大型企业。企业自建平台进行药品招标采购也让业内人士难以理解。
“这就是一场全药网既当裁判员、又当运动员的比赛。”深圳某集团药业股份有限公司董事长告诉E药经理人。国裕医药在线副总经理方贤赟也觉得不可思议，“理想情况下，第三方采购组织应该只充当议价谈判的角色。”早在得知深圳即将进行GPO试点的时候，方贤赟认为国裕医药在线是很有可能参与进来的。这是因为其是深圳唯一一家取得互联网药品交易服务资格证书A证的平台，有进行互联网药品交易服务的资格，只是未想到最终卡在了要求具有GSP证书这一条件上。
事实上，《深圳市推行公立医院药品集团采购改革试点实施方案》（深卫计委发63号文）也有明确规定：集团采购组织不得直接参与《集团采购目录》内药品的生产和配送服务。
医药行业专家黄东临直言以开放为代名词的深圳却在这方面走了计划经济的老路。“政府主导选出一家GPO组织，却想用市场经济的原理去解决问题，其中必将产生种种冲突。”
“效果”之爭
另一个伴随而来的争议便是，深圳为何要在广东省药品交易所模式之外自建药品采购平台？
对此，深圳市卫计委医改办处长李创曾向E药经理人表示，相比广东原有的采购模式，深圳GPO要实现的目标在于保障药品供应、解决药价虚高并促进其回归至市场合理空间等。
一年之后，深圳GPO交出了一份怎样的答卷？
深圳市采用的降价方法是制定议价规则，同时合并目录剂型和质量分层，将广东省省级的4层次改变为3层次，40种剂型分类压缩为21种，这大大减少竞价分组，直接使得同一议价组的竞争加剧。在“药品综合评价指标分值”中通过企业销售额和行业排名将部分生产规模较小、行业排名较低的非独家企业品种排除在外，为独家剂型及大型企业的品种顺利中标腾出销量与降价的空间。
深圳市罗湖医院肿瘤科某主任告诉E药经理人，近期已能明显感受到用药的变化。“药价是降下来了，但用的并非是这个层次最好的药。”以粉针剂和水针剂为例，二者在深圳的药品采购中合并为一组，但前者质量明显优于后者，在唯低价是取的原则中，竞争力明显不如后者。
北大深圳医院王南松药师表示，发改委通告“深圳模式”有垄断嫌疑之后，深圳市放开了药品招标采购平台，允许广东省平台和全药网双轨运行。“同一品种，全药网的药价一般会比省平台的便宜。”
在药占比下降的压力下，“价格便宜”是医院有动力在全药网进行药品采购的原因之一。另一个动力则是，深圳GPO在整合当地医院用药品种、优化供应链以及保障供应、提升效率等方面的作用确实不可替代。王南松告诉E药经理人，他能明显感受到深圳GPO试行以来的变化。“药品能稳定供应，有需求也能得到有效的沟通。而之前采用省平台采购时，会出现药品断供又无处申诉的情况。”
截至目前，全药网开始进行集团采购目录（第二批）第一部分（西药）的品种供应工作。官方数据显示，已经完成集团采购和配送工作的的第一批药品综合降价15.8%，部分品种降幅达40%以上。第二批品种预期综合降幅达40%左右。
在价格下降的同时，作为第三方平台的全药网如何从中取得收益也备受关注。据了解，全药网药业的收益模式并非收取佣金或会员费，而是在药品供应链上赚取压价30%以外的收益。
方贤赟告诉E药经理人，深圳的GPO模式实际上是三票，这与国家目前主推的两票制相互冲突。这引起了多数企业的不满。上述药品招标负责人也证实了这一点。据称，全药网负责采购药品，并将其转给二级经销商，然后从生产企业收取配送点数。“全药网在这个过程中不用承担回款压力和物流配送，赚取的利润却只比二级经销商少一点点。”而据他表示，此配送点数是偏高的。
因此对生产企业来说，药价谈判完成后，考虑预留出给到配送商业和全药网的折扣率，项目采购药品的实际降幅应该在目前中标价基础上下降不止30%。
在议价价格、配送费的分配等种种因素影响下，生产企业是否能“买账”，从而保证产品的正常供应也是必须要思考的问题。打开全药网网站，最新的一条公告“关于公示深圳市公立医院药品集团采购目录（第一批）5家新增供应生产企业的通知”引人注意。已经成交的舒必利片、硫酸阿托品注射液等产品，因江苏正大丰海制药有限公司、天津金耀药业有限公司等不能保证产品的持续供应而新增供应生产企业。相关猜测是“在全国价格联动的格局下，放弃深圳意味着失去深圳市场，不放弃则会失去全国市场”。
而早在2017年2月，全药网第二次公布遴选配送企业名单，其中3家配送企业放弃配送资格，包括华润广东医药有有限公司、广州医药有限公司、康美药业股份有限公司。
“未来”之争
一份低调的公告透露出深圳GPO即将被复制的信号。2017年3月19日，中山市公立医院管理中心官网挂出一份《遴选结果公告》，中山市医药有限公司将以中山市公立医院管理中心为主导，负责组织协调本市公立医疗机构的药品配送工作。而中山市医药有限公司本身即是一家配送企业。
方贤赟的一项面向广东省卫计委的内部调研则给出了不一样的信息。“广东省卫计委拟引入竞争机制，设立3个GPO平台，包括广东省药品交易平台、全药网，以及有国资背景的广州医药公司。”
猜测纷纷，各方都在盯着深圳GPO接下来的走向。但实际上，走过一年试点周期的深圳模式本身也仍处于迷茫和不确定中。
在美国，GPO承担的主要作用是为医疗机构降低采购费用。从顶层设计上来说，我国GPO还承担着更多样化的角色。7号文四个“有利于”给我国GPO的探索定了主基调：降低药品价格、破除以药养医、预防和遏制药品购销领域腐败行为、推动药品生产流通企业整合重组和公平竞争。
行业人士对此有更多的看法。黄东临分析道：“对于GPO，首先就是不能只学国外前台玩的东西，而忽略背后的经济化管理。”
更多的声音在呼吁医院参与到药品招标采购的主体中。陈昊表示：“药品采购的主导权应该回归医疗机构。而如何处理医疗机构和政府部门参与度是一个深刻的话题。”上海市卫生发展研究中心常務副主任金春林认为：“GPO采购的主体是医院，GPO的产生也应由医院共同推举或主办，而政府不应强制医院选择指定的GPO。”
方贤赟则认为应引入竞争机制，鼓励具有A证资质的第三方平台参与进来，行使第三方职能，并强化医院在采购过程中的地位。“由医院提需求，第三方平台汇总医院需求并行使采购、议价功能，政府的职能更多应该围绕在药品安全上。”
另一个争议焦点便是，获得的让利空间该以何比例分配给各方？GPO平台又该从中收取多少利益？黄东临分析其中的痛点道：“国外GPO存在的意义就是给公立医院降低采购成本。但在我国却面临着以药养医的嫌疑。”在GPO完全实现市场化的美国，GPO按交易额的一定百分比向厂商收取合同管理费，向医疗机构收取固定金额的会员费等，收益的多寡取决于其促成交易的效率，平台上的会员数量，以及与厂商谈判的实力。
每一场改革都是试错，而我国现行的医药卫生体制改革格局决定了改革在药价、医患利益和医保利益之间达到平衡不仅需要长时间的博弈，还需要更加精巧的制度设计和大力推行的勇气。各方都在以最大的包容心等待着更好的GPO模式落地，能最大限度的行使其提高效率、优化供应链的职能。而更加重要的，是种种信息能否在阳光下运行。
但目前来看，产品议价成交产品的谈判标准是什么？全药网收取的配送返点是多少？企业多久能收到回款？这些均很难从公开信息中得知。
作者：杨昕媛
公立医院自主采购管理论文 篇3：
药品集采7号文：行政or市场
药品集中招标采购纷争又起。在今年两会上，医药界代表集体发声，要求国家废除省级药品集中招标采购。这是他们第三次在全国两会发出这样的诉求。
这份建议并非老调重弹，无的放矢。就在两会前的2月28日，国务院发布了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）（以下简称“7号文”），明确了“坚持以省（区、市）为单位的网上药品集中采购方向”。
7号文赶在两会前夕以国务院的名义印发，恐怕并非偶然。在医药界两会代表座谈会上，面对数十位医药界大佬，国家卫生计生委药物政策与基本药物制度司司长郑宏信心满满，“7号文顶层设计起点高、视野宽，具有很强的前瞻性、针对性和指导性，能够对公立医院药品集中采购起到很好的规范作用。”郑宏说。
郑宏表示，7号文最大的亮点是放管结合、分类采购，主要包括招标采购、谈判采购、医院直接采购、定点生产、特殊药品采购等不同方式，还对公立医院改革试点地区给予了一些灵活政策。
经过数次讨论与意见征集，历经大半年形成的7号文能否实现“破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、整合重组药品生产流通企业”的“四个有利于”，还有待时间和事实的检验，但诸如“鼓励地方结合实际探索创新，进一步提高医院在药品采购中的参与度”“鼓励省际跨区域、专科医院联合采购”等释放积极信号的表述，还是为未来留下诸多可能。
“高大上”与“四个有利于”
国务院医改办负责人孙志刚就7号文回答记者提问时表示，7号文重点围绕“招什么、怎么招，怎么配送，怎么结算，如何监管”等关键环节，提出了一系列有针对性的创新举措。
而在医药行业资深分析师李耀辉看来，7号文并无新意。“该文发布前内容已经为业界所熟知并消化，最终稿和之前的几个征求意见稿，基本上没多少差别，都在业界的预料之内。”
虽然文件认为完善公立医院药品集中采购对“加快公立医院改革，规范药品流通秩序”有重要意义，但该文件实际上就是把市场调节的事情部分还给市场的一个过程。海南医学院附属医院副院长郝新宝告诉《中国医院院长》，“7号文可以说没有什么亮点，因为类似的文件过去各地发过不少。该文最大的不足就是没有实施细则，很多措施落实不了。”
唯一令李耀辉意外的是，发文的不是国家卫生计生委而是国务院办公厅。“文件位阶高，高于预期，也高于上一次原国家卫生部等7部委联合下发的64号文。”他对《中国医院院长》分析道，“在这一点上，可以看出政府对待药品集中采购的重视，可以说，将其视为医改中的一个重要组成部分也不为过。”
在医药政策研究专家刘军（化名）看来，这显示出文件背后各部委间意见不一致甚至相互冲突的现实。“事实上文件中若干内容意见是各方意见调和的产物，这也导致了有些指导意见在现实中并不具备可操作性。”
刘军告诉《中国医院院长》，7号文总结了这两年来各省药品招标采购实践的共性认识，如分类采购，也保留了各省继续探索的现状，反映出药品集中采购机制调整的艰巨性和复杂性，目前并没有形成一个理论上的共识。
“这个文件仅仅是一个指导意见，”李耀辉补充道，“在现实操作层面上，不仅四大医改试点省份在各自探索，也有强势省市在按照既定路线继续发展。这从去年很多地方令人吃惊的招标方案中可以看出端倪。因此，7号文是一个框架性的指导意见，理论上不可能统一成一个模式，实际上也有待各地制定具有更具操作性的落地方案。”
事实上，这份规格颇高的文件并没有引起医院院长们的太多关注。记者询问的多位院长基本上以“不太了解”“还没来得及看”“听说过”等作答。浙江台州恩泽医疗中心主任陈海啸说：“这次的文件是好的，因为把采购主体交给了医院。”
而在医药界人士看来，显然不是如此。“如果是医院自行抱团采购，具有选择权、采购权和议价权，医院当然是采购主体。但如果还是政府主导，势必又将成为政府压低药价的一种方式。”
院长的漠然原因何在？“政策让怎么做就怎么做，跟医院没什么直接关系。文件提出‘药品集中采购要有利于破除以药补医机制’，请问集中招标采购和破除以药补医有什么关系？”一位不愿具名的院长如此发问。
7号文的关注者更多来自医药行业。因为其标榜的“四个有利于”之一就是降低药品虚高价格。那么，问题来了，药品价格到底有没有虚高？这个问题在今年两会期间是一个热点话题。在医药界全国两会代表委员座谈会上，中国工程院院士、天津中医药大学校长张伯礼表示，经过30多次的降价，药品价格已经趋于合理，有的甚至入不敷出造成虚低。
张伯礼称，一些耳熟能详、价格便宜、疗效好的大众药在市场已经消失了，这是价格虚低造成的。“实际上进口药的价格普遍偏高，而国产药特别有些中药价格低于成本，像六味地黄丸、板蓝根颗粒剂连成本价还达不到。”
就在张伯礼发表上述观点后不久，广西花红药业董事长韦飞燕一语惊人，道出了和张伯礼完全相反的观点。“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有。十多年来，政府实施药品降价30多次，但却‘越降越高’。”此言一出引发强烈关注，甚至登上了央视新闻。质疑接踵而至，有药企认为，韦飞燕是昧着良心说话，已被政府收买。韦飞燕随后做出回应称，药价砍掉50%针对的是医院销售的药品，不包括药店药品。
“药店药品比医院药品便宜很多，这是不争的事实。”北京大学人民医院院长王杉向《中国医院院长》分析道，“在现行的药价形成机制下，药品价格就是这么高，省级招标体系也是药价形成机制的一部分。招标是有成本的。”
孙志刚：降价，降价，再降价
7号文的文件名用了“药品集中采购”的字眼，而不是“药品集中招标采购”，一定程度上是对省级招标的回避。然而，两会期间，针对不少人提出的当前药品集中招标采购过分压低价格会影响药品质量的问题，国家卫生计生委副主任孙志刚发表了一番耐人寻味的言论。
“我曾经去英国考察，他们在药品招标采购中就是唯价格论。当时我就问，你们怎么保障药品质量。人家告诉我，质量不是招标出来的，是生产出来的，是检验保障的，是药监局的事。”孙志刚说：“如果不严格加强监管，什么价格的药品都会有质量问题。当然，对超低价格投标等不正当竞争行为，要及时发现，综合评估，取消中标资格。”
孙志刚的表态被解读为：为招标“唯价格论”正名。
药品招标唯低价是取，是目前的主流方向，但这种方式是否真的合理？“招标当然就是降低采购成本的方法。药价高不高国家最清楚，如果药价主要是通过采购方式定出的，集中采购就能解决药价的问题，但事实似乎不是这么回事。”郝新宝说。
李耀辉向《中国医院院长》分析，任何一件商品都有其价值。具体到药品，至少具备了普通商品不具备的药用价值、伦理价值和社会价值，不能够将药品等同于普通商品，应该有一个合理价格来反映其价值。这个价格应当是符合经济的，同时也要考虑伦理层面和社会意义。
而在刘军看来，孙志刚狭隘地理解了药品质量的内涵。“药品质量不仅包括了药品本身的实物质量，也包括了药品生产、流通、使用、再评价整个药品生命周期内的工作质量和服务质量，它们都是药品质量保证体系所关注的内容。”刘军说。
药品生命周期中的某些环节是药监局的监管职责所在，但在药品招标采购乃至使用过程中的药品服务质量保证和实现有赖于药品生产、流通和使用等相关部门。“而这些正是药品招标采购所关注的药品质量层次概念背后的含义。”刘军说：“假如药品招标仅仅是招到最低价，无疑将会为临床用药的安全、有效带来极大风险。”
对于全国各地招标中出现的报低价及砍价现象，业界一直以“唯低价论”来解读，这源于2010年安徽基药招标的“双信封”模式。从2010年9月开始，安徽省率先实施以省为单位的基药招标采购，其中的“双信封”招标、量价挂钩、单一货源承诺、生产企业承担配送责任等许多创新之处，其经验被总结为“安徽基药采购模式”。该模式被业内人士认为是鼓励企业低价投标，其做法是先评技术标，再评商务标，商务标评标中以最低报价确定拟中标药品。
当时的安徽省副省长正是目前负责全国药品招标工作的国家卫生计生委副主任孙志刚。在业界看来，孙志刚过去推行的安徽“唯低价”模式近几年已被复制到全国。孙志刚此次表态是对这种模式的再次肯定，“方向就是这个，不会变了。”
此次发布的7号文提出，要进一步完善双信封评价办法。通过经济技术标书评审的企业方可进入商务标书评审。在商务标书评审中，同一个竞价分组按报价由低到高选择中标企业和候选中标企业。
在近日进行的“2015年全国药政工作会议”上，孙志刚再次表示，招标采购是重头戏。“公立医院改革要向前推进，必须从药品采购入手。”孙志刚说，只有通过药品集中采购改革，解决目前公立医院药价虚高的问题，才能为打破以药补医的利益链创造条件，为下一步公立医院医疗服务价格调整腾出空间。特别是今年国家将取消大部分药品定价，药品集中采购将是药品价格形成机制的重要一环。
带量采购：安徽模式强势来临
带量采购被认为是7号文的核心思路之一，文件用不小的篇幅强调了“落实带量采购”。7号文要求医院按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划和预算，并具体到品种、剂型和规格，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种，兼顾成人和儿童用药需要。省级药品采购机构应根据医院用药需求汇总情况，编制公开招标采购的药品清单，合理确定每个竞价分组的药品采购数量，并向社会公布。
在郝新宝看来，“带量采购”本就是中国特色。“无量采购那不是忽悠吗？你到市场去跟人讲半天价最后不买人家不跟你急吗？常识性的做法反而成为模式了。”
带量采购，是指在省级集中招标采购的基础上，由医疗机构或医联体与药企进行成交确认，明确采购的品种、数量及价格等，量价挂钩，以获得最低采购价格。一般认为，“带量采购”将中标价格和采购数量紧密联系，令“唯低价论”失去附着条件，实力较强的药企可通过组织批量生产与规模销售，以量的提升来降低生产经营成本，合理降低投标价格，并保持质量及供应优势，最终促进优质药企做大做强，有利于行业健康发展。
3月11日，安徽省出台了《关于药品带量采购有关事宜的通知》。这次安徽出台的带量采购文件，是国家药品招标政策中关于带量采购的一次地方探索和落地。文件中赋予了医院制定采购目录的权力，可以说是对以往政府包办招标的一种突破和革新。这一点在国家层面其实已经放开，但地方还在酝酿。在政府放权的基础上，最终的药品价格将在遵循限价规则的前提下，由医院和药企通过谈判、议价产生。
安徽在全省范围内推行16+1（全省16个地级市+17家省直医疗机构）带量采购，在省级中标价作为限价的基础上，17个采购联合体与企业进行带量采购。从目前的进展看，药品价格在采购中普遍被砍15%左右。九州通集团营销总顾问耿鸿武表示，带量采购其实就是二次议价。
李耀辉认为，带量采购的核心应是“量价挂钩”，但这个钩至今也没挂上，药品中标了，但不能保证采购量。“还没看到如何兑现采购量。这透露出来的问题和之前存在的问题是一致的，药企普遍担忧这是‘价格陷阱’”。
李耀辉分析，另一方面，安徽的做法其实是通过医保支付方的转移，将药品取消15%加成后的亏损，用药企的降价所产生的差额来替代，这其实还是“以药养医”。从医院的角度来讲，自身的药品加成取消后，肯定要找到弥补的办法，现在好了，政府帮他用文件的方式“合法”实现。安徽的带量采购，有很强的行政色彩在其中，只要政府有决心，全国推广不成问题。
但刘军认为，这项政策是否可以持续值得怀疑。药企降价让利并通过医保支付来实现对公立医院因零差率损失的补偿具有一次性的特征。“药企以明扣的方式让利，导致药品最低价传导至全国并形成全国性的的最低价，来年再次招标时，这个价格将成为省级限价，药品企业到哪里去找第二个15%的空间去再次让利呢，这是个恶性循环直至进入死循环的过程。”
合理的带量采购，必须要落实量与价的挂钩，医院与药企的平等，要强化医疗机构的自主参与而淡化行政干预，政府只承担投标主体的资质审核和质量监管，其余交给医院和药企来完成。采什么，数量多少，价格几何，由双方商定。
事实上，公立医院的双向垄断地位决定了其在药品招标过程中不可能给予药品企业真正的采购数量承诺，行政主导方亦不可能强制公立医院给出这个具体的采购量，行政主导方和公立医院之间同样存在严重的信息不对称，更何况医院用药深受诸多因素影响。
“特别是省招标限价环节招采分离的情况下，投标企业身处囚徒困境，行政主导方既没有意愿，也没有能力实现对投标企业采购量的承诺，此阶段的量价挂钩必然是一个价格陷阱，甚至倒逼企业从高定价预留未来二次议价让利空间。”刘军说：“在二次议价阶段，才有可能第一次真正实现量价挂钩。但此时，大量的企业已被省级限价所淘汰出局，中标企业竞争性减少，反而削弱了价格竞争的效果。”
药价：谈判or行政准入
分类采购，说白了就是分类定价。谈判定价是国际惯例，也受到业界很大关注。7号文提出，对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。谈判结果在国家药品供应保障综合管理信息平台上公布，医院按谈判结果采购药品。
就在业界猜测谈判由谁来主导、谁来谈、如何谈的时候，国家卫生计生委起草的《建立药品价格谈判机制试点工作方案》（以下简称《方案》）已经完成相关15个部门的意见征集，进入了下一轮立法程序。
《方案》提及，将集中全国公立医院专利药品、独家生产药品市场份额，借鉴国际经验，统一与药品生产企业进行价格谈判。药价谈判机制将选择价格高、疗效确切、社会关注的若干专利药品和独家生产药品先行试点，以我国香港、澳门、台湾等地区价格为参考，进行价格谈判。
肿瘤用药、心血管用药、儿童用药、公共卫生用药、中成药等类中的专利药品和独家生产药品将先行开始谈判试点，由国家癌症中心、国家心血管病中心、北京儿童医院集团、中国疾控中心和中医药行业协会分别成立专业谈判组。
按照《方案》，国家卫生计生委将牵头成立国家药品价格谈判指导委员会，其成员分别来自国家药价谈判委成员单位、中疾控、卫生计生委药具管理中心、统计信息中心、发改委药品价格评审中心等。《方案》表示，建立国家和省（区、市）两级药品价格谈判制度，区分不同类别专利药品和独家生产药品，运用医保支付标准、纳入公共卫生服务，医疗市场份额等政策策略，采取量价挂钩、单一货源承诺、买赠结合、打包议价、税价联动等方式，实现谈判效果最大化。
行政色彩浓厚的药品价格谈判机制能否尽早落地？能否达到谈判目的？郝新宝表示，专利、独家等品种的谈判机制，就是分类采购的落实而已。对于行业通过谈判降价的期望，郝新宝说：“谈判是双向的，只能降不能升那不是欺行霸市吗？”
李耀辉认为该制度的建立面临种种困难。“多方谈判，构成复杂，牵扯面广，难免在意见上不统一，沟通成本将非常高。部分专利品种和独家药品，究竟是哪些品种会被纳入？纳入的依据是什么？如果不能服众，要么会被认为谈判其实就是压价，只有定价，哪有谈判？要么会被认为是为高价药提供新的价格保护伞。这两个意见截然相反，可见实施难度有多大。”李耀辉说，谈判确定价格后能否承诺采购量？医保介入谈判能够将非医保品种顺手纳入医保目录？这些变数很可能会由利益集团之间博弈后成倍放大，最终各方都不满意。
刘军同样认为，能否承诺并落实采购量是药价谈判的关键。“药品价格谈判是国际惯例，但需要注意到，在社会医疗保险体系下，进行药品价格谈判的主体是支付方机构，同时纳入利益相关方和第三部门进行谈判协商。”刘军告诉《中国医院院长》，在商业保险体系下，进行药品价格谈判的主体是商业保险机构或HMO或PBM，它们都能实现采购量。只有实现带量采购的谈判，才是真正的价格谈判，否则，无异于限价和行政准入管制。“既然省级招采具备并最终实现了这个功能（限价和行政准入），何须多此一举？卫生计生委以什么身份介入谈判？是医院的总院长吗？那岂非又要遭人诟病管办不分政事不分？”刘军说。
刘军进一步分析，国家谈判委员会在中央层面谈了，省级地方还要再次谈判，即使谈判了，由于招采分离的问题，依然无法形成量价挂钩，依然要再经历医疗机构二次议价的过程，如此多重管制必然导致大量的社会成本，这些成本最终必将体现在药品价格当中，姑且不论在诸多行政过程中的设租与寻租问题。
王杉用一句话表达了他的看法。“药价谈判是要成本的，多一道程序就多一道成本。”
尽管国家层面的谈判机制还未成型，地方上对专利药、独家药的降价谈判已有实践。2015年，浙江省将15种以抗癌药为主的大病用药纳入该省大病保险，由医保和临床专家与各药企进行“砍价”，预计浙江全省每年可节约医疗费用4亿元。
同时，北京、青岛、江西等地也开始引入医保谈判机制。据江西省人社厅官员此前介绍，该省纳入医保范围的5种特殊药品，通过启动谈判机制，总价将降至1.59亿元，降价幅度约为14.5%。
二次议价：医改试点城市先行
尽管7号文并没有如外界猜测把2010年发布的64号文中对二次议价的“不得”改为“允许”，但其中“在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格。试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整，具体办法由各省（区、市）制定”的表述还是被业界解读为“为二次议价开了口子”。
国家卫生计生委药政司官员在两会期间表示，在公立医院改革试点城市允许“以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购”，是为了调动公立医院改革地区医疗机构的积极性，从而发现更合理的药品价格。“这不是二次议价。”
该官员指出，二次议价的前提是地方在已有药品采购中标价的前提下进一步议价，而允许公立医院改革试点城市以市为单位自行采购。“同一生产企业生产的同一产品在省里中标一个价格，如果省里某个地区出比它更低的价格，那就要做出相应的调整。”
在李耀辉看来，这当然是二次议价，因为在一个省内，出现两次或两次以上对同一标的的竞价议价就是事实上的二次议价。虽然最后价格会被调整为一个，但就低不就高。既然有高低，那是怎么来的？还是二次议价的结果。
政府工作报告提出，今年将在100个地级以上城市进行公立医院改革试点。目前，医改试点城市两批共34个，如果扩展到100个，就意味着，全国28%的城市将有可能实施二次议价。江苏作为四大医改试点省份表态禁止二次议价，但其他非试点省份，多半还得按7号文办事，据此判断，全国至少有四分之一的城市会实施二次议价。
随着医改的深入，从试点到全面取消药品加成已成为现实。政府的补偿机制目前尚不到位，医院要弥补收益，二次议价成为医院的必然选择。
事实上，二次议价基本已成常态化。西部某大城市多家县医院多年前就以县财政的名义（二次议价返利款打到县财政账上）公开通过配送公司实行二次议价，也有通过配送公司以现金返利医院方式的不公开的二次议价。厂家的二次议价则是通过给配送公司让利实现。根据品种不同，让利多为20%左右，独家治疗性品种让利在 5%～10%，有的进口品种则没有让利。
分析认为，分布实施二次议价是政府的必然选择。首先，维持现有财政投入，试点部分提高医疗技术收费和药品二次议价补偿医院，实现药品折扣由暗扣到明扣转变。保证医疗费用的有序合理增长，甚至维持不变。
其次，维持或缓慢提升政府财政投入（针对公共卫生），逐步提高医疗技术收费，让药品二次议价补偿医院，医院二次议价收入再分配成为医生的合法收益。
最后，试点取消药品二次议价，医院以二次议价的价格实际成交价为药品销售价，并以此作为最终的医保药品支付价，把过去医院二次议价的收益折算并一次性提高医疗服务价，原则保持医院收入不变，达到彻底改变医院收入结构，让医疗技术服务性收费占医疗总收入的70%以上，将药品、耗材的收入占比降到20%左右。
7号文还提出鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用的“一票制”。郝新宝表示，货款和配送费分开结算对医院没什么影响也没有，不可能减少流通环节成本。李耀辉也认为，这只是表面上的压缩中间环节而已。“没有哪个生产企业能够生产出供医院临床所需的所有品种，而且也没有这个配送能力。医院也不可能向成百上千个企业去采购药品。这不太符合市场经济的专业化分工原理。”
在业界看来，7号文形式大于内容，但其只是一个框架意见，具体实施细则还有待地方根据实际情况作出部署。正如7号文所述，“各省（区、市）要按照本意见精神，抓紧研究制定本地公立医院药品集中采购实施方案，2015年全面启动新一轮药品采购。”
作者：刘文生