第一篇：妇女健康调查问卷
家庭妇女碘缺乏病健康教育现状调查问卷
家庭妇女碘缺乏病健康教育现状调查问卷(18------40岁)蔡川镇村姓名
文化程度：(1)没上过学(2)小学(3)初中(4) 高中(5)大专以上
1、 人体缺碘的最主要危害是什么?
(!)影响智力和发育 (2)腹泻 (3)头痛 (4)不知道
2、 预防缺碘的最好方法是什么?
(1) 吃肉 (2)吃碘盐 (3)吃蔬菜、水果(4)吃药(5)
不知道
3、 你知道市声场上的袋装盐上有图案是什么含义吗?
(1) 没有意义(2)表示合格碘盐(3)不知道
4、 你是从哪儿获得碘缺乏病知识的?
(1) 孩子(2)医生(3)亲戚朋友(4)电视(5)广播(6)
宣传栏(7)宣传单
(8)报纸(9)学校(10)其它
5、炒菜时碘盐应什么时间放?
(1)先放盐后放菜(2)菜快熟了再放盐(3)什么时间放盐都行(4)不知道
调查人调查日期年月日
第二篇：民勤县妇女病普查调查问卷
亲爱的女性朋友：
您好!首先，衷心感谢您参与妇女病普查工作。这份调查问卷的调查目的旨在研究我市女性的健康现状，促进女性生殖健康。本次调查问卷结果只作为社会科学和医学研究用途，希望您能积极配合我们的调查。填写本卷不记名，我们真诚的期盼您能够回答问题，在相应的选项上打“√”。
一、基本情况
1.您的年龄： 岁 2.婚姻状况：已婚 离异
3.您的职业：干部 工人 农民 自由职业 无业 4.您的文化程度：高中及以下 中专及以上 5.共生育几个小孩： 个 6.您第一次分娩在 岁
二、妇科病现状及因素调查
1.您一般多久进行一次妇科检查? 1年 半年 2-5年 感觉身体不适才检查 不需要检查
2.当您发现身体不适而没有及时去医院的原因是(可多选):觉得问题不大 自己懂得处理 医药费很高 没时间 不好意思 附近没医院 其他
3.您最近受哪些妇科不适困扰(可多选):月经不调 痛经 腰膝酸软 白带异常 外阴瘙痒 乳房不适 其他
4.您曾患有过哪些妇科疾病(可多选):阴道炎 宫颈糜烂 子宫肌瘤 乳腺炎 乳腺增生 月经不调 卵巢囊肿 子宫肌瘤 其他
5.您当前所采用的避孕方法有：女性绝育 男性绝育 放置宫内节育器 自然避孕 药物避孕 避孕套 其他 未采取措施 6.您稍感不适(外阴瘙痒、白带增多)会采取哪些方法解决?观察一段时间，出现明显症状再去医院 马上去医院 自行购药处理 服用保健品 忍一忍就会好的 没有此类经验
7.您认为生活中最影响您健康的因素是： 生理健康 心理健康 社会环境 家庭环境 工作环境
8.您服用女性保健品吗?每天服用 经常服用 偶尔服用 从不服用
9.您会有哪些生活习惯(可多选)?进行晨晚间身体锻炼 经常憋尿 喜欢生闷气 作息无规律 定期清洗外阴 房事无节制 过度饮食 嗜好烟酒 穿过紧的内衣裤
10.您流过产吗? 没有 有 次
11.您通常是怎样了解到有关妇科疾病的信息的?上网 购买有关书籍 和朋友交流 咨询医师 宣传资料 电视节目 其他 从不了解
三、对医疗机构女性健康服务的要求
1.您通常在什么服务机构做妇科检查? 医院 妇幼保健机构 计划生育服务站 社区卫生服务站 民营医院及私人诊所
2.你觉得医疗部门用什么形式进行健康知识宣教好?知识讲座 发放宣传品 观看专题片 墙报、图片展 其他 不需要
3.您觉得自己需要哪些方面的妇科保健知识? 妇女病防治知识 怀孕知识 避孕节育知识 性健康知识
4.您认为医疗保健机构女性卫生服务哪些方面的工作最需要改进? 做的不错，不需要改进 宣传倡导 权益保护 卫生技术服务 服务态度 其他
最后，感谢您对本次普查工作的真诚合作，祝您工作顺利，家庭幸福!
第三篇：流动人口已婚育龄妇女问卷调查表
姓名：出生年月：
住址:街道居/村委会
(一)您听说过《流动人口计划生育工作条例》吗?
1、没有
2、听说过
3、不清楚
(二)您是从哪里了解到《流动人口计划生育工作条例》的?
1、计生干部(干部宣传或有关活动)
2、新闻媒体
3、报刊杂志
4、网络
5、其它(请说明)
(三)你是否持有《婚育证明》?
1、有
2、没有
(四)现持有的《婚育证明》在哪里办理的?
1、户籍地
2、现居住地3其它
(五)你认为《婚育证明》对你有用吗?
1、没有用
2、有用
3、其它
(六)办理婚育证明有没有收取费用或附加其他条件?
1、有
2、没有
(七)是否与计划生育部门签定计划生育合同?
1、与居住地签过
2、与户籍地签过
3、没有签过
4、两地都签过
(八)你做过计划生育手术吗?
1、未做过(跳至第十题)
2、上/取环
3、流/引产
4、男/女扎
5、其它(请说明)
(九)你的计划生育手术费是在哪里报销的?
1、自理
2、单位支付
3、生育保险支付
4、户籍地村/居委会支付
5、现居住地村/居委会支付
(十)你知道在哪里可以领取免费的避孕药具?
1、不知道
2、知道，在社区
3、知道，在计生服务站
4、其它
(十一)您是否参加现居住地的
三、九月份的“月服务”?
1、未参加过
2、接到通知，但自己不参加
3、不需要参加(请说明)
(十二)现居住地有没有为你出具避孕节育报告单?
1、有
2、没有
3、其它(老家不要等)______
(十三)避孕避孕节育报告单是否免费?(一年两次，
三、九月)
、是
2、没有
3、其它
(十四)你知道违法生育要受到什么处罚?
1、不知道罚款
2、要回老家征收社会抚养费
3、当地政府要征收社会抚养费
4、其它()
(十五)你知道独生子女父母奖励金在哪里领取?
1、不知道
2、回老家领取
3、其它.流动人口计生干部问卷调查表
姓名：出生年月：
单位:街道居/村委会
(一)你参加过《流动人口计划生育工作条例》培训吗?
1、参加
2、没参加
(二)你们是如何向流动人口宣传《流动人口计划生育工作条例》的?
1、培训班2 、发放宣传册
3、现场咨询
4、横幅
5、板报
6、其它
(三)你认为《流动人口计划生育工作条例》施行后对工作有帮助吗?
1、没有
2、有
3、不好说
4、没感觉
5、其它
(四)你认为《流动人口计划生育工作条例》施行后存在的最大问题是什么?
1、太注重人性化，弱化了行政手段2 、过多强调对流动人口享有的权利，对其义务没有制约
3、对相关部门的制约弱化，综合治理更难做到
4、其它
(五)
三、九月份的“月服务”的流动人口育龄妇女服务率低的原因是1没通知到
2、不愿意参加
3、流动人口自我保护意识差
4、其它(服务内容单一等)
(六)你认为查处流动人口计划外怀孕、违法生育社会抚养费征收的难点在哪里?
1、流动人口不配合
2、缺乏必要的手段
3、流动人口流动性太强，无法征收
4、其它
(七)按照《流动人口计划生育工作条例》规定，你认为在实现流动人口“市民化待遇”上的困难有哪些?
1、经费没法落实
2、社会对流动人口市民身份的不认同
3、流动人口流动性大无法兑现
4、其它
(八)你认为《条例》最大的缺陷是什么?
1、过于强调流动人口的权利，对其义务没有相应的手段制约
2、过于强调人性化执法，缺乏相应的制约
3、综合治理无法落到实处
4、对流动人口不履行义务及其违法行为没有强有力的制约
第四篇：附件2 农村留守妇女婚姻家庭情况调查问卷
一、 留守妇女基本情况
1、姓名
2、年龄
3、居住地：
县
乡
村
组
4、文化程度(按学历或读书年限)：
未上过学
小学
初中
高中
大专
大学
5、专长(有无手艺、掌握种、养技能及某项专业技术)：
6、家中有哪些人，有几个?
7、本人在家中的身份(如媳妇、女儿、母亲等)：
二、留守家庭基本情况
1、家庭成员的年龄?
2、家庭成员都在干什么?(务农、打工、读书?)
3、丈夫外出打工几年了?
4、在哪里打工?
5、外出打工比在家里能多收入多少?(如果相差不大，为什么不留在家里?)
三、家庭经济收入情况
1、全年家庭经济收入多少?
2、经济收入主要来自谁?
3、本人每年能挣多少?
4、丈夫外出打工后，家里的经济状况变化大吗?能增加多少?
四、家庭经济支出情况
1、每年有储蓄吗?
2、家庭收入主要由谁支配?
3、收入主要用在哪些方面?(家庭生活，医疗、教育、娱乐或其他)哪个方面花销最大?
4、本人有何支出?
给自己买什么女性用品吗?
五、家庭成员健康情况
1、家里人的身体如何?
2、本人的身体好吗?
3、本人生病后有人照料吗?
4、有没有做过身体检查，妇科检查?(几年检查一次)
5、家里人生病一般采取什么办法医治?
6、医治费用能承受吗?
六、留守妇女承担的劳动情况
1、在家里主要做哪些事(劳动)?
2、体力上能承受吗? 感觉哪种活最累?
3、丈夫在家时你做这些事吗?
4、农活主要有哪些?
5、承包地或租地有多少?
6、每天花多少时间做农活?
7、家务活有哪些?
8、每天花多少时间做家务活?
七、留守家庭孩子情况
1、孩子多大?
2、孩子读几年级?
3、喜欢上学吗?
4、性格开朗吗?
5、成绩怎么样?
6、你花在孩子教育上的时间多吗?
7、谁辅导孩子功课?
8、你和孩子的交流多吗?
9、孩子给父亲通信吗?好久写一封?
10、孩子和父亲通话吗?好久打一次电话?
11、孩子和父亲关系融洽吗?
12、孩子和父亲有矛盾吗?
13、孩子有什么话愿意给谁说?
八、留守家庭老人情况
1、老人的年龄?
2、需要人照顾吗?
3、你和老人关系好吗?
4、如果不好，有什么矛盾?
5、主要为他们做些什么?
6、老人生病怎样解决?
九、留守妇女婚姻和情感情况
1、结婚几年了?
2、去过丈夫打工的地方吗?
3、两地分居最困难的是什么?
4、最担心什么?
5、丈夫每年回家吗?
6、丈夫每年回家几次?
7、每次待几天?
8、夫妻感情与他在家时相比怎样?
9、丈夫打工期间你们采取什么方式联络?(电话、写信或其他)
10、一般多长时间联系一次?
11、夫妻之间(丈夫出去打工后)最容易发生争执的事是什么?
12、你了解他在外打工的生活吗?
13、他跟你主动讲吗?
14、你在家的情况他了解吗?
15、你主动对他讲你在家的情况吗?
16、你有什么烦恼一般跟谁说?
17、觉得孤独吗?
18、你感觉现在幸福吗?
十、留守妇女其他生活情况
1、平时有什么娱乐活动?
2、丈夫不在家，有人进行过性骚扰吗(包括语言)?
3、参加村里的集体活动吗?
4、对留守家庭，村上(或其他)组织过什么活动没有?
5、参加什么培训没有?
6、你最关心的事?
7、最担心的事?
8、最感兴趣的事?
十一、留守妇女的愿望
1、通过外出打工，你们希望以后的生活发生什么改变?
2、如果可以在家乡创业，或在家乡有机会找到工作，你还赞成丈夫去外地打工吗?
3、你希望丈夫每年能回家多少次?
4、希望他每次回家待多长时间?
5、你希望政府给予你们怎样的帮助和支持?
6、希望丈夫打工的单位有什么改进?(比如增加打工者的假期等)
7、你心中幸福的婚姻家庭是怎样的? 附件3: 农村留守妇女婚姻家庭情况调查访谈提纲
访谈人： 地
点： 时
间：
一、 留守妇女基本情况
1、 姓名(可能问则问，否则不问)：
2、 年龄：
3、 居住地：
县
乡
村
组
4、 文化程度(按学历或读书年限)：
未上过学
小学
初中
高中
大专
大学
5、 专长(有无手艺、掌握种、养技能及某项专业技术)
6、 家中有哪些人，有几个?本人在家中的身份
二、 留守家庭基本情况
1、 家庭成员的年龄?都在干什么?(务农、打工、读书?)
2、 丈夫外出打工几年了?在哪里打工?外出打工比在家里能多收入多少?(如果相差不大，为什么不留在家里?)
三、 家庭经济收入情况
1、 全年家庭经济收入多少?经济收入主要来自谁?本人每年能挣多少?
2、 丈夫外出打工后，家里的经济状况变化大吗?能增加多少?
四、 家庭经济支出情况
1、 每年有储蓄吗?家庭收入主要由谁支配?
2、 收入主要用在哪些方面?(家庭生活，医疗、教育、娱乐或其他)哪个方面花销最大?
3、 本人有何支出?给自己买什么女性用品吗?
五、 家庭成员健康情况
1、 家里人的身体如何?
2、 本人的身体好吗?生病后有人照料吗?有没有做过身体检查，妇科检查?(几年检查一次)
3、 家里人生病一般采取什么办法医治?费用能承受吗?
六、 留守妇女承担的劳动情况
1、 在家里主要做哪些事(劳动)?体力上能承受吗?感觉哪种活最累?丈夫在家时你做这些事吗?
2、 农活主要有哪些?(承包地有多少)每天花多少时间做农活?
3、 家务活有哪些?每天花多少时间做家务活?
七、 留守家庭孩子情况
1、 孩子多大?孩子读几年级?喜欢上学吗?性格开朗吗?成绩怎么样?
2、 你花在孩子教育上的时间多吗?谁辅导孩子功课?
3、 和孩子的交流多吗?孩子有什么话愿意给谁说?
八、 留守家庭老人情况(没有就跳过)
1、 老人的年龄?需要人照顾吗?主要为他们做些什么?
2、 老人生病怎样解决?
九、 留守妇女婚姻和情感情况
1、 结婚几年了?两地分居最困难的是什么?最担心什么?
2、丈夫每年回家吗?回家几次?每次待几天?夫妻感情与他在家时相比怎样?
3、 丈夫打工期间你们采取什么方式联络?(电话、写信或其他)一般多长时间联系一次?
4、 夫妻之间(丈夫出去打工后)最容易发生争执的事是什么?
5、 你了解他在外打工的生活吗?他跟你主动讲吗?你在家的情况他了解吗?你主动对他讲吗?
6、 你有什么烦恼一般跟谁说?觉得孤独吗?
7、 你感觉现在幸福吗?
十、留守妇女其他生活情况
1、平时有什么娱乐活动?
2、 丈夫不在家，有人进行过性骚扰吗(包括语言)?
3、 参加村里的集体活动吗?对留守家庭，村上(或其他)组织过什么活动没有?
4、 参加什么培训没有?
5、 你最关心的事?最担心的事?最感兴趣的事?
十一、留守妇女的愿望
1、 通过外出打工，你们希望以后的生活发生什么改变?
2、 如果可以在家乡创业，或在家乡有机会找到工作，你还赞成丈夫去外地打工吗?
3、 你希望丈夫每年能回家多少次?希望他每次回家待多长时间?
4、 你希望政府给予你们怎样的帮助和支持?希望丈夫打工的单位有什么改进?(比如增加打工者的假期等)
5、 你心中幸福的婚姻家庭是怎样的(具体描述一下)?
十二、请访谈者观察和描述一下留守家庭的房屋、家中的陈设、留守妇女的衣着、情绪等。
第五篇：宁国市流出已婚育龄妇女计划生育调查问卷
宁国市流出已婚育龄妇女计划生育调查问卷乡镇(街道)村(社区 ) 门牌号：联系电话。
一、育妇计生基本信息
1、育妇姓名：，丈夫姓名：;育妇身份证号码，丈夫身份证号码。
2、育妇子女数，男孩个，女孩个，末子女性别，出生时间。
3、育妇现避孕措施? (1)结扎，(2)上环(皮埋)，(3)药具，落实时间：年月，(4)未避孕
二、育妇调查询问情况
1、您是什么时间离开家庭流出到现居住地的?年月，是单独流出还是和丈夫及子女共同流出?(1)单独流出，(2)和丈夫及子女共同流出，
(3)和子女一起流出。
2、您现在在省市县(市)乡镇(街道)企业务工;下班后居住地乡镇(街道)社区路(弄)小区门牌号。
3、您是否定期到现住地乡镇、街道、村或社区计生部门参加孕环检?
(1)是 ，(2)否。
4、您是否参加过现住地计生部门组织的生殖健康检查?(1)是(2)否。
5、您在参加现住地计生部门组织的孕环检和生殖健康检查时，现住地计生部门是否收费?(1)是，(2)否。
6、期内生育和怀孕对象：您现在怀孕(生育)了吗?(1)否，(2)是， 怀孕(生育)时间年月日;您办理生殖保健服务证(生育证)了吗?(1)否 ，
(2)是，继续问：你是在户籍地办理还是在现住地办理的?①户籍地，②现住地。办理时收费了吗?①否，②是，元，收费内容。有无发票?①无 ②有，发票收费名称。
7、2010年10月份以来，街道或社区计生工作人员有没有到您居住(或工作)的地方，向您询问有关避孕节育情况或宣传生殖健康知识?有没有计划生育宣传资料?
(1)无;(2)有。宣传资料内容：，，。
8、您对现住地街道、社区计划生育工作满意吗，有什么意见和建议?
(1)满意，
(2)基本满意;
(2)不满意，意见或建议：。 非常感谢您配合我们完成这次调查，对您的回答内容我们将严格保密。 调查员签名：
注：此问卷与全员系统核对是否一致：(是)，(2)否，不一致信息。