第一篇：医疗质量月度信息通报
医疗质量检查通报
时间：2016年1月16日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容通报：
1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：
大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：
1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。
2、部分进行病历化验单未及时粘贴。
3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。
4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。
5、部分留观病历超过72小时。 以上存在问题，请各科室对照整改。
2016年1月17日
医疗质量检查通报
时间：2016年2月20日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭 检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术
3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：
大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。
整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等;同时定期检查急救器械完好率
2016年2月23日
医疗质量检查通报
时间：2015年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容：现进行病历书写情况
5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：
1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。
2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。
3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。
4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。
5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。 以上问题请各科室认真整改。
医务科 2015年5月12日
医疗质量检查通报
时间：2016年4月20日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：处方书写情况
4月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修处方抽查，存在问题通报如下：
1、部分处方未使用通用名
2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。
3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1个月。
4、部分麻醉处方出现涂改现象。
5、部分麻醉处方无规范诊断。
6、有的单张处方超过五类药物。 以上问题请各医师对照整改
医务科 2016年4月22日
医疗质量检查通报
时间：2016年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌
检查内容：医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。
存在问题：大部分科室均能较好执行核心医疗制度，但检查时发现存在以下问题：
1、急诊科交接班记录过于简单
2、外科部分中、大型手术无术前讨论
3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。
4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。
5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。
以上问题请各科室对照整改。
医务科 2016年5月12日
医疗质量检查通报
时间：2016年6月25日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：归档病案质控 存在问题：
1、首页问题突出：比如首页各项医疗信息填写不完整，有的信 息填写不真实。
2、有的主诉超过20个字，有的主诉不能导致第一诊断。
3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。
4、出现通用术语不正确，随意简化现象。
5、中医四诊有遗漏
6、专科检查重点不突出
7、诊断不规范、完整
8、有的诊疗计划未书写中医的治则方药
9、更改重要医嘱的理由未记录等 以上问题请各科室认真对照整改。
医务科 2016年6月28日
第二篇：医疗质量简报-第二期-2012年第二季度医疗质量检查情况通报
医疗质量简报
(第二期)
(内部资料注意保管)医务科、质控科编 2012年7月10日
2012年第二季度 医疗质量检查情况通报
一、医疗质量部分：
1、病历质量情况
2012年第二季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%。
第二季度病历书写排名情况，分别是儿科、妇产科、骨科、外科、内科。
2、全院病历书写普遍存在的共性问题： ⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与出生日期不相符。 ⑵主诉书写不规范，骨科、内科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一
些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。尤其是在危重患者的病历书写，前后出现不一致书写常见，确诊诊断、补充诊断不及时。
⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出;诊断依据不充分，鉴别诊断不规范。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。术前讨论记录及转院讨论记录三级医师的发言内容无内涵，术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。抢救记录缺少医师对于病情的分析指导意见。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。
⑷病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。
⑸三级医师查房记录：上级医师查房记录存在缺陷(对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见)。个别科室医师记录大查房时，标题上未明确的表示大查房或者在记录主治医师查房录时，未注明上级医师的职称。
⑹上级审核把关：仍有部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅或签名不及时的现象，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊单等。
(7)各种同意书的书写问题：
①医患沟通记录：内容繁多，无重点;
②委托书：患者栏代签较多，病历中出现不适代理人签字现象。
③手术同意书：书写无针对性，大部分手术同意书一样。④转院及自动离院告知书：内容不完善。
(8)运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病程记录不及时书写，有缺漏现象，
3、处方分析
(1)疾病名称未填
(2)药物作用于疾病不相符
(3)书写格式错误
4、住院病历抗菌药物点评情况
在住院患者一类切口预防性使用抗生素100%，超范围使用抗生素问题时有发生，越级使用抗生素无审批及说明。
5、医师交接班执行情况
第二季度各临床科室医师交接制度执行到位，未出现缺漏医师交接记录及记录不全的现象。
二、部门规章制度及核心制度部分
大部分科室都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。尤其是会诊制度执行的不到位。迟到现象时有发生。
三、建议
1、各科主任应加强科内医务人员对《病历书写规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、各科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
3、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。
4、应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。
5、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。
第三篇：第二季度医疗质量检查通报
临床各科室：
我院于五月二十八日下午由医务科、护理部组织相关人员对我
院临床科室进行第二季度医疗质量检查，在检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在着不少问题;为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：
一、成绩及亮点：在这次检查中，1.儿科住院部、麻醉科、药房
等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求;2.护理管理中各类登记齐全，如质控本、缺陷本、医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等;3.病房管理：病区环境及床铺整洁干净;4.工作区域的各种药物、物品摆设整齐、标识清楚。
二、存在的共性问题：
1、科内质量控制不到位：全院大多数科室质控小组名存实亡，
没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。
2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重
点临床科室未落实疑难、危重病例讨论;对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结 汉川市妇幼保健院
果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。
3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。
4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素(两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象)。
5、病历书写存在的问题： ⑴、主管医师对病历把关不严，不认真修改，大部分都是学习医生所写，故病历的质量比较差。⑵、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。⑶、三级医师查房制度执行差，大多数病历未体现出三级医师查房，查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录(主要指疑难、危重病人)，没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。⑷、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。⑸、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。
三、建议与要求：
1、医务科、护理部要进一步加强临床各科的检查、指导和督导;做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。
2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理，按“二优”标准要求落实。
3、各科室要速成立以科为单位的质控小组，把质控工作做到平时;经常化、制度化、规范化。
4、进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育;不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。
5、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题(包括一些老问题)，得不到及时整改纠正，为今后临床工作带来极大安全隐患;请科主任护士长在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量质量和服务水平。
医务科、护理部
二〇一二年五月二十九日
第四篇：上半年医疗质量和医疗服务检查情况通报
2011年繁昌惠民医院上半年医疗质量和医疗服务
检查情况通报的整改报告
根据芜湖市卫生局(2011)85号“关于全市上半年医疗质量和医疗服务综合情况的通报”的文件精神，我院高度重视，及时组织进行了学习部署，现就文件中指出存在的问题，逐一对照检查，落实整改。
一、 提高认识，进一步增强服务意识，规范诊疗行为，提高医
疗质量，保障医疗质量和医疗安全。
在市卫生局检查组的帮助指导下，认真贯彻“医疗质量万里行”活动等各项工作要求，突出“持续改进医疗质量，保障医疗安全”。加强组织领导，完善工作措施，制定整改方案，落实管理目标，取得一些成效。
1、加强重点部门和重点环节管理，建立健全了院医疗质量管理，医院感染管理，医疗废弃物管理等相关组织。配备管理人员，制定规章制度，并将管理制度纳入科室综合目标考核。疑难病列讨论，交接班等核心制度，均能贯彻落实。积极开展了医务人员急救理论和技术培训，提高了抢救心肺复苏技术水平。采取不同的方式开展预约诊疗工作，进一步方便患者就医。
2、认真贯彻落实《护士条例》等法律法规，健全护理质量管理体系，落实护理安全核心制度，加强了护理人员的配备，提高了护理安全管理。
3、严格执行(抗菌药物临床应用指导原则)、(处方管理办 1
法)、(医院处方点评管理规范)、(医疗机构药事管理规定)等，落实处方点评制度，结合全国抗菌药物临床应用专项整治活动的开展，以规范抗菌素使用为切入点，促进临床合理用药。成立了抗菌药物专项治理领导小组，制定了整治方案。目前我院抗菌药粉针剂限制在15种以内，口服剂限制在13种以内。
4、开展“三好一满意”活动，在服务意识，质量意识上有了进一步提高，医德医风有了进一步改善，群众满意度普遍提高。
二、重点解决的问题。
1、做到“以病人为中心”,在服务态度、服务行为、服务流程、服务措施、服务环境、服务信息上，应热情周到、文明规范、科学合理、便民利民、舒适安全、公开透明。
⑴ 、设立导诊，目前我院导医就有四至五人，凡病人就诊
均有导诊人员带领，做到一站式服务。
⑵ 、广泛开展便民服务，我院在门诊大厅、输液大厅、治
疗室均设立饮水机，方便病人饮水。
⑶ 、护士站配置针线包，在导诊台，配置雨伞等。
2、规范诊疗行为，认真履行职责，落实医疗质量，确保医疗安全。
(1) 抓核心制度的落实，按照(医疗技术临床应用管理
办法)要求，严格医疗技术准入和管理。
(2) 健全医疗质量管理与控制体系，建立健全医疗工作
规章制度，开展质量评价工作。
(3) 抓病历和处方的管理，对照市卫生局(11)85号文
件，点名指出存在的问题，“处方正文缺项，未使用药
品通用名，处方涂改处医师未签名;药品未写剂量，处
方合格率低的现象。”展开专门的培训教育，组织医务
人员认真学习《处方管理办法》，落实管理制度，规定
自10月18日始医生所开处方包括处方正文缺项，未使
用药品通用名，处方涂改处医师未签名，药品未写剂量，
每方每发现一处缺陷扣10元。限期在一周内改正到位，
要求处方合格率达100%。
⑷依法执业，对市卫生局检查发现有极少数存在未取得
相应资格的护理人员(我院有一名护理专科毕业生，护
士执业证已考，正在办理中)从事医疗活动现象，立即
调整了工作岗位已经进行了纠正。
⑸针对通报中指出的民营医院护理组织不健全，护理理
论，急救技能培训工作普遍开展不够的缺陷，我院认真
进行了研究，鉴于我院刚刚成立一年多的时间，完善合
同制护士同工同酬政策，加强护理人员的人力配置。进
一步加强我院护理队伍的建设。
⑹杜绝大处方，人情方;杜绝过度治疗，在抗菌素专
项治理中严格按照上级规定的精神，组成领导组，与卫
生局及临床医生签定了抗菌素专项治理责任状。并对临
床医生进行了临床用药基本知识考核，按照考核结果和
本人取得技术职称规定抗菌素分级使用权限。每月按照
上级规定对处方进行点评，抽查院内20%的医生每月50
张处方，查处方的合格率，药品使用的规范，用药指征，
联合用药的合理性。对不合理用药结合个人综合考核，
进行干预。结合我院“临床诊疗规范管理办法(试行)”
第二款第六条规定(每发现一次未达标一分，扣工资
2%)，“医院管理奖惩制度”第二章第二节第四条(故意
不服从上级指示每发现一次扣8分，每分值十元)等条
款;进行奖惩兑现，现在抗菌素使用率从原来的80%已
经逐步下降，力争在短期内达到上级规定。
⑺在医院感染管理规章制度的落实上，认真对照，按
照《医院感染管理办法》组织管理，对在市和县卫生局
的再次组织检查指出的问题，进行了认真的纠正。组织
全院医务人员进行学习教育。及时对手术器械生锈的现
象，经请教检查组的专家，立即采购了多酶清洗剂进行
清洗。对灭菌包布有系带，进行了清理更换。目前医务
人员的院感知识，人人到得更新和提高。
三，树立行业形象，群众满意度大幅度提高。
⑴、主动接受社会监督，按照上级要求，开展了我院患
者满意度调查活动，广泛征求病友意见和建议，并向社会公布，公开承诺为“不收红包医院”，规定凡群众举报收红包，一经查实，即刻十倍赔付，当事人给以清除出单位;不断改进服务态
度。上半年开展的满意度调查综合合格率达90%以上。
⑵、对医疗服务的内容，服务价格，服务承诺，及增加
服务工作透明度，主动接受社会监督。自2011年8月份把我院临床用药248种，其中专科用药30种的药品规格，价格公布上墙，并配设电子屏幕滚动显示。
⑶、不定期开展一些惠民措施;如在劳动节，国庆节等重大节日期间开展免除挂号费，免除部分常规检验费，及心电图检测费，优惠一定比例的治疗费
⑷、建立患者投诉管理机制，积极妥善处理好患者投诉，
不断改进服务态度，提高服务质量。一年以来有4起反映到医院办公室的患者投诉和意见都进行了认真的接待和处理，及时化解了矛盾，避免了纠纷，群众的满意度和信誉度逐渐提高。
四、今后将以市卫生局医疗质量和医疗服务综合检查为动力，认真贯彻落实“医疗质量万里行”活动，抗菌药物临床应用专项整治活动，“三好一满意”活动及优质护理服务工作落实，加大对我院医疗质量和医疗服务水平的监督管理。
面对未来的改革与发展，我院欲再次立项，征土地15亩，建4000平米的医院用房，确保医院的安全与发展。
二〇一一年十月十八日
报：市，县卫生局
第五篇：2011年2月份医疗质量考核评价通报
为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院于2011年2月20日对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核;以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下：
总体上来看，在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。但是，在检查中也发现了许多问题。
一、存在的突出问题
(一)从病历抽查情况看，普遍存在缺陷
本次共抽查病历20份，其中归档病历14份，在架病历6份。从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。
1、病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。一是病历首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字，患者地址不填，诊断排序颠倒，甚至连年龄、性别都填写错误。更有甚者，石窝乡卫生院被抽查的5份病历均无病历首页。二是入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节。如外科病人无外科专科情况，心脏病人无心脏听诊的描述。三是重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见;四是护理记录简单，没有体现患者病情的变化，缺少采取的护理措施和产生的护理效果。同时，不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致。六是无执业资质人员书写的病历普遍没有带教医生的签名。七是处方书写不规范。从检查的情况看，普遍存在没有处方权的医生开具处方，大处方现象严重，处方书写欠规范。
2、诊断治疗缺陷。从抽查的病历来看，普遍存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多。一是诊断草率。有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持;有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。二是治疗错误。如诊断为消化道出血病人，却没有给予止血药物。三是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致。绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录。
(二)从现场检查和查房情况看，基础工作差
检查组根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差。主要表现在：
1、交接班缺乏实质性内容。大部分医护交接班流于形式，没有实质内容，并且无医护交接班记录。
2、上级医师查房制度执行不力。绝大部分未执行上级医师查访制度，院长查房流于形式，缺乏指导作用，没有制定并严格执行业务、行政定期查房制度。
3、基本操作不规范。不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位。护理人员基本操作不规范、不熟悉。严重违反操作规程，原始资料潦草马虎，随意涂改;相当一部分辅助检查均无报告单;检测数据不准确，对临床指导作用不大。
5、重点科室消毒隔离工作不到位。手术室既没有消毒隔离工作制度、消毒记录和抢救物品管理制度，也没有确定专人管理，抢救物品及设备仪器没有处于可用状态。无菌手术包不放置消毒指示卡。
6、医疗垃圾处理不重视、不规范。普遍不重视医疗废物和医疗垃圾的规范处理，医疗垃圾和生活垃圾没有做到分类储存、分类处理，均未建立医疗废物处理台帐。
二、工作要求
(一)切实加强对医疗质量与医疗安全的监管
随时调查了解医疗质量与医疗安全中的实际情况，及时研究解决医疗质量与医疗安全中存在的问题，经常督导检查医疗质量与医疗安全的各项质控措施和管理规章制度的落实情况。真正做到医疗质量与医疗安全监管“六有”：即有机构、有人员、有措施、有制度、有考核、有奖惩。
(二)医务人员要牢固树立依法执业意识
要组织全体职工认真学习相关法律法规知识，牢固树立依法执业意识，只有依法执业，才能促进执业规范，才能提高医疗质量，才能切实保障医疗安全。
(三)加强教育和培训，提高医务人员的整体素质
要大力开展医疗质量与医疗安全管理的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。要切实加强在职医务人员继续教育和“三基”训练，建立在职医务人员“三基”培训、考核和淘汰制度，不断提高医务人员的业务素质。
(四)明确职责，落实责任，加强责任追究
(五)加强自查自纠，强化整改落实