第一篇：工伤死亡赔偿协议书
工伤死亡赔偿协议书
甲方：
法定代表人：
委托代理人：
乙方：，系受害人之(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位员工，因工作原因于年月日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：
父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子：姓名年龄出生日期职业家
庭住址
子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金：元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金元;
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。
上述
一、
二、
三、四项合计人民币元元。
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：(盖印)乙方：
委托代理人：电话：
电话：
年月日年月日
附：
1、赔偿法律依据
赔偿法律依据
依据：2003年4月27日中华人民共和国国务院令第375号公布 根据2010年12月20日《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》修订
第三章 工伤认定
第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第五章 工伤保险待遇
第三十九条 职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：
(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上职工月平均工资;
(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡
职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定;
(三)一次性工亡补助金标准为上一全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
第七章 法律责任
第六十二条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。
依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。
赔偿金额计算标准
1、甲方赔偿乙方丧葬补助金：2010年重庆市建筑行业月职均工资2334.5X6个月=14007元
2、供养亲属抚恤金：孩子(19岁—6岁)年X12个月X5500元月工资X0.3系数=237600元;老人是5年X12个月x2人X5500元月工资X0.3系数=198000元，
合计：435600元
3、一次性工亡补助金：2010年全国城镇人均可支配收入19109元X20年=382180元
4、以上合计：甲方赔偿乙方丧葬补助金14007元+供养亲属抚恤金435600元+一次性工亡补助金382180元=831787元。
第二篇：工伤死亡赔偿协议书
甲方：
乙方：
经甲乙双方共同协商，就xxxx年xx月xx日下午xxxx山体滑坡造成工人xxxx工伤死亡事故一事，双方本着友善合理的处理原则，达成如下协议：
一、甲方一次性处理赔偿乙方丧葬费和工伤死亡补偿费及亲属补助费共计xxxxxxx元整(￥xxxxxxxx元)。
二、甲乙双方经协商，达成共识一致，甲方按约定付款方式付款，协议签订之日甲方付给乙方赔偿费xxx元整(￥xxxxxxxxx元)，xxxx年xx月xx日需付给乙方赔偿费xxxx元整(￥xxxxx元)，xxxxx年xxxxxxxx月xx日需付给乙方赔偿费xxxxxxx元整(￥xxxxx元)。甲方必须在双方约定时间三次付清赔偿款，不得违约。
三、该事故经双方一次性协商处理后，乙方不得反悔，并以任何理由纠缠甲方。
四、乙方必须配合甲方提供善后处理事故中所需要的相关手续，否则视为违约。
五、若甲方不按期付款，用xxxxxxx，xxxxxxxx作为还款担保。xxx以砂石厂挖机、铲车作为担保。
六、本协议一式五份，甲方双方签字之日起生效。
甲方：乙方：
担保人：
在场人：
xxxx年xx月xx日
第三篇：工伤事故死亡赔偿协议书
甲方：**市****公司
乙方：BBB(系AAA妻子)，(身份证号*************)
AAA因工作原因于2014年*月*日在******工地受伤，经抢救无效，于2014年*月*日
死亡。AAA，男，住址：**省**县**乡**村*组，身份证号码：**************，供养及家
庭成员情况如下：
母亲：姓名CCC身份证号：******************年龄70岁妻子：姓名BBB身份证号：******************年龄45岁
儿子：姓名DDD身份证号：******************年龄 28岁女儿：姓名EEE身份证号：******************年龄 25岁
现乙方及AAA供养人和全体亲属委托(特别授权)FFF(身份证号：
****************** )和GGG(身份证号：****************** )处理AAA死亡的相
关善后事宜。乙方及被委托人保证在签署本协议时，确认上述人员为AAA的全部供养人
和直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，
已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。
为妥善解决AAA死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤
保险条例》和《上海市工伤保险实施办法》(沪府令93号)等有关法律法规规定，本着平
等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
1、甲方一次性补偿给乙方一次性伤亡补助金、供养亲属怃恤金、丧葬补助金、精神
抚慰金、交通费、住宿费等一切费用，共计人民币万元整(￥元)
2、支付方式：
①甲方在签订本协议后，支付给乙方赔偿总额的50%，由乙方出具收款手续，之后甲方配
合乙方办理火化等相关手续。
②甲方在拿到殡葬证及火化证后，立即支付剩余的50%余款。
③甲方将赔偿金支付到乙方确认账号。(账户名：账号：)
3、乙方收到全部补偿款后，此事处理以告终结，乙方供养人及亲属不得以任何理由
向甲方主张任何权利和要求。
4、AAA死亡后，给供养人衍生的后果由乙方自行负责。
5、乙方负责赔偿款项在供养人亲属间依法合理分配，由此引起的争议概由乙方负责，
与甲方无关。
第1页共2页
6、乙方签订本协议前，须提供本人、供养人、子女等直系亲属的身份证明，并作为附件。
7、本协议是双方真实的自己意思的表示，且公平合理。
8、协议签定后再无其它争议，任何一方不得反悔。
9、本协议一式五份，签字生效。
附身份证复印件
甲方：**市****公司
代表签字：
年月日
乙方及亲属： (签字及印章)见证方： (签字及印章)第2页共2页日期日期
第四篇：工伤死亡赔偿协议书范本
企业工伤死亡赔偿协议书
甲方：XX有限公司
法定代表人：XXX
委托代理人：XXX
乙方：XXX，系受害人XXX之(夫)妻或其他第二顺序继承人。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理XXX死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：XXX
甲方单位职工XXX，因工作原因于X年X月X日在某处受伤，经抢救无效死亡。XXX于X年X月X日生，供养亲属情况：妻子：姓名XXX出生日期：
家庭住址：
长(次)子(女)：姓名XXX出生日期：
家庭住址：
父(母)：姓名XXX出生日期：
家庭住址：
为妥善处理XXX因公死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金XXX元;
二、甲方一次性赔偿死亡补助金XXX元;
三、供养亲属(子女不满18岁，父母为无收入或者已办理退职、退休)一次性补偿费用XXX元;
四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金XXX元。
上述
一、
二、
三、四项合计人民币XXX元(大写人民币XXX元整);
四、上述款项于X年X月X日一次性支付与乙方XXX名下XX银行账号：XXX
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。
甲方：(签章)
委托代理人：
乙方：(捺印)
身份证号：
见证人：(注明与受害人之间的关系)
X年X月X日
第五篇：工伤事故死亡赔偿协议书
甲方：*****市******有限公司
法定代表人： ****
地址：***市****区*******19号
乙方：，系受害人****之母，身份证号码：，系受害人****之妻，身份证号码：
甲方单位职工****，因工作原因于2011年11月日在受伤，经抢救无效，于2011年11月日死亡。***，男，住址：***
省****市****区*******2号，身份证号码：**************，供养
亲属情况：
母亲：姓名年龄出生日期:年月日,
身份证号码：妻子：姓名年龄出生日期:年月日,
身份证号码：
子女：姓名年龄出生日期:年月日,
身份证号码：子女：姓名年龄出生日期:年月日,
身份证号码：
现乙方受受害人****供养的全体亲属委托(特别授权)处理***
死亡的相关善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其为 **的
全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。为妥善解决 *** 死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照
《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等以及乙方处理本次工伤死亡赔偿所花费的所有费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于 *** 工伤死亡所产生的各项权利
及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;也不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限
甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金，支付方式
为现金支付，乙方开具收款收条。乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当
向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，
任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式二份，甲乙双方各执一 份，自双方签章之日起
生效。
甲方： ****市**********乙方(签字)：
有限公司
(签章)
委托代理人：
年月日年月日
附件：1.户口簿复印件;
2.父母配偶身份证复印件。