第一篇：医院顾客满意度调查表
医院顾客满意度调查表
尊敬的顾客：您好!
广州新市医院坚持以“温暖病人心，倾听病人言，加强责任心，安全又放心”的服务，始终把病人利益放在首位。在构建“和谐医院”，创“平安医院”中开展“全程优质服务跟踪改进”，“顾客为医院挑缺点”活动，今请您为我们医院提出真诚的意见和建议，以利我们改进工作，更好地为你提供优质，安全，快捷的高品质的医疗保健服务。
衷心感谢您对我院工作的支持。
广州新市医院顾客服务中心敬上
顾客姓名性别年龄职业
住址付费类别： 自费医保
就诊科别门诊住院
填表时间年月日
(单选问，打一个)
一、你对我们医院的总体服务是否满意?
1满意2基本满意3不满意
二、你到我们医院就诊是否感到安全、放心?
1放心2基本可以3不放心
三、你到我们医院看病时，感觉到医护人员的服务态度如何?
1和蔼可亲，有责任感2 没感觉3态度生硬，冷冰
四、你所了解到我们医院在你身边市民中口碑如何?
1可以2一般3太差4没有听到过你们医院
五、我们医院工作人员在你诊治过程中，有无向你收取红包、小费的现象?
1有2无
六、你到我们医院看病时，感觉我院工作人员医德医风如何?
1良好2一般3太差
七、你认为我院医护人员在为你诊治过程中，是否准确、有效?
1准确、有效2基本可以3不准确、无效
八、与其他医疗单位相比较，你认为我院为你提供的医疗服务所收的医疗费用是否合理?
1合理2基本合理3太贵
八、你在我院诊治过程中，有无医护人员泄露你的个人隐私?
1无2有
十、你是否经常到我们医院来寻求服务?
1经常2没常来
十一、假如你再次需要医疗服务时，你是否愿意首先选择我们医院?
1首先选择你院2说不清3不愿意
十二、你到我们医院来寻求医疗服务时，你付出的钱与你得到的医疗服务比较，你觉得：
1很满意2基本满意3不满意
(多选问，可打多个)
十三、你到我们医院来寻求哪种服务?
1看病2买药3健康咨询4 体检
十四、你是通过何种方式了解到我们医院的?
1病员介绍2报纸广告3医院发放的资料4第一次听到
十五、你认为在我们服务过程中，哪个服务环节较差?
1没有2挂号3收费4取药5治疗(输液、打针)
6医生诊治
十六、在我们的服务中，你认为我们还有哪些做得不够的地方，请你提出宝贵意见。(比如你认为我们还需要增加什么“科室”)
第二篇：顾客满意度调查表
食尚道餐饮有限公司
顾客满意度调查表
尊敬的顾客您好!欢迎您光临本店用餐，为了更好的为您奉上，优雅的环境、健康的美食，期望留下您的宝贵意见：
1、您是第一次来到本店用餐吗?
□一次□二次□多次
2、您是通过什么信息知道本店?
□广播□报纸□朋友介绍□家在附近□其他
3、您对我们菜品的口味满意吗?
□非常满意□很满意□满意□一般□不满意
4、您对我们所有的产品味道新鲜度、可口度是否满意?
□非常满意□很满意□满意□一般□不满意
5、您对我们所有的产品份量符合期望吗?
□非常满意□很满意□满意□一般□不满意
6、您对我们所有的产品温度是否满意?
□非常满意□很满意□满意□一般□不满意
7、您对我们上菜的速度还满意吗?
□非常满意□很满意□满意□一般□不满意
8、您对我们餐厅的卫生还满意吗?
□非常满意□很满意□满意□一般□不满意
9、您对我们服务员的服务还满意吗?
□非常满意□很满意□满意□一般□不满意
10、您对我们餐厅的整体环境还满意吗?
□非常满意□很满意□满意□一般□不满意
您对本店的宝贵意见：
谢谢您对本店的支持!期待您的下次光临!
食尚道餐饮有限公司
第三篇：顾客满意度调查表
姓名：__________ 电话：_____________ 性别： □男
□女
为了提供给您更美好的服务环境与品质，请您不吝写下宝贵意见，以作为本店改进参考。(打分1-10分)
1、消费项目 □剪发
□造型
□护发
□烫发
□染发
□洗发
2、对于今天助理的服务态度是否满意?请打分。
□1-4分
□5-7分
□8-10分
□10分以上
3、对于今天助理的洗发与按摩技术是否满意?请打分。
□1-4分
□5-7分
□8-10分
□10分以上
4、对于今天设计师的服务态度是否满意?请打分。
□1-4分
□5-7分
□8-10分
□10分以上
5、对于今天设计师是技术是否满意?请打分。
□1-4分
□5-7分
□8-10分
□10分以上
6、对于今天的整体感觉是否满意?下次是否选择再来?请留下您的宝贵意见。
______________________________________________________________
谢谢您的宝贵建议，我们将不懈的努力去做您健康、贴心、美丽的好邻居。
发型师：
是○
助理：
是○
日期：
年
月
日
顾客满意度调查表
姓名：__________ 电话：_____________ 性别： □男
□女
为了提供给您更美好的服务环境与品质，请您不吝写下宝贵意见，以作为本店改进参考。(打分1-10分)
1、消费项目 □剪发
□造型
□护发
□烫发
□染发
□洗发
2、对于今天助理的服务态度是否满意?请打分。
□1-4分
□5-7分
□8-10分
□10分以上
3、对于今天助理的洗发与按摩技术是否满意?请打分。
□1-4分
□5-7分
□8-10分
□10分以上
4、对于今天设计师的服务态度是否满意?请打分。
□1-4分
□5-7分
□8-10分
□10分以上
6、对于今天设计师是技术是否满意?请打分。
□1-4分
□5-7分
□8-10分
□10分以上
7、对于今天的整体感觉是否满意?下次是否选择再来?请留下您的宝贵意见。
______________________________________________________________
谢谢您的宝贵建议，我们将不懈的努力去做您健康、贴心、美丽的好邻居。
发型师：
是○
助理：
是○
日期：
年
月
日
第四篇：药房 顾客满意度调查表
您好!
欢迎参加“药店满意度”的调查工作。
深圳市药店发展十分迅速，有不少药店价格混乱，药品过期，服务良莠不齐，不少略微知名的药店连锁企业为了加速扩张，加盟店的比例越来越大。为充分发挥亲爱顾客您的社会监督作用，反映消费者对药店连锁服务的真实感受，促进连锁药店服务行业不断提高服务质量和服务水平，改善连锁药店服务领域消费者权益保护状况，构建和谐的药店连锁服务环境，特做此次问卷，希望你能抽出一点时间积极的配合我们的调查工作，为我们提供宝贵的意见，谢谢你的参与。
本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，请放心作答!
1.您的性别()
A男B 女
2.您的年龄段： ()
A15~20B 21~25C 26~30D 31~40E 41~50F 51以上
3.您的职业()
A学生B 老师C 公务员D 医生E销售F其他
4.你觉着现今药店的便民程度如何 ()
A很方便B一般C很难找到D极难找到
5. 您经常去哪家药店买药 ()
A一致B中联C汇华D宝华E国药F其他
6.你买药品关注的是什么 ()
A包装B品牌C质量D 买到需要的药就行，什么都不留意E服务
7.你认为都市健康大药房的品种齐全吗 ()
A 很齐全B较齐全C一般D很不齐全
8.你是否经常在药房买不着想买的药 ()
A经常B偶尔C还行D不会
9.您对药房药品的价格是否满意 ()
A满意B一般C不满意D其他
10. 有医药咨询师吗 ()
A有B没有
11.服务员会给你介绍吗
A会B偶尔会C不会
12. 药店服务员态度如何 ()
A非常好B好C一般D较差E差
13.你喜欢买许多药家庭备用吗 ()
A是B 不是
14.你对药店现在的经营服务水平看法如何 ()
A 很好，购物方便，服务热情B 好，够药之后还得到相关信息服务 C一般药店布局还算合理，但缺少相关咨询服务D不好，服务态度差
15.曾经接受过的药店的服务 ()[多选题]
A购药咨询B售后咨询C免费义诊D药品知识宣传
16.对现今从业人员的看法如何 ()[多选题]
A专业素质好，熟悉药情B服务周到C态度散漫D品德好E对相关专业不熟悉
17.你买药时最注重的是什么 ()[多选题]
A药品价格B药品种类是否丰富C店员的服务态度D药店的环境是否干净E是否可以刷医保卡
18:.您在药店买药时有无购买到假药()
A有时B很少C没有
19.您通常什么时间去买药
A早上B中午C下午D晚上
20. 假如您有小病小痛的，首先会选择去药店买药吗?
A会B不会
21、去药店买药，您最在意的是什么
A药品价格 B药品种类是否丰富C店员的服务态度D药店的环境是否干净清洁E是否可以刷医保卡F其他
22、您会接受药店里导购员的推荐吗
A一般不会B有时候会C大部分时候会听他们的
23、生病的时候您一般会考虑买西药或是中成药
A 西药B中成药C无所谓
24、您对药店实行的会员制满意吗?哪家做的最好?(请列出最少三家)
A满意B不满意C没有实质的增值服务
25、您去药店一般买哪类药品比较多
A感冒B胃病C头痛D 消化E发热F消炎
18.你认为药房有哪些方面做得好，那些方面做的不好，
第五篇：新版连锁顾客满意度调查表
迪迪一派美发连锁顾客满意度调查表
亲爱的顾客您好：
感谢您莅临迪迪一派消费，我们秉承一贯的顾客满意至上的服务理念、追求成长中进步。因此，为提供给您更美好的服务环境与品质，请您不吝一下宝贵意见，以作为本店改进参考!以下选项均以√作答，可复选。
1、您选择本店消费的原因为何?
□品牌知名度 □朋友介绍 □交通便利性 □技术 □服务 □广告
2、对于本次莅临本店的消费金额，整体而言，您认为：
□物超所值 □价格合理 □尚可接受 □收费较高 □其他
3、请勾选本次莅临本店的消费项目(可复选)
□剪发□烫发 □染发 □洗发□护发□美容
4、对于本次莅临本店的消费项目，您认为：
接待人员态度 □满意 □一般 □不满意
助理人员态度 □满意 □一般 □不满意
设计师态度□满意 □一般 □不满意
按摩力道□满意 □一般 □不满意
洗发及冲水□满意 □一般 □不满意
消费金额□满意 □一般 □不满意
事前沟通□满意 □一般 □不满意
技术满意度□满意 □一般 □不满意
店内清洁□满意 □一般 □不满意
5、对于本次莅临本店消费的整体感觉，您认为：
□满意 □一般 □不满意
6、对于本店此次服务，您下次还会考虑再来吗?(请告诉我们原因，让我们改进)□一定会 □会考虑 □不会，______________________(为什么?)
7、对于美发、美容，您最在意的是 □品牌 □服务 □技术 □价格 □消费环境
8、对于本店的改进与建议(您的回馈与意见是我们进步的原动力)
______________________________________________________________________________________________________________________
顾客姓名：_________ 联系电话：____________ 性别：□男 □女生日：___________ 年龄：□20岁以下 □21-25 □26-30 □40岁以下
职业：□商 □军公教 □工 □学生 □自由业 □私企 □待业中 □其他 发型师：_____技师：______助理：______接待人员：______美容师：_______竭诚感谢您的光临与指教!!!