第一篇：最新典型事故案例分析
典型事故案例分析
火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产。这些重大事故是人类不希望的，但同时也为人类提供的血的教训，是人类以生命为代价的及其宝贵的财富，必须十分珍惜。本章通过对一些过程工业系统发生的典型事故进行分析，深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。
7.1 黄岛油库“8.12"特大火灾事故分析
7.1.1 事故概况
黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长管输线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。
1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2.3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。
8月12日9时55分，2.3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1.5米、温度为150～300~C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和l号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌.。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1米高的矮墙，进入储油规模为30万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一都分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。大约600吨油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。
事故发生后，社会各界积极行动起来，全力投入抢险灭火的战斗。枉大火迅速蔓延的关键时刻，党中央和国务院对这起震惊全国的特大恶性事故给予了极大关注。江泽民总书记先后三次打电话向青岛市人民政府询问灾情。李鹏总理于13日11时乘飞机赶赴青岛，亲临火灾现场视察指导救灾。李鹏总理指出：“要千方百计把火情控制住，一定要防止大火蔓延，确保整个油港的安全。”
山东省和青岛市的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指挥。青岛市全力投入灭火战斗，党政军民一万余人全力以赴抢险救灾，山东省各地市、胜利油田、齐鲁石化公司的公安消防部门，青岛市公安消防支队及部分企业消防队，共出动消防干警1000多人，消防车147辆。黄岛区组织了几千人的抢救突击队，出动各种船只10艘。
在国务院的统一组织下，全国各地紧急调运了153吨泡沫灭火液及干粉。北海舰队也派出消防救生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。
经过5天5夜浴血奋战，13日11时火势得到控制，14日19时大火扑灭，16日18时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭，黄岛灭火取得了决定性的胜利。
在与火魔搏斗中，灭火人员团结战斗，勇往直前，经受住浓烟烈火的考验，涌现出许许多多可歌可泣的英雄事迹。他们用生命和鲜血保卫着国家财产和人民生命的安全，表现了大无畏的英雄主义精神和满腔的爱祖国、爱人民的热情。 7.1.2 事故原因及分析
黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。
事故发生后，4号、5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌，1号、2号、3号拱顶金属油罐烧塌，给现场勘察，分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业i静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上。根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时，青岛地区为雷雨天气)，经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有六种：一是球雷雷击;二是直击避雷针感应电压产生火花;三是雷电直接燃爆油气;四是空中雷放电引起感应电压产生火花;五是绕击雷直击;六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。 经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式;第5种雷击形成可能性极小，理由是：绕击雷绕击率在平地是0.4%，山地是1%，概率很小;绕击雷的特征是小雷绕击，避雷针越高绕击的可能性越大。当时青岛地区的雷电强度属中等强度，5号罐的避雷针高度为30米，属较低的，故绕击的可能性不大;经现场发掘和清查，罐体上未找到雷击痕迹。因此绕击雷也可以排除。
事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：
(1)8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。
(2)中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104安培。
(3)5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。
(4)根据电气原理，50～60米以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100～200毫米的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。
(5)5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1.5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。
除上述直接原因之外，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。
(1)黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5·33平方公里，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1.5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34.1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的76万立方米，从而形成油库区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患，还对胶州湾的安全构成了永久性的威胁。
(2)混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物j这种混凝土油罐内部钢筋错综复杂·透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处，间断处易受雷电感应，极易产生放电火花;如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孑L直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。 (3)混凝土油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击。1985年7月15日。黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网格连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1.56欧姆，远远大于0.03欧姆规定值。
(4)消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。黄岛油库是消防重点保卫单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900吨、压力8公斤的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，油库消防队冲到罐边，用了不到10分钟，刚刚爆燃的原油火势不大，淡蓝色的火焰在油面上跳跃，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火，开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的山坡道，且为无环形道路，消防车没有掉头回旋余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返乡，致使油库消防人员严重缺编。
(5)油库安全生产管理存在不少漏洞。自1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5日发布了《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》。而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库1号、2号、3号金属油罐设计时，是5000立方米，而在施工阶段，仅凭胜利油田一位领导的个人意志，就在原设计罐址上改建成l万立方米的罐。这样，实际罐间距只有11.3米，远远小于安全防火规定间距33米。青岛市公安局十几年来曾4次下达火险隐盅通知书，要求限期整改，停用中间的2号罐。但直到这次事故发生时，始终没有停用2号罐。此外，对职工要求不严格，工人劳动纪律松弛，违纪现象时有发生。8月12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位上巡查，而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。
7.1.3 吸取事故教训，采取防范措施
对于这场特大火灾事故，李鹏总理指示：“需要认真总结经验教训，要实事求是，举一反三，以这次事故作为改进油库区安全生产的可以借鉴的反面教材。”应从以下几方面采取措施：
(1)各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第
一、预防为主”的方针，各级领导在指导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。
(2)对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。
(3)充实和完善《石油设计规范》和《石油天然气钻井，开发、储运防火防爆安全管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。 (4)逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。
(5)研究改进现有油库区防雷、防火、防地震、防污染系统;采用新技术、高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。
(6)强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。 7.1.4 事故有关人员的处理
(1).中国石油天然气总公司管道局局长吕某给予记大过处分。
(2)管道局所属胜利输油公司经理楚某给予记大过处分。
(3)管道局所属胜利输油公司安全监察科科长孙某给予警告处分。
(4)管道局所属胜利输油公司副经理、兼黄岛油库主任张某，对安全工作负有重要责任，考虑他在灭火抢险中，能奋不顾身，负伤后仍坚持指挥，积极组织恢复生产工作，可免予处分，但应作出深刻检查。
7.2 深圳市清水河化学危险品仓库“8.5”特大爆炸火灾
事故分析
7.2.1 事故概况
1993年8月5日13时26分，深圳市清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1个小时后，着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时的大火。据深圳市初步统计，在这次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治疗，其中重伤员25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。 据查，出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其中6个仓(2～7号仓)被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大爆坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。
事故发生后，国务院副总理邹家华、劳动部部长李伯勇及随行人员很快赶到事故现场，对抢险救灾和事故调查做了重要指示。随后由劳动部组织有关专家成立事故调查专家组，从8月8日开始展开了事故调查工作。现将调查情况报告如下。
7.2.2 事故发生发展过程及原因分析 7.2.2.1 事故模型描述
经过事故现场勘察、查取有关资料及认真讨论分析，确认深圳市安贸危险品储运联合公司的深圳红岗路清六平仓“8·5”特大爆炸火灾事故是先起火后爆炸，进一步蔓延扩大成灾：1993年8月5日，大约13时10分，清六平仓4号仓内冒烟、起火，引燃仓内堆放的可燃物并于13时26分发生第一次爆炸，彻底摧毁了
2、
3、4号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。这些危险品处于持续被加热状态l小时左右，于14时27分，
5、
6、7号连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物(如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物)使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距爆炸中心250米处木材堆场的3000立方米木质地板块、300米处6个四层楼干货仓、400~500米处3个山头上的树木。大火燃烧约16个小时。于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。 7.2.2.2 第一次爆炸点的确定
经深圳市勘察测量公司对事故现场的勘测，测得第一次爆炸形成的爆坑直径为23米、深7米，坑为锅底形，爆坑中心距南面l号仓北墙55米、距东侧中间铁轨29米。对照这个地域(DF212—86)工程“中转仓库小区总平面布置图”和“杂品中转仓库(4)的建筑平面、立面、剖面及墙图”，确定第一次爆炸点在4号仓中部偏南处。 7.2.2.3 起火与爆炸时间的确定
依据深圳市地震台的监测记录，第一次爆炸时间是13点26分11秒，里氏震级1.8。又据最先得到火灾报警的笋岗消防中队的记录，接警时间是13时22分。报警人危险品仓库保安队员王艳军自述他13点10分左右发现火情，先拨火警电话没拨通即就近找一名司机开车到笋岗中队报警，约10公里路程需开车10分钟。以上三次时间数据，符合事实逻辑。确定起火时间是13时10分左右，从起火到爆炸约为16分钟。
7.2.2.4 起火物质的确定 安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放货物的名称、数量和位置，以及当事人(仓库保管员、保安员、叉车司机)提供的证词和装卸队提供的旁证，均言证4号仓内东北角处的“过硫酸钠”首先冒烟起火。调查组对“过硫酸钠”提出怀疑和异议。经追查铁路运输发票和安贸公司财务处收款票据，确证4号仓东北角存放的是过硫酸铵而不是过硫酸钠。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。 7.2.2.5 第一次爆炸物数量的确定
4号仓内存放的可爆物品有：多孔硝酸铵49.6吨、硝酸铵15.75吨、过硫酸铵20吨、高锰酸钾10吨、硫化碱10吨。其中过硫酸铵、高锰酸钾等爆炸威力较弱，而多孔硝酸铵在高温或足够的起爆能量的作用下爆炸威力较强，常被用来制造工业炸药。4号仓内爆炸的主要物质是多孔硝酸铵，其它可爆物品也有可能参与了爆炸a
据炸坑直径23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸铵为29吨。
Q=4.1888(R2/K2)ρ
式中：Q——2号硝铵炸药(单位，克)的药量，若换算成TNT，则需除以1.05，若以硝酸铵计则需要再除以O.35ρ R2——炸坑半径(单位，厘米)
K2——系数，一般为7～10，本估算中取K2=8.5
ρ——炸药密度(单位，克/立方厘米) 7.2.2.6 起火原因分析
市公安部门证实未发现人为破坏。当事人和建筑图纸提供的信息为：事故当天4号仓内无叉车作业;库区禁烟禁火
3严格;仓内通风尚好;仓内除防爆灯外无其它电气设施，防爆灯开关在8号仓旁办公室内集中控制。现场勘察发现4号仓电线为穿管导线，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大，理由如下：
(1)经反复查证，列出了4号仓物品种类及数量图。大量氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、硝酸钾等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等混存在4号仓内，此外，仓内还有数千箱火柴，为火灾爆炸提供了物质条件。
(2)仓中货物堆放密集，周转频繁。事故前，4号仓内已无空位，把无法入仓的一千多袋硝酸铵堆在该仓外东北角站台上。事故现场勘察发现了这堆残留物。
8月5日上午，从4号仓搬运出800袋共20吨过硫酸铵(余800袋仍堆在仓内东北角)经仓中间通道运出装入香港来的货柜汽车运走;8月5日中午12时，又加班装运硝酸钾，尚未装完就发生了事故，装运4号仓硝酸钾的汽车被爆炸冲击波推出10余米并烧毁。在以上装卸过程中，多人爬上货堆搬运清点，也曾发生坠袋、翻袋现象，难免洒漏过硫酸铵、硝酸钾。
(3)4号仓内多处存放袋装硫化碱，有的码在氧化剂旁边。
(4)文献专著记载，工业硫化碱是九水硫化钠，熔点50"C，易潮解，易吸收空气中二氧化碳变成深红褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氢气体。
北京理工大学八系84实验室实验结果证明，过硫酸铵遇硫化碱立即激烈反应，放热，产生硫化氢，同时生成深褐色粘稠液体;差热实验出现陡峭放热峰。 以上分析说明：4号仓内强氧化剂和强还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。这是发生事故的直接原因。
7.2.2.7 火灾爆炸的蔓延和扩大
4号仓硝酸铵爆炸后，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30吨有机易燃液体(乙酸乙烯9吨，闪点44℃，沸点77℃，爆炸下限3.3%;甲酸甲烯4吨，闪点18.9℃，沸点31.8℃，爆炸下限5.9%;甲苯4吨，闪点4.4℃，沸点110.7℃，爆炸下限1.27%;工业乙醇12吨，闪点12.7℃，沸点78℃，爆炸下限3.3%)被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装与空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分34秒发生燃爆。燃爆释放出巨大能量，造成瞬间局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸(实际是两次间隔时间极短的大爆炸)。
5、
6、7号连体仓被彻底摧毁，8号单体仓严重破坏。现场留下一个长36米、宽2l米、口为椭圆形、底为两个6米深的锅底形炸坑(估计有37吨和25吨硝酸铵爆炸)。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。 第二次巨大爆炸产生的大量飞散物，如黄磷(在空气中会自燃)和其他引燃物飞落在约O.6平方公里范围内，成为火种，又引燃了多处火灾，其中火势较大的有七处： (1)6座四层楼的干货仓库; (2)8栋二层楼的食品和牲畜仓库;
(3)清六平仓东侧隔铁路毗邻的露天堆货场;
(4)肉联厂东侧的木材场上3000立方米柚木地板块垛; (5)~(7)距清六平仓中心火场400~500米处的3个山头的树木。 大火的蔓延，使爆炸的清水河仓库区形成一片火海。当时是偏南风，处于下风向的东北部区域受害较重，受灾面积也较大;地处上风向的液化石油气站虽然距爆炸中心仅200米，但由于风向有利，在消防干警、武警官兵及时奋力保护下幸免受灾，否则后果不堪设想。火灾区大火持续近16个小时，于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。 7.2.3 事故性质和责任
7.2.3.1 干杂仓库被违章改作化学危险品仓库使用 清水河仓库区总平面布置方案图是北京有色冶金设计研究总院深圳分院设计的，建设单位是深圳仓库开发企业公司。1987年5月29日，市城市规划局方案审查项目名称为干杂货平仓;设计单位按干杂品库设计;1987年8月26日、9月13日基建工程项目施工报建表的工程名称也是杂品干货仓;1990年4月30日，市公安局消防支队按照干杂货平仓的使用性质对清6干杂货平仓进行消防验收，发给消防验收合格证。干杂货平仓验收合格后，移交中贸发(集团)储运公司使用、管理。该仓库启用后，未报经有关部门批准，擅自将原2至3号仓、4至5号仓之间搭建，形成两个联体仓。中贸发储运公司在成立安贸公司之前，就在清六平仓存放过烟花爆竹。
1990年6月18日，深圳中贸发(集团)储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合给深圳市人民政府报送“关于成立合营公司‘深圳市危险物品储运公司’的请示”，附有公司章程、合同和可行性研究报告。可行性研究报告中称，清六平仓的地理位置适合作危险品储存仓库，并将干杂货平仓说成是按照有关规定根据化学危险物品的种类、
性能，设置了相应的通风、防火、防毒、防爆、报警、调温、防潮、避雷、防静电等安全设施的危险物品仓库。市政府办公厅按照办文程序，先征求了有关部门意见，经市公安局、运输局同意，市政府办公厅于1990年9月6日下发《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》，批复中指出;该公司的经营范围为危险物品的储存、运输及装卸搬运(须经市运输局和公安局审批、备案)。经调查，安贸危险品储运公司只向公安局申报，未向运输局申报。1990年10月15日发了营业执照。
深圳市公安局没有按照国家有关规定审查。如： (1)平仓作为爆炸物品(烟花爆竹)库，则库间距离和对外部安全距离，以及与库区外主要道路的距离等均不符合有关规定。
(2)平仓作为易燃易爆化学品(甲类)库，则每座建筑物的占地面积和防火墙间的占地面积均不符合《建筑设计防火规范》的有关规定。在不具备条件的情况下就审批、发证。1990年10月7日，深圳市公安局发了《广东省爆炸物品储存许可证》;1990年11月6日，深圳市公安局发了《广东省剧毒物品储存许可证》;1990年11月7日，深圳市公安局发了《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》。 广州铁路公安局深圳公安处接到关于申请接卸储存危险物品的报告后，虽然指出清六道南端平仓不宜作爆炸物品仓库、甲类危险物品储存仓库使用，但又同意暂时在清水河清六道南端平仓接卸到达深圳北站办理的危险货物。
上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》、《中华人民共和国消防条例实施细则》、《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》、《国务院化学危险物品安全管理条例》和《中华人民共和国城市规划法》。 7.2.3.2 火险隐患没有整改
1991年2月13日，深圳市公安局消防支队对安贸危险物品储运公司的仓库进行防火安全检查，发现重大火险隐患，给该公司发出深圳市公安局火险隐患整改通知书，主要内容有两条：
第l条，该仓库报消防审核时是按干杂中转仓库报的，现将干货仓改为爆炸性危险品仓库，在改变仓库的使用性质时，未报经市消防部门审核。
第2条，该公司储存爆炸性危险物品仓库，距离铁路支线的安全间距不足，对铁路外贸物资运输的安全构成威胁。提出的整改意见是，“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。
安贸危险物品储运公司接到火险隐患整改通知书后，没有整改。深圳市公安局也未进行有效监督，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。
上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》和《中华人民共和国消防条例实施细则》。 7.2.3.3 平仓混装严重
按深公爆证字l号批准文件和深公毒证字89105号批准文件明确规定：8号平仓存放爆炸品(烟花爆竹);4号平仓存放易燃品;7号平仓存放氧化剂;6号平仓存放毒害品;3号平仓存放腐蚀品;2号平仓存放压缩液化气体。在实际使用中，严重混装，把不相容的物品同库存放、相邻存放，严重违反1987年2月17日国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第三章第二十四条规定。如3号平仓内的氨基磺酸、硫化碱、甲苯等与强氧化剂均不相容，不能同库存放，但实际上不但同库存放，且与多孔硝酸铵相邻存放。4号平仓内高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸钾、硝酸铵、多孔硝酸铵等均为氧化剂、强氧化剂，而硫化碱为强还原剂，又有火柴可燃物，均一起存放在一个库内，且相互邻接。5号平仓内有保险粉和强氧化剂硝酸钾、硝酸铵、高锰酸钾和氧化剂硫酸钡等同库存放。6号平仓存放有甲苯、硫化碱、保险粉、硫磺等与氧化剂硝酸铵、硝酸钡等。7号平仓也存放有硝酸铵、高锰酸钾，同时存放有保险粉、元明粉以及布匹、纸板等。同时还存在灭火方法不同的化学危险品同库存放的现象。如金属粉、丙烯酸甲酯、保险粉等遇水或吸潮后易发热，引起燃烧，甚至爆炸。
由于将干杂货仓库违章改作危险品仓库使用，化学危险物品混装严重，管理混乱，从业人员业务素质低，因此，导致事故发生是必然的。 7.2.4 结论
干杂仓库被违章改作化危险品仓库及仓内化学危险品存放严重违章是造成“8.5”特大爆炸火灾事故的主要原因。4号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触，发热燃烧，是“8·5”特大爆炸火灾事故的直接原因。
“8·5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。
7.3 南京炼油厂“10.21”爆炸事故分析
7.3.1事故经过
1993年10月21日下牛3点钟，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄咏华在开启310号10000ms汽油罐出口阀作循环调合时，误开了311号100000m。汽油罐出口阀，造成了311号罐内汽油打入已经满罐但入口阀处于开启状态的310号罐，下午近6：00，31O号罐浮顶被顶破，汽油大量外冒、气化、扩散、流淌后，油蒸气遇罐区公路上行驶的手扶拖拉机排气管火星爆炸燃烧，万吨油罐冒起了冲天大火，罐顶、罐区、阀门、沟管、山林同时多火点烧成一片，燃烧面积达23437.5m。市消防支队“11 9”调度室闻警后，集中调动全市99辆消防车前往火场，江苏省和上海、安徽等兄弟省市又相继调出88辆车增援，三省、市共12个城市的187辆消防车，军警民6000余人联合作战，同心协力搏火龙。到场消防力量实施统一指挥，先冷却控制，15个小时发起总攻，经过17小时的扑救，大火于次日上午11时15分被扑灭，加上扑救地面复燃火势和持续冷却。22个小时后结束战斗。现场2人死亡(其中1名是农民工)，直接经济损失38.96万元。 7.3.2 事故原因的分析
火灾扑灭后，消防监督部门经过调查勘察，基本得出了一个结论性的意见。然而，对于这样一起大火。有很多问题需要出示明确的科学依据，如310和311号油罐内的油品发生了怎么样的移位变化?爆炸燃烧共损耗多少汽油?油料的燃烧量怎样分布?引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人体静电等等。这些问题，都由南京市安委会组织的专家组通过勘查论证，科学的计算分析找到准确的答案。 . 7.3.2.1爆炸耗油量和TNT当量 310号油罐冒顶溢油后，油蒸气扩散与空气混合遇火源引起爆炸，在爆炸空间范围与燃烧部位都明显留F痕迹。经测量，可燃混合气体的爆炸发生面积为23437.5m2;尽管现场地势不平，烧痕高度不一，但根据树上枝叶烧焦和山坡、建筑物等的烧痕高度，可估算爆炸混合气体扩散的平均高度
3为5m;爆炸的空间体积为117187.5m。
(1)汽油蒸汽浓度的确定
由于汽油爆炸浓度下限为1.3%，因此现场浓度一定大于1.3%。
经现场测定，空间爆炸时汽油蒸气平均浓度取值2.2%，因为一位操作工发现情况从操作室出来，没走几步就忍受不住油气异味而晕倒在地，据查能致人昏迷的油气浓度为2.2%，当然各扩散点扩散浓度不尽相同。
(2)爆炸损耗汽油量的计算 G=S·H·C·M/22.4×10 式中 G一燃爆损耗汽油量，t
S一燃爆面积，m。，取S=23437.5m; H—燃爆平均高度，m，取H=5m; C一平均油蒸气浓度，%，取C=2.2%。 M一油气平均分子量;取M=96。
根据上述公式计算，空间爆炸损耗汽油为11.15t。
(3)空间爆炸当量的计算
汽油爆炸能量为10300kcal/kg，换算成TNT当量相当于96.737t。可见，此次爆炸的总能量是非常大的，但它不
2-3是“点源”或有效的封闭空间，而是20000m的完全敞开空间，因此没有形成超压和冲击波，对波及到的建筑物仅有轻微的损坏。
7.3.2.2溢流油料分布量
罐区的空间爆炸和大面积燃烧，310号油罐在罐区爆炸后的罐顶溢油状态下的燃烧，以及311号油罐火灾后油位下降的事实说明：罐区310号和311号油罐在爆炸前罐内油位都发生了非正常变化。310号油罐在爆炸前处于自循环状态，油位既不应该增加，也不应该减少;311号油罐在爆炸前处于静止状态，液位不应变化，也不应和任何罐有油量关系。但火灾后测定，310号罐油量已增加至满罐燃烧并外溢，311号罐油平面降低了1.822m。因此
310、311号两罐油量的平衡、变化的过程及变化的原因是揭开事故之谜的关键。经查，310号罐循环泵的输送能力为35lm3/h，31l号罐油的减少量，恰是泵在启动后到爆炸这段时间内打入310号罐的量。310号罐在泵运转前的液面为l 4·26m，爆炸后浮顶外露，油量已经增加.说明310号罐入口阀事故前已经处于开启状态，进入310号罐的油量应该是311号罐的减少量。总的物料平衡与分布为： (1)总烧损量
31l号油罐原有油位13.972m，爆炸后检查为12·15m，减少1.822m，合计减量为855.588t，这部分油全部进入了310号罐。在31 O号罐火被扑灭后，为抢修罐底阀门，曾同时向罐内垫水和向304号罐压油78.984t，火灾后滞留在310号罐内的净增油量为594.207t，由此可得事故中燃烧、跑损的总量为182.394t。 (2)310罐燃烧量
2 310号罐爆炸后燃烧时浮顶凸突，罐顶环形密封处液面完全暴露在空气中，在17.78m。的环形面积形成熊熊大火。按下列公式计算：
G1=W·S1·h 式中 G1—罐顶燃油量，t; ，
w—为汽油燃烧重量速度，取80.85kg/m·h; S1一罐顶环隙面积，m。;取17.78m; h一燃烧时间，h=17 h。
计算得G1=24.439t。
在当时风速3m/s，高度为16m的环状面积内外环供氧充足，燃烧速度会加快，加上罐顶溢冒流淌火帘，烧掉的油比理论计算要多，考虑增加一倍，大约烧掉油量为48.874t。罐底阀门泄漏量每小时按1474kg考虑，烧掉油量为25.064t，则油罐燃烧损失总量为73.938t。
(3)罐区地面渗透与防洪明沟燃烧量
3l0罐在冒罐的状态下，汽油部分雾化扩散，部分流淌到地面，被地面吸附、渗透，顺地势流向防洪沟，流经距离约为480m，面积为1160m。，爆炸之后，罐区一片大火，明沟持续燃烧，大约在半小时之后，明沟火才熄灭;罐区内地面呈蜡烛状燃烧，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄灭。
地面吸附及明沟燃烧损失油量为：
G=损失汽油总量一(罐顶及罐底阀门燃油量+空间爆燃油量)
=182.394一(48.874+25.064十11.15)
22=97.306(t)
排水明沟烧损油量为：
80.85×1160×O.5 =46893kg(46.893t)。
地吸附及燃烧油量为： 97.306-46.893=50.412t。
所以，310号油罐火灾中汽油总损失量为182.394t。 7.3.2.3确定爆炸着火源
310号罐汽油冒顶扩散后，是什么能量(着火源)引燃了可燃混合气体，也是专家组要论证确定的难题之一。当时，对着火源有两种存在的可能，一种是吕国生驾驶通过罐区公路的手扶拖拉机排气管冒出的火花，还有一种认为是静电所致。专家组通过认真分析论证，同意了消防部门确定的“手扶拖拉机排气管引爆”的结论。
(1)静电引爆的可能性
当汽油溢冒扩散后，静电产生的条件分析：
a.人体静电产生静电火花的可能。因为操作工滕道月发现油罐冒顶后跑去关阀门，行走约300m，有可能产生静电并达到放电的程度;风速对拖拉机手的磨擦也可能产生静电，人处于绝缘状态，产生的静电不易从四个轮胎导走。 b.其它因素产生静电的可能。如汽油漫罐时喷油气雾带电，地面汽油蒸发带电等。但经专家组论证，静电引爆给予排除。这是因为：当时的空气湿度为70---75%，在这种气象条件下产生静电的可能性极小;汽油大量从罐顶漫溢飘散，油罐中心区浓度非常之大，滕道月跑动关闭阀门之处浓度会超过爆炸上限;爆炸发生后，同伴找到滕道月时，他严重烧伤，身上衣服烧光，头发烧焦，但还在慢慢行动，嘴中不停地讲话，后虽在送往医院途中死亡，但显然他没有处于爆炸中心。
(2)手扶拖拉机排气管火星引爆的认定
a.经鉴定，吕国生驾驶的手扶拖拉机虽有阻火器，但排气管堵塞积炭，已失去阻火作用，在起动初速时就有火星冒出。
b.用同样型号的拖拉机进行试验，空载拖拉机(爆炸区内拖拉机为重载)阻火器除去积炭(爆炸区内拖拉机积炭严重)条件下，驱动8min，阻火器部位明显出现火星。 c.吕国生驾驶拖拉机经过的道路，恰好是汽油蒸气扩散挥发的边缘偏内一点，蒸气浓度处在最佳状态。
d.经对拖拉机手吕国生与操作工滕道月的尸体解剖，滕道月烧伤面积80%，其中Ⅱ烧伤45%，Ⅲ烧伤30%;吕国生烧伤面积达95%，其中互烧伤55%，Ⅲ烧伤45%。且吕国生烧伤部位明显不同，左侧面部及脖颈部烧伤严重，前胸有几处开创性伤口，而背部伤势明显较轻，这是由于位于前方的拖拉机排气管火星引爆可燃气体的初始状态及传播方向造成的结果。
7.3.3 事故原因的认定
经上述分析，可以认定事故原因是：当日15时左右，白班操作人员进行310罐加剂后用泵循环操作时，本应打开循环线上该罐的出口阀，但却错误地将循环线上311罐出口阀打开，造成311罐抽出的油进入310罐之后，在计算机连续报警的情况下，始终没有引起操作人员的重视;交接班不严不细，没有发现在事故状态下运行，接班后事故状态延续，导致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐区及罐区范围之外大面积扩散。18时15分左右，驶入爆燃区域的手扶拖拉机的尾气排气火花点燃了大面积扩散的汽油蒸汽与空气混合物，终于酿成这次重大火灾事故。事故的具体过程是：
(1)311罐收满油后，理应关闭罐根阀封罐，但这个岗位不关闭油罐的罐根阀进行封罐已成惯例，致使在循环线上开错阀的误操作，将311罐中的油泵入310罐，造成满罐外溢。 (2)操作人员工作责任心不强，严重违反操作纪律，对310罐的高液位报警无动于衷，既不报告也不认真查找原因，待闻到汽油味才去检查已为时过晚。
(3)操作工交接班不到现场进行交接，也不认真核对运行流程，只是进行了口头交接，致使流程错误未能及时发现。
(4)巡回检查挂牌制等岗位责任制流于形式，形同虚设(牌已锈蚀，长时间不挂牌)o也没有人对巡检制度的执行进行检查和督促。
(5)罐区阀组各阀门上没有标记，几个罐的阀组并列在一条线上，容易在操作中造成失误。
(6)该油罐区属一级防火防爆区，拖拉机等机动车辆理应禁入，但厂里对外单位机动车颁发通行证管理不严，手扶拖拉机手竟持过期的通行证将拖拉机从油罐区旁的马路上驶过，尾气的火花直接导致了"10.21"火灾事故的发生。 (7)油罐的消防泡沫线未按正规设计，自1988年投用后没有认真检查完好的状况。油罐的半固定泡沫灭火线底阀没有安装上(4个阀埋在土下，一个也没安上)，长期没有发现，在救火中泡沫是短路跑掉，没有起到消防线应起的作用，延误了灭火的时机。
(8)防火堤内的排水明沟出罐区没有按规定加装闸板或阀门，造成满罐溢出的汽油流出堤外。 (9)该油罐区缺乏符合消防规范的总体设计，建成的汽油罐区一直没有形成环形消防通
道，造成火灾时普通消防车不能接近火源进行有效的扑救，延长了大火扑灭的时间。 事故原因的分析 7.3.4 事故教训
7.3.4.1 预防事故必须加强法制
本次事故，从根本上说，是由于管理人员和操作人员长期不重视安全法律法规造成的，是这个厂对火险隐患整改不力所致。据消防部门调查，310号油罐所在的罐区建于1965年，1982年改建为汽油罐，工程实施过程中既没有按消防规范对消防安全设施、道路等进行改造，也未按规定要求办理防火审批手续，整个罐区没有消防通道，未按规定设置防火堤。此外，消防设施不足，已有的也多数损坏，不能发挥作用。特别严重的是库区对机动车辆管理不严，未装阻火器的机动车辆可以随意进出。这次大火的火种就是未装阻火器的拖拉机带入的。
对于这些问题，南京市消防部门曾多次发出重大火险隐患通知书，要求其尽快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后两次发出通报，并责成其将整改情况在9月30日前报市防火委员会，但该厂仍未重视。
由于这个厂长期忽视防火安全，近几年不断发生火险火情。就在去年6月30日，这个厂的铂重整车间就因违章作业，致使氢气罐燃烧爆炸，当场炸死3人。但这个厂仍未吸取教训，致使轰动全国的“10·21”大火发生。 7.3.4.2 预防事故必须加强人的管理和教育
这次火灾经历了一连串的环节，只要有一个环节不通，也不会酿成如此大的事故。然而，中石化总公司对石化工业的事故原因进行的统计结果表明，由于技术上没有解决的问题或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，几乎没有碰到，而事故却经常出在管理上和纪律上。据了解，其他行业也存在类似的现象。这样，消除和减少生产事故，所表现的是必然从生产过程的各个环节入手，运用科学的方法，超前管理，系统防范，做好生产的本质安全基础工作。所强调的做法通常是企业安全管理必须加强领导，经常进行安全规章制度教育，落实安全经费，建设现场防护设施，强化安全检查和隐患整改。这些都曾是企业安全管理行之有效的办法和经验。然而，从根本上讲，这些成功都是外力作用的结果，没有正常发挥生产者即管理和纪律的施承者的潜能，没有创造出具有再生能力的“抗病”机体群。
消除和减少生产事故，必须从生产的支承主体——人着手，加强对人的教育和管理，变行政管理为契约整合和自然追求，以达到安全再生的目的，也是减少生产事故的根本途径。
7.4 北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析
7.4.1 事故概况
1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1.17亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27'’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。 这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。 7.4.2 事故原因分析
事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：
(1) (1) 6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏; (2) (2) 21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧(油泵房爆炸); (3) (3) 21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸; (4) (4) 整个罐区发生大火。
由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。 调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：
(1)21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味;
(2)21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。
为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析： (1)在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳
九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料; (2)在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳
四、碳
五、丙烷、混合 碳四在内的6种可燃物料;‘
(3)约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。
上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。遇到火源，都会引起燃烧爆炸。因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。
在此次事故中，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。
北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，而无乙烯组分;死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。
这一检测结果明确地证实：乙烯B罐大爆炸前，弥漫于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯。
按照事物发展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必然地要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据： (1)6月27日20时工人交接班.接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的B罐中。按照操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门打开，而将通向石脑油罐氏的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。 (2)然而现场堪测结果证实.上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总闷处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸入轻柴油;而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐，其中A罐的分阀处、于开启状态)。
(3)在6月27日20时之前的数据记 录纸上记录的数据是：石脑油A罐的液面高度为13.725米(满装为13.775米)。这说明，在接班前，A罐中已装满了石脑油。
上述证据清楚地表明：6月27日20时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的A罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。“冒顶”溢出的大量石脑油(其中不可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微风的吹动下，很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃石脑油等油气。
由此可以得出：从6月27日20时接班开始卸轻柴油，到21时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警，再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧，最后导致乙烯B罐被烧烤，于2l时42分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现，从而构成了具有逻辑因果关系的事故键。
2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97·6·27'’特别重大事故作出批复。批复指出：
经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是： (1)阀门状态。事故调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进人轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
(2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数干平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰;石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
(3)经对事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸人了泄漏的石脑油气体。
此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况、现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。
事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题。
综上所述，北京东方化工厂"97·6·27"事故是一起责任事故。
国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。 7.4.3 事故教训
7.4.3.1 应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序 事故，尤其像“6·27"一类的特大事故是人们所不希望发生的，然而却又是现今还无法完垒避免的，一旦当我们面对这种残酷的现实时。我们所能选择的唯一正确作法是，按照相应的法规与程序，进行科学的调查和理性的分析，查明事故的真正原因：总结经验教训：以便采取相应的措施与对策，使我们所付出的沉重代价能变为认识世界、改造世界的巨大财富。然而，无数客观事实告诉我们，要真正做到这二点，有时是很困难的。这是因为事故调查不仅是一项技术性极其复杂的系统工程，而且是二项社会性很强的工作。对事故，尤其是对重大事故的调查与处理，不可避免地会涉及到有关单位、部门的利益，甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途。因此，事故调查工作有时会遇到阻力，受到干扰，难以及时地做出科学、客观、公正的结论。有鉴于此，目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规，成立超脱的事故调查专门机构。如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故，并不是由美国航空航天局组织调查，而是由美国总统任命的特别专家组进行调查。我国政府对事故调查工作十分重视，1989年国务院颁发了34号令，即《特别重大事故调查程序暂行规定》，对特大事故调查的组织领导等作了明确规定，对重大事故调查工作起到了积极作用。然而。近10年的实践表明，34号令还存在着不完善之处，也与目前不断发展的社会主义市场经济不完全相适应。因此，应总结这些年重大事故调查工作正反两方面的经验教训，并参照国外的先进作法，对34号令加以修改完善，尽快制订出适合我国国情的重大事故调查法规，将我国的事故调查工作纳入法制化、规范化、程序化的轨道，使事故调查能得出科学、客观、公正的结论，达到防止和减少重大事故出现的目的。 7.4.3.2 建立科学而严密的安全管理体系是预防事故的榱本保证
历史的经验告诫我们，对于像东方化工厂这样_类高危险性企业，必须建立起科学而严密的安全管理体系，才能有效地防止重大事故的发生。科学而严密的安全管理体系一般应包括：安全法规、安全标准、安全设施和安全文化等。 虽然“6·27'’特大事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业在安全管理体制上存在严重疏漏。 首先是安全教育不够，从业人员的安全意淡薄，敬业精神与责任心不强，导致出现不应有的操作失误。
其次是安全设施存在问题，表现在两方面：一是在设备的设计上没有防止误操作的技术设施，是出现误操作的潜在因素;二是在出现操作失误的时候，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。
第三是在安全管理体制中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查。 从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大爆炸，历时1小时40分钟。在此期间，只要能切断事故链中的任何一个环节，都可能有效地制止事故的发生和发展。遗憾的是，由于该企业在安全管理体制和制度上的不健全，酿成悲剧。有关行政主管部门和所有企业都应从中吸取教训，改善和加强安全管理工作。
7.5 陕西兴化集团公司“1.6”特大爆炸事故分析
7.5.1 事故发生经过
陕西兴化集团有限责任公司是以重油为原料制合成氨、硝铵的中型化肥厂。I期工程生产硝铵11万吨/年，于1970年建成投产;II期工程生产硝铵11万吨/年，于1982年底建成投产。该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸，其工艺流程：常压中和，一段蒸发、造粒。I、II期生产工艺相同。 1998年1月6日，II期硝铵三班，自16：50接班至2l：00，整个工艺平稳，生产正常。21：00以后，I、II期硝铵中和岗位均发生气氨压力和流量波动，II期波动较大。班长商青于2l：30左右用电话通知在家的车间代生产主任周德虎：岗位气氨波动，原因查不清。大约在同一时间也报告了厂值班调度张维钧。张维钧接岗位电话后，即将II期硝铵气氨波动情况电话通知正在厂中心控制室进行正常工艺巡检的值班调度长杨建党。此时，也在厂中心控制室的见习调度石磊，听说II期硝铵不正常后，先期到了生产现场。班长商青让石磊(该同志刚从中心化验室调任调度不久)去厂中心化验室催化验员做中和液化验。约2l：40，厂中心化验室分析工徐宁根据石磊的要求，追加中和液取样一次。根据徐宁的证言，她接班后，按规定在19：00时已对中和浓度做过一次化验，一切正常。这一次化验约在22：20报出化验结果：样品呈碱性，含游离氨12.85g/L，中和浓度63%。约在22：00之前已到达生产现场的调度长杨建党在听完岗位汇报(造粒已停车，中和气氨波动)之后安排班长商青排集油罐油，排气氨管线上的导淋，让已在现场的仪表工排仪表导淋。仪表工告诉已检查过无问题。杨让商青停中和再检查工艺，同时将气氨带液、中和停车电话通知生产调度张维钧，让张通知合成和硝酸检查工艺，约22：30回到总调度室。在接到杨的电话之后，又先后问合成班长杨新华和硝酸班长李友明，工艺是否异常，得到的回答都是正常。在接到杨建党停中和电话之前，约22：00左右，张维钧曾先后接到II期硝铵造粒岗位工造粒已停车的电话和II硝铵包装库管员请示出现不合格品往哪里放的电话，张即通知煤锅炉岗位注意调节蒸汽压力，并答复库管员：不合格品另放。 大约在2l：50左右，硝铵车间代生产主任周德虎第二次接班长商青电话，通知他，问题仍未解决，周即骑自行车到生产现场。约在22：00左右，周进II期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽，溶液槽外壁留有硝铵痕迹，仍残留在地面上的溶液呈土黄色，空间弥漫大量蒸汽，并闻到油味。周上到二楼听了班长商青和仪表工介绍之后，看到中和已处在似停非停状态，让班长商青和工人杨辉去打开集油罐手孔检查。经检查集油罐内没有东西，打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出。在得知调度长已安排中和也停车后，就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液，约22：30离开车间，去厂调度室，认为生产已停，得慢慢恢复就返回家。杨建党在总调度室与周见面后，因造气岗位报告有问题就让张维钧与石磊坐台值班，自己去造气处理问题。大约22：40左右，张维钧曾打电话问II期中和岗位是否可以开车?接电话的人回答，开不成。在杨建党和周德虎在岗位处理问题时，同时在车间的还有当天车间值班人王宏朝。据王后来介绍，车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律，他是21：00先到总调度室报到后，又到II期硝铵控制室的。因他不懂生产，只看见杨调度长与周代主任在岗位与工人们说话，工人们也都象平常一样，在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象，在他约22：40离开车间时，看到一楼溶液槽周围地面是干净的，只是在溶液槽外壁上能看见有硝铵流出的痕迹。
在发生爆炸前的瞬间，见习调度石磊突然接到中和二楼控制室的电话，一女工在电话中失声喊叫：“硝铵失火了!”石随即向厂消防队报告，电话尚未放下爆炸就发生了。 这次爆炸事故使该公司II期硝铵的中和岗位被夷为平地。爆炸直接摧毁的设备装置有：硝铵车间的硝铵溶液槽及两台溶液泵、中和器、硝铵溶液蒸发器、造粒塔、两个硝酸贮槽及两台硝酸泵等，硝酸尾气筒，多孔硝铵生产装置1套，充氨站装置l套，硝铵皮带输送机及其栈桥，一幢三层楼的硝铵生产厂房及其设施。临近的生产综合楼，659分厂、II期硝酸、东循环水等厂房设备遭到严重损坏，其中包括生产综合楼内的厂中心化验室精密分析仪器全部毁坏。其它车问厂房、设备、仪表、电器均有不同程度的损坏。
据统计，本次事故造成死亡22人、重伤6人、轻伤52人，事故损失工作日总数168000个，事故直接经济损失约7000万元。
7.5.2 事故抢救及调查情况
事故发生后，省委、省政府的主要领导在接到报告后十分重视。省委书记李建国、省长程安东、副省长贾治邦、巩德顺等同志，先后迅速赶到公司，察看了事故现场，并到医院慰问了伤员。李建国书记在现场要求在事故面前要发挥共产党员的先锋模范作用和不怕困难的大无畏精神，搞好安全保卫工作，妥善处理好事故。程安东省长批示，要想尽一切办法，首先把抢救伤员的工作做好;并决定由巩德顺副省长全权负责，张中鼎副秘书长到现场坐阵指挥，协调石化、劳动、卫生、公安、咸阳市等方面，共同做好事故处理工作;同时要求省石化局李升堂局长负责处理事故现场被压人员的抢救工作，不全部找到不得离开。并做到：安定厂内秩序，绝不能盲目恢复生产，只有在安全得到充分保证的情况下，才能部分恢复生产。按照程安东省长的批示精神，巩德顺副省长曾多次亲临事故现场，在察看了现场情况后，首先肯定了整个抢救工作，认为进度较快，同意指挥部对下一步工作的安排，要求做好伤亡人员善后处理工作与现场清理工作同步，厂区清理工作首先是设备、仪表的检查，确保恢复生产时设备完好、运行安全。同时要求咸阳市委和兴平市协助搞好周围群众的安抚工作，事故调查工作要加快进度。省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省总工会、省检察院等部门的领导也在事故发生两小时后先后赶到事故现场。化工部、航天部、劳动部、全国总工会的领导也曾到事故现场检查指导工作。
兴化事故得到了各方面的重视。省委、省政府办公厅、省经贸委、省劳动厅、省公安厅、省卫生厅、省监察厅、省检察院、省总工会、省消防总队、西北电管局、省财保公司、咸阳市委、市政府、咸阳军分区、兴平市委、市政府等单位都给予了大力支持，并到现场支援抢险工作。
事故发生后，陕西兴化集团公司立即采取行动，紧急动员，组织力量抢救伤员，并立即对生产系统和事故现场采取断电、断水、断气等隔离措施，排除一切还有可能发生事故的隐患，防止事态扩大。同时做好安全保卫工作，将事故现场隔绝。
省石化局领导李升堂、梁平以及各职能部门负责人在事故发生l小时内赶到现场，迅速组织了以李升堂局长为总指挥，梁平副局长、王兴若董事长为副总指挥的现场指挥部，指挥抢救工作。当场成立了六个组，现场抢险组由贺永德副局长负责现场清理工作，事故调查组、伤员抢救组、安全保卫组、后勤保障组、死亡善后处理组等同时开展工作。
事故发生后，兴化领导班子在事故面前不背包袱、不畏缩，认真贯彻省委、省政府领导的指示精神，带领全体职工加班加点，没有节假日，积极恢复生产。仅用二十天时间，I期硝铵生产系统就恢复生产，不到五十天时间，659分厂已进入开车状态。
根据省政府领导指示，由省劳动厅副厅长陈全民同志牵头，于1月7日成立了有省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省石化局、省总工会等部门和有关专家参加的事故调查组，下设技术分析组和资料取证组，从不同方面迅速开展调查工作。近两个月的调查中，调查组紧紧依靠上级领导，紧紧依靠技术组内的专家，紧紧依靠工厂内的专业技术人员，深入细致地开展了调查取证和分析论证工作，从多方位反复论证比较，由现象到本质，逐步深化，力求使这次事故调查的分析意见建立在事实依据可靠、理论依据科学、分析判断准确。在工作方法上，采用了现场勘察、找相关人员谈话取证、召开专业人员座谈会、召开工人座谈会等多种方式方法，既充分发挥组内专家的聪明才智，又充分调动厂内岗位工人和工程技术人员的积极性。同时还利用科学技术手段，对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、溶液进行取样化验和分析。调查工作在各方面的支持配合下，进展顺利。 7.5.3 事故原因分析 7.5.3.1 爆炸原点的确认
经爆炸专家和现场勘察综合计算分析认为：硝铵溶液槽是这次爆炸事故发生的原点，中和器发生部分殉爆;估计爆炸威力为9.3吨TNT当量。II期硝铵爆炸事故现场的炸坑中心部位是原溶液槽的基础位置，原基础被破压人坑底，原装在中和岗位2楼的氨预热分离器和3楼的膨胀器都处在溶液槽的西边方向，爆炸后罐体分别飞落在西200m处和西偏南150m处。罐体基本完整，受力部位凹进变形，受力方向来自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的东边，其残骸飞落在溶液槽东和东偏北方向。说明主要推力也来自溶液槽方向。 原安装在溶液槽西边地面上约3m处的两个溶液泵电机芯体都被打飞。安装在溶液槽正面同一轴线上的40kW溶液泵电机芯体在正西方综合楼里发现，稍南1.25m处安装的一台75kW溶液泵电机芯体在溶液槽西南40°角方向约40m的马路上发现，说明是溶液槽爆炸驱动所致。溶液泵混凝土基础重约4吨，被推上溶液槽西边综合楼五层楼里，与溶液槽爆炸推力方向符合。正对准溶液槽方位的综合楼东墙面和框架(南北lOm，三楼板下lOm范围处)破坏最为严重。 造粒塔倒塌的方向和受力部位也是来自溶液槽的方向和高度。
综合以上分析得出结论如下： .
原硝铵车间中和岗位1楼的溶液槽是爆炸原点。爆炸物质是槽内装的大约27.6吨硝铵水溶液。溶液槽爆炸的同时，强大的冲击波和高速破片袭击中和器，可能使中和器也发生了部分殉爆。
7.5.3.2 爆炸物质分析及所含物质来源分析
虽然爆炸发生后硝铵溶液槽已不复存在，无法取得直接证据，但技术分析组对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、硝铵溶液这些间接物证进行了取样分析。这些间接测试，对事故原因的分析研究仍有极为重要的参考价值。从测试结果可知，这些间接物证II期硝铵橘黄色成品中含油、CL¯，酸度为微酸。具体数据是： 温度：135℃左右; 浓度：79%(计算而得); 酸度：偏酸，分析推测而得;
含油：0.12%(采用当时成品硝铵含油量); 含氯离子：2.3%(采用当时成品硝铵含氯离子量)。 由此可见，II期硝铵溶液槽溶液已被油、氯离子污染，经专家分析认为：油唯一来源是气氨;氯离子主要来源是制取硝铵溶液的原料稀硝酸，但油、氯离子含量如此之高，仍然不能调查分析清楚。
7.5.3.3 硝铵溶液爆炸机理分析
经技术分析组专家查阅资料并研究认为：II期硝铵溶液槽中的硝铵溶液已被有机物油所污染，形成了硝铵——有机物体系。这种有机物体系本身自热分解温度就会降低。加上系统进入大量氯离子，溶液又偏酸，更加使其自热分解温度和自燃临界温度进一步降低。溶液槽中盛有的约21ml硝铵溶液，在上面溶液对下面溶液起到密封作用的情况下，使其自热分解放出的气体无法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝铵溶液加至溶液槽，这就使溶液槽处于更加危险之中。总之，II期硝铵溶液槽溶液被污染后，该溶液热稳定性降低，已具备自热自分解的可能。发生自热自分解后，其温度急剧升高，反过来又使自热自分解催化分解越来越剧烈，如此反复，引起最危险的大量硝铵溶液均相放热自分解，就很可能发生爆炸事故。
7.5.3.4 事故原因分析
根据技术分析和取证分析报告，结合专家结论，调查组对这次爆炸事故从机械、电气、生产环境、技术和设计、安全生产教育和培训等方面认真分析这次爆炸事故发生的原因。 (1) (1) 调查中没有找到因电气方面突发故障失火而引起明火并引发溶液槽爆炸的根据; (2) (2) 调查中没有发现人为破坏的根据;
(3) (3) 调查中没有发现违章指挥、违章操作和领导干部失职和渎职的问题;公司各项规章制度建立、健全，没有发现职工不进行三级安全教育、无操作证上岗的问题; (4) (4) 调查中可以排除添加剂和布片、纸屑、麻袋片等有机物进入溶液槽的可能性;
(5) (5) 1月5日，泾阳县发生4.8级地震，距震中40公里的兴平地区有震感，地震对硝铵生产系统是否会造成某些不安全隐患，调查中虽然没有找到，但不能完全排除; (6) (6) 这次事故的爆炸原点是II期硝铵溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯离子污染，已处于极不稳定、极不安全的状态。从爆炸机理分析，导致这次爆炸事故的原因，可能就是硝铵溶液受到了油和氯离子的污染，提高了硝铵溶液的爆炸敏感度，降低了自热自分解和自燃临界温度而发生剧烈燃烧，以致爆炸。
7.5.3.5 事故性质的确定
硝铵生产过程中影响安全的因素很多，尤其对于硝铵溶液受有机物、氯离子污染的严重危害程度，国际、国内从理论上都没有一个确切的结论，认识仍存在一定的局限性。一般认为，硝铵生产比较安全，尤其是硝铵溶液的安全性，国际、国内同行业长期以来都有共识。硝铵设计部门在原设计技术规程中，对油、氯离子也没有控制要求，只要求气氨纯度≥99%，对余下的1%也没有要求进行监测、监控。在国内目前执行的硝铵产品质量标准中也没有规定油及氯离子含量的要求。因此，硝铵生产安全操作规程中就没有对油和氯离子进行监控分析的内容。在硝铵生产中和岗位发生气氨波动、硝铵溶液不合格、甚至成品出现不合格等都是按常规进行处理，并采取停车措施，这些方法普遍认为是最安全的。 综上所述，调查组认为这次爆炸事故可以排除生产过程中的责任问题，是一次意外的爆炸事故。 7.5.4 建议 为了从理论上验证这次事故原因分析的准确性，给国内外同类生产企业提供可借鉴的防范措施，指导设计部门补充修改设计方案，帮助生产企业完善操作规程，建议有关方面提供资金，进行模拟试验，以确保硝铵生产的安全。 7.5.5 防范措施
“1.6”特别重大爆炸事故造成人员和财产的巨大损失，教训是深刻的。虽然确定为一次意外爆炸事故，但也反映出陕西兴化集团有限责任公司在安全生产管理上存在着一定的差距，还需进一步强化安全管理。为了吸取事故教训，防止类似事故的发生，提出以下安全防范措施：
(1)认真贯彻“安全第
一、预防为主”的方针，进一步提高硝铵生产过程中安全工作重要性的认识，对硝铵生产原安全生产操作规程进行相应的修改，健全硝铵生产过程中的安全生产操作规章制度。
(2)公司要积极落实安全生产责任制，按照有关规定对各职能部门的职责进一步明确划分，加强劳动组织的管理，健全重大情况及时报告制度，加强巡回安全检查，做好现场安全操作记录。
(3)按照“三不放过”的原则，加强对全公司职工的安全教育和培训，进一步提高职工的安全素质，增强自我保护和处理紧急情况以及一般事故救护的能力，预防事故的发生。
(4)将仍在生产的I期硝铵溶液槽槽盖直径加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再发生冒槽时，硝铵残留在槽壁上。
(5)正常生产过程中应尽量减少由造粒塔蒸发器至溶液槽之间的回流量，防止增加溶液槽内溶液的浓度和温度，减少因过热过浓而带来的危险。 (6)严格监控油和氯离子。为避免污染物(如润滑油、氯化物等)带人硝铵溶液系统，首先对它的原料气氨、稀硝酸中的杂质要把好关，在合成岗位压缩机后增设高效除油器，减少液氨中夹带;在合成蒸发器后增设高效除沫器，减少气氨中液沫夹带;对合成工序中间贮槽，液氨贮罐(槽)，要定期排油、排水，从根源上减少和防止被污染。以前，人们对氯离子在硝铵生产中的危险性认识不足，一般除在水处理站使用电导仪监测水中的总氯离子外，没有另外对氯离子进行监控。建议在水处理脱盐水泵输出口、硝酸吸收塔氯的富集区和硝铵中和岗位酸泵出口增加三个取样口，定期监测氯离子含量。
(7)建议设计部门在中和岗位氨蒸发预热器之前再增设一个过滤装置，进一步降低气氨带油的可能性;建议设计部门在硝酸吸收塔氯富集区另设一个受污槽，避免原定期排污仍将含氯的硝酸排进硝酸槽的情况，使硝酸贮槽不再接受含氯硝酸。
(8)公司认真开展一次安全大检查，认真查处各类事故隐患，重点是设备、仪表的隐患检查，确保恢复生产后设备完好、运行安全。
7.6 中国兵器工业集团公司八0五厂“9.2”事故分析
7.6.1 事故概况
1999年9月2日10时45分，中国兵器工业集团公司八O五厂TDI(甲苯二异氰酸酯)生产线光气室发生爆炸事故，造成3人死亡、5人重伤、8人轻伤，直接经济损失达4821.8万元，属特别重大事故。 1999年9月2日10时45分，TDI生产线在停产后光气室内发生了爆炸事故。光气室整体被炸毁，光气室墙体(为钢筋混凝土浇注)和室内被炸毁的框架、设备、管线向四周位移并倒塌，北墙整体向北移动50米后碰在电解装置混凝土管架立柱上折断后向南呈双层折叠倒塌;东墙和安全通道楼梯间五层整体向东倒塌，四层以下倒在紧靠TDI主控室西墙外，五层倒塌在主控室屋顶上，砸漏主控室屋顶;西墙被摧毁倒塌后将距一米之隔已完成75%工程量的新建TDI双线改造项目框架及设备全部推倒，倒塌物将西边30米处的冷冻站屋顶、北墙墙体及室内部分设备管线砸坏;南墙被摧毁后强大的冲击力使TDl400、500单元钢结构框架整体倾斜;光气室两扇铁门(各重500公斤)向北飞越过电解工房和11万伏变电所主控室的房顶，落在距光气室180米处11万伏变电所北面的谐波吸收工房，将墙体及台阶砸坏后反弹回来分别落在距谐波吸收工房5米和ll米处道路上;爆炸飞散物向东、西、北方向呈扇形飞落，最远200米处有直径5~7cm的水泥块散落，重约30公斤的水泥块落在北侧150米处;距光气室周围200米范围内工房、办公楼等建筑物门窗上的玻璃大部分被震坏。 7.6.2 事故经过
按工厂既定安排，TDI生产线于8月31日18时停产，开始进行一年一度的大检修。当晚TDI装置就开始倒料、吹扫和光气破坏(消除其毒性)工作，到9月1日23时左右光气贮槽B220、B400中的液态光气已全部破坏完毕。为了保证光化系统的残存光气彻底被破坏，光气合成系统、光化系统继续进行吹扫，光气室内除K520甲苯系统在正常运行外，其它系统的设备已停止运行，工艺设备及管线均已倒空，且光气系统正在继续进行氮气吹扫。光气室外在按计划进行双线的安装施工工作。9月2日8时上班后，当班总工长王长领首先查看了交接班记录，了解当时的工艺状态。500单元甲苯系统及碱液系统在正常运行，400单元TDI再精馏及DEIP小循环在正常运行。9时30分左右，王长领派现场巡检工王俊章到光气室二楼关F400进口手动阀，以利用K410塔的氮气压力反吹W401-B401-K550系统，同时安排现场巡检工年金龙去光气室三楼打开氯气手动阀，以利用200单元的氮气反吹氯气管线至电解装置的氯气破坏系统。9时40分左右，二人完成操作都回到主控室，未发现异常现象。10时40分左右，王长领安排副工长党永辉去光气室三楼关闭氯气手动阀，准备停止氯气管线至电解装置的反吹。10时45分便发生了光气室的爆炸事故。经现场调查，判定党永辉尚未进入光气室事故就发生了，且爆炸时光气室内没有任何人。党永辉被爆燃的烈火严重烧伤，倒在距光气室25米的道路上，经医院抢救无效死亡。
八0五厂TDI生产线光化合成工序双线改造是经上级主管部门审批立项的重点技术改造项目，自今年5月开始组织基建施工，至8月底已完成工程量的75%。9月2日上午事故发生前，在双线改造施工现场，中石化五建公司有6名职工在框架上吊钢管;河南防腐企业集团第十公司6名职工在24米层给设备包裹保温层;八O五厂热电厂3名职工在框架安装管线，其中焊工1名，管工2名，在24米层下方20米高度处动电焊，电焊机放在楼下，当天只有这台电焊机作业，且焊工在10时20分就停止了动焊，随后就下了框架，没有动用过气焊。在10时20分左右，在框架上干活的中石化五建公司职工闻到氯气味，在技安员王永昌的招呼下离开施工现场。同时，框架上和楼下的其他人也都闻到一种特殊难闻的气味，使人感到脸部发痒。这时，八O五厂现场监护人员曹龙海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后离开施工现场的是保温工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安员王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故发生后被倒塌物砸死。
7.6.3 事故原因分析
7.6.3.1 爆炸物质的分析确定 从爆炸事故现场特征可以判定，这次事故不是“点爆炸”，而是一次空间整体爆炸，即可燃气体与空气混合物充满光气室空间并达到爆炸极限浓度，在点火源的作用下发生的空间整体爆轰。可燃气体是什么呢?又是从哪里来的呢?经调查了解到：8月31日18时，工厂安排停产进行大检修工作，当晚TDI装置就开始了光气破坏、倒料及氮气吹扫光气系统等工作，至9月1日晚23时左右，系统中的液态光气已全部破坏完.光气室内除K520工艺甲苯系统在正常运行外，其它工艺设备及管线均倒空并处于氮气吹扫状态，光气室内唯一存在的易燃物料就是K520塔的工艺甲苯。经过查看当班工艺参数原始记录及有关资料，可以判定爆炸前K520塔内在塔釜甲苯液面以上的空间内均为甲苯蒸气(含少量气态光气)，而光气室内设备及管线因腐蚀而泄漏的情况时有发生。根据爆炸现场人员回忆，9月2日10时40分左右闻到的难闻气味实际上就是甲苯和光气的混合气体。所以K520塔因腐蚀而泄漏甲苯蒸气的情况可以认定。 7.6.3.2 点火源分析
由于爆炸现场破坏严重且爆炸后又引起大火，并燃烧一个多小时，因而现场查找点火源的物证非常困难，只能用“排除法”对可能的点火源进行分析判断： (1)人为带入火种
根据调查，爆炸时光气室内没有任何人，因此，可以排除人为带人火种的可能性。 (2)焊接明火或高温焊渣
9月2日，双线改造新工程上虽然有电焊作业，但在10时20分已停止焊接，焊工因闻到氯气味而离开了施工现场。从此时到爆炸发生没有人动焊，因而不可能有焊接火花或高温焊渣成为点火源。 (3)雷电
9月2日为晴天，没有风雨，可以排除雷电引发爆炸的可能性。
(4)杂散电流
据调查，①9月2日10时20分左右，现场动焊工作已经全部停止;②400单元新线工程框架的接地线、工艺管线、钢结构等均未与光气室连接;③光气室周围无大功率无线电发射台。因此，可以排除杂散电流的影响。 (5)化学起爆
因光气室内存在少量光气，光气遇到空气中的水份便生成盐酸，盐酸腐蚀钢铁会产生氢气，氢氧混合气体爆炸极限低，有自发火倾向，但根据计算盐酸腐蚀钢铁产生氢气的数量极微，可以排除其引发爆炸的可能性。 (6)电器短路
根据调查，光气室内电器线路存在腐蚀老化的情况，今年6月份，光气室内P400A泵因电缆腐蚀短路而无法运行，工厂只好将这条线路甩开不用，另设新线路;7月份，发现几个泵的接线端子相间绝缘电阻值大大下降，为5～6兆欧，而在室外的测量约为15～16兆欧。为此，工厂今年的大修计划中已安排了部分电器线路的更换。因此，电器设备及线路短路而引起点火爆炸的可能性很大。 (7)可燃气体高速喷射点火
甲苯蒸气从K520塔以较高压力向外喷射时，在喷射口处会因高速流动产生静电，静电的积累放电会成为引发事故的点火源。
7.6.3.3 爆炸的间接原因分析 (1)光气室设计缺陷
光气室设计为密封式结构，负压工作环境，光气室内空气
3与外界空气的对流换气量小，经计算，光气室容积约4000m，室内气体全部置换一次需要32分钟，如果光气室内发生一定量的可燃气体泄漏，在短时间内很难迅速排除。 密闭的光气室增加了其中的腐蚀性，光气室内的光气、氯气遇空气中的水蒸汽后会形成盐酸，它对设备、管道、电器线路、仪表等具有强腐蚀作用，并会形成腐蚀——泄漏——再腐蚀——再泄漏的恶性循环，使得设备管道、仪表、电器等使用寿命下降，故障频繁。 (2)安全管理上存在漏洞
八O五厂是国家“一五”期间投资建设的156个重点项目之一，是国内军品炸药产品品种最多、生产能力最大的企业。八十年代以来，由于国家军品生产能力调整，军品生产任务严重不足，使工厂逐步陷入非常困难的境地，至今八O五厂已累计亏损2.36亿元，拖欠职工工资、医疗费、离退休养老保险费等共计6450万元，欠缴水、电费2600万元，欠发职工7个月工资。工厂领导为了多生产一些TDI产品销售后为职工发工资，就在设备带病运转情况下组织生产。例如，从7月1日到8月31日，设备开开停停，修修补补，两个月才生产247吨产品(正常情况下每天生产50吨产品)。 由于资金短缺，设备、仪表和电器线路腐蚀、老化后，检修更新不及时。
对可燃性气体危险性和可能造成事故的认识不足，安全监测仪表没有处于完好运行状态。光气室内从国外引进的甲苯气体分析检测仪Q5005自1990年投产运行至今年3月份腐蚀损坏后，工厂虽已订货，但在等待更换期间没有采取有效的补救措施。 7.6.3.4 结论
“9·2”光气室爆炸事故的直接原因是光气室内K520甲苯解吸塔发生甲苯蒸气泄漏，使光气室内充满了达到爆炸极限的甲苯蒸气与空气的混合气体(甲苯在空气中的爆炸极限为1.27%～7%)，由于光气室内电器线路短路或者甲苯蒸汽喷射产生静电火花，将该爆炸性混合气体点燃，使光气室内发生了整体爆炸事故。 7.6.4 事故性质
这是一起因设计存在严重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的责任事故。
经调查，此次事故虽未发现直接违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的情况，但由于光气室设计上的严重缺陷，造成了严重的腐蚀性和可燃气体聚集，为爆炸事故发生创造了物质基础。再加上从1999年7月3日至8月31日光气室内设备屡次发生泄漏故障，经多次抢修仍不能正常生产。同时工厂领导为了多生产一些产品销售后为职工补发7月份工资(约510万元)、偿还电费(260万元)和为大修购置零备件筹措资金(约700万元)，就在设备不正常情况下仍然坚持生产，结果反而出了事故。由此可见，工厂在处理安全、生产与效益三者之间的关系时，没有把安全生产摆在首要位置。 7.6.5 事故责任和处理意见
经调查，此次事故未发现有直接违章指挥、违章操作或违反劳动纪律的情况，但总厂和TDI分厂领导应对这起事故负有管理责任和领导责任。
八O五厂领导在处理生产、安全和效益的关系时没有把安全放在首要位置，为了多出产品、增加效益，不顾设备带病运转，勉强维持生产，终于因可燃气体大量泄露而导致事故发生。 程起忠同志作为总厂厂长和安全生产第一责任人，本应对这次事故负领导责任，但考虑到程起忠同志自1997年12月来厂任职以来，一直为工厂的生存和发展奔波操劳，且事故发生前10天在办公室突发心肌梗塞，住院抢救，治疗期间曾发生心脏停跳情况，后转北京阜外医院治疗。根据医生意见，至今“9·2”爆炸事故仍未让他知道。鉴于此，调查组建议对其免于行政处分。
张吉增同志作为常务副厂长，在厂长外出和发病期间主持全面工作，对于这次经济损失巨大的爆炸事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。
贺宜平同志作为分管生产、安全、设备的副厂长，在分厂领导反映TDI生产设备故障率高，请示是否提前停产时，没有果断采取停产措施和调整生产计划，对这起事故负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。
TDI分厂厂长王进军、分管生产和技术的副厂长李广、分管设备和安全的副厂长周方才，执行的是总厂安排的生产计划(有指标考核要求)，在生产组织和设备管理中存在漏洞，对职工安全技术抓得不够，应对这起事故负有管理和领导责任，建议分别给予王进军、李广、周方才行政警告处分。 7.6.6 事故教训与建议
经调查，八O五厂的各项安全生产管理制度比较完善，安全管理组织机构、管理网络基本健全，对生产安全工作有布置、有要求。TDI分厂管理人员对安全生产方面的具体要求和岗位职责是明确的。事故发生前，当班操作工是按工艺规程和岗位操作法进行操作的。在新建TDI双线改造施工中，八O五厂与各施工单位都能按施工合同要求落实安全责任，互相紧密配合，安全保证措施具体明确，没有发现违章现象。现场安全监护人员工作到位，在事故发生前出现异常气味的情况下，及时组织撤离现场施工人员，减少了伤亡。但是，“9·2”事故毕竟造成3人死亡和5人重伤以及几千万元的经济损失，教训极为深刻。为了避免类似事故的再次发生，切实加强安全生产管理，认真吸取事故教训，尽快进行复产建设，建议：
(1)工厂各级领导都要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，认真落实各级人员的安全生产责任制，正确处理安全、生产、效益三者之间的关系，吸取工厂近年来连续发生事故的惨痛教训，加强安全生产综合管理。
(2)八O五厂TDI生产线自1990年投产以来，已产出TDI产品6.6万吨，改变了TDI产品单纯依赖进口的局面。这次爆炸事故只是毁坏了“光化反应”部分，而“造气”、“净化”、“电解”等装置未受影响，只要投资恢复“光化反应装置”，全线就能开动。因而我们建议这条生产线应尽快进行复产建设，使其早日投产。否则，八O五厂将更加困难，职工队伍难以稳定。建议工厂要尽快拿出复产建设方案，上级主管部门要及时上报国家，争取尽快立项和获得资金支持。
(3)TDI生产以来的几次事故都发生在密闭的光气室内。从技术原因分析这个密闭的光气室有设计缺陷，会给生产过程造成诸多不安全因素，因而建议在复产建设时不再设置密闭的光气室。
(4)工厂各级领导及职能部门要进一步提高对TDI生产线安全生产管理重要性和复杂性的认识，切实加强领导，组织专门人员从工艺技术、设备、仪器、仪表、安全监测系统等方面进行研究论证，提高其本质安全化程度，为今后TDI生产线的连续、稳定、安全打好基础。
(5)TDI生产线工艺复杂，技术含量高，必须加强对TDI生产线的管理人员、技术人员和操作人员的培训，提高职工队伍的整体素质，使人员的配备与TDI生产技术复杂程度相适应。建立相应的激励与约束机制，保持一线技术骨干的相对稳定。
第二篇：典型电气事故案例分析
本文有5篇典型电气事故案例分析，年底了，在这里提醒大家要注意人身安全和设备隐患哦。
一、接地保护线烧伤人
1、事故经过
1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。
2、原因分析
本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。
3、事故教训和防范措施
1).交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。
2).将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。
3).接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。
二、刀闸误合出事故
1、事故经过
1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统50
2、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。
2、原因分析
油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。
造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的50
2、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。
好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。
三、“阴差阳错”带负荷拉刀闸
1、事故经过
1995年6月17日上午8时40分，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动4#机组;停运1#机组或5#机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某商定：启动4#机组后停运1#或5#中的一组。王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。9时，4#机组被现场启动，然后5#机组现场停运。这时，配电室发出油开关跳闸的声音。
电气值班室的吴某判断5#机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开5#油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的1#机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得314线路全线停电。
2、原因分析
造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查看动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的1#机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。
1)商定“启动4#机组后停运1#或5#中的一组”，其实没有定。应该明确，到底是1#还是5#，使得在场人员都心中有数。
2)负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代，在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。
3)事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。
四、检修电焊机 触电死亡
1.事故经过 2002年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。
2 .原因分析
(1) 刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书;在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。
(2) 工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。
(3) 该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。
(4) 该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。
3.防范措施
(1) 采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。
(2) 所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。
(3) 完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。
(4) 加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。
(5) 完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗;安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。
(6) 各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。
五、线头清理不彻底 事故发生伤人命
2002年6月23日，山东沂南某化工公司在原北大门传达室西墙外发生一起触电事故，死亡1人。
1、事故经过
2002年6月22日下了一夜雨，23日5时，该公司复合肥车间按照预定计划停车进行设备清理和改造。8时，当班人员王某和韩某接班后，按照班里的安排，负责清理成品筛下料仓积存残料，约8时20分左右，王某离开了车间。8时30分左右，韩某出来，到车间北面找工具时，发现在车间外东北角的原北大门传达室西墙外趴着1人，头朝东南面向西，脚担在一个南北放置的铁梯子上，离传达室西墙约2m多。这时韩某忙跑到车间办公室汇报，公司和车间领导等一齐跑到现场，当时发现从传达室西窗户上有下来的电线着地，车间主任于某急喊拉电闸，副经理杜某急忙用手机联系并跑去找车辆。当拉下复合肥车间电源总闸后，车间职工李某手扶离王某不远的架棒管去拉王某时，又被电击倒(立即被跟在后面的维修工尹某拉起)，当时，车间主任于某发现不是复合肥车间的电，就急忙跑到公司配电室，在电工班长张某的配合下，迅速拉下公司东路电源总闸。这时，联系好车辆又跑到现场的杜某和闻迅赶到的2名电工立即将王某翻过身来，由电工李某对其实施人工呼吸进行抢救，大家一起把王某抬到已开到现场的车上，立即送往县医院抢救。在送医院途中，2名电工一起给王某做人工呼吸。送到医院时间约在8时40分左右，王某经抢救无效死亡。
2、事故原因分析
事故发生后，通过组织人员对现场勘察和调查分析认为，漏电电线是多年前老厂从办公楼引向原北大门传达室和原编织袋厂办公室的照明线，电线外表及线头之处非常陈旧，该公司2001年8月份整体收购原沂南化肥厂后始终未用过该线路，原企业电工不知何时在改造撤线时，线头未清除干净，盘在原北大门传达室窗户上面(因公司在此地计划建一工棚，本月21日之前连续四五天，施工人员多次在此丈量，挖地基，打预埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊钢梁，施工人员就在此窗户周围施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗户南侧，始终没有发现此地有线头落地)，6月22日夜10时至23日早5时，一直大雨未停并伴有4至5级的大风，将盘挂的电源线刮落地面。死者王某到事故发生地寻找工具(在传达室西墙边竖着一根直径30mm，长约1.4m的铁棍)当脚踏平放的铁梯子时不慎摔到(梯子距地面约25cm，其中一头担在铁架子上)，面部触及裸露的电源线头，发生触电事故(尸体面部左侧有3×5cm2的烧伤疤痕)。在实施抢救过程中发生二次触电，原因是王某的身体、铁梯子、铁架棒形成带电回路所致。
3、防范措施
这起事故的教训是深刻的，给死者及其家庭带来了极大的伤害和痛苦，给企业和社会造成了一定的影响。公司多次召开会议，举一反三，采取了如下防范措施：
1)按照“四不放过”的原则，公司领导组织召开全体职工大会，用发生在身边的事故案例对职工进行安全生产知识教育，以增强职工的安全意识。 2)公司组成检查组，由领导亲自带队，对公司生产及生活区进行了全面的安全生产大检查，发现问题及时整改。
3)由县供电局和公司电修人员，对公司的高压线路和低压线路进行了一次彻底的规范整改。
4)公司制定并实施了具体的安全生产教育计划，每天由车间负责利用班前班后会对职工进行30分钟的安全生产知识教育。
5)对事故有关责任人进行处理。
第三篇：电梯事故典型案例分析
一.电梯井坠落事故
1. 2005年8月5日，贵州省遵义市的 狮山大酒店发生了一幕惨剧：一名21岁 的女孩在坐电梯的时候，电梯出现了故 障，她竟然强行扒开电梯门逃生，结果 掉到了10多米深的电梯管道内，当场死 亡。电梯里的摄像头拍下了她生命的最 后8分钟。
在酒店的电梯监控室可以看到，女孩在当 天傍晚的6点34分走进电梯后，电梯便出现故 障，停在半空中。女孩先是打手机求助，但似 乎没有打通。随后她重重的敲了一下电梯门， 并连续按电梯上的按钮。这时女孩开始用手扳 门，她艰难的把电梯门扳开，发现面前是一堵 墙。接下来，她开始第二次扳门，这次她发现 脚下还有一道电梯门，并把这道门也打开了。 她伸进头去间隙处看了看，但很显然她并没有 看到下面是一个长长的黑洞。
她迟疑了一会儿，开始第三次扳门， 这次她很熟练的打开了两道门，并做出了 一个令人不可思议的动作——钻进去。虽 然有一道门在她的腰上夹了一下，但这并 没有阻止她做完这个动作。最后，电梯门 关上了，这个女孩也消失在我们的视野中。 这时的时间是6点42分，离她进电梯只有8 分钟。
2.郑州市航海路与郑密 路交叉口附近一男子从电梯中坠入电 梯坑道，下坠高度有近10层楼高。 该男子最终在医院抢救无效死亡。
当时两人一起乘坐电梯上楼，在7楼 和8楼中间电梯出现故障被困，当时电 梯里没有信号，小灵通打不出去。将近 半个小时后，王某求生心切，将电梯门 撬开往外爬，一失手就坠了下去。
3.女工在四楼一脚踏空 、
2005年9月25日，义乌市义南工业 区一家工厂的一位工人，在搭乘货运电 梯时，一脚踏空，从四楼电梯口一直摔 到一楼，当场死亡。 该企业一位姓付的负责人先生介绍，当 天下午5点左右，这名女工在四楼包装 好货物后，就把货物推到货运电梯口， 而此时货运电梯停在一楼。
女工可能觉得走楼梯麻烦，打算 人货一起搭乘电梯下来，经过电梯门口 时，发现电梯门开着，没往下看就一脚 踏进去，结果一脚踏空，从四楼电梯口 一直摔到一楼，人当场就不行了，在送 到医院后，抢救不治而亡。 付先生说，公司有过规定，货运 电梯是严禁乘人的，该名女工来袜厂才 半年，从事的是包装工种，对相关规定 不是很了解。 4.电梯张开“虎口” 看房业主电梯井坠 、电梯张开“虎口” 亡 2005年11月17日消息：昨天上午10时 多，南京西路806号一在建大厦发生惨剧： 一名前去看房的业主失足掉入电梯井内， 这名男子从电梯井底拖出时已经死亡。据 了解，这名男子昨天他是特地来看房的， 当时他在一楼准备乘电梯上楼，谁知在升 降厢没下来的情况下，他竟走进了电梯口， 一脚踩空从一楼跌入地下三层的电梯井。
事故发生地能见度极低，电梯口没 有任何警示标志，而仅有的“危险” 标志也已被撕毁。事发后，管理人员 在现场支起了一盏“小太阳”照明， 有关方面表示，业主如果有必要进入 未完工的大厦，应采取安全措施，以 免悲剧发生。 事故原因分析
1、以上四起事故均属于乘梯者自身处置不 当，误入井道造成坠落事故。
2、事故1和事故2均是乘梯者自行撬门，因 电梯未在平层位置，向下爬出时，腿部进入 井道，失手坠落造成死亡。
3、第三位房主和第四位女工均是在电梯厅门敞开着，无人把守，又没有悬挂标识牌和 设立防护栏情况下，误以为厅门开着，轿厢 就在该层，而误入井道，造成事故。 事故思考：
1、事故
1、2故提醒电梯乘客，在电梯内遇到 紧急情况被困时，一定要冷静，不要私自扒门 爬出。 2.事故
3、4，提醒乘客，在进入电梯轿厢前 一定要注意观察，看电梯是否在该层站后再进 入进行。
3.作为电梯的管理者，一方面对乘客要尽到 宣传乘梯安全知识是我们的责任和义务。应 将乘梯须知及安全注意事项告知乘客，如： 乘坐电梯发生故障时，千万不要惊慌，不要 乱**按，应拨打电话求助或扣击轿厢门、 壁板等方式与外界取得联系后，等待电梯维 修操作人员进行救援，不可自行扒门爬出电 梯。
防止上面的悲剧重演。另一方面当电梯出现 关人事故时，电梯运行工一定要早发现、早 联系、早处置，必须在接到通知15分钟内 赶到现场。
4.在未正常使用或维修停用的电梯旁，一 定要悬挂或竖立起“危险停用”或“维修禁 用”的标志牌，如存在乘客进入井道的危险， 应加设防护栏(栏高≥150cm)以此提醒电 梯乘客，不要误入电梯井道，发生坠落事故。
二、轿厢顶部挤轧事故
1、1997年6月，某县城工厂仓库内，一女 工乘交流双速货梯上楼，一男青年恶作剧将 包括电梯主电源在内的全楼电闸拉下。过了 一段时间，该男青年觉得目的已经达到，就 合上电闸。电梯恢复正常运行后，将青年女 工挤死在井道内。原来该女工以为停电，在 呼救无应的情况下，踩着轿内的司机座凳从 安全窗爬上轿顶，并将安全窗关上，准备扒 门出去。这时发生了事故。
2、2005年4月，某市某街道刃具厂有一台 按钮选层自动门电梯，层门机械经常与轿 厢门上的开门刀碰擦，又不能彻底修复， 经常带病运行。有一天电梯驾驶员脱岗，3 名工人擅自将电梯从3楼开往1楼。经过2楼 时，电梯突然发生故障，停止运行。轿门打不开，呼叫又无人听到，因而3人 中1人从安全窗爬出去。为了站立方便，该 工人又将安全窗盖好。他一只脚踏在轿顶 上，另一只脚踏在2楼层门边进行检查修理。 突然电梯上升，将此工人轧在轿厢与2楼层 门之间，当场死亡。
3、楚天都市报消息， 2005年9月28日下午5时许， 武汉市武昌区民主路某娱乐中心突发惨剧： 一民工站在电梯厢顶，电梯厢顶端的对重锤 突然坠下，将他的头部砸扁，当场死亡。 据了解，当时，该娱乐城请来两民工站在 电梯厢顶，维修相邻靠窗的霓虹灯。对重锤 突然轰然坠下，这名民工的头部被削掉一小 半，当场死亡。 事故分析
1、从事故
1、2可以判定，那名女工与 男工人从轿厢顶部爬出，将安全窗关上 后，导致电梯安全回路导通，电梯电源 送上或接通电源，在轿顶用手使层门锁 复位，电梯自动平层，导致处在电梯层 门与轿厢之间的女工及那名男工人被挤 轧在电梯轿厢与层门间。
2、事故3是该民工违章操作导致。首 先，该民工不应自行上到轿厢顶部， 应有专业的电梯维修人员监护下进行。 其次，在轿顶维修时，应先将电梯的 急停、检修开关打下，确定电梯不能 自动运行的情况下，再进行维修。其 次，在上轿厢顶部检修设备时，应带 好安全帽。 事故思考：
1、无知者无畏，对于不熟悉电梯构造及 运行原理的一些人才敢扒门、爬窗、站在 轿顶，而最终会带给自己无法弥补的伤害。 通过这件事，让我们电梯管理者更加清醒 地认识到帮助乘客了解并掌握乘梯安全知 识是十分重要和必要的。
2、当乘客被困电梯里时，如果没有受过 训练的电梯救生人员在场，不要擅自爬出 电梯，千万不要尝试强行扳开电梯内门。 电梯若有紧急出口——安全窗，也不要轻 易爬上去。因为如果安全窗意外关上，电 梯会突然开动，令站在轿顶的人失去平衡 从电梯顶滑下，被挤压在电梯轿厢与层门 或轿厢与井道之间，造成重伤甚至于死亡。
3、作为电梯的管理者，必须加强管 理，绝对禁止非专业人员进入井道、 机房、底坑进行任何工作。若需在轿 顶进行作业时，也不得将两只脚分别 站在可能相对运动的部位进行检修工 作，以免电梯突然启动造成事故。 三.电梯操作工事故案例
1、私借钥匙引起的坠人事故 、
2004年11月18日，下午3点40分左右， 水贝工业区某楼货梯旁有两个收废料的 工人要把废料从八楼运到一楼，来该公 司帮忙办事的耕农就拿着电梯的钥匙来 到货梯门口，平时，这个货梯都是关闭 的，且都停在八楼，只有使用时才打开， 从八楼直接到一楼 。
第二部分： 第二部分：电梯操作工事故案例
耕农打开电梯门后，习惯性地准 备进去把电梯内的灯打开，意想不到 的事发生了：电梯门内竟然是空的， 左脚先迈去的耕农一下就栽了下去， “啊”他大叫一声，从八楼直接坠落 到一楼的电梯轿厢顶部。
2、平层超差引起的坠人事故
2000年，某机械厂金工车间主任准备从3楼到 1楼去找车间检验员来检验一批零件，按了几次召唤 按钮，电梯显示装置的灯不亮，只听到井道内有电梯 行动的响声，原来此刻电梯正在检修，故而电梯驾驶 员(无操作证)没有将指层灯开关打开，后来多次听 到3楼呼叫，就把电梯开往3楼。当电梯从上往下运 行将到达3楼时，驾驶员停下电梯拉开层门50cm 左右准备相告不能载客，想不到该主任见3楼层门徐 徐打开就立即跨了进去，结果从轿厢底部坠落底坑， 当场死亡。
3、电梯超载事故
某机关大楼有一台手柄操作手开门电梯，载重量 为1吨。某日会议结束，电梯驾驶员将8楼与会人员 分批运送下楼。开始电梯驾驶员尚能严格控制人数， 每次乘载13人，但到最后，发现还下17人，驾驶员 认为没有必要分2次运送，故而多载4人。在向下运 行时，驾驶员略感到电梯速度有所加快，他开始没 有在意，也没有采取措施。待到感觉不妙时，电梯 轿厢已快速向下沉底，与缓冲器相撞后，再反弹起 来，轿厢受到剧烈的震动，轿顶的装饰脱落掉下， 使轿厢内多名乘客受伤。
事故分析：
1、事故1由于电梯操作工违章操作——擅自把电 梯“△”钥匙借于耕农，而耕农又因打开层门后未 注意电梯是否在该层而坠入电梯井道。
2、事故2由于电梯驾驶员违章操作——电梯未到平 层位置，在轿厢门开着的情况下，弯腰用手拨动门 锁打开了3楼厅门，导致该主任误以为轿厢到位而 一脚踏空跌入井道致死。
3、事故3由于电梯驾驶员违章操作——电梯超载， 引起乘客受伤的事故
事故思考：
1、以上三起事故起因均来自电梯操作人员的违章 操作，这给我们电梯管理者提了个醒：在电梯管 理上，我们不但要有严谨的安全操作规程，还应 要求操作人员熟练掌握，并在实际工作中严格遵 守。
2、电梯“△”钥匙作为电梯操作人员的专业工具， 是不允许外借他人的，我们要加强对此的管理。 另外在开梯——打开电梯层门时，一定要小开门 (宽度小于20cm),先确认电梯是否在该层站后， 再进入电梯轿厢。
3、严禁电梯操作工不经培训无证上岗。
4、电梯安全规程制定出来后，我们的操作 人员就要按规定严格执行，绝不允许电梯超 载，造成上述类似事故。
5、当发觉电梯行驶速度有异常情况时，应 及时采取相应的安全措施，如将电梯打至检 修状态或急停状态，或提醒乘客采用一些相 应的预防措施，尽可能地将乘客的受害程度 减到最小。 第三部分：电梯维修工事故案例 四.开门走梯事故
1、维保人员违规被电梯夹住致死 、
中新上海网2005年2月5日电 据劳动报报道，上海市虹口区东汉阳路471号发生 一起电梯夹死修理工的事故。 事发点位于二楼电梯间，当时电梯停在一楼，该维修 工开着电梯安全门趴在电梯顶部维修，不知为何电梯突然 开动，向上升起，修理工就被顶了上去，整个人被电梯轿 门与电梯间拦腰夹住。后来消防员赶来把电梯轿门撬了， 才把尸体拿出来的。 事后虹口区安全生产监察局、技术监督局都赶到了现 场，调查之后初步认定该事故由修理工违规操作引起。
2.金羊网-羊城晚报 2005年8月7日下午，位于广州环 市西路的荔珊天富鞋业写字楼内，一 名电梯维护工人在作业时发生意外， 身首异处惨死在电梯间内。今天早上， 该电梯仍处于封闭状态。
3、电梯维修工被卡电梯 不幸身亡 、
2005年9月3日13时左右，位于东汉阳路、新 建路路口的富安旅馆内的电梯瞬间忽然启动，一名 正在电梯内进行电梯保养的电梯维修工来不及对电 梯采取紧急制动措施，被卡在电梯内，不幸身亡。 据了解，事发当日上午，有2名电梯维修工前来对 电梯进行保养，但是其中一位离去后不久，另一名 留下的电梯维修工在继续进行电梯保养时即发生了 事故。
4、电梯维护工作业时惨遭电梯割头
金羊网 2005年8月9日 本版昨日报道一电梯维护工在作业时惨遭割 头的新闻，引起了市民的关注。据此，记者采访相 关专家，分析事故的成因。 广州市电梯集团配件有限公司一位专家推测, 该维修人员当时很可能站在轿厢顶部或轿厢里面， 发生这样的惨剧有三种可能性：第一，轿厢意外通 电;第二，电梯刹车松了;第三，在没有完全断电 的情况下，乘客突然按动电梯开关，使得在井道中 工作的维修人员发生意外。 事故分析：
1、以上四起事故均是违规操作造成的，即电梯维 修人员检修过程中将厅门回路短接，使电梯可开门 运行，但他们疏忽了一点就是：门锁回路短接后， 电梯可能随时启动，在这种情况下，从厅外探身到 轿顶或是站在厅轿门之间，无异于探身到开着的铡 刀下，身手异处。
2、短接状态下作业。因为将电梯厅轿门回路短接 后，电梯各安全联锁开关均失效。电梯处在检修状 态下，还能进行检查、维修，而当电梯恢复正常运 行时，则很容易出现上面的开门走梯事故。
事故思考：
1、安全规程是保护我们的符咒，而不是制约我们的枷 锁。我们应强化岗位工人的安全意识，定期对电梯维 修人员进行了电梯安全教育和技术培训，切实提高员 工的安全意识和操作技能，杜绝违章操作。
2、我们还应当认真吸取以上事故教训，开展电梯安全 大检查，加大检查力度，将安全回路的每个开关、每 一接点进行清查，杜绝短接未拆除的危险现象 。
3、作为电梯的维修和管理单位，我们必须加强各方面 管理，进一步完善电梯管理制度，对每台电梯都要指 派专人管理，并配备专职维修人员，发现问题及时解 决，把可能出现的故障隐患处理在萌芽期。
第四部分：电梯维修工事故案例
五.不遵守安全操作规程造成的事故
1、电梯维修工被压井底 、
2005年1月12日下午4点许，正在装修中的联通公司福建南平 市分公司大楼内发生一起电梯“咬人”事故。当天下午，取得电梯 维修资格证书的联通公司南平市分公司王某独自深入电梯井底对电 梯进行调试。因为要进入电梯井底，王师傅先把电梯轿厢调到停在 二楼的位置，然后利用钥匙打开了一楼的手动电梯门，进入井底作 业。 躺在医院病床上的王师傅说：我在维修电梯时把电梯上下升降 给锁住了，正常情况下各层人员无论如何是打不开电梯上下楼的。 令王师傅没想到的是，一场致命的危险和他开了一个玩笑，公司 员工小罗在二楼准备下楼时，为了图方便，来到电梯门前轻轻按了 一下下楼的指示键，电梯门大开了，小罗走进电梯，再按下楼键时， 电梯"砰"的一声直接跌到了一楼。
2、电梯犯病维修工的手也挨咬
2005年9月15日上午10时许，一名妇女乘坐 沈阳市橡胶研究院的电梯时，电梯在运行中突然 出现跳槽现象，该名妇女紧急拨打了报修电话。 随后，电梯维修工王某与同事火速赶来，两名电 梯维修工在维修电梯时，电梯竟突然下沉，牵引 电梯的一根钢丝绳一下子被拉直了，两股钢丝绳 并在了一起。此时，王某的左手正好扶着钢丝绳， 被死死夹在两股钢丝绳中间。铁西消防官兵紧急 赶到，成功将维修工被夹的左手救出。 事故分析：
1、以上两起事故均是电梯维修人员在维保过程中违规操作 造成的自身伤害。
2、事故1，维修工独自一人维修并下入到电梯底坑中，一 是无人配合;二是无人进行监护。而其进入底坑之前，未将 电梯轿厢内的检修、急停开关打下，进入底坑后又未将„急 停‟按钮按下，使得电梯一直处于正常运行状态，在有人呼 梯后，电梯自动运行而最终导致其受到伤害。
3、事故2，维修工在检查钢丝绳时，未将电梯断电也未将 电梯打到检修状态，且把手放在运行的曳引钢丝绳上，电梯 一运行，钢丝绳就将其手卷入，夹压在钢丝绳中间。
第三部分： 第三部分：电梯维修工事故案例 事故思考：
1、从上述两起事故上可以看出电梯维修人员在进行 维修保养时，安全意识较差，对于一些电梯故障， 自认为是小故障，常一个人去处理，这样既没有了 安全的监护，又没了安全的保障。
2、在电梯维修过程中，不管是上轿厢顶部、底坑， 还是电梯机房，在维修中一定要先将电梯电源断开。 需运行检查时，也要将其处于检修状态进行。对于 象曳引钢丝绳等运转部件，在运行检修时，身体的 任何部位或其它工具不得与其接触，防止其被卷入 或击飞。
3、电梯换钢丝绳时发生的一起事故
在东北某城仓库。这是一家较大的国营仓库，有多台3 吨4层站服役10年的货梯，由于在年检中发现曳引钢丝绳有 毛刺，决定更换钢丝绳。工作由本仓库的电梯维修人员自行 施工。 施工过程是：(1)轿厢至顶楼，对重放到底楼用木方支起。 施工过程是 (2)轿厢与机房之间挂手动葫芦(3t)吊起。因要用绳头 拉杆，所以将5根钢丝绳全部了取下(又怕出事故特将限速 器夹绳钳捆在夹绳位置上)。(3)根据钢丝绳的长度减少 7%作好5根钢丝绳。(4)在装绳头时人员分成两部分，一 部分在轿顶，一部分到底坑装对重绳头。(5)当对重绳头 装好后发现轿顶少200mm左右。用手动葫芦再次吊起。 由于葫芦吊点不在轿厢正上方，手动葫芦的吨位又小(轿 厢自己重已3t多)一个人拉不动就3个人一起拉。升得越高吊点 斜分力越大，只听到“咣”一声巨响，吊钩从铰点脱落，事故 发生了。轿顶3人2死1伤，在底坑施工的4人，刚刚出来上厕所 听到身后巨响回头望去，只见从电梯的门缝中冲出的尘土就象 火山喷发一样，4个人全部吓呆了，半晌说不出话来。 现场情况： 现场情况：轿顶3个人一个被吊钩击中头部死亡，一个被井道 中的导轨支架碰到头部死亡。另外一个由于站在轿顶中央手抱 大梁，冲底时轿顶产生的巨大变形，使他获得了很大的缓冲， 但3根肋骨骨折。轿顶上一片血迹惨不忍睹。3只缓冲器全部镶 入水泥地中。轿厢护脚板，翻到轿顶上来了。安全钳(滚柱式 瞬时安全钳)动作了，只在导轨上划出了重重的印痕。 事故分析：
1、造成这起事故的主要原因是现场规章指挥、规章 操作——如吊点不正、手动葫芦选取的载重量偏小、 5根绳子同时拆下、限速器捆住。
2、安全钳未起作用。原因分析：1)由于捆住限速 器，而又人为提高了200mm 左右，安全钳动作时的 速度已高达1。98m/s ，而滚柱式瞬时安全钳只能用 于速度小于0.63 m/s的电梯。2)由于10年来的污物 填平了滚柱的花纹，使滚柱对导轨的比压下降失去 了自锁紧能力。 事故思考：
1、通过以上事故可以看出，我们在维保电梯时，特别 是比较大的维修施工中，我们无论作为现场指挥，还 是维修工人，都必须严格遵守安全操作规程，互相配 合，互相监督，共同把工作安全圆满地完成好。
2、在更换曳引钢丝绳时，我们应先对吊具载荷进行验 证，符合要求的再用;在吊装时，吊点要正，不能歪; 钢丝绳更换要分批，千万不要一起拆下;将电梯轿厢 吊到足够高时用安全钳把轿厢制动住。
3、吊起轿厢后，不包含安全钳在内，应有两套独立的 装置来防止轿厢坠落，确认无误后再进行施工。 纽约帝国大厦电梯从第44楼掉到4楼102层楼高的纽约帝国大厦的 一部电梯24日下午载著两名乘客下楼时，突然急速下坠120公尺，从 第44楼掉到4楼，才被安全系统紧急煞住，乘客仅受到轻伤。 外电25日报导，帝国大厦发言人鲁宾斯坦说，电梯故障主要是因为平 衡校正电梯重量的缆线突然断裂所致。 乘客之一的莎姆卡-皮特森说：“当时我以为我快死了，电梯降落的 速度非常、非常快。”由于这部电梯只停大厅、 41楼到55楼，四楼 没有出口，维修人员爬进邻近的另一部电梯，打开逃生口，才护送两 名乘客从横梁爬出脱困。 帝国大厦电梯曾在5月19日接受检查。为安全起见，预定本周对大厦 的64部电梯进行全面安全检查。帝国大厦共有102层楼高，1931年启 用。每年吸引数百万观光客前来参观。
案例1 某市级医院大楼有一台手开门电梯，在操作运行的过程中，驾驶员经常擅自离开岗位且不关闭层门和切断电源。 一天一名老年勤杂工为帮他人挂号，发现4楼电梯层门敞开， 驾驶员不在，就擅自将电梯驶到1楼，然后离开轿厢前去挂 号。此时电梯驾驶员发觉电梯被他人开走，找到1楼将电梯 仍开回4楼。老工人挂完号急匆匆来到电梯处，发觉层门已 关闭，急忙掏出“△”钥匙打开基站层门一脚跨入，踏空坠 落底坑而昏迷，长时间无人发觉造成窒息死亡。 事故分析 (1)该院对特种设备管理混乱，无必要的规章 制度，电梯驾驶员在擅离岗位后不采取任何安全措施，造成 其他职工擅自动用电梯，并且电梯“△”钥匙流散在外没有 追查。(2)老工人思想不集中，进入轿厢前没有看清电梯是 否在该层站的井道内，致使踏空坠落底坑，造成事故。
案例2 某市某针织品进出口公司办公大楼有一台XH型信号电梯，经常快车开不出，虽经修理但没有彻底修好，时好时坏， 带病运行。一名电梯女驾驶员(无操作证)公休后第1天上班， 将电梯开往10楼冲开水、上厕所。女驾驶员离开岗位后，一 名职工欲乘电梯下楼，但开不出，于是利用应急按钮开慢车， 在层门开启的情况下驶向1楼。女驾驶员回来后看到层门开着 误认为电梯还在该层，结果一脚踏空坠落停在1楼的轿厢顶部， 当场死亡。 事故分析 (1)这例事故是因驾驶员(无证操作)擅自离岗 去冲开水、上厕所，造成一职工进入电梯，在不懂操作程序 的情况下，启动电梯使轿厢驶离原层站而引起的。(2)电梯设 备带故障运行，驶离层站后层门仍敞开。该驾驶员进入轿厢， 未看清轿厢是否在本层站而盲目闯入，坠落身亡。
某冷库事故发生的当天维修人员正在进行电梯检修保养，驾 驶员在轿厢内待命。此时，该库一医务人员见电梯停在4楼，便进入 轿厢欲乘电梯到l楼。电梯驾驶员对他说明，现在正检修，不能载客。 这个医务人员纠缠不休，非要乘梯。驾驶员情面难却，未坚持原则。 只好一面按轿内指令按钮，一面通知机房维修人员，需启动电梯。此 时，电梯已经下降。维修人员发觉电梯运行，感到不安全，立即切断 电源，电梯轿厢在降至4楼与3楼之间停止运行。电梯驾驶员打开轿门 和层门观察轿厢实际位置，发现轿厢底比3楼层面高出1.6m左右，正 准备关上层门与轿门，该医务人员立即阻止说：“算了，我自己跳出 去”。说完弯腰朝外一跳，在着地的一瞬间因重心不稳，向后一坐， 翻落底坑造成死亡。 事故分析 (1)该库对电梯管理不严，制度不全，有章不循，检修 人员与电梯驾驶员配合不好。(2)电梯在维修时应在层楼处挂告示牌 说明电梯正维修保养不能装货或载客。(3)电梯驾驶员对医务人员情 面难却，不能坚持原则。(4)发觉电梯离层站1.6m时，未及时制止医 务人员向下跳，因而造成该医务人员坠落底坑而死亡。
第四篇：机械典型事故案例分析
尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的， 但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。
一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根
违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。
(案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为私饩鑫薨踩阑ぷ爸谜庖灰迹殴褐昧艘惶追阑ぷ爸茫吧嫌昧艘欢问奔浜螅僮魅嗽毕勇榉常透鸪耍峁痪镁头⑸耸鹿省?br>
(案例二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。
以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。
二、危险作业不当心，用手操作招厄运
一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。
1999年8月17曰上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。
手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。
三、习惯不能成自然，休息也得想安全
我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生„的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危险的地方休息;忽视安全标志的提示而我行我素;
高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。
2001年8月17曰下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。
时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。
四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端
在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。
1998年5月19曰，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0.6米，当郑某在加工一件长度为1.85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。
上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。
五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉
不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜
欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。
2002年4月23曰，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。
从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧;不要戴手套、围巾;女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外
违章操作，自断手指
2001年11月28日下午3点，J厂热塑班班长李甲带领本班另外三名班员在Q11-6×2500型剪板机上剪切钢板。李甲将全班分为两组，在同一剪床上同时作业，由李甲负责控制脚踏开关。作业进行到3点10分左右，李甲在送钢板时，右手伸进了剪板机的剪切面，并在此时误动了脚踏开关，剪板机瞬间动作，将李甲右手食指、中指、无名指剪断。 剪板机安全操作规程明确规定：“在设备运转时或未停电时，禁止将手伸入剪板机压脚内取放工件”;“严禁两人在同一剪床上同时剪切两件材料”。李甲无视安全规程，在送钢板时竟将手伸入了剪切面，属于违章操作。此外，将本班四人分为两组同机操作，也造成工作环境拥挤，注意力分散。
应引起重视的是，发生事故的剪板机是六十年代的产品，设计上有一定缺陷，其脚踏开关容易被误动。而J厂始终没有针对剪板机设计上的缺陷组织人员对脚踏开关进行整改，没有重新设计更安全的手动按钮开关。
另外，还有一个因素不容忽视。据分析，事发当日，李甲的情绪处在低潮期，身体机能处于消极状态，此时最易出差错，发生意外。因此安全管理人员应该关注职工的生活和工作动态，对处在消极和不稳定状态的职工，要时时提醒其注意安全，预防事故发生。职工在自感烦噪不安、心烦意乱时，也要注意调整情绪，避免受到不必要伤害，或伤害别人。
第五篇：典型事故案例
部分典型事故案例汇编
安全监督与生产部 2007年4月4日
第一部分 人身事故篇
一、安全措施不全造成检修人员在电除尘内触电死亡事故
1.事故经过
2003年5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。 2.事故原因 (1)、运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。 (2)、检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。 (3)、运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。 3.防范措施
(1)紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。
(2)对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。 (3)、对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。
二、检修人员误上带电间隔造成烧伤事故 1.事故经过
1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关‚三角机构箱‛，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。
事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，#1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。
6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行#1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向#1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关‚三角机构箱‛处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。
渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，#1100开关拒动(原因为保险压接不良)，引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上(由于北母失压，#0厂高变无电)，断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。
11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。
2.事故原因
(1)工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。
(2)工作票执行过程中的严重不到位。 本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。
(3)1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。
3.防范措施
(1)严格执行工作票制度，杜绝违章作业。
(2)提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。
(3)对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。
三、运行人员擅自处理缺陷发生坠落造成重伤事故 1.事故经过
2003年11月21日22时45分，江西分公司南昌发电厂#5龙门抓斗机(以下简称龙抓)在卸煤时，突然失去供电。司机章X随 即将此情况告知燃运副班长沈XX，沈XX便赶到距地面4米高的#5龙抓集电架平台上处理缺陷，5分钟后电源恢复，龙抓司机继续卸煤。
23时10分，龙抓电源再次中断;23时12分，沈XX又一次来到#5龙抓集电架平台上，发现C相北集电架碳刷脱落， 南集电架松动，于是站在该平台上用左手托起南集电架接通电源，同时通知司机卸完煤后，将大车开往停车处;23时15分，在大车行驶过程中，沈XX为躲避未清除的原滑线支架，从集电架平台处坠落。班组人员得知后，立即组织人员将其送往医院就治。
25日11时至16时，医院对沈XX进行了手术，确诊为胸椎骨第
7、
8、
9、10节损伤、第1l节骨折，且有一片碎骨挤压神经，导致部分神经受损。
2.事故原因
(1)超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷。根据规定，沈XX得知龙抓存在缺陷后，应立即通知检修人员进行处理，但是，沈XX却违反规定，超职责范围擅自处理设备缺陷。
(2)违反工作票制度，无票作业。按规程要求，在生产现场进行检修工作时，应严格遵守工作票制度。但事故责任人没有履行工作票手续，无票、无监护人、无安全措施工作。
(3)高空作业不系安全带。按要求，在没有采取其它安全措施的情况下，在高度超过1.5米的平台上作业时，必须使用安全带。事故责任人在离地面4米高、且无安全护栏的集电架平台上作业，没有按要求使用安全带。
(4)在设备运行当中处理缺陷。规程规定，运煤机在运行当中，不准人员
上下和进行维护工作，但事故责任人违反规定，在龙抓卸煤及行走当中，用手拖住集电架给龙抓供电。
(5)新滑线投运后，旧滑线支架未及时拆除。滑线改造工作结束后，旧滑线支架应及时拆除，新设备才能投入运行，但旧的滑线支架尚未拆除，#5龙抓就开始使用。
(6)集电架平台无安全护栏。按要求，生产场所的升降口、楼梯、平台必须装设不低于1050毫米高的栏杆和不低于100毫米高的护板，但#5龙抓集电架平台无安全护栏。
由于存在以上种种问题，沈XX从4米高的集电架平台坠落。此外，沈XX还违反安全规程，接触带电设备没有穿绝缘鞋和戴绝缘手套。
3.暴露问题
(1)各级安全生产第一责任人和安全生产工作负责人工作不到位。在整个事故过程中，事故责任人身为班组安全生产负责人，安全意识淡薄，存在一系列违章行为，反映出电厂安全监督不力，考核不严，安全生产工作基础不牢。
(2)制度不健全，修订不及时，工作人员职责不清。事故责任人作为燃运副班长，对运行人员的工作职责不清楚，超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷;安全生产规章制度不完善：安全责任制多年没有修订。
(3)对设备缺陷疏于管理，现场安全状况极差，无法满足正常生产需要。龋龙抓供电系统存在缺陷，却仍然一而再、再而三地强行使用，且没有引起足够的重视;集电架平台无安全护栏，属典型的装臵性违章。
(4)安全培训工作存在较大差距，职工自我防护能力差;班组安全活动流于形式，且没有针对性。
(5)没有严格遵守集团公司的事故报告制度。事故发生后，江西分公司、南昌发电厂没有及时将事故情况向集团公司生产调度室和安全生产职能部门报告。
4.防范措施
(1)南昌发电厂要针对这起事故暴露的问题，举一反三，认真查找安全工作中存在的问题，尤其是检查安全生产规章制度的执行情况，以及反违章措施的落实情况，并在全厂范围内广泛深入地开展反违章活动。对设备缺陷和装臵性违章进行一次彻底的治理，坚决杜绝各类违章行为，确保人身和设备的安全。
(2)江西分公司要认真分析所属发电企业近期发生的几起典型事故，深刻反思事故背后的深层次问题。强化安全基础管理工作;认真查找所属发电企业在安全管理、设备状况、人员素质等方面存在的薄弱环节，理清工作思路，制定改进措施，提高安全生产管理水平。
(3)当前，江西地区部分发电企业设备、设施的治理任务较重，各单位要做到工作到位、责任落实，严格执行安全生产各项规章制度，认真落实各项安全措施，确保各项工作安全、有序地进行。
(4)集团公司所属各单位对这起事故要引以为戒，加大反习惯性违章的工作力度，加强各项安全措施的落实，杜绝类似 事故的发生;加强班组管理，实现安全生产管理重心下沉，认真开展危险点分析和预控工作，确保各项安全生产指标的完成。
四、通辽检修分公司发生一起人身伤害事故 1.事故经过
2006年10月18日上午9时30分，汽机分公司起重班班长王XX按照分公
司要求，安排班员李XX、杨XX、郑XX、张XX(伤者、男、43岁)配合焊训中心杨XX、李XX搬运万能试验机，参加作业人员总共6人。
9时40分，李XX、杨XX、郑XX、张XX4人到达新焊训中心一楼南侧东数第一个房间处(事故发生地点，房间南北向，窗户在南侧)，此时制粉分公司叉车已将万能试验机(长约0.72米、宽约0.57米、高约2.06米、重约1.2吨)运至新焊训中心一楼南侧东数第一个房间窗台上靠里侧一些位臵，万能试验机处于直立位臵。当时现场环境：‚原窗户拆除，窗台标高降低，窗台外侧距地面高度0.87米、内侧距地面高度0.18米，窗台长约1.7米、宽约0.5米、窗台外西侧有一堆碎砖块‛(详见图片)。此时6人共同将万能试验机从叉车上利用两块木板垫在窗台上，东侧一块木板长约1.5米、宽约0.11米、厚约0.05米，西侧一块木板长约2米、宽约0.11米、厚约0.05米，尾部分两处用砖块垫起进行找平。然后用叉车齿将万能试验机缓慢推入内部约800毫米左右，此时万能试验机机座南侧边缘距窗内墙约100-150毫米，6人使用液压升降车伸入万能试验机底部(底座中间为空腔结构)，将液压升降车升起约150mm后，杨XX将西侧木板抽出。
10点20分，6人开始使用液压升降车拉动、水平搬运万能试验机，此时郑志在北侧拉液压升降车，李XX、杨XX在东侧扶万能试验机，杨XX在西侧北面、张XX在西侧南面扶万能试验机，李XX在西侧一旁观看，万能试验机在移动中，先向北侧倾斜一下，郑XX见状立即停止拉车，但万能试验机由北向西南、向南弧线晃动倾翻(见示意图)。万能试验机在向西南倾倒的过程中顶部蹭了汽机分公司起重班工作人员张XX左侧锁骨部位，中部撞击左侧胸部，使张XX向后倾倒，左肩靠在窗口的侧墙上，并受到瞬间挤压，受伤后张XX跳出窗外，仰面斜坐在碎砖堆上。汽机分公司起重班李XX见状立即联系救护车，约10点30分左右救护车赶到现场后将张XX(伤者)送至通辽市医院。
经检查张XX(伤者)左侧后肩胛骨、左侧锁骨骨折、左侧上数第
三、第四根肋骨骨折，左侧肺部受挤肿起，后转到沈阳医大二院治疗，医治无效死亡。
2.事故原因 直接原因
(1)液压升降车前部与万能试验机底部(底座中间为空腔结构)前端接触面积小，没有全部落实就盲目拖动液压升降车，产生晃动，从而使万能试验机底部右前方(西南角)与液压升降车接触面脱开落空，重心偏斜，造成倾翻，是事故的直接原因之一。
(2)万能试验机在移动中处于直立位臵，物件高度为2.06米，重心高，物件处于不安全状态，是事故的直接原因之二。
根本原因
(1)作业人员安全意识淡薄，自我防护意识差，对危险缺乏识别和控制能力，没有把‚四不伤害‛落到实处。
(2)工作组没有对工作场所认真勘察，没有制订出合理的作业方式，作业场地狭窄，附近有砖跺，造成出现意外时躲闪不便。
(3)生产现场以外的安全管理存在盲区，施工组织不力，在两个单位配合的工作中，主体单位没有指定工作负责人，使其工作中没有针对作业实际情况进行危险点分析，没有采取安全防护措施，作业人员冒险作业。
3、暴露问题
(1)安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，管理人员只注重日常检修维护工作，不注重日常检修维护工
作以外的安全生产管理。
(2)安全监督不到位，各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，对外围作业的监督检查和指导不够，日常管理上存在薄弱环节。在搬运大件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。
(3)组织工作不到位，焊训中心对搬家工作不重视，开工前未进行组织分工和采取必要措施，对作业失去有效管理;汽机专业分公司在派出配合人员时，没有详细了解工作情况，未向作业班组提出具体安全技术要求，在安全管理上存在漏洞。
(4)作业人员作业存在随意性，不能严格遵守安全操作规程进行作业，没有按照公司规定的《安全生产管理办法》进行危险点分析，未采取相应防防范措施。
(5)作业人员安全素质不高，在作业过程中未能预见物件重心高、有倾翻伤人的危险性，采用了不合理的作业方式，为事故的发生埋下了潜在隐患，存在怕麻烦、侥幸行为。
4.防范措施
(1)各单位要认真做好集团公司安全理念的学习，确保每一名员工能够在思想上深刻领会其深刻含义，自觉应用安全理念来支配自己的行动。
(2)加强安全生产过程管理，管理人员要行使好自己的监督职责，认真学习本单位的《安全生产岗位责任制》，确实把岗位责任制落实到实处，强化危险点分析工作，重点控制作业中的危险点，同时增加对外围作业的检查频次，降低作业的风险性。
(3)各单位加强安全生产管理工作，落实好公司制订的《安全生产管理办法》，认真总结事故教训，制定确实可行的防范措施。管理人员要监督检查防范措施落实情况。
(4)各单位组织开展安全生产专项整顿周活动，各单位针对常规安全工作存在的问题，联系本单位工作实际，认真查找和消除事故隐患，堵塞管理漏洞。
(5)加强安全教育培训工作，认真开展‚两会一活动‛，进行规章制度、标准化作业管理的学习;提高员工安全技能水平和对危险识别、控制能力。
五、赤峰检修分公司发生一起人身重伤事故 1.事故经过
2006年10月11日，赤峰分公司4人进行赤峰热电四期扩建工程硫化风机管道安装，作业过程中吴XX(组长)负责在零米用绳子控制管件摆动方向，宋XX(焊工)负责操作卷扬机，李XX(起重工)、王XX(伤者、检修工)负责固定滑轮，滑轮固定在9米平台吊装口上方1.2米左右的钢梁上，李XX和王XX一起在9米平台吊装口处坐着观察管件吊装情况，李XX用喊话的方式指挥卷扬机操作人员(宋XX)进行卷扬机启停操作，14时30分吊装第一根(长约16米)到7.6米处固定好，17时40分进行第二根管件，吊到7.5米时管件与第一根管道发生碰撞造成钢丝绳抖动，此时王XX用手稳住钢丝绳，李XX看到王XX手已松开，李XX低头指挥起吊，当卷扬机启动后听到王XX喊‚我手被绞住了‛，李XX赶紧指挥卷扬机停止、回钩，此时已发现王XX右手刮带到滑轮内，将其右手拇指挤断，现伤者已送往北京进行治疗。
2.事故原因 直接原因
检修工作人员手碰运行中的钢丝绳，被刮带到滑轮内造成重伤。
根本原因
(1)作业人员自我保护意识差，存在习惯性违章现象。
(2)起重人员安全意思淡薄，在悬挂滑轮时图省事怕麻烦，就近悬挂滑轮，没有考虑滑轮悬挂的高度，埋下了事故隐患。
(3)项目部在改扩建项目上安全管理混乱，分公司主要领导重视不够，区域检修公司制定的《安全生产管理办法》没有得到有效落实。
3、暴露问题
(1)安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，项目部管理人员只想抢工期，不注重安全，忽视安全管理。
(2)安全监督不到位，项目部各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，在吊装大型管件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。
(3)项目部安全活动流于形式，没有认真落实公司《安全生产管理办法》，在安全活动记录中只有危险点分析，没有防范措施，说明管理人员和班长对安全活动不重视，安全活动没有起到应有的作用。
(4)作业现场存在习惯性违章，工作人员没有把‚四不伤害‛落到实处，工作负责人违章指挥，作业人员在没有卷扬机操作证的情况下进行操作。在吊装过程中，联系方式不正确，指挥人员和操作人员的联系方式用喊话的方式进行联系。
(5)班组对班前会、班后会不重视，没有认真执行公司制定的班组管理标准，班长和工作负责人在开工时都没有交代当天工作的危险点和防范措施，致使工作人员不清楚当天作业的安全注意事项。
(6)特种作业人员技术水平低，没有按要求进行悬挂滑轮，使作业人员及易接触到滑轮，埋下事故隐患。
4.防范措施
(1)继续开展集团公司‚任何事故都是可以避免的‛安全理念的宣传贯彻活动，确保每一名员工都能深刻领会其深刻含义。
(2)做好安全生产管理工作，针对两会一活动，重新学习《安全生产管理办法》、《班组管理办法》，在安全活动中认真总结事故教训，制定防范措施，在班前会上，班长必须把当天工作的危险点和防范措施说细说全。
(3)做好安全监督工作，管理人员认真学习《管理人员上岗到位管理贵定》，加强现场的监督力度。
(4)组织员工认真学习《习惯性违章汇编》中的装臵性违章、人员违章、管理违章，提高员工的安全意识。
(5)加强对特种作业人员的管理，利用冬季检修淡季，加强技术培训力度。
第二部分 误操作事故篇
一、运行人员在操作中分神造成带接地刀合刀闸事故 1.事故经过
2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作(需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二
乙线操作，进行相位测定);6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任(兼副书记)均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
6日09时05分，运行一值网控主值班员王某(操作人)、单元长张某(监护人)执行值长令(省调度令)，进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理;10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压;10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况;到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理;12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报;13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常;13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照‚母联4000串带春二乙线4004‛操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打‚√‛号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关(带春二乙线开关)、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。
事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功;14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电;14时50分，春二甲线送电;14时57分，二东乙线送电;15时09分，旁路带春二乙线恢复送电;15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。
2.原因分析
(1)监护人、操作人违反《电业安全工作规程》(电气部分)第22条…每操作完一项，应检查无误后做一个‚√‛记号…。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。
(2)违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反
措2.3规定‚到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’‛。操作‚漏项‛直接造成事故。
(3)大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员‚三番五次‛地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。
(4)正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。
(5)管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。‚两票三制‛、‚操作监护制‛落实的不到位，流于形式。
(6)运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。
(7)危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。
3、防范措施
(1)严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关
(2)操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的‚四查：查工作票全部终结;查安全措施全部拆除、回路符合运行条件;查检修单位有书面交代;查运行值班记录‛、‚六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清‛、‚六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录‛之规定;
(3)加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣;
(4)取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。
(5)开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。
(6)加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3(系列)型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。
(7)贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行‚两票三制‛，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。
(8)加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预
控、可控、在控。
(9)切实开展好‚大型操作评价‛和‚运行操作无差错竞赛‛活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。
二、抚顺发电公司运行人员带地线合开关误操作事故 1.事故前系统运行方式及当日工作 (1)运行方式
第二变电所66KV系统东母线运行，母联南600开关在开位，母联南600东、西刀闸在合位，西母线备用;7号机在10.5KV第一母线室(东西母线)东母线运行，母联200开关开路备用，母联20
3、204刀闸合入，西母线备用;10.5KV第二母线室(南北母线)双母线运行，母联300东开关在合位。
(2)当日工作
1号联络变停电(更换动力直流电缆)。
2006年7月31日，10.5KV第二母线室动力直流接地。检修排查确定为1号联络变113开关动力直流电缆接地，需要更换动力直流电缆。8月1日，检修办理第一种工作票，工作任务：更换1号联络变113开关动力直流电缆，电气运行人员于10时10分将1号联络变停电布保，挂三组接地线(1号联络变113开关与母线刀闸间一组、1号联络变第一电缆集中处一组、1号联络变电压互感器一次一组)。
2、事故经过
2006年8月1日11时00分，二配班长(电气主控制室)周XX联系第二变电所值班员张XX：‚1号联络变检修作业完，写送电操作票，午饭后进行操作‛。
12时30分，周XX联系第二变电所主值班员李XX说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了?‛李XX问：‚我们操作啊?‛此时双方均没有确认和复诵。
12时45分，周XX询问值长陈XX，得知第二变电所唱票已结束，同时值长陈XX向周XX下令1号联络变可以拆除保安措施，专工王XX与周XX带领监护人牛XX、操作人刘XX进行操作。当走到1号联络变第一电缆集中处附近时，听见1号联络变第一电缆集中处放炮(经检查接地线有一相烧断)。周XX用对讲机联系第二变电所主值班员李XX，得知李XX已误将1号联络变663开关合入，立即跑到第二变电所检查，发现1号联络变第二变所侧663东刀闸在合位，663开关合上送电后，差动保护动作，开关跳闸。
3.原因分析
(1)第二变电所主值班员(监护人)李XX没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。作为主值班员，负责第二变电所主要工作，在值班长打电话说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了?。‛李XX理解为让第二变所值班人员进行操作，同时没有认真执行复诵制。在操作票不合格(即：原操作票中填写‚得值长令，开会研究，通知二配××‛不规范，同时漏写‚得二配值班负责人××通知，1号联络变可以送电‛)的情况下签字，没有尽到监护人审票的职责。执行操作票过程中，监护人李XX没有在操作票上，每操作完一项，画‚√‛，执行操作票流于形式，特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，仍没有引起李XX的重视。李XX反而说：‚正常操作，不用联系‛(违反规程规定)继续给张XX下令执行合663开关的操作指令。是导致此次误操作的主要原因。
(2)第二变电所值班员张XX(操作人)没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。填写的操作票不合格，未尽到操作人的职责。特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，也没有引起重视(违反规程规定)，而是继续执行李XX的错误操作指令将663开关合上。是导致此次误操作的直接原因。
(3)值班长周XX没有审查第二变电所操作票，未尽到值班长的工作职责。与第二变电所主值班员李XX联系工作时，缺乏工作严肃性，没有严格认真执行工作联系汇报制度。同时没有要求第二变电所主值班员李XX进行复诵，违反规程规定，是导致此次误操作的又一个重要原因。
(4)发电二部专工王XX没有认真对待此次操作，操作前虽然到现场进行监护，但没有按照操作票管理规定及工作联系汇报制度的要求进行监督、监护、检查，没有做到及时纠正此次操作中存在的问题。同时没有起到第三监护人的作用，是导致此次误操作的又一个原因。
(5)值长陈XX没有认真对待此次操作，没有正确履行值长的工作职责，在此次操作过程中没有全面协调和统一指挥操作。在二配值班长周XX没有审票的前提下，就允许第二变电所值班员唱票，同时进行批准操作票，是导致此次误操作的又一个原因。
4.暴露问题
(1)抚顺发电公司发电二部在安全管理工作上存在严重漏洞，各级管理人员对安全工作抓的不严、不细、不实。在运行工作管理上没有真正做到操作前联系工作时，严格执行工作联系汇报制度及在审核批准操作票方面认真执行操作票管理制度。联系汇报制度存在漏洞，如：规定二变值班员填写完操作票后，经当班主值班员审核后，可以通过电话向二配班长××汇报后，经同意后，允许代签字，而后通过电话向值长××唱票(即逐条汇报操作票内容)同意后，允许代签字。
(2)第二变电所主值班员(监护人)李XX、值班员(操作人)张XX责任心不强、安全意识淡薄。没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。
(3)第二变电所主值班员(监护人)李XX审票不认真，批票环节上没有执行逐级审批程序。
(4)值班长周XX安排工作不周密，二配(主控室)侧系统变动情况(挂地线)未及时通知第二变所值班人员，没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。
(5)第二变电所主值班员(监护人)李XX、二配(主控室)值班长周XX对操作票把关不严。
5.防范措施
(1)要求各单位加强运行管理，特别要加强220kV系统、66kV系统和水源地线路运行工作的管理，加强‚两票三制‛，认真执行操作制度和监护制度。
(2)各单位要开展自查、自纠活动，对填写和执行的操作票、工作票进行认真检查，对存在的问题通报并限期进行改正。各单位于8月30日前将自查情况报分公司安全监督与生产部。
(3)要求各单位完善现场模拟系统图。所有操作要严格执行模拟表演、‚四对照‛、复诵制、监护制。
(4)要求抚顺发电公司立即制订《操作票审批补充规定》，对运行联系汇报制度进行修订，不允许通过电话唱票和代签字，必须当面审核、批准操作票。
三、通辽发电总厂1号主变B相绕组损坏 1.事故经过
事故前追溯：2006年11月06日02时05分发现1号炉省煤器东侧漏泄。请求D检，得到批复后，07日12时47分发电机与系统解列，11月08日11时00分D检结束。
2006年11月9日1号机组准备起机。 06时1号锅炉点火。
08时50分汽轮机冲转。机组参数正常。
09时00分1号发电机开始升压，合上MK开关，合上DL
3、DL4开关，定子电压15.75kv，转子电流700A，220kv母线带电压239 kv。其他各参数正常。
09时05分投入同期装臵直流保险器，检查同期闭锁STA在闭锁位臵，将同期方式切至自动，投入同期开关TTA，将同期装臵复位，通知汽机投入同期允许，进行并网操作。监护人唱票‚按下1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，操作人边复诵边将光标点在操作端界面驱动级操作‚合‛按钮上，按下，监护人没有确认，操作人和监护人都没觉出错误，又将光标点在确人执行的按钮，驱动级操作‚合‛按钮上是2201开关传动试验用的， 2201开关合闸立即跳开。
同时，MK、DL
3、DL4开关跳闸，1号主变本体压力释放阀喷油，值长命令停止起机操作。
保护动作情况：主变差动速断、发变组差动速断、主变比率差动、主变工频比率差动、主变轻瓦斯、重瓦斯、发电机过流I段保护动作，
1、2号机故障录波器、网控1-4号录波器启动。经更换主变压器后，于11月25日13时09分1号发电机组整体启动并网成功，现带负荷200MW，主变压器和机组各项参数正常。
设备损坏情况：1号主变压器距上部铁扼500mm处B相绕组突出100 mm, 突出部分宽度200 mm，严重变形需返厂修复。事故停止机组运行388小时，少发电量7760万千瓦时，少供电量万7489亿千瓦时。无其他设备损坏。
在1号主变故障的同时，2号机组跳闸，主变比率差动、发变组比率差动保护动作。其间锅炉1---4号捞碎渣机，3号除尘泵，6号空压机跳闸，机侧EH循环泵、2号内冷水泵、
1、2号给水泵油泵、油净化器、1号轴抽风机、泥浆泵跳闸。判断保护误动作后，10时57分2号发电机与系统并列。
2.事故原因 直接原因：
(1)运行人员在操作端界面上操作错误，在使用自动准同期装臵并网时，按操作票顺序，执行‚复归1号发电机组自动准同期装臵‘系统电压低闭锁’信号‛后，应操作‚1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，实际按下的是2201开关合闸按钮，并且确认执行。是本次事故发生的直接原因。
(2)同期检定继电器TJJ接点绝缘不好，导致检定继电器接点经常处在导通状态，绝缘阻值为1.2 MΩ。能够导通合闸回路，当有合闸电源时能够使合闸接触器充分励磁，去合上2201开关，失去非同期闭锁的作用。是本次事故发生和扩大的主要原因。
根本原因：
(1)操作中没有认真执行操作监护制，操作人在操作端界面上将光标指到要操作的位臵，没有经过监护人的执行指令。在日常的管理中，发现过执行操作监护制不认真，在操作端界面操作节奏控制不规范的问题，但纠正的不够坚决。没有按集团公司安全生产理念指导安全运行管理。
(2)操作端界面设计不够人性化，将不同结果的操作设在同一界面，而且密度较大，预选操作后提示不明显，在操作中容易选错位臵造成误操作。没有做好通过完善技术措施来预防事故的工作。
(3)设备维护不够，对于同期检定继电器这样重要和关键的设备，缺乏日常监督检查的技术措施，不能及时发现存在的隐患，使其在该起作用时失去功能。
扩大原因：
(1)2201开关第二次合闸原因是，DCS的合闸脉冲为2秒，同期检定继电器TJJ的接点1.2 MΩ导通，当按下‚驱动级‛2201合闸按钮后，合闸K2615接点接通，2201开关进行了合闸，合闸保持继电器HBJ励磁并保持。合闸后152ms变压器B绝缘击穿，发生单相接地，61ms跳开2201开关。在2201开关跳开之前，发电机被拉入同步，所以TJJ继电器的接点闭合，直到2201开关跳开。开关跳闸过程中，保护跳闸接点仍然在导通状态，则TBJ1动作，其接点去启动防跳继电器TBJV，TBJV励磁，其闭接点将合闸回路断开，直到开关跳开发电机灭磁失压相位摆开，使得TJJ接点断开， TJJ接点的1.2 MΩ电阻使TBJV继电器达不到动作电流值而失磁，其闭接点接通，HBJ再次励磁，进行了第二次合闸。经2次分合后，2201开关油压下降，开关禁止操作了，待开关压力正常之后，超过2秒DCS的合闸接点已经返回断开。
(2)2号发电机组跳闸原因
在2201开关非同期合闸后2号发电机组跳闸，经与设备生产厂家共同分析，保护动作原因为1号机组非同期合闸时，引起2号主变高压侧电流出现非正常变化，产生差流，进入差动保护动作区，导致2号发变组保护装臵中主变比率差动保护、发变组比率差动保护动作跳闸。
2号发电机组继电保护生产厂：南京南瑞继电。 3.暴露问题：
(1)各级管理人员对安全工作抓的不严、不细不实，对规程制度执行不严，特别是执行操作监护制不严格，平时发现这种现象纠正的不够，对于制度的执行力不强。
(2)值班员责任心不强， 执行操作不严肃。操作项执行没得到监护人的明确指令，关键项操作没有控制好节奏，鼠标点击过快，监护人因唱票和在操作票打沟，操作节奏反应不过来，实际上失去监护的作用。
(3)对电气二次回路学习掌握不透，对操作端界面上的按钮在二次回路的位臵了解的不够。
(4)机组并网前单元人员多，操作环境不好，各级管理人员按上岗制度到位是好事，但都想看清操作和参数，过于靠前，忽略了操作执行人员的主体地位。
4、防范措施：
(1)全员进行安全活动，讨论此次事故，吸取教训，组织对操作票制度学习和检查，安全活动讨论，深入现场检查落实成果，纠正存在的不符合现象，直至不折不扣地执行。
(2)针对值班员责任心不强，对规程制度执行不严的现象，强化值班员责任心教育，通过对本次事故相关人员的处理，要全体人员进一步理解安全责任制的严肃性，通过严格执行各项规章制度，规范操作制度的执行，纠正操作态度不严肃的现象。
(3)针对部分值班员电气二次回路掌握不透，安排专业专工对重点电气二次回路及跨专业的盲点进行讲课。
(4)‚驱动级‛软手操在同期操作画面中，容易发生误操作，封闭‚驱动级‛软手操，拉合闸试验用硬手操完成，1号机已经完成，其它机组C检进行。
(5)将原有BT-1B同期检定继电器进行更换同型号的新继电器，新增一块DT-13同期检定继电器，两块同期继电器的交流电压线圈并联，两接点串联后接入同期闭锁回路。在试验室进行继电器的动作值试验，两继电器动作值应相同。1号发变组已完成，其它机组C检进行。
(6)机组检修后应进行假同期试验，每次停机后要求对TJJ继电器的接点进行检查，从技术上检验同期装臵及回路良好。
(7)机组启停并网时单元人员多，除现场操作人员外，其它人员不能参与指挥，远离控制盘2米以外。负责人：陈德新。
四、值班人员值班纪律松散造成误操作机组跳闸事故 1.事故经过
1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。该厂#
1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：‚#1发电机解列转备用‛。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨(表计已不能显示)，静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。
2.事故原因
(1)生产管理混乱。电气防误闭锁装臵不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装臵对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。
(2)执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。
(3)劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布臵下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。
(4)没有严格执行‚四把关，四对照‛制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行‚四对照‛规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止
本次事故发生第三道重要关口失去作用。
(5)人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。
3.防范措施
(1)立即完善闸刀电气防误闭锁装臵，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装臵的工作状况纳入日常生产考核。
(2)加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装臵的重要性。
(3)严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位臵(开关机构、拐臂、分合闸指示器)和电度表停转等;操作时，认真执行‚三核对‛既：设备名称、编号和位臵，防止误操作。
另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。
五、抚顺发电有限责任公司二号汽轮机高压缸进水事故 1.事故经过
2006年11月20日2时05分，运行人员发现2号锅炉低温省煤器漏泄，请示省调同意临检120小时。白班接班后开始正式滑停，10时56分汽轮机打闸，发电机与系统解列，当时汽缸温度为300℃，11时23分转子静止，由于盘车故障，于11时45分投入盘车运行，转子晃动6.3道。由于省煤器漏泄，按照锅炉规程要求保持给水泵运行，使锅炉汽包保持在高水位状态。12时50分，运行人员发现高压内缸内下壁温度降至163℃，同时发现高压内缸外下壁、高压外缸下半内外壁温度均迅速下降，立即停止给水泵运行，开启汽缸疏水门。高压内缸内下壁温度最终降至139℃后开始回升，高压内缸温差最大达到142℃，高压外缸温差最大达到182℃，就地检查盘车已脱开，多次投入盘车均跳闸，立即进行手动盘车。18时05分投入电动盘车成功，电流正常，转子晃动9.5道，逐渐降至3.5道后于21时左右增加至6.5道，保持不变。
2.事故原因
通过对发生事件的相关参数以及运行人员的描述进行分析，认为造成此次汽轮机停运后高压缸进水的直接原因是由于汽包满水后，无人监视汽包水位，使给水继续进入主蒸汽管路，通过电动主闸门、高压主汽门、高压调速汽门进入高压缸。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的主要原因是机组停运后，对运行设备运行状况的监视疏于管理，管理人员对锅炉侧无人监盘视而不见，汽机侧虽然有人监盘定期抄记录，但对已经发生的参数异常没有判断能力，也未进行汇报。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的根本原因是抚顺发电公司运行系统各级人员责任心不强、职责不清、管理不规范，部分人员技术素质不高。
3.暴露问题
(1)运行管理存在漏洞，岗位职责不清，主要生产管理人员未发挥应有的作用，对违反规定的现象视而不见，对停机后机组的维护检查缺乏必要的约束手段。
(2)运行人员没有严格执行运行规程的有关规定，没有按规程要求认真对运行设备进行正常的监视检查。
(3)运行人员责任心不强，技术业务素质低，对停机后设备参数的异常变化没有引起足够的判断能力。
(4)在机组重大操作时运行各专业间沟通配合不到位，安排替班人员考虑不周密。
(5)现场事故音响预警和报警声音没有区别，设备管理存在缺陷。 4.防范措施
(1)进一步明确各级生产管理人员的岗位职责，要做到真正地上岗到位，尽职尽责。
(2)加强技术培训和岗位练兵，从最基本的现场运行应知应会着手，尽快提高运行人员的整体综合素质和调整处理应变能力。
(3)树立‚规程是法‛的运行观念，加强对运行规程执行方面的监督、检查与考核力度。
(4)值长要充分发挥生产核心的指挥权利，要有效协调各专业间的操作调整及事故处理。对人员的基本素质要心中有数，根据个人能力合理安排能胜任的工作。
(5)对机组的保护、报警音响等进行全面检查，对可能影响事故发现和处理的问题要立即制定方案进行整改。
六、平圩发电有限公司检修人员走错间隔造成机组跳闸事故 1.事故前机组状况 2003年10月8日上午，平电公司#1机组(600MW)运行，500MW，#2机组(600MW)正在进行计划检修。
电气分公司高压班准备对#2发电机出口PT避雷器进行预试。工作负责人范XX和工作组成员王X两人从控制室出来后，前去拆下#2发电机出口PT避雷器的引线。
2.事故经过
10时33分，原本应到#2机作业的两人走到了运行中的#1发电机出口PT的A相柜前，当范XX打开柜门，手拿扳手欲作业时，发生了避雷器至PT的高压引线(20kV电压等级)对范XX右手放电，并引起‚#1发电机静子接地保护‛动作，#1机组跳闸。经检查，范XX右手手掌局部灼伤，右腿有受伤痕迹。目前，范XX仍在医院观察。由于机组跳闸后，汽机高压疏水管和扩容器之间的焊口泄漏，经检修处理后，#1机组于17时45分并网。
3.事故原因
(1)这是一起典型的习惯性违章事故，是集团公司发生的第一起因工作人员走错间隔而引发的事故，必须引起各单位的高度重视。
(2)有关人员工作责任心不强，未严格执行《电业安全工作规程》中的相关规定，未能认真核对设备名称、编号、现场实际状况，并做好安全措施。
(3)作业人员自我防护意识和责任心不强，没有严格执行保证安全的组织措施和工作监护制度。虽然有两人在现场，但实际上工作负责人充当了作业人，作业时失去监护。
(4)运行设备的安全防护措施实施不力，PT柜门没有必要的安全闭锁装臵。 4.防范措施
(1)中电国际对此次事故中人的不安全行为要进行深入的分析，认真查找
安全生产管理中的薄弱环节，最大限度地消除事故隐患。
(2)平电公司要按照‚四不放过‛的原则，对事故进行深刻的反省，认真落实安全生产责任制，全面查找制度执行方面存在的问题并进行整改，坚决杜绝类似事故的发生。
(3)各单位要严格执行《电业安全工作规程》和工作监护制度，认真落实保证安全的组织措施和技术措施，积极开展危险点分析和预控工作。
(4)各单位要以此次事故为鉴，结合秋检工作，针对防止电气误操作的有关规程、措施执行和落实情况，进行一次全面的检查。
(5)树立以人为本的安全理念，加强安全教育，不断提高广大干部职工的安全素质;全面检查和纠正习惯性违章行为，教育广大干部职工要努力成为杜绝习惯性违章的典范。
(6)完善电气设备的安全闭锁装臵，确保安全闭锁装臵具有‚五防‛功能，即防止误拉、合开关，防止带负荷拉、合刀闸，防止带电挂接地线或合接地刀闸，防止带接地线或接地刀闸合闸,防止误入带电间隔。
七、云峰发电厂人员误碰导致220KV母差保护误动事故 2000年6月22日13时39分，云峰发电厂由于继电保护人员误碰导致220KV母差保护误动，母联开关5020跳闸，造成云卧线停电事故。
1.事故经过
2000年6月22日13时39分，云峰发电厂母线保护动作，5020开关跳闸。当时系统的运行方式是云卧线5011开关大修，用母联5020开关代云卧线开关送电，母差保护 (阿城继电器厂生产的PK-1型固定结线式母差)投无选择方式。5020开关跳闸时系统没有冲击，220kV表记没有摆动，故障录波器未有启动。经分析认定为母差保护误动造成。14时32分恢复送电。
2.事故原因
云卧线开关5011大修，继电保护校验。当时云峰厂继电人员在运行的母差保护回路上作业，作业内容是检验云卧线起动失灵保护的电流继电器4LJ、5LJ、6LJ(上述继电器在云卧线辅助屏中)。在试验中，继电保护人员没有按规定断开有关回路，直接将试验电流线夹在继电器两端。校验完后，拆试验线时，先拆试验台上的接线，随手仍在地上，误将拆下的试验线碰到380V试验电源上，将220V电源串入运行中的母差保护回路中，造成220KV母差保护起动元件和选择元件动作，由于除母联开关外，220KV其它元件出口回路均经电压闭锁元件控制，故只有母联5020开关跳闸，造成云卧线停电。
3.暴露问题
(1)遵章守制意识淡漠，安全观念不强 部颁《继电保护和电网安全自动装臵现场工作保安规定》第3.4条明确规定：‚在检验继电保护及二次回路时，凡与其它运行设备二次回路相关联的压板和接线应有明显标记，并按安全措施票仔细地将有关回路断开或短路，做好记录‛。在这起严重的违章作业事故中，云峰电厂有关作业人员没有严格遵守规程规定，将作业回路与运行回路断开(应将云卧线母差用CT从母差回路中摘除，如图2所示)，而是在运行的母差保护回路上作业，这是造成本次保护误动的主要原因。
(2)作业安全措施不够 在此次违章作业事故中，继电保护作业人员考虑的安全措施不够，试验方法不当，如对试验台的输入电源端子没有用绝缘胶布包扎、对试验线随意丢放、不注重试验电源的合断和试验接线的拆除顺序等，这些都暴露了作业人员责任心不
强，安全意识不高。
第三部分 设备事故篇
一、通辽发电总厂二号锅炉水冷壁爆管机组被迫停运 1.事故经过
事故前，2号锅炉1号和2号送风机、1号和2号引风机、2号和5号及6号制粉系统运行，主汽温度为540℃，主汽压力为11Mpa，电负荷160MW。
2003年09月24日22时54分， 2号锅炉炉膛内一声巨响，负压变正，主汽压力及汽包水位急剧下降，灭火保护动作，2号、5号、6号制粉系统跳闸。运行人员立即解列减温器，减负荷，汇报值长。22时55分，汽包水位无法维持，紧急停炉。23时，汽机打闸，机组解列。
事后检查发现，2号锅炉南侧水冷壁东数第
10、
11、12根管标高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口长度为780mm，张口最大宽度为90mm;西侧水冷壁南数第75根管高约10.5米处漏泄。
进一步对2号锅炉水冷壁30米以下进行宏观检查，发现大量腐蚀鼓包缺陷，现正在大量更换中，计划于2003年10月10日处理完毕并网运行。
目前，初步估算直接经济损失达10万元以上，电量损失7220万千瓦时以上。 2.事故原因
水冷壁(膜式水冷壁，材质为20G，规格为Φ60×6.5mm，运行参数为：温度345.69℃,压力15.68MPa，累计运行11.8万小时以上)爆管断口为脆性断裂，金相组织为铁素体加碳化物，有轻微带状组织，存在沿晶裂纹，内壁脱碳，属典型氢脆爆口。
3.暴露问题
(1)锅炉水质不良是水冷壁漏泄的根本问题。汽机凝汽器漏泄造成锅炉水质不良，水冷壁管内壁结垢，加速了垢下氢损伤，致使垢下水冷壁管金属脱碳及产生晶间裂纹，最终在内壁结垢、温度、应力三种因素综合作用下引发氢脆爆管。2号机组凝汽器漏泄从1994年到2003年7月累计漏泄达9025小时，漏泄造成水质超标达4132小时。其中，1994年累计漏泄922小时，1995年205小时，1996年460小时，1997年330小时，1998年224小时，1999年2878小时，2000年984小时，2001年1331小时，2002年691小时，2003年1-7月份累计996小时。
(2)设备先天不足和投产初期的粗放管理为水冷壁漏泄埋下了隐患。2号机组除氧器投产后除氧能力不足，导致炉水溶解氧时常超标，特别是疏水回收时，溶解氧会严重超标，对水冷壁造成很大的破坏;此外，2号机组是文革后期制造的，加上建厂初期基建管理比较粗放，凝汽器安装前长期在室外露天存放，风吹雨淋，甚至埋在沙土内，造成铜管腐蚀损伤，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同时，由于当时对炉水硬度超标的危害程度认识不足，当凝汽器发生漏泄、水质超标时，未能及时安排对凝汽器进行停运查漏处理，未能有效利用停炉的机会进行宏观和微观检查，及早发现水冷壁存在的隐患。
(3)化学监督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于对排污的调整与监督制度执行不够严格，化学人员对炉水品质的化验监督不够细致，对存在的问题反馈不够及时，到位监督制度执行的不好。运行人员不能按要求及时进行排污以调整锅炉水质，导致质量不合格的炉水不能及时得到处理。
(4)、运行燃烧调整不够规范是加速水冷壁腐蚀的又一原因。运行人员往往
根据6台风扇磨出力情况安排风扇磨运行方式，磨的定期轮换制度不能认真执行，造成炉膛内热负荷分布长期处于一种工况，且没有很好的监测手段。
4.防范措施
(1)加大‚四管‛漏泄治理力度。修订《防止锅炉‚四管‛漏泄的技术措施及管理细则》，从而进一步完善 ‚四管‛漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理规定》，对凝结水硬度及漏泄的处理时间上做出明确的规定，为使今后凝汽器的漏泄能够得到及时有效处理提供制度保障。
(2)加强金属与化学监督管理。修订并完善金属和化学监督管理办法，制定《通辽发电总厂金属监督实施细则》和《化学监督实施细则》，严格执行缺陷通知单与定期检修制度，加强对定期排污阀门内漏及堵管情况检查，加强从水质监督到材质监督及取样监督的过程管理，确保能够随时掌握炉水水质与水冷壁管的运行状况。
(3)进一步规范运行燃烧调整。规范风扇磨的运行方式，严格执行风扇磨运行的定期轮换制度，保证炉内火焰中心不长期偏斜。并严格风扇磨检修质量管理，确保风扇磨的出力与备用状况满足需要。同时，在炉膛四周安装测温元件，用于指导运行人员燃烧调整。
(4)调整2号锅炉运行方式。根据2号锅炉目前的现状，重新明确2号锅炉运行方式，编制2号锅炉定压、降压、降出力的临时运行规定，要求启停机时要严格按照规定曲线加减负荷，限定2号锅炉负荷上限为180MW，主汽压力不超过11Mpa。
(5)及早做好大修准备。要提前和生产厂家签订水冷壁制作合同，积极争取提前开展2号机组大修工作，及早消除水冷壁漏泄隐患。并努力争取2号机组大修中对汽机凝汽器进行更换，消除凝汽器长期频繁漏泄造成锅炉水质不合格的隐患，对除氧器进行更换，提高除氧器的除氧能力，消除炉水溶解氧超标的隐患。
(6)、对已查出存在腐蚀鼓等缺陷的包水冷壁管进行更换。
二、江西分公司贵溪火力发电厂发电机定子线圈烧损事故 1.事故前全厂机组情况
贵溪火力发电厂装机容量为4*125Mw。2003年9月19日零时，#2和#3机运行，各带负荷120Mw，总负荷240Mw;#1机组15日因过热器泄漏停机消缺，18日23时55分报备用;#4机组在临检。220kV、110kV母线均为双母线运行方式。
17日15时30分至18日15时20分，检修人员对#1发电机定子冷却水系统进行了反冲洗。
2.事故经过
按调度指令，#1机组于19日0时50分点火，3时10分冲转，4时13分并网运行。
5时00分，#1机组运行正常，发电机定子线圈温度为62度。
5时30分，发电机定子线圈温度达85度，机组负荷55.9MW，发出‚发电机 定子线圈温度高‛报警信号。
5时33分，运行人员确认报警信号，认为是测温系统的模块有问题，判断装
臵为误发信号，没有引起重视，继续按调度负荷曲线增加负荷。
7时55分，01机负荷102MW，主控室发生#1主变低压侧 ‚95%接地‛光字牌闪亮，运行人员立即切换发电机定子三相电压，检查正常，随即到发电机本体及9103刀闸等处检查，未发现异常，即刻通知检修继电保护班。
8时10分，运行人员会同继电保护班的人员检查#1主变低压侧9513PT二次保险正常。
8时23分，交接班时，接班司机提出，检查发现#1发电机定子冷却水出水管
温度偏高(手感)，交班司机随即启动了另一台水冷泵。
8时24分，主控室‚01发电机50%定子接地‛信号牌闪亮，警铃响，运行人员汇报值长。值长下令将#1发电机有功、无功负荷降至‚0"，做停机准备。
8时25分，主控室‚01发电机85%定子接地‛信号牌闪亮，并警铃响。 8时26分，集控室发出#1发电机漏水报警，运行人员报告机头冒烟，值长令紧急停机，运行人员准备手动拉开01发电机出口910开关。
8时27分，主控室事故警铃响，910开关跳闸，‚#1发电机差动保护‛动作光字牌亮，#1发电机组与系统解列。
事故发生后，发电机解体检查发现，发电机定子#6槽上层线棒C相、#18槽上层线棒A相、#19槽上层线棒C相、#27槽上层线棒B相、#31槽下层线棒A相烧损。
3.事故原因
(1)电厂安全生产管理工作不到位，执行规章制度不严，各级人员的安全生产责任制没有落到实处。在停机检修时，检修人员对发电机定子冷却水系统进行反冲洗，没有履行工作票手续，仅口头和运行人员进行了联系，而且在反冲洗工作结束后，没有将甲侧反冲洗手动阀门关严;运行人员对检修人员的联系无记录，开机前又没有对系统进行全面检查，致使发电机定子线圈冷却水流量不足，是本次事故的直接原因。
(2)安全生产意识淡薄。运行人员没有严格执行运行规程，在机组运行中，对发电机线圈温度监视不到位。在线圈温度高报警的情况下，对可能造成的后果没有清醒的认识，未及时向值长汇报和对线圈温度异常进行认真分析，主观臆断是测温系统的模块问题，从而未采取任何措施，导致发电机在定子线圈温度升高(最高到达满表146度)情况下长时间运行，造成绝缘引水管受热膨胀、破裂，定子发生相间短路，是本次事故的主要原因。
4.防范措施
(1)贵溪电厂要认真吸取这次事故教训，按照‚四不放过‛的原则，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深层次原因，严肃追究有关人员的责任，举一反三。
(2)结合这次事故对全厂进行一次全面整顿。组织全厂干部、职工进行安全生产规章制度的学习，增强工作责任心，尽快解决思想认识问题;
(3)对现行的安全生产规定、制度进行一次整理，明确管理程序、工作界面、责任划分、监督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有人监督。
(4)加强运行、检修管理，落实各项管理制度。在全厂进行一次 ‚两票三制‛等规程、制度执行情况的检查，对不满足规定的现象，作为案例进行公示，真正起到警示和借鉴作用。
(5)按照‚汽轮发电机运行规程‛的要求，完善相关监测和报警装臵。监测数据出现异常时，要认真分析，重要参数的信号报警，要果断处理，确保设备安全。
(6)对热工、电气仪表和二次回路进行普查，消除设备缺陷，使表计、保
护准确可靠。 〃
(7)加强生产人员的技术培训，提高人员业务素质和处理突发事故的能力。 (8)机组恢复运行后，要求江西分公司、贵溪发电厂到集团公司对本次事故说清楚。
三、霍煤集团鸿骏铝电3号锅炉静电除尘器灰斗脱落 1.事故经过
2005年4月9日18时39分，霍煤鸿骏铝电公司自备电厂一期3号机组(2005年1月17日投产发电)炉膛压力由-84Pa突然升至+300Pa，运行人员立即打闸停机，现场查看，发现锅炉静电除尘器
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5、6号灰斗脱落。经检查：电除尘器底侧承重梁设计不合理，梁腹板与槽钢连接采用搭接式间断焊，造成承重梁强度严重不足;安装施工焊接存在质量缺陷，如灰斗与底侧承重梁连接处焊缝存在多处未焊透，加强槽钢在灰斗外侧四角处未连接等，造成灰斗强度满足不了满灰工况的承载能力，在灰斗下灰不畅灰斗满灰的情况下，灰斗承重梁变形失稳脱落。
2.事故原因
(1)设计审查把关不严，没有认真进行承载核算;
(2)设备监造和施工质量检查验收不到位，未能及时发现质量缺陷; (3)运行管理水平不够，运行人员未能及时发现并消除灰斗处于高灰位的非正常方式，也没有相应的防范措施。
3.防范措施
(1)落实质量责任，严格工程设计审查、设备监造、施工监督、质量检验验收等各个环节的管理;
(2)加强技术监督，对有刚度、强度要求的基础部件按规定进行严格的定期检查检验;
(3)加强运行培训，提高运行水平，对于异常方式及时进行分析，制定预控措施，提高防范风险和应变处理能力。
四、清河发电有限公司发生电缆火灾造成七号机组停运事故
1.事故前七号机组厂用电运行方式
7号机组为单元式结构，高压厂用变(27B)为三卷变压器接于发电机出口母线，二次侧分别带6KV七段A段B段母线，由接在220KV东母线上的1号高压备用变10B(三卷变压器)二次侧分别作为6KV七段母线的备用电源;低压厂用变(47B)为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线A段母线作为380V七段母线工作电源，主要带本机380V负荷。4号低压公用变(34B)为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线B段
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母线上，作为380V公用四段母线工作电源，主要带20万机组部分公用负荷。两段380V母线分别设有备用电源。
2.事故经过
2001年6月29日16时08分，清河发电有限公司七号机组带14万千瓦负荷正常运行。突然7号机组运行中的低压公用变(34B)‚速断保护‛动作，高低压两侧开关跳闸，备用电源联动投入，同时电缆头超温报警装臵动作‚11‛点(34B高压侧至电源开关电缆中间接头)报警，当班运行人员确认后，到电缆沟就地检查见该电缆中间头处冒烟，且有火星溅落，立即返回控制室采取停电措施，此时
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14、16号中间头相继超温报警，16时28分，乙吸风机跳闸，关闭挡板，投油枪4支稳燃，停止甲送风机及甲、乙侧磨煤机。16时32分，甲吸风机跳闸，炉侧联锁装臵动作，乙送风机，甲、乙排粉机，给粉机电源、重油电磁阀跳闸，锅炉灭火，机组有功负荷减至零。16时35分切换6KV厂用备用电源，16时45分在拉开6KVB段工作电源时，6KVA段工作、备用电源开关跳闸‚工作分支过流‛‚备用分支过流‛保护掉牌，6KVA段母线失压，380V厂用七段母线备用电源投入。16时52分经请示省调，七号机打闸，发电机与系统解列。
3.事故处理及恢复情况
4号低压公用变(34B)高压侧开关跳闸后，当班运行人员对照电缆头超温报警显示，立即到电缆沟就地查看，发现4号低压公用变(34B)高压侧电缆中间接头(编号11)处冒烟，并有火星从电缆架上落下，随即向主值班员及班长汇报，并采取停电措施，从网控取来2套防毒面具准备灭火，此时电缆沟冒烟增大，无法接近故障点，同时着火部位周围即相邻5根电缆中间接头超温报警信号来，炉乙、甲吸风机‚速断保护‛动作相继跳闸，炉联锁装臵动作，运行的乙送风机，甲、乙排粉机及给粉机跳闸锅炉灭火，关闭各风机挡板，解列减温器，根据电缆着火情况值长下令打闸停机，在机组惰走转速为361转/分，低压厂用交流电源消失，交直流润滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流润滑油泵和密封油泵，及时调整监视直流母线电压，主轴静止后，盘车因无电源投不上，为防止弯轴做标记，改定期盘车，电气检修人员从邻机拉临时交流电源，恢复交流润滑油泵、密封油泵、顶轴油泵及盘车运行。
由于有毒烟气存在及电缆随时有放炮的危险，人员无法进入电缆沟接近着火部位，根据实际情况经公司领导和专业人员研究决定，首先将机、炉两侧电缆沟10道防火门拉绳割断使门关闭，另外采取对着火部位周围可能进风和漏风的孔洞进行扩大封堵措施，防止火焰蔓延，威胁邻机运行。将大量的岩棉和耐火材料及沙袋，对着火部位周围机、炉电缆主沟、分支沟共15处进行严密封堵，对所有漏风冒烟部位进行封堵。经过紧急封堵，电缆沟内着火部位缺氧熄灭，18时30分完成隔离封堵，19时30分冒烟消失，22时30分检查沟内电缆无重燃现象，0时30分电缆沟开始通风，人员进入电缆沟检查电缆损坏情况，在本次电缆头故障着火过程中，电缆超温报警装臵动作正确，为迅速判确查找故障点赢得了时间，继电保护自动装臵动作14次准确无误，没有扩大事故。事故发生后，公司积极采取措施，组织恢复抢修工作，排查损坏的电缆进行断引更换处理，共敷设电缆20根，做电缆中间头5个，于7月2日14时30分机组恢复备用，17时50分锅炉点火，20时39分并网发电，抢修工作在72小时内完成。
4.经济损失情况
经过对事故现场的勘察及机组抢修的材料消耗，统计过火区长度约15米，烧损6KV动力电缆8根273米，烧损380V动力电缆12根422米，更换控制电缆
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1600米，加之消耗热缩材料及电缆鼻子共合人民币96720元。
5.事故原因
(1)事故起因，由于4号低压公用变(34B)高压侧电缆中间接头突然短路放炮着火将周围6KV和380V备用分支电缆及吸、送风机、磨煤机、给煤机等重要电缆烧损，造成6KV及380V厂用电消失7号机被迫停机。
(2)电缆中间头短路放炮的原因
此次短路放炮的电缆型号为ZLQ20?/FONT>3×70，长220米，中间有两个接头且仅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通过高压预试，三相绝缘为500MΩ，直流耐压实验三相分别为A：10μA;B：12μA;C：12μA;符合电力设备预防性试验规程DL/T596-1996要求。
根据对故障电缆中间头损坏情况、部位、烧损痕迹以及老式做头工艺调查分析认为：该电缆中间头在三叉口部位存在原始绝缘损伤缺陷，经长期运行油纸老化，缺陷逐渐发展，最后导致绝缘击穿相间短路，电弧将周围电缆引燃。
6.暴露问题
(1)在安全管理上对电缆防火重视不够，二十五项反措落实力度不够。 (2)电缆沟环境较差，腐蚀、渗油、漏水、照明不良，电缆老化问题突出。 (3)电缆中间接头过多，为故障留下隐患。
(4)电缆沟设计容量不足，局部电缆拥挤排列密度过大，通风散热不良。 (5)防火设施不完善，防火门不能满足要求，电缆头、电缆集中处和薄弱部位缺少灭火装臵，电缆防火槽盒局部有破损。
7.防范措施
这是辽宁省电网第二次因为电缆着火造成的机组被迫停机事故，电缆防火事关重大，防火工作责任重于泰山。省公司所属各单位一定要认真吸取事故教训，结合本单位实际情况，制定防范措施。为杜绝电缆火灾事故，省公司要求如下：
(1)各单位要立即开展一次电缆防火大检查，凡是不符合防火规定的要立即整改，发现的隐患要立即处理。
(2)认真贯彻落实国电公司二十五项反措重点要求，加强电缆防火工作，对敷设的电缆要采取分段阻燃措施，电缆中间接头要用耐火防爆槽盒将其封闭，上方要悬挂灭火弹。
(3)有条件的要将电缆沟内动力电缆和控制电缆彻底分开，暂时不能分开的要有防火安全措施，对重要控制电缆要增加特殊的保护措施。
(4)电缆沟内防火门的数量和安装距离要有安全的裕度。
(5)加强对运行30年以上电缆的绝缘监督工作，加强运行的监视，按绝缘予试的最小周期(1年)进行，发现异常要马上采取措施。
(6)加强电缆沟防火设施的资金投入，保证充足的防火器材，采取必要的防火措施(刷防火涂料、)
(7)对运行时间长的电缆要研究限制负荷的措施和保证运行的安全措施。
五、青海华电大通发电有限公司2号机组主蒸汽管道爆裂事故 1.事故经过
青海华电大通发电有限公司2×300MW工程2号机组，主蒸汽管道(材质P91)于2006年10月31日21时10分调试阶段锅炉严密性试验及安全门整定时爆裂，爆裂位臵位于约17m标高汽机房内立管上，裂口沿立管纵向分布、长约900mm、呈脆断特征，裂口端部距最近焊口约2m。爆裂造成2死1伤(均为民工)。爆裂时主汽参数为13.36MPa、483℃，为2号炉2006年10月17日首次点火后最高
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参数。
2号机组主蒸汽管道由中国水利电力物资上海公司供货，其所供爆裂管同批管道共9根，采购于常州新能钢管公司，而常州新能钢管公司又采购于天津SMANT公司，天津SMANT公司情况正在调查。根据质保文件，该批管道的制造商为美国SMANT TUBES(SMT)，而该批管道的质保文件有明显伪造嫌疑。
中国水利电力物资上海公司已建议青海华电大通发电有限公司对其所供SMANT的主汽、热段管道全部更换，新换管道由中国水利电力物资上海公司组织供货。
2.事故原因
(1)主汽管爆裂始于钢管内壁，裂纹首先沿着钢管内壁侧纵向扩展。 (2)机组最后一次启动前，主汽管内壁侧已经存在着较长且较深的宏观裂纹。
(3)钢管内壁处存在着小裂纹和裹有夹渣缺陷，在压力作用下，形成较大的应力集中。二者共同作用的结果，导致宏观裂纹萌生，成为爆裂源。
(4)爆管的化学成分、硬度、金相组织和晶粒度均符合美国标准ASTMA335/A335M-01或2号机组设计对ASTMA335P91无缝铁素体合金钢管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。
事故现场照片
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