动静脉内瘘是尿毒症患者进行血液透析最理想的血管通道, 具有易穿刺、感染率低、创伤小和血流量充足的特点, 由于人体内并非所有血管均适合造瘘, 因此, 对于已做的动静脉内瘘的保护至关重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2000年5月到2002年10月间共收治初次建立动静脉内瘘进行血液透析的尿毒症患者150例, 其中86例男性, 64例女性, 年龄23~81岁, 平均年龄65.1岁。84例慢性肾小球肾炎, 48例糖尿病肾病, 18例慢性肾盂肾炎。将所有患者分为观察组和对照组, 每组75例, 分别行护理干预和普通护理, 2组年龄、性别及病情无显著差异。
1.2 治疗方法
选择非惯用侧肢体的头静脉-肱动脉或头静脉-桡动脉等具有较大管径、较少分支、质地柔软并血流通畅的血管进行造瘘, 以端侧或侧侧吻合为手术方式, 以低分子肝素为抗凝剂, 进行血液透析, 每周2~3次, 每次4~5h, 采用型号为16G的穿刺针, 血流量控制在200~280m L/min[1]。
1.3 统计方法
采用SPSS 12.5软件对所有数据进行分析处理, 采用t检验, 率的比较用χ2检验, P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
通过8年的随访, 观察组在动静脉内瘘的使用时间方面明显优于对照组, 差异显著, 详见表1。
3 护理干预措施
3.1 心理干预
由于受到长期病痛的折磨和经济影响, 患者极易产生烦燥、焦虑、恐惧等心理变化, 对于透析的配合度下降, 甚至抵触治疗, 为此, 要针对患者的心理需求和疾病、手术特点, 做好患者的心理疏导, 通过热情的接待、耐心的讲解、周到的服务、和霭的语言, 冷静的处理和准确的操作, 缓解患者的紧张情绪, 提高他们的配合度, 建立和谐的护患关系[2]。
3.2 保护好肢体
要加强对肢体的保护, 在即将造瘘的肢体上应禁止如静脉输液、抽血及测血压等带有创伤性质的治疗或操作, 对于有锁骨下静脉置管史的患者在造瘘前要做静脉造影, 以全面评价静脉血管的通畅程度。要维持130~140/80~90mm Hg的正常血压范围, 以防在术后由于低血压而形成血栓。同时对于高血脂、高血压、高粘滞血症、高度水肿、凝血异常等症状给予及时地纠正, 并鼓励患者多做握拳动作[3]。
3.3 做了内瘘使用前的护理[5]
(1) 要保持治疗室20~25℃的适宜温度, 以防寒冷刺激而引起血管收缩, 同时要保持宽松的衣袖, 敷料不要过紧, 不要采用环形包扎方式, 为便于静脉回流和减轻组织水肿, 应尽量抬高患肢。
(2) 对内瘘和伤口情况要密切观察, 每天3~4次, 主要观察是否存在渗液、渗血、红肿、博动、震颤及血管杂音等现象, 一旦发现异常, 应立即向医生报告, 并做相应处理。
(3) 此外, 要指导患者在早期多进行握拳动作, 并给予理疗、局部热敷等护理, 以促进内瘘的早日成熟。
3.4 内瘘使用期间的护理[5]
内瘘一般需要1~6个月才能成熟, 最好在成形术后3~4个月后再使用。由于使用初期内瘘发育尚未完全成熟, 操作不当极易引起撕裂、损伤并导致血肿的形成, 因此, 在初次使用时, 一定要由技术熟练、经验丰富的护士完成。为提高成功率, 对于新内瘘的第一次穿刺, 动脉穿刺点应远离吻合口, 可暂时选择在肘正中静脉或贵要静脉离心方向穿刺作动脉, 而静脉穿刺则选择另一上肢或下肢静脉。待内瘘成熟后再重新选择合适穿刺点, 进行相应操作。内瘘成熟后, 应选择距离吻合口5cm以上处作为动脉穿刺点动脉与静脉尽量勿穿刺于同一血管上, 如在一条血管上选择动脉和静脉穿刺点时, 两点之间应不低于10cm, 以尽量避免再循环, 提高透析质量。穿刺点要轮流更换, 切忌定点穿刺, 以绳梯式或者线式穿刺为原则, 每次更换一个点, 每个穿刺点相距1cm左右, 这样可使整条内瘘均匀使用。选择型号为16G的穿刺针, 血流量要逐渐加大, 开始时以200m L/min为宜, 以免形成过大负压而导致针头紧贴管壁而造成损伤, 随内瘘成熟而逐渐加大血流量。在血液透析过程中要对穿刺点、针头及血压情况进行严密监视, 以观察是否存在渗液、渗血、移位、脱出及血压过低现象, 并关注血流量变化。透析结束时, 将方纱卷沿与穿刺点相同轴向放置于穿刺点上, 将针头缓慢拔出, 针尖离开血管时, 迅速下压纱卷, 固定好, 必要时可使用松紧带, 但不要过紧, 以能触摸到血管博动和不出血为最宜, 30min后, 可将固定胶带去除。在治疗间歇期, 患者应时刻注意杂音及震颤现象, 一旦出现, 应立即到医院进行处理。
3.5 预防内瘘感染[6]
每天对透析室进行消毒和空气净化, 严格执行无菌操作, 防止医源性感染。同时对患者进行卫生宣教, 做好穿刺点的清洁、保护工作, 随时保持干燥, 并随时观察穿刺点状况, 一旦出现硬结、红肿及疼痛感, 要立即选择新的穿刺点, 并进行适当处理。
4 讨论
血液透析是尿毒症患者最重要、最常用的血液净化方法, 而动静脉内瘘做为生命线直接影响到血液透析的顺利进行, 一旦发生闭塞, 患者就必须进行通路重建, 不仅增加经济负担而且还要承受身心痛苦, 因此能否对动静脉内瘘进行有效保护, 将直接关系到血液透析的成功与否, 我院通过对血液透析尿毒症患者采用有针对性的护理干预, 取得了较为满意的效果, 通过8年的随访, 观察组的内瘘使用时间明显优于对照组, 其中5年以上占到61.3%, 3年以下只有6.7%, 而对照组的相应情况为9.3%和22.7%, 相关差异具有统计学意义, 说明通过有针对性的护理干预, 能够有效延长动静脉内瘘的使用寿命, 减轻患者痛苦, 提高患者的生存质量。
通过科学、合理的护理干预, 能够有效延长血液透析尿毒症患者动静脉瘘的使用寿命, 促进透析的顺利进行, 提高患者的生存质量。
摘要：目的 探讨护理干预对血液透析尿毒症患者早期动静脉内瘘使用的临床影响。方法 将2000年5月到2002年10月间来我院使用动静脉内瘘进行血液透析的150例尿毒症患者随机分为观察组和对照组, 每组75例, 分别给予护理干预和普通护理, 随访8年, 对比2组动静脉内瘘使用情况。结果 观察组动静脉内瘘的使用时间明显长于对照组, 差异显著。结论 通过科学、合理的护理干预, 能够有效延长血液透析尿毒症患者动静脉瘘的使用寿命。
关键词：血液透析,动静脉内瘘,护理干预
参考文献
[1] 曾牡华, 张舜英.慢性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].现代临床护理, 2008, 8 (8) :47～48.
[2] 张丽华.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].中国中医药, 2009, 7 (3) :60～61.
[3] 李惠.血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].当代护士, 2008, 10:97～98.
[4] 白福香.血液透析患者动静脉内瘘85例的护理[J].当代医学, 2009, 15 (13) :103～104.
[5] 陈玉玉, 王琴, 张艳芳.血液透析患者血管通路-动静脉内瘘的护理[J].中国医药指南, 2008, 6 (19) :170～172.
[6] 马俊杰, 王颖, 郝建荣, 等.血液透析患者动静脉瘘的护理[J].中国医学创新, 2009, 6 (31) :88.