近年来AO的骨折治疗原则发生了改变, 提出BO概念, 强调恢复临近关节的解剖关系, 对于骨干骨折要求维持长度, 防止旋转和成角, 既尽可能保护软组织血运, 又要达到适当稳定的固定, 锁定加压钢板是新型的角度稳定钢板螺钉系统, 螺钉与钢板的锁定是其稳定固定的基础[1~2]。2007年8月至2009年11月, 我科应用经皮LCP治疗胫骨远段骨折, 疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共15例, 男9例, 女6例, 年龄17~75岁, 平均为46岁。AO分型43-A2型6例, 43-A3型4例, 43-B2型1例, 43-C2型2例, 43-C3型2例, 6例合并腓骨骨折, 交通意外伤10例, 高处坠落伤5例, 全部为闭合性骨折。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉或全麻, 麻醉成功后, 取内踝处为钢板插入口, 切口长约2~3cm, 切开深筋膜达骨膜外, 避免损伤大隐静脉, 用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜之间分离皮下隧道, 钢板插入其中, 手法复位, 恢复胫骨长度及力线, 用一块等长的锁定钢板在皮外准确定出远近端螺钉置入的位置, 各取一切口, 长约0.8cm, 先用另一带锁导向器固定钢板远端锁定孔, 依次钻孔, 并用自攻螺钉锁定固定, 然后在钢板的另一端末端打入螺钉。术中在X线C臂透视下检查复位情况, 如骨折块复位对线不良, 可用点状复位钳小切口经皮复位或利用钢板, 在邻近骨折处使用标准螺钉将骨折块复位至钢板上, 经X线再次确认肢体力线良好后, 在干骺端拧入4枚双皮质自攻锁定螺钉, 在骨干部经皮拧入2枚双皮质骨锁定螺钉。如合并腓骨骨折, 则需先固定腓骨, 以恢复小腿长度, 利于胫骨复位。
1.3 术后处理
术后第2天开始作踝、膝关节功能锻炼, 4周内不负重行走, X线见有骨痂形成开始部分负重。
2 结果
术后摄片测量肢体力线与健侧对比, 内外翻畸形、前后成角均≤±5°, 无短缩、旋转畸形。全部病例经6~24个月随访, 平均愈合时间14周, 无复位丢失、无内固定松动断裂。根据美国足踝矫形外科学会制定的评分标准[3], 从疼痛 (40分) , 踝关节功能 (50分) 和骨折对线 (10分) 方面进行评定, 本组评分87~96分, 平均93.5分。
3 讨论
3.1 LCP优点
LCP钉板之间通过螺纹锁定, 骨折端的稳定源于钉板之间的成角稳定, 而不是钢板与骨面之间的摩擦力。钉板之间的整体稳定相当于内固定支架。固定强度明显增加, 不会将骨折块拉向接骨板。因此, 接骨板即使未达到充分的解剖塑性, 仍可维持骨折端复位后的位置。接骨板和骨骼之间存在一定空隙, 不压迫骨膜血液供应, 对骨折血液供应和骨折愈合干涉较少, 最大限度地保护了骨和骨膜的血运。锁定钉有效地抵抗弯曲和扭转力量, 锁定钉的分散排列能有效提高螺钉对拔出力的抵抗, 较普通钉固定更牢固。锁定板较薄, 放置后对软组织的张力小, 减少造成皮肤的坏死和伤口感染。术中经皮微创置入, 不剥离骨膜, 减少对骨的损伤, 利于骨折愈合。锁定钢板系统允许骨折块之间的微动, 这种稳定的弹性固定更有利于骨折部骨痂的生成。
3.2 胫骨骨折后, 外侧软组织合页大多完整而内侧破坏, 接骨板
置于内侧维护了双侧张力的平衡, 利于骨折端稳定, 小腿前内侧无肌肉覆盖, 胫骨位于皮下, 易于放置接骨板及螺钉经皮打入
胫骨血运的2/3由髓内血管供应, 1/3来自于软组织, 胫骨骨折时髓内血管遭到破坏, 而周围软组织也容易发生碾挫伤, 骨血管的破坏直接影响骨折愈合, 保护软组织尤为重要。术中轻柔的间接复位、经皮置入LCP尽量保护了骨折部的血供, 利于骨折愈合。
3.3 经皮LCP固定的注意要点
(1) 详尽的术前影像学检查, 对骨折类型、移位及骨折块的位置有了充分的了解, 才能做到成功复位。 (2) 选择合适的钢板和螺钉, 钢板的长度应是骨折线长度的3倍以上。骨折端每边应固定2~4枚锁定螺钉, 干骺端选用双皮质锁定钉, 增强锚固力和抗扭转强度。 (3) 术中在X线C臂下准确置入钢板, 预防干骺端螺钉拧入关节面, 影响踝关节活动。骨折处间接复位, 以胫骨嵴为解剖标志防止成角和旋转。LCP位置的偏移可能导致螺钉单层骨皮质切线位固定不牢或不能固定及血管神经的损伤, 骨折畸形愈合等。 (4) 螺钉与钢板的锁定:锁定固定时强调精确的螺钉孔轴心定位, 避免错误的定位、强行拧入, 将螺帽与螺孔的螺纹破坏, 一定要用扭力扳手将最后的部分手动拧入。
摘要：目的 总结LCP微创治疗胫骨远段骨折的疗效。方法 15例采用经皮LCP治疗胫骨远段骨折, 对其临床疗效进行分析。结果 15例患者经6～24个月随访, 除1例延迟愈合外, 无其他并发症。根据美国足踝矫形外科学会制定的评定标准, 从疼痛 (40分) , 踝关节功能 (50分) 和骨折对线 (10分) 方面进行评定。本组评分87～96分, 平均93.5分。结论 经皮LCP内固定治疗胫骨远段骨折, 创伤小, 固定可靠, 利于骨折早期愈合及功能康复, 疗效满意。
关键词：胫骨骨折,内固定,微创,锁定钢板
参考文献
[1] Perren S M.Evolution of the internal fixation of long bone fractures[J].J Bone Joint Surg Br, 2002, 84 (8) :1093-1110.
[2] Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury, 2003, 34 (Suppl2) :31-42.
[3] Kitaoka HB.Alexander IJ, Adelaar RS, et al.Clinical rating systems for the ankle hindfoot.midfoot.hallux, and lesser toes[J].Foot Ankle Int, 1994, 15 (7) :349-353.