输卵管性不孕的发生率占女性不孕的15%～50%[1], 且有逐年增加的倾向。近年来随着宫腔镜、腹腔镜等内镜技术的发展, 其治疗输卵管性不孕具有诊治并举、创伤小且恢复快的独特优势, 然而治疗后宫内妊娠率仍不理想。辅助生殖技术给不孕症带来了新的契机, 然而其较低的成功率与费用相对较高也成为较难解决的问题。本院采取宫腹腔镜手术联合辅助生育技术, 治疗输卵管性不孕, 获得满意临床效果, 现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本组病例为2007年1月至2009年1月在桂林市妇女儿童医院住院的输卵管性不孕患者358例, 年龄22～38岁, 平均 (30.9±3.1) 岁。不孕年限1～14年, 平均55.6个月。原发不孕116例, 继发不孕242例。丈夫精液检查正常296例, 精子活力减弱62例。
1.2 对象分组
358例输卵管性不孕患者随机分成2组。实验组180例为宫腹腔镜手术联合辅助生殖技术组;对照组178例为宫腹腔镜手术组。
1.3 方法
1.3.1 手术方法
实验组和对照组患者均以宫腔镜与腹腔镜联合手术, 常规先检查盆腔脏器同时评估输卵管病变程度, 酌情行盆腔粘连分解, 恢复输卵管、卵巢正常的解剖位置, 对盆腔的其他粘连也尽量使其恢复正常解剖, 以及行输卵管成形或伞端造口术;对于输卵管受损严重者, 估计即便经各种方法矫治后复通, 也不意味其正常摄取、运送等功能的恢复, 对照组中对此类患者行各种方法矫治后复通;实验组对此类患者则行输卵管结扎术或者行输卵管切除术。实验组和对照组患者均以宫腔镜下检查子宫腔形态、输卵管开口, 并行输卵管口插管美兰通液术, 镜下观察输卵管是否通畅。
1.3.2 判断标准
输卵管病变程度的分类标准:采用2002年Hull and Rutherford (H&.R) 分类标准[2]。将其分为3度: (1) 轻度:输卵管近端有阻塞, 但输卵管无纤维化;输卵管末端有阻塞, 但输卵管无扩张;输卵管粘膜良好;输卵管、卵巢周围膜状粘连。 (2) 中度:单侧输卵管严重病变, 伴或不伴对侧输卵管微小病变;输卵管及 (或) 卵巢有致密粘连, 但为局限性。 (3) 重度:双输卵管病变;输卵管广泛纤维化;输卵管末端扩张>1.5cm;输卵管粘膜显示异常;双侧输卵管阻塞;广泛致密粘连。腹腔镜下输卵管通畅度判断标准[3]:在宫腔镜直视下间质部插管注入美兰液体, 在输卵管内充盈并经伞部通畅流出, 表示输卵管通畅;若注入液体压力较大, 输卵管充盈, 并呈现出局部膨胀, 持续短时间不消失, 或从伞端流出注液呈细珠状缓缓滚动, 示输卵管通而不畅;若注入液体压力加大输卵管不充盈, 或充盈膨胀而无美兰液体流出, 提示输卵管阻塞, 可根据输卵管膨胀部位来判断阻塞部位。
1.3.3 辅助生育技术
实验组中轻、中度输卵管病变患者在手术后于下一月经周期起促排卵及监测排卵, 指导性生活时间, 争取及早妊娠;3个月未孕者监测排卵, 在排卵期行人工授精;男性精子活力减弱者, 手术后下一周期促排卵及监测排卵并行人工授精, 重度患者与精子活力过低者行体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 。对照组所有患者术后监测排卵, 指导性生活时间, 争取及早妊娠。
1.3.4 统计学方法
采用卡方检验进行比较分析。
2 结果
2.1 一般情况
实验组与对照组患者基本病史资料包括年龄、不孕年限、既往有无盆腔炎史、孕产史、手术史及丈夫精液情况 (表1) , 经统计学比较差异均无显著意义 (P>0.05) 。
2.2 输卵管病变程度分类
2组患者术中输卵管病变程度分类 (表2) , 经统计学比较差异均无显著意义 (P>0.05) 。
2.3 妊娠率的比较
2组患者妊娠率的比较 (表3) 。轻度患者的妊娠率, 实验组与对照组经统计学比较差异无显著意义 (P>0.05) ;中、重度患者的妊娠率, 实验组与对照组2组比较经统计学比较差异有显著意义 (P<0.05) 。
3 讨论
3.1 宫腹腔镜联合手术
宫腹腔镜联合手术能全面评估整个盆腔及宫腔情况, 可明确梗阻部位、程度, 可避免单独使用宫腔镜、腹腔镜的局限性, 提高诊断的准确性及治疗效果[4], 增加了输卵管复通率及妊娠率[5];此外, 二者联合应用可边检查边治疗, 具有损伤小、恢复快、副作用少的优势, 并可缩短手术和住院的时间, 易为患者接受。尽管宫、腹腔镜联合治疗有明显的优越性, 但对于一些宫腔或盆腔病变程度重、范围大的患者, 即使手术成功, 其妊娠率也没有提高。有文献[6]报道, 经腹腔镜输卵管整形术后2～3年内正常妊娠率31%～42%, 本研究显示对照组术后宫内妊娠率为36.52%, 与之相似。但仍有58.90%的病例经治疗后虽输卵管复通但未妊娠。冯亦军等[7]研究发现影响腹腔镜手术治疗后妊娠结局的主要因素是输卵管病变程度及类型。本研究也发现宫腹腔镜联合手术后对照组其妊娠率与输卵管病变程度密切相关, 其中、重度输卵管病变患者其妊娠率明显低于轻度输卵管病变患者。
3.2 辅助生殖技术
由于女性在30岁以后卵巢的功能开始下降, 35岁以后妊娠机会显著减少, 所以需要行不孕症的诊断和治疗的病人较年轻女性高[8], 不孕症的病人就诊时年龄往往偏大, 所以术后应尽快怀孕。李红娟等[9]报道, 术后妊娠率随时间的延长呈下降趋势, 指导受孕很重要, 必要时可助孕, 提高妊娠率。现代研究证实, 输卵管粘膜有雌二醇受体, 而雌激素对纤毛生长可能有直接作用, 可促使纤毛恢复原状, 使输卵管蠕动功能得以恢复[10]。雌二醇水平和优势卵泡的生长率呈正相关。刁英等[11]发现, 盆腔疾患是卵泡发育不良的可能诱发因素, 导致卵泡发育欠佳与子宫内膜变薄, 这可能为术后妊娠率低的原因之一。因此, 输卵管再通后恢复输卵管的这些自身功能, 并维持输卵管的通畅度, 促排卵, 监测排卵及内膜的治疗, 尽早怀孕, 助孕将是提高输卵管疏通术后妊娠率的重要环节。本研究无论是实验组还是对照组, 其术后半年内的妊娠率远远高于半年后的妊娠率。实验组由于术后联合辅助生殖技术, 其妊娠率, 特别是中、重度患者的妊娠率显著高于对照组。
摘要：目的 评价宫腹腔镜配合辅助生殖技术对输卵管性不孕的临床治疗效果。方法 对输卵管性不孕患者, 将其输卵管病变程度, 分类为轻、中、重度。358例输卵管性不孕患者随机分成2组。实验组180例为宫腹腔镜手术联合辅助生殖技术组;对照组178例为宫腹腔镜手术组。实验组患者术后行促排卵及监测排卵, 必要时行人工授精或体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 。对照组所有患者术后监测排卵, 指导性生活时间, 争取及早妊娠。分析各组疗效及妊娠率。结果 轻度患者的妊娠率, 实验组与对照组经统计学比较差异无显著意义 (P>0.05) ;中、重度患者的妊娠率, 实验组与对照组经统计学比较差异有显著意义 (P<0.05) 。结论 输卵管性不孕患者, 行宫腹腔镜联合手术后, 其妊娠率与输卵管病变程度密切相关, 术后联合辅助生育技术, 其妊娠率尤其是中、重度有显著提高。
关键词：宫腹腔镜,输卵管性,不育,女性,人工授精,体外受精-胚胎移植
参考文献
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