1 病因
高血压病是一种以体循环动脉压升高为主要特点, 由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用, 所致的全身性疾病。治疗高血压病的主要目的是最大限度地降低心血管病死率及病残率。治疗目标不仅在于降低血压, 还应消除已明确的可逆性的危险因素, 对高血压靶器官损害及有关的临床心血管疾病进行综合治疗, 制定防治策略。
1.1 高血压病对心脏的损害
高血压、左室肥大及心力衰竭三者之间明显相关。由于冠状动脉的阻力增高产生心肌肥厚 (冠状因素) 约占30%。当冠状动脉阻力增高时, 冠状动脉储备能力降低就会加重心肌缺血, 心律失常的发生率随左室肥厚程度有增加的趋势, 左心室肥大就容易出现是室心律失常。大量资料表明, 男性冠心病患者60%以上有高血压病史, 女性冠心病患者75%有高血压病史。高血压并发心律失常者, 其中严重的心动过速和室颤可发生猝死。
1.2 高血压与脑卒中
高血压是脑卒中的首要危险因素。特别是高血压晚期阶段, 易发生全身各器官小动脉硬化, 使小动脉平滑肌变性、动脉壁变薄, 局部可在高血流压力下膨出, 形成微动脉瘤, 当血压骤然上升时引起破裂出血。脑动脉粥样硬化时, 由于血管壁受损, 管腔狭窄、闭塞, 加上高脂血症以及血流动力学异常等因素, 容易形成血栓, 造成局部缺血、缺氧, 导致脑软化、坏死。
1.3 高血压与肾脏
高血压与肾脏的关系密切而又复杂。肾脏生理功能异常是诱发及维持高血压的重要因素, 而高血压又可成为慢性肾损害的病因, 两者相互影响, 甚至构成恶性循环。高血压导致的肾脏损害, 轻者出现尿蛋白, 重者可发生氮质血症, 可出现肾功不全, 其发生率在15%左右。故认为高血压是靶器官损害的危险因素。
2 高血压对心脑肾疾病预后的影响
2009年中国心血管病年报告指出, 我国每10s就有1人被心血管病夺去生命, 每22秒就有1人丧失工作能力。流行病资料表明, 心脑血管病死亡在人口总死亡中占40%左右。每年全国死于心脑血管病患者约300万例, 每天心血管病死亡8200例, 其中一半与高血压有关。我国高血压患者死亡原因多见脑卒中, 据北京医院统计, 在脑卒中的病例中, 76.5%有高血压病史, 其次为冠心病, 约占35%, 肾功能不全及其他占15%～20%。认为, 高血压是加重和加速心血管疾病的发展因素, 也是心脑血管病发生的致死因素。
3 高血压病对保护心脑肾的防治策略
为降低高血压并发症引起的病死率和致残率, 进行综合治疗具有非常重要的临床意义。为更好的保护好心脑肾, 采取以下措施。
(1) 血压控制在理想的范围之内:ISH降压治疗协作实验分析总结, 血压降低135/85mmHg时, 高血压患者受益最大, 同时不增加心血管并发症的危险性。伴有糖尿病或肾病者应该把血压降至13080mmHg以下, 有早期轻度肾功能减退的患者亦如此。结果表明, 降压治疗 (随访4年) 可使总死亡率、心血管病死亡率及脑卒中死亡率分别降低39%、39%及58%, 表明老年高血压患者积极降压治疗有重要意义。
(2) 个体化用药根据病人年龄、血生化参数改变、靶器官损害、心脑肾血管并发症以及血压水平等因素选择降压药。β-阻滞剂特别适合:有冠心病的高血压病人、合并心率失常及高动力性高血压病人, 老年高血压患者多选用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗。高血压有并发症和合并症时用药需要慎重。脑梗死者选用CaA和 (或) ACEI;心力衰竭者选用ACEI和 (或) 利尿剂;心肌缺血者选用CaA、ACEI、β-阻滞剂;肾功能损害者选用CaA。袢利尿剂、ACEI (血肌酐>3mg/dL者慎用) , 高血压病伴发高血脂或糖尿病时, 应选用ACEI/ARB或CCB, 不应长期或大剂量用β-受体阻滞剂和利尿剂。
(3) 小剂量多种药物联合应用可提高疗效, 减少副作用, 提高生活质量。HOT研究表明, 在达到目标血压值的病人中, 70%需要联合用药。文献报道, 氨氯地平联合替米沙坦治疗患者踝部水肿发生率为8.5%, 而单用氨氯地平为13.5%。新指南推荐以下5种有效的联合降压治疗方案: (1) 利尿剂和β-阻滞剂; (2) 利尿剂和ACEI或ATⅡ-RA; (3) CaA和ACEI。
(4) 确立综合干预策略。高血压病不仅血压升高, 往往会发生很多靶器官损害及并发症的发生。因此, 在治疗时要综合考虑, 不能采用每一病症干预, 选准重点干预, 综合治疗。最终把血压控制在目标值。
总之, 对于高血压患者的治疗, 保护心、脑、肾等器官不受损害, 有其重要的临床意义。能够提高患者生活质量, 最大限度地减低高血压病引发的心脑血管病的病死率及病残率。
摘要：高血压不仅造成靶器官的损坏, 对心血管疾病患者造成致残、致死的也有重要原因。现在对高血压治疗的理念是保护患者脑、心、肾和血管等靶器官不受损害。保护脑、心、肾不受损坏的采取的政策是严格控制血压、非药物性治疗、优化联合用药及综合干预。
关键词：高血压,治疗,控制目标
参考文献
[1] 王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005, 8:242～256.