家庭健康档案的有效利用充分体现了乡镇卫生院的全科医生开展以家庭为单位的医疗、预防、保健、康复、计划生育和健康教育为一体的公共卫生服务[1]。本文参考有关文献, 仅就乡村居民家庭健康档案的建立与管理略谈几点体会, 供同道们商榷。
1 家庭健康档案的内容
1.1 家庭基本资料
家庭健康档案通常放在家庭档案的前面, 内容主要包括户主姓名、家庭住址、联系电话、居住面积、饮用水来源、采光情况、家庭经济状况和家庭主要成员的基本资料 (姓名、性别、年龄、职业、教育程度、宗教信仰、主要健康情况等) , 一般以表格形式表示。
1.2 家庭家系图
家庭家系图即家族谱, 是一种历史性的、真实的和结构性的家族树枝状图谱, 用来表示家庭结构、家庭成员之间的关系、家庭健康史、家庭重要事件、家庭成员的疾病有无遗传的因素等, 它是简练地记录家庭的综合资料。通过家系图可以使全科医生迅速把握家庭成员的健康状况和家庭生活周期等家族基本材料, 有利于维护家庭内所有成员的健康。一般被作为家庭的重要资料存在于家庭健康档案之中。
1.3 家庭评估资料
家庭评估资料包括家庭的内部结构和外部结构、家庭生活周期、家庭功能、家庭内外资源、家庭压力、家庭危机等。目前, 在基层卫生服务机构广泛使用的家庭评估方法和工具包括:家系图、家庭图、家庭关怀度指数等。家庭圈反映的是就诊者主观上对家庭关系的感性认识、情感倾向、家庭成员之间关系的亲密程度以及与社会网络的联系。这种主观看法一般只代表就诊者当前的认识, 会随着时间的推移而不断地发生变化, 尤其是在家庭生活周期的转变阶段或家庭成员出现严重疾病时, 因此, 需要不断进行修正。必要时, 全科医生还应比较同一家庭不同成员的家庭圈, 并与患者及其家庭成员一起分析, 发现成员之间缺少沟通的方面或彼此之间的不同期望, 并使之努力修正角色, 不断改善家庭功能。家庭关怀度指数量表是一种检测家庭功能的问卷, 可以反映家庭成员对家庭功能的主观满意度, 这种方法简单易行, 一般用于全科医疗门诊的家庭功能筛检。由于其问题数量较少, 评分容易实现, 因此, 可以粗略、快速地评价家庭功能, 比较适宜基层卫生服务机构使用。实践表明, 家庭关怀度指数量表可以帮助全科医生了解患者可能得到的家庭照顾或支持的程度, 但有时还能反映出家庭功能的实际情况。
1.4 家庭主要问题目录
家庭主要问题目录主要记录家庭生活周期各阶段存在的或发生的重大生活压力事件和对家庭功能的评价结果。对家庭问题的诊断必须征得患者的知情同意, 对家庭问题的记录, 可以参考基层医疗国际分类 (ICPC) 中对社会问题的分类。对家庭问题的具体描述, 可以依次编号, 以问题/患者为导向的记录方式 (POMR) 中的SOAP方式加以描述。其中, S代表患者的主观治疗, O代表客观资料, A代表对健康问题的评估, P代表对问题的处理计划。
1.5 家庭健康指导
汇总以上各项家庭健康档案收集得到的信息, 分析家庭存在的主要健康问题, 提出综合而具体的家庭健康干预与指导计划包括解决问题的方案、措施和建议等。
1.6 家庭成员健康记录
在家庭健康档案中, 每一名家庭成员应有一份自己的健康资料记录, 主要内容同个人健康档案。
2 家庭健康档案的建立
家庭健康档案有2种建立方式: (1) 为每一户建立一本家庭健康档案; (2) 结合全科医疗实践活动逐步把相应的家庭资料纳入到个人健康档案。家庭健康档案要求在设计好的健康档案记录纸上适当、准确、真实的资料;要求记录的字迹清楚、问题描述完整、精确和真实, 符合逻辑性;资料的记录要保持动态连续性, 档案中的各类项目建立后, 必须能够被医务工作者读懂, 有效提高档案使用率。
3 家庭健康档案的管理
家庭健康档案与个人健康档案一样, 应该保存于卫生院卫生服务机构内, 由专人保管, 每次使用后都应归回原位。健康档案所记录的内容可能涉及患者及其家庭的隐私, 所以, 必须强调档案资料管理的可靠性。为了妥善保管健康档案, 卫生院卫生服务机构必须设立专门的档案柜, 编制家庭健康档案号码, 并使家庭内所有成员的个人健康档案放在一起, 以方便查阅和利用。应该编制个人和家庭健康档案检索工具, 并形成电子文档, 以便于以最快的速度查找档案资料, 维护患者及其家庭的健康[2～3]。同时, 家庭及其个人健康档案更应实行电子化, 实现资源共享, 以便于该家庭由于搬迁等原因, 其他卫生服务机构能直接查阅并可看到其档案。
总之, 乡镇卫生院卫生服务机构应根据上级卫生组织制定的《健康档案基本构架与数据标准》的要求, 按照卫生信息化建设的标准, 统一使用电子健康档案, 以发挥乡村居民家庭健康档案的作用。
摘要：乡村居民家庭健康档案建立与实施充分体现了乡镇卫生院开展以家庭为单位的医疗、预防、保健、康复、计划生育和健康教育为一体的公共卫生服务项目。本文仅就乡村居民家庭健康档案的建立与管理简要阐述。
关键词：乡村居民,健康档案,建立,管理
参考文献
[1] 梁万年, 郭爱民.全科医学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2008:12～15.
[2] 于晓华.从病案的广泛用途加强病案质量管理的措施[J].中国病案, 2006, 7 (4) :19.
[3] 中平.加强病案信息监控, 保证医疗质量和医疗安全[J].右江民族医学院学报, 2009, 31 (3) :232.