临床见习是基础理论过度到临床实践的重要平台，良好的临床见习有助于医学生向医生转化。在既往的临床见习教学方法中，采用的是以讲座为基础的学习 (lecture-basedlearning, LBL) 方法，其主体内容是采用教师授课为主，学生被动受教的教学模式，以记忆、灌注、强制为特点，重知识的传授，缺乏师生互动的过程，学生学习无主动性，未能真正成为学习的主体，该法不利于培养学生的综合能力，特别是不利于培养学生自学能力及解决临床问题的能力[1]。为此美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大多伦多的麦克玛斯特大学(McMaster university) 医学院首创了以问题为基础的学习(Problem-based Learning, PBL) , 目前已成为国际上较为流行的教学方法。PBL是指在临床前期或临床课中，以患者问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学;在教学中明显减少说教式教学，增加学生独立学习的时间。为探讨此教学效果，本教研室将2005级五年制两个班分别采用PBL教学法和LBL教学法进行对比研究。
1 资料与方法
1.1 研究对象
学生入选标准： (1) 以2008年11月-12月在呼吸内科见习的2005级临床医学系本科一班二班共100名学生为研究对象，一班为实验组(50人)，二班为对照组(50人)，临床见习时各班再分为三个小组;(2)分别对实验组和对照组采用PBL教学法和LBL教学法进行临床见习教学，前后进行6批次临床见习。
1.2 病例选择
以呼吸内科教学大纲范围内较典型、有代表性的病例为学习重点，具体见习疾病为：慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支气管哮喘、肺癌、肺结核、呼吸衰竭六大内容。
1.3 研究方法
(1) 实验组(PBL教学法)：由同一个教师带教各见习小组，见习前提供典型的住院病例，并提出4-5个重要问题，例如肺炎的病因、临床表现、热型的区别，各型肺炎的鉴别诊断及治疗方法等，要求学生对问题查阅教材、笔记、文献、并相互交换资料;见习时，教师床旁介绍病例、示教，同时每组学生对患者采集病史及体格检查;见习后回到示教室，进行师生互动讨论，讨论主持由学生担任，先由不同的学生回答示教前提出的4-5个问题，在此过程中，带教老师根据实际情况引导、启发见习生思考、分析、讨论问题;最后老师再针对学生回答问题的不足进行补充并讲解该疾病的有关知识。 (2) 对照组(LBL教学法)：由承担同一PBL教学的老师带教，老师带领各组学生，对呼吸内科六大内容，在病床介绍病人病情并示教典型体征。再回到教室，老师对见习内容进行总结、分析、并对示教病例开展讨论。
2 教学评估好考核指标
2.1 见习结束时，调查两组学生对呼吸内科疾病注意症状如咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛及呼吸困难的病因鉴别;
2.2 期末呼吸内科理论考试成绩
2.3 问卷调查：涉及内容有教学方法能否激发学习兴趣、能否提高学习效率、自学能力由否提高、是否能够加深理论知识的理解;临床技能、临床思维能力、记忆力及语言表达能力有否提高等指标组成。
3 统计学方法
采用sppss11.5统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3.1 见习结束时，呼吸系统六大症状如咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛及呼吸困难的病因鉴别评分PBL组明显高于LBL组，统计学分析两组之间有显著的统计学意义(p<0.05) 。
3.2 理论考试成绩。两组学生期末理论考试成绩PBL组为84.56±7.23, LBL组为83.41±6.56，尽管两组之间无统计学意义，但分析两组学生在考题类型得分上，虽两组学生在客观题得分上平均基本相似，但在客主观题方面，PBL组平均得分要高于LBL组约两个百分点。
3.3 问卷调查。对两组学生进行问卷调查，得出两组之间有显著的统计学差异(p<0.05), PBL组学生认为通过该方法学习，较好地激发学习兴趣、提高了学习效率、自学能力有一定提高、能够加深理论知识的理解;临床技能、临床思维能力、记忆力及语言表达能力有不同程度的提高(p<0.05) 。
4 讨论
PBL的教学以组织形式、教学过程和教学方法构成了不同于传统医学教育的新模式，即PBL模式[2]。该模式以“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结分析”来代替传统教育模式的“组织教学、复习理论、讲授新课、教学小结、完成作业”，培养学生以问题为中心，培养学生的自学能力、思维能力，灵活运用所学知识解决临床问题的综合能力。在国内部分医学高校已开展PBL教学方法的相关文献报道中已有较好的教学效果[3]，越来越受到医学教育的重视。
呼吸内科见习课程是连接理论课与病房实习的重要平台，在传统的见习课程中，教师多采用LBL模式，学生进入病区后，床旁采集病史，查体，阅览化验报告，书写病历，写出诊疗方案，教师再评讲。在整个过程中，学生处于被动地位，缺乏灵活、生动性，无有效问题提出，特别未调动学生的学习兴趣、未开动思维能力;特别是未培养学生的自学能力，未让学生有融会贯通的学习机会;以致学生真正在临床实习工作中发现不了问题，即使发现问题，也缺乏解决问题的能力。其实呼吸系统疾病和其它疾病紧密关联，呼吸系统症状既可以是呼吸系统疾病的表现，也可以是全身其它系统疾病的表现之一。例如咳嗽症状，不仅呼吸疾病如慢阻肺、肺炎、肺结核、肺癌等均可出现，而且五官科疾病、心血管系统疾病，结缔组织疾病肺受累等也可出现，一些药物的副作用也可出现。如何将导致咳嗽症状的相关疾病串连起来，让学生融会贯通学习，再有的放矢地解决见习病例的咳嗽病因，就成为施教过程中的关键。因此本教学组将PBL教学法应用于实验中，教师提出咳嗽症状，让学生讨论，并倡导学生复习教材、查找文献，随后教师再抛砖引玉，这样学生就会不仅将呼吸系统疾病导致咳嗽症状病因连续起来分析，也可将其它系统病因也可串联起来，学习收到了事半功倍的效果。在教学考核中发现，进行PBL教学组，学生对呼吸系统六大症状如咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛及呼吸困难的病因鉴别都有较好的掌握，同时学生的理论考试成绩中客主观题方面，PBL组平均得分要高于LBL组约两个百分点;最为重要的是实施PBL教学法后，学生的学习兴趣、自学能力、思维能力及语言表达能力有一定的提高，这为学生将来参加工作的后续学习、查阅文献，解决实际问题作了重要的铺垫。
比较两种教学模式教学效果，我们体会到由于PBL教学法是一种新的教学模式，对教师要求较高，首先需要教师转变传统的教学模式，要对教师进行必要的PBL教学法的培训;要求教师具有良好的组织能力，对学生要有一定的煽动能力，并且带教老师不仅要对本系统疾病有较好的驾驭能力，同时要对内科系统疾病，乃至全科疾病有较好的掌握和实际临床经验，才能更好地实施PBL教学。
摘要：目的, 探讨PBL与LBL两种教学模式在呼吸内科教学中的效果。方法, 随机将进入呼吸内科见习的100名学生分为两组, 其中一组50名, 采用PBL教学法, 另一组50名, 采用LBL教学法;比较两种教学法的教学效果, 分析两种教学法对学生综合能力的影响。结果采用PBL教学组的学生平均成绩优于LBL教学组, 同时PBL教学组的学生综合能力高于LBL教学组。结论临床见习采用PBL教学模式优于LBL教学模式。
关键词：以问题为基础的学习,以讲座为基础的学习,临床见习
参考文献
[1] 李莉, 徐逸平, 卓冬兰, LBL结合PBL在外科临床教学中的应用[J]。医学教育探索, 2007, 6 (2) :148-151
[2] 曹博, 程志, 曹德品, 等。PBL教学模式在医学教学改革中的应用[J]。中国高等医学教育, 2007 (7) :1-2
[3] 肖荣驰, 李强, 唐志宏等, PBL与LBL教学法在脊柱外科临床实习教学中的对比应用研究[J]。中国高等医学教育, 2009 (12) :41-42