1 临床资料
1.1 一般资料
20例患者, 均是确诊病例, 进行病毒核酸检查为阳性, 15例第1次病毒核酸检测即为阳性, 5例第1次阴性, 第2次病毒核酸检查阳性确诊。危重症的诊断均按照卫生部发布的甲型H1N1流感诊疗方案 (2009年第3版) , 危重症诊断标准, 出现以下情况之一者为危重病例[1]: (1) 呼吸衰竭; (2) 感染中毒性休克; (3) 多脏器功能衰竭; (4) 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。其中孕妇13例, 年龄23～33 (平均28) 岁, 孕28～37 (平均32) 周。所有孕妇均及时给予剖腹产终止妊娠, 终止妊娠时均进行呼吸支持, 其中1例应用普通麻醉机呼吸支持, 术中病人在给予100%纯氧状态下, 血氧饱和度 (SaO2) 在10min内迅速下降到70%以下, 全身紫绀, 紧急应用手动麻醉呼吸机气囊进行控制呼吸过渡, 并迅速连接带有PEEP功能的呼吸机, 调节PEEP参数在10cmH2O以上, 10min后患者SaO2上升至95%以上, 全身紫绀消失。其余12例终止妊娠手术患者, 接受第1次剖腹产终止妊娠手术经验教训, 术中均给予带有呼吸末正压 (PEEP) 的呼吸机进行呼吸支持, 调节PEEP参数在10cmH2O以上, 手术过程中SaO2均保持在95%以上, 效果良好。13例剖腹产终止妊娠患者均在术后呼吸窘迫和缺氧症状迅速缓解, 安全出院 (其中11例母婴安全出院;1例母体安全出院, 胎儿死于宫内;1例母体安全, 胎儿因剖宫产出后严重缺氧、紫绀、发育不良、多脏器功能衰竭在15min内死亡) 。肾衰患者1例, 男, 66岁。慢性淋巴细胞性白血病1例, 男, 30岁。慢性阻塞性肺疾病4例, 均为男性, 年龄66～81 (平均70) 岁。营养不良1例, 男, 29岁。20例均不同程度出现肺间质损害, 后遗轻度肺间质纤维化者17例, 后遗严重肺间质纤维化者2例, 死亡1例。20例全部应用呼吸机辅助通气治疗, 16例应用静注人血丙种球蛋白400mg/d, 进行治疗。
1.2 临床表现
20例患者共同的临床表现:咳嗽、咳痰、胸闷、气喘及呼吸困难。前驱症状:与一般病毒性感冒相似, 均有鼻塞、咽痛、流涕等症状。动脉血气:20例患者二氧化碳分压 (Pa CO2) 均处于3 5～45mmHg之间, 氧分压 (PaO2) 均低于60mmHg, 提示为I型呼吸衰竭。肺部X线:发病初期均出现肺部斑片状阴影, 治疗中每日复查胸片发现双侧肺部炎症进展迅速, 其中7例出现某一侧严重渗出性实变影引起炎症性肺不张, 治疗晚期20例均出现肺间质纤维化病变, 其中严重纤维化者1例, 6例继发出现肺部真菌感染。肌酶学变化:肌酸激酶 (CK) 17例升高, 肌酸激酶同工酶 (CKMB) 16例升高, 谷草转氨酶 (AST) 18例升高, 血沉 (ESR) 及C反应蛋白 (CRP) 均升高。血电解质:钾处于3.5～4.0mmol/L之间者15例, <3.5mmol/L者5例。
2 结果
20例患者诊断上均符合一般病毒性肺炎的特点, 仅一次病毒核酸检查阴性不能排除甲型H1N1流感, 再次检查可得阳性结果;20例患者, 均不同程度出现肺间质损害, 治疗上尽早应用静注人血丙种球蛋白治疗, 早期应用者, 预后好, 后遗症轻微。孕妇均应及时终止妊娠, 手术越早, 患者缺氧、紫绀、呼吸困难进行性加重趋势才能得到迅速遏制, 患者受益越大。终止妊娠手术时进行呼吸支持应使用带有呼吸末正压 (PEEP) 的呼吸机, 调节PEEP参数在10cmH2O以上。
3 讨论
(1) 甲型H1N1流感病毒是一种新发现的病毒, 其引起的相关疾病的临床表现与普通季节流感相似, 该类疾病对孕妇危害较大, 死亡率最高的就是孕妇患者。孕产期妇女感染甲型H1N1流感后更多表现为气促, 更易发生肺炎等并发症。可诱发原有基础疾病的加重, 呈现相应的临床表现。病情严重者病情进展迅速, 甚至危及孕产妇生命, 死因多为肺炎及随后出现的急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) [4]。
(2) 甲型H1N1流感的诊断, 病原学检查有3种方法: (1) 病毒核酸检测:以RT-PCR (最好采用real-time RT-PCR) 法检测呼吸道标本 (咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰) 中的甲型H1N1流感病毒核酸; (2) 病毒分离:呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒; (3) 血清抗体检查:动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。其中对早期临床治疗有意义者为第一种方法, 但是甲型H1N1流感的确诊病毒核酸检测, 但仅靠一次检测阴性不能排除该病。一些患者二次检查可得阳性结果。
(3) 治疗上应及早应用抗病毒药物治疗, H1N1流感病毒对奥斯他韦和扎那米韦敏感, 对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。危重症甲型H1N1流感几乎100%发生呼吸衰竭, 该类病人应该早期应用呼吸机辅助呼吸, 给予高PEEP, PEEP参数调定在10cmH2O以上。笔者认为:由于该类病人免疫力低下, 在疾病发生、发展及转归过程中, 更易出现相关肺部真菌、结核等感染及相关问题, 应尽早应用静注人血丙种球蛋白治疗, 早期应用者, 预后好, 后遗症轻微;否则会致残, 遗留较严重的肺间质纤维化, 丧失劳动能力。危重症孕妇患者应该尽早终止妊娠。
综上所述, 危重症甲型H1N1流感, 发生病人致死及致残率均较高。早诊断、早治疗仍是治疗的关键。我们观察的病例, 早期应用静注人血丙种球蛋白治疗的患者, 效果好, 后遗症小, 对于危重症孕妇患者应该尽早终止妊娠。剖腹产终止妊娠手术过程中, 不能使用普通麻醉机对患者进行呼吸支持, 只有应用带有呼吸末正压 (PEEP) 的呼吸机, 按ARDS治疗原则对患者进行有效的高PEEP压力支持 (10cmH2O以上) , 才能保障手术安全。临床医师在治疗危重症甲型H1N1流感时, 可以参考这些经验教训。
摘要：目的 总结危重症甲型H1N1流感诊治过程中的经验与教训。方法 对本院2009年10月至2010年1月在我院确诊并住院治疗的危重症甲型H1N1流感患者的病历资料进行回顾分析及文献学习。结论 20例患者诊断上均符合一般病毒性肺炎的特点, 仅一次病毒核酸检查阴性不能排除甲型H1N1流感, 再次检查可得阳性结果。20例患者, 均不同程度出现肺间质损害, 治疗上尽早应用静注人血丙种球蛋白治疗, 早期应用者, 预后好, 后遗症轻微。孕妇均应及时终止妊娠, 终止妊娠手术时进行呼吸支持应使用带有呼吸末正压 (PEEP) 的呼吸机或麻醉机, 设置PEEP压力在10cmH2O以上水平, 按ARDS治疗原则, 对患者进行高PEEP呼吸支持才能保障手术安全进行。
关键词：危重症,甲型H1N1流感
参考文献
[1] Kerr Clin JR.Swine influenza[J].J Pathol, 2009, 62 (7) :577～578.
[2] 中华人民共和国卫生部《.甲型H1N1流感诊疗方案 (2009年第三版) 》.2009-10-12.
[3] 华医学会呼吸病学分会.流行性感冒临床诊断和治疗指南 (2004年修订稿) [J].中华结核和呼吸杂志, 2005, 28 (1) :5～9.
[4] 中华人民共和国卫生部《.孕产期妇女甲型H1N1流感防治指南 (试行) 》.2010-1-4.
[5] Centers for Disease Control and Prevention (CDC) .Update:drug Sus-ceptibility of swine-orin influenza A (Hl N1) viruses, April2009[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58 (16) :433～435.