电痉挛治疗是用短暂适量的电流刺激大脑, 引起病人意识丧失, 皮层广泛性脑电发放和全身性抽搐, 以达到控制精神症状的一种治疗方法。目前发达国家对传统电痉挛治疗进行改进, 即电痉挛治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松驰剂, 使病人抽搐明显减轻和无恐惧感。由于其适应证广, 安全性高, 并发症少, 因此作为标准治疗, 由于抽搐性小也称无抽搐电休克, 或称改良电休克 (modified electrocom ulsive therapy简称MECT) , 但对于MECT目前仍是一种有争议的治疗方法[1], 在对一些特殊群体如儿童、青少年、妊娠及产后妇女、老年人及伴有高风险躯体疾病等患者治疗中, MECT因使用了肌肉松驰剂, 减弱了心股收缩强度, 减少了不良反应及并发症, 控制精神症状较快, 尤其是顽固性精神症状, 愈后良好。可同时对特殊人群治疗伴一定风险, 故对以下人群进行探讨和研究。
1 MECT对儿童、青少年的影响
儿童神经系统的发育未成熟, 传统观念大脑是不能受刺激, 老式电休克治疗 (ECT) 很少使用, 有关ECT对青少年疗效文献报导很少, 是道德观念, 知情同意等方面的考虑, 可能存不良的后果。但从国外资料综述[2]对身体虚弱精神症状严重MECT则有益且相对安全, 尤其是对严重的抑郁症, 紧张焦虑自杀等精神症状疗效更佳, 对于儿童性精神病作MECT有一定危险, 做好准备工作, 操作规范, 患儿治愈快, 减少护理困难。
2 MECT对妊娠患者的影响
妊娠患者作MECT需慎重, Moreno报道在妊娠前5个月作MECT33%出现早产, 阴道出血, 晚期流产[3], 妊娠6～9个月相对安全。美国精神病学协会 (APA) 认为在妊娠的前3周作MECT对新生儿影响较小, 即3周前少作MECT, 6～9个月较安全, 所以对妊娠患者作MECT治疗有一定的风险性。而药物对母婴不良作用是很难预测, 对患重性精神病妊娠者, 尤其是重性抑郁症及双相障碍的主要治疗措施[4]这也是妊娠3个月及产后处理这些精神疾病高效低风险的治疗办法相对安全。
(1) 妊娠期MECT前准备, 在作MECT治疗前停用抗胆碱能药物, 并应做盆腔检查, 子宫产力测定, 体外胎儿心电监护, 静脉补充液人, 治疗时抬高, 右髋以备插管用, 避免孕妇过度换气。
(2) 哺乳期患者, MECT过程中无需中止哺乳, 可延迟几小时哺乳或治疗前收储乳汁, 但做MECT同时服用抗精神病药或麻醉药, 则需终止哺乳, 因为药物对乳儿有影响。
3 MECT对老年患者的影响
(1) MECT可治疗老年性抑郁是合理选择。对拒食有精神病性症状或自杀等患者以及伴有肝、肾、心功能问题不能用抗抑郁药的老年患者, MECT应作为第一线治疗。有50%～80%因药物为治疗失败, 并产生药物抵抗的患者, 可选择MECT治疗, 在治疗老年性抑郁、强迫症、老年性躁狂等精神疾病, 药物无效或副作用无法耐授, 出现药源性并发症仍宜更早接受MECT治疗, 在接受MECT治疗, 行双侧治疗方法因为双侧MECT的发作阈值随年龄增长而提高, 电流量不宜加大, 治疗疗程较长, 其症状方能缓解, 而单侧治疗对于轻患者相对发作较快, 效果较好, 老年人作MECT应减少镇静催眠苯二氮草及抗痉挛等药物剂量。
(2) 不良影响:MECT对伴有内科疾病的老年患者能出现记忆缺损、错认、各种遗忘, 还可能出现高血压, 心律失常, 心动过速等;对脑血管痢疾病患者可能加重症状。MECT不会长期损害认知功能, 严重老年呆痴, 可引起意识障碍, 在作MECT时要仔细的评估。
4 MECT对躯体疾病的影响
精神疾病者老年患者经常伴有内科疾病, 有效的精神科治疗能改善内科疾病转归并减少死亡率[5]。精神科医生在全面检查病人时应请内科会诊, 全面考虑决定是否可作MECT, 并慎重治疗, 调整治疗过程, 保证安全性, 在MECT治疗前, 是作好各项检查, 总体评估治疗风险, 做好治疗方案及抢救措施, 家属签字避免医疗纠纷。
(1) 心血管疾病:患有心血管疾病的患者作MECT导致死亡率为0.1‰[6], 危险因素有麻醉问题, 肌肉松驰药及低氧等。尽管心血管疾病患者有较高的风险, 但作为一种治疗选择不应放弃, 经内科处理和现代麻醉技术心血管治疗技术不断提高作MECT使用者在增多。而新近发生心肌梗死患者作MECT有再梗的风险。Perrin等提出心肌梗死后应有3个月的间歇期[1]所以对这样的病人在心肌梗死的重度时间进行风险评做, 综合考虑是应选用MECT。
对高危心脏病患者在拟行MECT前, 请心电生理学专家会诊应为常规, 严格完成相关各项检查和心功能测试。强制合理的内科治疗可降低MECT的风险。避免使用抗痉挛药物 (如利多卡因) 治疗时应给患者吸氧以保护心脏避免局部缺血。如果出现心脏骤停, 植入性除颤器对MECT并无影响。
(2) 脑梗死:对患脑梗死后产生的精神疾病MECT均有效, 尤其是对缺血后严重抑郁效果更好, 患者能耐受, 但风险仍是存在, 对脑梗死患者治疗, 在恢复多长时间后使用MECT, 目前无明确的定论, 一般在病情稳定后风险较小, 新发生脑梗死作MECT可出现意识模糊, 增加心脏并发症, 最好病情稳定后6个月以上为易。
(3) 脑出血:脑出血做MECT风险更高, 而且做MECT可引起颅内出血, 故不应考虑[6]可在脑出血治疗稳定后, 1年内未再复发, 再考虑MECT。
(4) 颅内占位性病变伴颅内高压大多数医生认为这是MECT禁意证。患者做MECT可引起脑皮层血流加速, 增至300%, 糖和氧代谢率增到200%, 而使颅内压增高, 导致颅内占位性病变, 发生脑疝死亡, 慢性占位性病变不伴颅内高压时则风险较小, 但仍有很大的影响。脑肿瘤初伴抑郁症患可考虑MECT, 伴颅高压时要慎重, 治疗前用类甾醇激素, 尤其是地塞死米松可减轻脑水肿, 用受体阻滞艾司洛尔可阻断因抽搐发作而引起的心率加快血压增高, 必要时可用速尿, 并给予纯氧过度换气, 注意安全性。颅内血管瘤, 作MECT可加重病情, 使血管瘤破裂增加死亡率, 但并不一定都会引发颅内动脉瘤破裂。目前有文献报导完成了MECT的8例患者无1例出现不良后果, 对它的安全性仍慎重考虑。
(5) 其它疾病:MECT对其他神经精神疾病治疗如癫痫、帕金森病白质脑病、谵妄、痴呆等尚在研究中, 而帕金森病是多巴胺受体减少有关, 精神分裂症是多巴胺受体增多有关。目前难以协调治疗, 所以帕金森病不易做MECT。
5 做MECT的知情同意
常规作MECT都要做知情同意书和麻醉同意书, 而告知情同意问题是医务人员的法律义务, 应向患者的监护人和家属表达MECT的全面信息, 在平等自愿的前提, 认同治疗的机会, 而上述特殊患者群体, 病情特点, 认知功能障碍等症病问题让他们知道MECT知情同意一定要向监护人讲清楚, 尽管这些医疗措施对患者具有抢救生命的重大意义, 但也考虑患者拒绝治疗的权利。对于不满法律年龄或无有监护能力, 不具备法律监护人, 必须取得其代理人的知情同意, 以免造成不必要的医疗纠纷。
6 结语
MECT对治疗重性精神病和严重抑郁症病人, 有效安全、可靠、及时减少病情迁延, 但对特殊人群治疗需要考虑病情变化和特点。对患者的风险进行分析评估, 有真对性术前准备作MECT时, 掌握患者病情, 应谨慎小心, 予必要的医疗和麻醉处理, 尤其是长期治疗不愈或药物抵抗的患者群体, 更加不可缺少的治疗手段, 前提一定要取得知情同意。但事实证明MECT是具有挽救生命的治疗措施, 不宜延误。MECT也有它的局限性, 虽然目前做MECT无抽搐, 但有加速基础代谢率, 对合并躯体重病人还是要考虑风险性, 对儿童青少年的目前研究资料很少有待于考证。对无行为能力的患者, 又无人管的五类患者有待立法解决。
摘要：MECT是重性精神疾病的一种特殊治疗方式, 对特殊人群治疗存在一定风险、麻醉、换氧伴有付病存在一定困难, 如果处理好优于药物治疗减少治疗时间, 没有药物带来的毒副作用。及时控制自杀、伤人事件减少对社会的危害, 降低死亡率, 尤其是对顽固性精神症状效果明显, 但作MECT前要告知家属, 征得家属同意签字, 以免引起不必要的医疗纠纷。
关键词：MECT,重型精神病,特殊人群
参考文献
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