各国在医疗领域预防和处理医疗事故的基本方法是: (1) 防止医疗事故的发生; (2) 事故发生时必要的对策和措施; (3) 事故发生后的补救办法。其中, 最重要的是防止医疗事故的发生。
这里以日本的产科医疗事故中具有代表性的示例, 分析日本是如何判定医生在产科医疗事故中的职责, 和防止发生此类医疗事故的积极对策。
1 分娩事故的分析
妇产科的医疗事故导致的纠纷很多, 约占医疗事故的1/3, 因此, 必须对医疗事故进行认真全面的分析。根据对过去25年间的724件分娩事故的统计结果, 其中母体事件296件, 约占40.9%;胎儿或新生儿事故422件, 约占58.3%;其余6件为产褥期事故。另与新生儿保育有关的事故144件, 约占19.9% (表1) 。
在母体事故中, 与出血有关的事例137件, 其中母体死亡占98件。众所周知, 占孕产妇死亡第一位的是出血方面的问题, 由于导致死亡的严重后果, 因此, 也是产生医疗纠纷最多的 (表1) 。
在分娩时婴儿异常的422件事故中, 半数以上 (221件) 为脑性麻痹 (cerebral palsy) , 也是解决纠纷时最困难和赔偿最多的 (表2) 。
2 具体案例与分析
2.1 案例1:分娩时出血
(1) 事件的过程。
产妇A是11月4日12:40左右, 以治疗妊娠中毒症为目的入院的。
17:00开始阵痛, 同时实施40分人工破水;19:15会阴侧切后, 生出一体重3412g的女婴;1 9:17胎盘出来, 此时出血量是212mL。会阴侧切缝合后, 出血量是390mL。合计出血量是602mL。主治医生诊断为阴道壁血肿, 采取填塞纱条压迫止血。
20:25产妇血压降到90/50mmHg, 此时出血量是908mL, 主治医生向助产士下达准备输血的指示。20:30产妇感觉不好, 出血量已达1109mL, 血压为86/50mmHg, 并且继续下降。21:20出血量已达1412mL。21:30为了便于检查和止血, 将产妇转移到分娩台上, 这时产妇已经昏迷, 立即插管吸氧。此时, 出血中含有血块, 出血量达1609mL以上。
21:50产妇出现全身青紫, 并持续昏迷。根据前来援助医生的意见, 采取气管内插管, 注射改善循环的药物等抢救措施。23:10将产妇转送到另一医院。第二天凌晨5点左右死亡。
(2) 事故分析。
主治医生认为:羊水栓塞是死亡的原因。
一般在分娩后2h发生这类情况是很少见的, 并且没有初发症状。因此主治医生观点被否定。
法官调查认为:对于出血, 应该考虑止血、输液和输血。在20:30左右, 产妇出血量已达908mL, 血压降到86/50mmHg, 开始出现休克症状时, 主治医生才对助产士下达准备输血的指示。当时助产士在帮助另一位产妇分娩, 直到21:15才开始输血的准备, 委托检查技师进行配血实验已经是21:30。真正能够进行输血也要到22:00左右, 此时, 产妇已经陷入不可逆休克, 失去了输血抢救的时机。法院判定医方赔付约6000万日圆。
(3) 防止对策。
处理外科出血的办法是止血和输血。但在产科出血的情况中, 特别是对短时间内大量出血的弛缓出血, 在采取最根本性的止血措施前, 暂时采用压迫子宫进行止血, 在输液和输血条件充分具备的情况下, 开始实施止血措。但在多数情况下还是采取慎重态度为好。首先, 应该弄清楚出血的原因, 根据出血原因考虑送往技术和设备条件好的医院。另外, 在不能直接检查的情况下, 为了判明出血的原因, 应该采血进行贫血、凝固性、生化等血液化验, 及其他如羊水栓塞检查等。
(1) 分娩后的监视。
分娩后的2h, 也被称作第四期, 这期间是发生各种异常出血的时期, 因而, 这段时间应该在分娩室或待产室观察, 以便及时处理产妇出现的各种异常状况。
(2) 输血的时机。
对于输血的时机, 有不同的观点。但一般认为, 持续出血达500mL以上, 就应该严密监视。出血超过1000mL应该进行输液, 同时准备输血。特别要注意观察休克的症状, 选择适当的时机进行输血。
(3) 羊水栓塞的判定。
从子宫壁出来的羊水进入母体血管, 其结果是, 由于羊水中的凝固成分起作用, 在母体血管内产生凝固, 导致肺栓塞。而后, 转移到DIC (弥漫性血管内凝固) , 导致预后不良。表现出的症状为胸闷和呼吸困难, 其次, 由于凝固的障碍, 表现为全身出的血特征。
在产科出血的病例中, 被怀疑为羊水栓塞的情况比较多。根据解剖检验, 确认在肺中有羊水的成分。但在不能进行解剖检验的情况下, 确认是比较困难的。如果具备特殊的检查条件, 结合采血化验的结果, 还是有可能做出准确判断的。
(4) 子宫摘除。
在弛缓出血、子宫破裂等情况下, 要达到最终止血的目的, 必须摘除子宫。在由于出血性休克导致死亡而引发纠纷的病例中, 是否失去子宫摘除的时机, 往往是推断责任的依据。因此, 医生应该适时做出果断决定, 是请外援还是转院, 千万不能耽误。
2.2 案例2:脑性瘫痪1
(1) 事件的过程。
产妇B, 27岁, 初产, 预产期是6月14日, 在妊娠过程中没有发现特别异常。6月16日 (妊娠40+2周) 21:10左右出现临产症状, 同时开始阵痛。17日凌晨2:15左右入院检查是血压150/88mmHg。3:10安装上分娩监视器, FHR为120bpm～160bpm, 基线细, 变化正常, 被诊断为健康。3:31左右FHR出现短暂下降, 4:20又开始下降, 4:37下降到100bpm, 并出现约2min的缓脉。
从6:55左右开始出现一过性缓脉, 7:04出现100bpm以下的高度缓脉。从7:35开始有恢复到缓脉状态。7:28的内诊 (指检) 结果是, 胎儿头旋转异常 (反屈位) 。医生们采用腹部按压, 而后使用胎头吸引分娩, 但因吸引滑脱, 最后靠产钳分娩出婴儿。
婴儿出生后的阿普评分是3分, 处于重症窒息状态, 经抢救于8:32出现自主呼吸。而后转送到另一医院, 被诊断为脑性瘫痪, 于第二年1月13日, 由于重度痉挛呼吸不畅而死亡。
(2) 事故分析。
在该事故中, 争论的焦点在催产素使用、腹部按压方法和剖宫产的实施。
主治医生认为:在胎心率出现缓脉时, 应该采取快速分娩。为了防止胎儿下降不良, 采用催产素点滴输液和腹部按压并用, 以促进胎儿下降, 是没有错误的。
法官调查认为:在出现缓脉时, 采取快速分娩是无无可非议的。但在缓脉一旦出现恢复后, 使用催产素显然是错误的。虽然后来再次出现缓脉, 但这次缓脉的恢复缓慢, 可能是胎儿低氧症, 必须立刻停止催产素的给液, 快速分娩不能继续进行, 应该进行体位变换, 给母体吸氧、输糖水, 以便恢复, 并准备实施剖腹产。
总之, 在胎儿头下降不良时, 使用催产素和腹部按压方法迫使胎儿下降等方法, 显然是不合适的。法院判定医方赔付约6100万日圆。
(3) 防止对策。
(1) 腹部按压法。
在没有吸引器和产钳的时代, 腹部按压方法被助产士广泛使用。在现代的医疗纠纷中, 有人认为腹部按压方法应该限制使用。但也有人持不同的观点, 认为这种方法一般还是可以广泛使用的。
从力学角度看, 压迫子宫对胎儿来说是不会有什么好处的。但是胎儿出来又必须靠一定的压力, 把这种简便的辅助分娩手段完全否定, 也不现实。因此, 对该方法的取舍, 还有待进一步的实践和讨论。
本案中, 在分娩前胎儿头下降不良时, 使用腹部按压方法肯定是不合适的, 必须进行剖腹产, 即使手术用45min甚至1h, 都有可能避免这次事故的发生。
在脑瘫事故的案件中, 多数是因为剖腹产迟缓, 或应该采取剖腹产而强行事实阴道分娩所造成的。
(2) 剖腹产。
在剖腹产中, 要使用许多设备和器械, 且使用的频率不断增加。有人提出应对此进行反省, 应大力提倡尽可能回避剖腹产的口号。批评认为:从人类生殖活动来看, 经子宫分娩是自然的过程, 而剖腹产完全是人为的过程。可是, 从医疗纠纷方面看, 很少是因为过早实施剖腹产手术引起的。另外, 一般在实施剖腹产手术的同时, 也应该做好第二套方案的准备。
快速分娩的手段一般是:腹部按压、吸引、产钳或并用, 但考虑到胎儿的环境, 应该尽早娩出, 在对母体进行治疗的同时, 准备实施剖腹产手术。切记, 手术尽可能早实施, 以减轻胎儿的负担。
2.3 案例3:脑性瘫痪2 (新生儿低血糖症)
(1) 事件的过程。
产妇C于12月6日 (40+1周) 在医院生产一2480g的低体重新生儿, 被放进新生儿保育箱中。出生当天8:00, 开始喂奶。第二天在婴儿室由护士喂奶。从第三天 (8日) 13:00开始由其母亲喂奶, 19:00喂奶时开始出现皮肤青紫, 一直持续到23:00, 医生又将婴儿放回到保育箱中。
9日8:00左右, 医生怀疑是感染症, 开始进行血液检查, CRP检查, DX法血糖检查在0～25范围内接近0。这时, 将当天使用的5%糖水点滴改为静脉注射20%的糖水, 而后输约11%的高张葡萄糖液, 同时给予抗生素。10～11日的血糖值 (DX法) 为45mg/dL, 属于正常值, 11日改用T3液, 12日改用鼻腔插管给营养液, 13日由母体给奶, 并停止点滴和营养液, 31日出院。
患儿在接受保健医生检查时, 被怀疑为有发育障碍, 建议其到D大学医学院检查。D大学医学院根据CT及其他检查结果认定为患儿大面积脑萎缩, 并推断是由于低血糖症引起的脑性瘫痪。再经国立E医院通过其他检查, 结果认定患儿身体为一级残疾。
(2) 事故分析。
法官调查认为:患儿的残疾是由于新生儿低血糖导致的脑瘫。在本案中, 新生儿属于易引发低血糖的小于胎龄 (SFD) 儿, 对于当时的接生医院, 在SFD儿的情况下, 就存在着出现早期新生儿低血糖的危险, 应该及时进行血糖检查, 并根据检查结果采取必要的措施。法院判定医方赔付约9850万日圆。
(3) 防止对策。
导致新生儿低血糖的主要因素有, 围产期缺氧引起糖代谢紊乱, 母乳不足使摄入不足, 母体疾病及新生儿本身的问题等。
新生儿脑代谢最旺盛, 而脑组织不储备糖原, 且不能利用各种成糖底物作为脑细胞代谢的部分能量, 故葡萄糖成为其大脑代谢的主要能量来源。新生儿窒息的缺氧、缺血病理过程对机体代谢的主要影响之一是糖代谢紊乱。低血糖使大脑细胞失去主要的能量来源, 如不及时纠正可造成永久性脑损伤。
分娩后早期, 多数产妇乳汁分秘不足, 实行母婴同室后过分强调母乳喂养, 不及时补充糖水或奶粉等使新生儿体内储存的糖原很快耗竭, 血糖下降、出现脑功能障碍一系列临床表现。对SFD儿及延迟喂奶也是导致新生儿低血糖的原因。
母体疾病及新生儿本身的问题, 也易导致低血糖。如母亲糖尿病可引起新生儿高胰岛素血症发生低血糖。高胆红素血症可刺激胰岛β细胞增生。早产儿及SFD儿糖原储备更少, 脑相对较大, 脑细胞代谢需糖量亦大, 肝糖原异生酶发育不成熟, 糖原分解功能差, 皮下脂肪及游离脂肪少, 供能底物少、更易发生低血糖。消化道畸形、羊水咽下等导致频繁呕吐, 喂养困难, 处于饥饿状态、常发生低血糖。
关于新生儿低血糖的防治。新生儿低血糖常缺乏特定的临床表现, 无症状者为有症状者的10～20倍, 故极易被忽视。而持续性低血糖易造成神经系统严重损害。必须加强对新生儿低血糖的监测。对具有低血糖危险因素的新生儿, 应于出生后3、6、12、24、48h进行微量血糖测定, 监测其血糖动态变化, 以早期发现低血糖, 及时合理调节血糖水。对各种原发疾病及时治疗, 以防止发生低血糖。
2.4 案例4:臀位分娩
(1) 事件的过程。
产妇F (初产) 是臀位, 预产期是3月1日, 由于没有出现阵痛, 直到7日为诱导分娩而住院。7日、8日分别使用了阵痛促进剂前列腺素, 8日13:40左右破水, 17:50左右, 胎儿的身体大部分出来, 而头仍留在产道, 直到胎儿停止心跳, 头也未能出来。20:10胎儿的头才出来。接着产妇开始出血, 且身体状况急剧恶化, 于21:00送往某大学附属医院抢救。产妇由于出血性休克与DIC导致循环不全 (全身多器官功能衰竭) , 于9日0:21死亡。
(2) 事故分析。
法官调查认为:产妇死亡的原因是出血性休克与DIC导致循环不全 (全身多器官功能衰竭) 。出血的原因是臀位分娩过程中, 胎头娩出时造成的子宫壁大范围裂伤。在18:00左右, 胎儿心跳停止时, 就应当立即采取措施使胎儿娩出, 包括使用胎儿穿头或转送到设备和技术好的医院。而医生实施的臀位分娩, 耽误了约两个小时的宝贵时间。法院判定医方赔付约7000万日圆。
在臀位分娩的事故中, 由于胎儿颈髓损伤导致下半身麻痹, 在4年半后死亡, 在二审中该判定医方赔付约5000万日圆。
(3) 防止对策。
臀位分娩对母子都有很大的风险。在母体方面:产妇易致软产道损伤, 痛苦较大。软产道较紧者, 可致成宫颈及子宫下段裂伤, 造成大出血, 且可引起骨盆底筋膜及会阴的严重裂伤, 产妇产褥期身体恢复慢。同时, 阴道操作多, 子宫收缩差, 产程较长, 产后出血多, 胎膜易早破。也导致产妇感染的机会增多。在胎儿方面:围产儿死亡率及病率高是臀位分娩的主要问题。足月臀产死亡率4倍于头位。臀位围产儿死因主要有早产、脐带脱垂、新生儿窒息及颅内出血。臀产儿中早产儿约占30%。早产时, 除早产本身对胎儿、婴儿的不利影响外, 因早产儿头期周径之差较足月儿更为悬殊, 故分娩时的危险性更大。臀位分娩脐带脱垂的发生率约4%～5%, 是头位的10倍。脐带脱垂后, 胎儿生命受到严重威胁, 死亡率极高。臀产儿娩出后常呈不同程度的窒息。后出头困难者, 窒息尤为严重。或者死亡, 或者侥幸抢救成功, 但可能带来终身后遗症。臀产儿颅内出血的发生率较头位高10倍。颅内出血是一种产伤, 系由缺氧或分娩创伤引起, 为新生儿死亡主要原因之一。存活病儿可留下智力低下、癫痈等神经系统后遗症, 对婴儿健康危害极大。除颅内出血外, 由于助产不当, 可致臀产儿骨折, 常见骨折部位是四肢骨、锁骨及颅骨, 也可因牵拉过猛形成关节脱臼、颈椎脱位等。其它损伤如臂丛神经麻痹及胸锁乳突肌血肿等, 也较常见。目前, 出于优生学考虑, 阴道分娩只行臀位助产术, 臀位牵引术已少用或废止。
通过对日本产科医疗事故中具有代表性示例的职责分析, 对我们判定医生在产科医疗事故中的责任, 和防止此类医疗事故的发生, 具有积极的意义。
摘要：以日本的产科医疗事故中具有代表性的示例, 分析日本是如何判定医生在产科医疗事故中的职责, 和防止发生此类医疗事故的积极对策。
关键词：产科,医疗事故,责任,预防