第一篇：三甲复审院感解读
三甲复审院感知识
一、医师对感染手术管理制度的知晓情况：
气性坏疽 、破伤风、炭疽 、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物一分泌物隔离，对高温，干燥，消毒剂都有强大抵抗力。手术室病人都有较深的手术伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措施，以绝对保护其他手术病员和工作人员的安全健康。
1、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。
2、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。
3、手术在负压手术间或普通隔离手术间进行。室内设备力求简单、实用并挂“隔离”标记。
4、参与手术人员要有明确分工，避免混乱。手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，应可能采用一次性物品。术中需要室外物品时，应用专线电话通知，病由室外人员传递，室内人员不得外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。
5、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法，术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。途中避免不必要的停留。用过的大单装黄色医疗废物袋双层扎紧(或
注明特殊感染标记)后运送洗衣房消毒、清洗、必要时还要进行灭菌处理。
6、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。
7、手术后的处理：
(1)对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。
(2)凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。
(3)对重复使用的物品，在手术内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗、或送消毒供应中心先灭菌在清洗、包装灭菌。经二次灭菌后做细菌检测，无致病菌方可再使用。
(4)所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。
(5)手术台、推车、仪器等设备应在手术间内，用1：20“84”消毒液擦拭消毒
(6)手术使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭菌。
(7)参与手术人员应在手术室脱去手术衣、鞋套并装入黄色医疗废物袋，经淋浴、更衣后方可离去
(8)一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，密封后再送到医疗废物暂存点。
(9)若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我院职业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治疗等。
(10)手术器械用1：50“84”消毒剂浸泡1小时后，标识清楚，通知消毒供应中心接收处理。手术间空气2h后，彻底清扫，再次消毒2h并进行生物监测，合格后方可使用。
8.朊毒体感染病人，手术使严格按照我院特殊感染手术消毒隔离
措施处理
二、手术医师对围手术期预防性使用抗生素使用制度的知晓情况1. 清洁手术：一般不宜预防使用，仅限下列情况：(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)涉及重要脏器：颅脑、心脏、内眼;(3)器官移植及植入物手术;(4)易感：糖尿病、免疫低下或缺陷。
2.半清洁手术：需预防使用(口咽部、胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道)
3.污染手术：需预防使用
有失活坏死组织的陈旧伤，有临床感染或脏器穿孔的，用抗生素属于治疗不属于预防。
三.抽查医护人员对离体组织处置的知晓情况。(这题为自行总结的答案，做为参考。)
答：1.、放入容器内的离体组织不能取出。
2.、离体组织不能与其它医疗废物混合收集。
3.、包装要求：应该注明产生单位，日期，特别说明，离体组织名称，执行者。
4.、需要暂存的离体组织，应该具备低温和防腐条件。
5、去向：运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时储存地点。(中间应该有详细交接记录。)
6、销毁处理：能够焚烧的，应当及时焚烧;不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。
四.抽查医务人员对手卫生、隔离消毒、防护和医疗废物处理等相关知识的知晓情况。(现场提问和操作。)
答：
1、手卫生(定义)：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、卫生手消毒(定义)：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
3、外科手消毒(定义)：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再
用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
①、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/C㎡。
②、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5 cfu/C㎡。
六步洗手法：
①：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。
②：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。
③：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。
④：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
⑤：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。
⑥：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
隔离：①、清洁区②、潜在污染区③、污染区④、两通道
⑤、缓冲间⑥、负压病房⑦、床单位消毒 ⑧、终末消毒
个人防护用品：包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护
服等。
五.提问医护人员对突发公共卫生事件的应急预案以及发生医院感染流行和爆发时，报告的时限和程序是什么。
答：
1、国家突发公共卫生事件应急预案(报告时限)：突发公共卫生事件监测报告机构、医疗卫生机构和有关单位发现突发公共卫生事件，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生主管部门报告。
2、军队处置突发公共卫生事件应急预案(报告时限和程序)：军以下部队发生或可能发生突发公共卫生事件，必须在3小时内报军区级单位处置突发事件领导小组办公室和卫生应急办公室，军区级单位在接到报告后3小时内分别报军队处置突发事件领导小组办公室和全军卫生应急办公室。
3、医院感染流行和暴发(报告程序):
①、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
a、5例以上疑似医院感染暴发。
b、3例以上医院感染暴发。
②、县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 ③、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。
a、5例以上医院感染暴发。
b、由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
c、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
中医医院(含中西医结合医院、民族医医院)发生医院感染暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查，确认发生以上情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。
④、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规定(试行)》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的省级卫生行政部门确认后，应当在2小时逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。
a、10例以上的医院感染暴发。
b、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
c、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
中医医院(含中西医结合医院、民族医医院)发生上述情形时，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。
⑤、省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症侯群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况的等。
省级卫生行政部门可以根据本规范要求，结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求。
六、抽查医务人员 对医院多重耐药菌防控知识的掌控情况。详细内容请看《医院防控指南》P480相关内容。)
1.医务人员掌握多重耐药菌预防与控制措施，严格执行无菌技术操作规程
2.对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，或同种病原同室安置，设置隔离标识，限制人员出入，安排在最后进行诊疗护理操作
3. 与感染患者直接接触的医疗器械和器具专人专用、用后及时清洁、消毒或者灭菌;地面、物体表面每天擦拭消毒;保洁用具专用，用后及时消毒;患者出院后严格终末消毒
4.医务人员接触患者前后及污染物后严格进行手卫生
5.正确使用手套、口罩、防护镜、隔离衣等，做好个人防护
6.及时送检标本检查，并根据结果合理选择抗菌药物
7.多重耐药菌感染病人转诊之前应通知接诊科室
8.开展对多重耐药菌的目标性监测
七、抽查医务人员对职业安全管理相关知识掌握情况。
答：(请看《医院防控指南》第9章职业防护相关内容，发生针刺伤处理程序和报告程序，科室治疗室有一挂，请记内容。)
1.工作中应当严格遵照标准预防的原则做好自我防护：认定所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品，均应视为具有传染性的物质，必须采取防护措施。
2.可能接触到血液或体液或自己手上有伤口或皮损时，则应戴上手套。脱手套后认真洗手或手消毒。
3.医护人员要安全处置锐利器具，不要直把用过的锐利器具传递给别人。在进行侵袭性操作时，要保证足够的光线并尽量减少创口出血。缝合创口时，要特别小心被意外创伤。
4.有可能发生喷溅时要戴护目镜、口罩等，必要时穿隔离衣。
5.使用后的锐器(针头、刀片等)利器放入利器盒，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐利器具。
6.任何地方物体表面污染到血液或体液时，应就地消毒后再做清洁处理。
7.当医务人员发生职业暴露后，应严格按照发生职业暴露后的局部处理措施进行紧急处理：
用流动水和肥皂液在流动水下清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出伤口处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗;禁止进行对伤口的局部挤压。
伤口冲洗后用0.5%碘伏或碘酒进行局部消毒，并用无菌敷料包扎伤口;对暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗干净。
8.发生职业暴露实施局部处理措施后，及时上报医院感染管理科并进行登记。
院感科向主管领导报告，并尽快与有关专家取得联系，由被暴露人直接向专家讲叙暴露的具体细节，由专家根据其暴露的程度决定是否采取预防性用药措施。
八、医疗废物的管理：
1、要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。
2、医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。
3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。
4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。
5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。
6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。
7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。
8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。
9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。
10、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。
11、医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。
12、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告
科室院感相关知晓情况：
科室应有环境卫生学、手卫生、消毒剂、各种管路、消毒物品等的监测记录;有院感发病率、呼吸机相关肺炎、导管感染、留置尿管感染等感染率监测分析记录;
现场查看义务人员手卫生几各种隔离消毒措施。
第二篇：“三甲”复审院感评审组专家督查反馈意见及建议
复审组专家xxxx主任对医院感染管理方面进行了检查，专家主要下临床科室进行现场检查，并在医院感染管理科查看了文件、资料，提出了以下意见和建议：
一、 工作亮点：
1、 院领导对医院感染管理工作高度重视，有独立的医院感染管理科，组织健全，各项制度完善，近三年无重大医院感染事件发生。
2、 多重耐药菌感染控制制度健全，消毒隔离、手卫生等防控措施落实到位，目标监管和不断改进实施措施完善。
3、 重点部门(血液净化中心、重症医学科、消毒供应中心、新生儿重症监护室、导管室、手术室等)布局、流程合理，洗手设施种类齐全、规范符合要求。
二、 存在问题：
1、 对感染高风险的部位防控措施实施不全面。
2、 医疗废物分类与标示欠规范。
三、 提出的建议：
1、 加强对重点人群、重点环节的感染目标性监测。
2、 及时更新医院感染预防与控制新知识、新技术。
医院感染管理科
二〇一二年七月十二日
第三篇：三甲复审汇报
提高医疗质量 保障医疗安全
为广大患者提供优质、高效的服务
——西安市第一医院三级甲等医院复审汇报材料
各位领导、各位专家：
大家好!
首先，对各位领导和专家莅临我院检查指导工作，表示热烈欢迎!，并借此机会对各位领导、专家长期以来特别是在医院等级复审各阶段中，对我院工作的关心、支持、帮助以及耐心细致的技术指导，致以崇高的敬意和衷心的感谢!
以下从两个方面汇报工作。
一、医院等级复审工作概要
(一)医院概况：
西安市第一医院位于南大街粉巷，建于1941年，1996年通过三级甲等医院评审。医院占地面积30000M2，总资产2.17亿元。医院开设病床620张，在职职工1116名，其中卫生技术人员950名，占职工总数的85.13%，高级职称211名，占卫技人员22.2%。所有在岗的卫生技术人员均取得了相应的执业资格并在我院注册。在卫生人力资源的配置上，卫技人员与床位数比为1.53：1，病区护理人员与床位数比为0.496：1。
我院为西安市医学院附属第一人民医院，第四军医大学、西安交大医学院教学医院。附设西安市眼科医院、西安市心血管病医院、老
年病重点专科及46个临床、医疗医技科室，设有陕西省眼病研究所、西安市眼病研究所、西安市男性病研究室、西安地区超生诊断专家会诊中心以及西安市眼库。其中，眼科医院及心血病医院为陕西省重点学科，老年病为优势专科。
医院拥有德国产16排螺旋CT、西门子1250数字减影系统、飞利浦数字X线处理系统、飞利浦彩色超声多普勒诊断仪、美国产心脏HOLTER、美国产眼科玻璃体切割机、准分子激光治疗仪、日本奥林巴斯260电子胃镜、腹腔镜、英国产等离子前列腺电切镜、美国产钬激光腔内碎石机、德国产贝朗血液透析机、日本产全自动生化分析仪、细菌鉴定仪等先进设备。
2009年，全院接诊门、急诊病人333922人次。收治住院病人12532人次，开展各类手术6287例。床位使用率92.03%，病房危重病人抢救成功率87.4%，急诊危重病人抢救成功率90.5%，医疗事故结案率96.67%。
(二)科学组织、明确工作目标
1、组织领导
根据医院等级复审工作需要，成立了医院等级复审工作领导小组，由高胜利院长任组长，各位院领导任副组长，把握等级复审工作的宏观领导与指导;设立了等级复审办公室，由医务科长任主任，质控科、科教科科长任副主任，负责等级复审工作的任务分解与具体安排部署工作;成立了行政管理、医疗、护理、科教医技药事管理、后勤财务五个专业组，各组根据自身业务，负责医院等级复审工作任务
落实和督查工作。
几年来，医院在等级复审方面做了大量工作，去年以来，我们的工作更加扎实细致，09年4月召开了全院职工大会，全面动员启动了医院等级复审工作，整体工作按阶段进程开展，有安排部署，有落实检查，有质量考核，保证了医院等级复审工作正常有序进行。
(三)评审思路
自从1996年医院被评审为三级甲等医院以来，我院一直以改进医疗质量、保障医疗安全为管理核心，坚持“以病人为中心”的办院方针，结合“医院管理年”等活动，提高全院医务人员的质量安全意识和服务意识。医院等级复审工作为契机，医院的医疗质量、医疗安全及医疗服务水平有了较大提高，社会满意度和医院声誉逐年提高。
医院的各项工作全面上了一个台阶，服务能力不断增强，社会影响力不断扩大，创造了较好的社会效益与经济效益。医院先后被陕西省、西安市政府授予“文明单位”，被陕西省卫生厅授予“”;被西安市政府授予“ 西安市五一劳动奖章先进集体”;被评为“”等荣誉称号。
是医院工作在制度化、科学化、标准化、规范化轨道上良性运行，保证医疗服务优质高效，坚定不移的坚持医疗为广大人民群众服务的重要举措，也是我们加强医院内涵建设，强化内部管理，提高医疗质量的重要契机，医院领导高度重视。我们以科学发展观为统领，以三甲医院复审条件为标准，在重要环节和基本功上下功夫，在制度建设、规范流程、岗责分明的基础上，狠抓医疗、护理质量，借助医院等级
复审之东风，促使医院工作真正做到上等级、上规模、上质量、上服务，把我们的医院建成领导放心、群众信赖、职工满意的三级甲等综合医院。
二、真抓实干，做好医院等级复审工作
(一)、建立规章制度，依法执业，依法治院
(二)、狠抓质量管理，提高医疗质量(三基培训进入)
(三)、强化安全管理，完善院内感染监控工作
(四)、加强应急管理，提高急诊急救能力
(五)、规范护理工作，提升护理管理能力及整体服务水平(优化服务流程进入)
(六)、优化人才队伍，加快科技兴院步伐
(七)、履行公立医院社会责任
(八)、科学治院，提高远行绩效
第四篇：三甲复审总结
唐山市人民医院三甲复审工作总结
2011年10月22日，薄雾弥漫，上午九时，省卫生厅派出的一行三人的专家组莅临我院，对我院在三甲评审中存在问题的整改情况进行督导检查。
我院于7月5日被正式确认为三级甲等医院。喜讯传来，全院职工欢心鼓舞。但同时，省卫生厅也列出了我院在三甲评审中存在的问题，要求限期三个月进行整改。对此，我院积极应对，成立由院长胡万宁为组长的“三甲”复审领导小组，并多次召开专题会议，部署整改工作。全院职工也劲头十足，要为三甲复审再战100天!
一、分解任务、落实责任
三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项;二是应熟悉知晓的内容涉及到16项;三是操作不到位涉及5项;四是需要整改的文件18项;五是制度、措施、职责落实不到位23项;六是硬件不达标34项。
在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存在具体问题的各科室分工。
二、限期整改、督导检查
7月21日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。
为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。
到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。
9月中下旬，为了进一步检查督导三甲整改的落实情况，三甲办对整改情况进行了专项检查。对仍没有整改的问题进行了现场指导。
三、忘我工作、认真组卷
10月19日，我院接到三甲复审的通知。在接下来的两天时间里，全院各科室积极行动起来，紧张有序地准备三甲复审的材料。各涉及整改的临床、医技科室，在完成本部门日常工作的基础上，加班加点整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都连续几天加班至深夜。三甲办的成员，因为要负责收集汇总全院的三甲整改组卷，工作更加辛苦。陈淑媛作为三甲办主任，为了三甲复审她废寝忘食，事无巨细都亲自把关处理，每天加班她总是最晚一个走;周清宝老师已经临近退休，但为了三甲复审，每天仍坚持督导整改情况;李瑞国主任调到二院的手续已经办好，但为了我院的三甲复审，仍坚持站好最后一班岗;韩素桂科长正在北京开会，本来已经计划好会后去中日友好医院参观学习，但接到医院三甲复审的通知她立即改变原计划马不停蹄地返回医院;在石家庄读博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一时间从外地赶了回来;孙桂玲科长刚刚手术不久，但也随大家天天加班到很晚;王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂兰、李金丰、周会云、耿丽萍几位也都是主任或科长，他们不仅要负责本科室的日常工作还要督促科室的三甲整改情况，但他们仍抽出时间到三甲办进行督导工作;王小革护士长母亲身体不好正在输液，她没时间陪在身边，每天中午回家给母亲扎上液体就又返回医院继续整理三甲整改材料;张翔10月初刚刚结婚，三甲复审时他的婚假还没呆完，他不仅提前结束婚假而且天天加班到晚上八九点，把新婚妻子独自一人留在家里;闫立君是主任的得力助手，三甲办很多具体事务都需要她上传下达，她连续几天超负荷工作直至虚脱，但她没有一句怨言，第二天仍然早早来到医院继续工作;张冰妻子今年刚到北京读博，而他却因为工作无法陪在儿子身边，有时加班晚了，他怕吵醒熟睡的儿子就在办公室呆上一夜;马跃原的孩子不到两岁还没有断奶，有时她回家时孩子已经哭着在小童车里睡着了。
这样的事情在我院有很多很多，大家这样忘我的工作目的只有一个，就是希望三甲复审顺利通过。在这样一个信念的支撑下，三甲复审组卷工作非常顺利地完成了。到10月21日晚，包括医院总体整改情况、院办室、医务科等在内的37套组卷整理完毕，等待专家的审阅。
四、积极应对、顺利通过复审
10月22日，三甲复审开始。针对复审，三甲办按照院领导的指示进行了细致安排。每位专家有两人全程陪同，每组安排专人负责沟通内外信息，其余人员均在会议室外随时听从安排。
上午，三位专家主要对组卷进行了查看。面对我院精心准备的有计划、有措施、有效果、有证据的整改材料，专家们感到非常满意。
下午，专家分三组对我院具体科室进行了督导检查。在手术室，冯忠军专家对手术室的整改情况给予了充分肯定;在营养科，杜长江专家在检查整改材料的同时也指出了营养科未来的发展方向;在功能科，年轻医师的对答如流让专家感到非常满意;在病案室，信息科的工作人员向专家演示了如何在电脑上查找失踪病历„„
经过一天的督导检查，三位专家对我院的整改情况给予了高度评价，认为我院整改态度积极、准备充分、材料具体、措施到位。
第五篇：三甲复审体会（推荐）
三甲复审心得
——不积硅步无以致千里，不积小流无以成江海
2012年10月，我院即将迎接总部对我院的三甲复审工作。在迎接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我科作为重点学科是本次的必检科室之一，虽然我们做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排日常工作，既要保证临床工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对我们每位临床医生都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。通过这次检查我具有颇深的感触。
首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到 “不积硅步，无以致千里”。其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面。但能否保证落实到位关键取决于细节是否落实。心内科急症病人多，其中部分是急性心肌梗死患者，因此处理速度是关键。我经常是小跑干活，每一个患者所作的第一件事就是测生命体征，随之立即行心电图检查了解是否存在心梗及梗死部位，用最短的时间问病史，然后即刻下达医嘱，向家属交代病情，下达病危通知单。如果需要急诊PCI，又要即刻完成术前准备。在忙碌中容易忽视或遗漏相关制度的落实。而心内科是风险较大的科室，严格落实相关制度，规范各项工作流程对提高医疗质量，防范医疗风险都非常重要。
在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足，比如PCI围手术期的用药，输血制度，与家属谈话制度和医疗文书记录制度等等。心内科医生往往像外科医生，工作中一般都带有急脾气。所以，我必须戒骄戒躁，充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯。只有把这些细节工作做好后，我才能在一个和谐、有序的医疗环境中不断提升我个人的临床水平。 其次，“不积小流，无以成江海”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走;对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导、护理部的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保我院健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查准备过程中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。全科医护人员以科主任、护士长带头，从医疗、护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，充分准备，保持自信，以最好的状态迎检。
通过数月的努力，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了。我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。
以上是本人经历这次三甲复审的一点心得!
一、创三甲的感触：
1、通过创建展现了全院护理人员凝心聚力，吃苦耐劳，不甘落后，乐于奉献的精神风貌，验证了护理队伍是一支特别能战斗的队伍。
2、通过创建把各种护理文件资料规范成册，做到有章可依;理顺护理管理的一些环节，如护理工作流程的制定对落实新的分级护理制度有较好的帮助;规范了物品管理流程，如抢救物品管理、贵重仪器使用管理更加规范统一。使我院护理管理整体上水平。
3、通过创建护士的服务意识、服务质量上水平。为病人主动服务的意识提高，能按级别护理制度、护理文书书写制度、值班交接班制度等严格执行。
4、通过创建护士的三基整体水平有了较大幅度的提高，常见基本护理操作多数护士熟练规范，心电监护仪操作基本达标，部分科室的护士基本会操作呼吸机、除颤仪、微量注射泵等，通过制定操作流程并加强训练，规范了基本操作并提高了应用能力。
二、创三甲的感悟：
1、服务质量及内涵有待进一步强化，创建三甲的过程是一个提高的过程，大家创建时的热情及服务的质量能否持续保持是三甲医院创建后的一个大问题，也是提高我院竞争力的一个大问题。为此我们要常抓不懈，按各种规章制度执行，提高服务质量提高我院服务竞争力使我院服务质量确保达三甲水平。
2、进一步规范护理管理在创建过程中暴露的不足，如临床护理人员的配比管理，一方面需要向院领导积极建议，另一方面就要科学的进行人力资源的调配。对临床物品的管理尽量统一规范，建议合理配置，减少浪费。
3、基本知识、基本理论、基本操作虽然在创建过程中有了较大的提高，但人人过关还有很大的距离，下一步各级护理管理人员仍要进一步抓三级考核，进一步规范各项护理基本操作及专科护理操作，争取大部分护士全员提高，以适应日益发展的医疗科学的需要及高质量完成护理病人的需要。
4、护理病历书写仍是目前很长一段时间需要提高的问题。需要加强对各级护理人员进行培训，加强对现病例的检查及讲评，采取形式多样的提高书写的方法。
5、进一步加强对护士有关法律法规及沟通技巧的学习。
三、创三甲的感动：
经过近一年来全院干部的共同努力，特别是最后两个月的冲刺，“三甲”创评检查工作终于顺利结束了。在创评工作中，“三个感动”让我铭记在心，给我永远鼓励。
为科主任、护士长以身作则、任劳任怨的带头作用所感动。每天上班最早的是她们，最晚离开的也是她们。新生儿室、观察房、病房、电脑旁„„哪里最忙，哪里最累，哪里就能见到她们忙碌的身影。为了保证科里的各项工作落到实处，他们查资料、订计划、找差距、抓落实，分工合作，齐心协力，为这次取得的优异成绩立下了汗马功劳。
为全科医护人员的高度责任感和集体荣誉感所感动。在这段时间里，科里无论医生还是护士，无论低年资还是高年资的，空前团结协作、相互学习、相互帮助、共同提高，大家心往一处想、劲往一处使，目标明确，态度积极，唯恐自已的些许不足会给科里丢分。为此，大家加班加点、勤学苦练，晨会上你问我答，操作上你学我帮，工作中一丝不苟，对患者更是关怀备至，为这次创评检查工作顺利进行打下了良好的基础。
为良好的医患关系所感动。这段时间里，患者和家属对我们的工作给予了很大的支持和无私的帮助。患者家属不论文化水平高低，只要我们交待了她们要掌握的知识和生活护理的技巧，她们都会尽力的去配合完成。以前我们常讲那个病人不好讲话、这个病人不合作„„可是通过这次创评活动，加强了医患沟通、交流，我觉得医患沟通的主要责任还是在我们自己，只要我们对患者态度好一点、多解释几句、多一点笑容、多一分关爱、多给婴儿换几次尿布、多指导一次喂奶„„就能创造一个和谐的医患关系、减少医疗纠纷。 感动既是我的心路历程，也是我今后努力工作的目标。愿我院的“三甲”评审能顺利通过，愿我院迎来更加辉煌的明天!
了如期完成任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。从病历、理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚快整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、双体日的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲复评”中为医院多争取一分、哪怕0.1分都是值得的。医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运掌握在每个职工的手中。