术后认知功能障碍 (postoperative cognitivedysfunction, POCD) 是指在术后常出现中枢神经系统的并发症, 这种术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为术后认知功能障碍 (POCD) , 其诊断需经神经心理学测试。POCD在老年患者中发病率很高, 国外报道POCD非心脏大手术发病率术后1周为19.7%~25.8%;国内有研究显示, 老年患者非心脏、非神经外科手术术后1周内POCD的发病率为25.0%~40.5%。在美国, 每年因POCD所导致的附加医疗费用将增加到20~40亿美元, 可见减少和预防POCD的发生已经成为一个亟待解决的问题。POCD的影响因素很多, 包括麻醉因素、年龄、遗传、智力水平、受教育程度、术前身体状况及性格特征心理因素等, 特别是术前基础疾病等在许多研究中已显示, 现将我院近几年来出现的典型病例报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例 (ASA I~Ⅱ级) 行择期手术患者, 男18例, 女12例。年龄75~96岁, 平均 (75±7) 岁。既往确诊高血压、冠心病16例, 糖尿病4例, 肝功能不全2例。术前查体合作、神志清楚、对答切题, 全麻下行心脏手术2例, 胸科手术4例, 硬膜外下分别行股骨颈骨折内固定术12例, 胃大部分切除术6例, 胆囊切除、胆总管探查术4例, 输尿管切开取石术2例, 其中14例麻醉后自然入睡未用镇静药。有20例术后用连续恒速镇痛泵行术后镇痛。
1.2 精神症状和处理
18例患者表现为躁动、多语、定向障碍、对答不切题。发病在术毕当晚至术后3d内, 均以夜间为重。14例予安定或咪唑安定 (5~15) mg分次静注有效, 必要时辅助氯丙嗪25mg肌注。4例用安定及氯丙嗪无效, 改静滴异丙酚 (1~2) mg/ (kg·h) , (5~7) h停药后恢复正常。12例表现为术后 (1~6) 个月内出现精神异常、精神障碍健忘综合征、不同程度的人格改变, 给予氯丙嗪 (25~50) mg、都可喜40mg, 每日2次治疗, 症状逐渐好转。
2 结果
大多数POCD患者表现为记忆损害或健忘综合征, 对指令反应功能障碍, 严重者可表现为语言概括能力的变化, 甚至丧失判断和语言概括能力及人格改变。全部病例经治疗后症状均好转。
3 讨论
近年来, 不少学者从不同方面观察老年人POCD的发生原因, Bedford和Blundell认为麻醉药是POCD的主要原因, 而手术和麻醉并发症有促进作用, 最终认为老年人POCD存在已无争议。分析POCD可能发生的病因: (1) 麻醉药物:目前研究已证实极低的麻醉药残余可影响认知功能。Bruce等研究证明正常人吸入一定量笑气和氟烷后, 对听觉和视觉信号的反应以及记忆数字广度和复述词语对的能力都明显降低。术前应用东莨菪碱可有明显的遗忘效果, 阿托品可使数字回忆能力明显降低, 苯二氮卓类可明显影响认知功能, 异丙酚和异氟醚麻醉都会影响患者精神运动功能; (2) 麻醉过程中病理生理因素:过度通气、低氧、低血压及严重失血等; (3) 手术类型:许多研究表明心脏手术后认知功能明显下降, 其不良影响包括:术前大脑功能损害、术中脑血管自我调节能力不足、低氧血症、术中低血压、波动性血流缺失和空气栓塞等因素; (4) 病理因素:老年人POCD可能与脑内乙酰胆碱含量、胆碱能神经元退化以及突触前胆碱受体的数目减少等有关; (5) 其他因素:老年人POCD还与年龄增加、麻醉时间延长、教育水平低、二次手术、术后感染和肺部并发症等有关。
预防及处理: (1) 麻醉医师要提高对该病的认识。术前谈话时要向家属讲明老年人术后可能发生精神方面的改变, 加强术前心理支持及术后随访有利于及时诊断治疗; (2) 术前尽可能调整好患者的全身状况, 如贫血状况等; (3) 围麻醉期合理用药, 注意维持足够高的血压, 保持适当的通气和氧供, 预防和治疗低氧血症及低血压, 维持营养、体液及电解质平衡; (4) 对疑有脑血栓者, 应行脑CT等相关检查; (5) 药物治疗:临床表现轻中度躁动者可使用镇静药, 为减少低血压或心脏的副作用以短效苯二氮卓类药物为好;躁动严重者可选用异丙酚, 效果好, 停药后能及时清醒, 不影响老年人的认知能力, 用药期间要严密监测呼吸、血压和血氧饱和度。对于术后数月内出现精神异常、精神障碍健忘综合征、不同程度的人格改变, 予氯丙嗪、都可喜治疗, 症状会逐渐好转。
总之, 随着老龄人口比例的增长, 将会有更多的老年人接受手术治疗, 研究老年人POCD在当今社会意味着可以减少医疗争议等, 具有重要的医学、社会和经济的意义。
摘要：目的 探讨老年人术后认知功能障碍的病因及机制。方法 30例行择期手术患者, ASAI～Ⅱ级, 年龄75～96岁。全麻下行心脏手术2例, 胸科手术4例, 硬膜外下行骨科手术12例, 腹部手术12例。术后出现精神错乱、人格改变的患者, 据病情予苯二氮卓类药物或氯丙嗪、异丙酚、都可喜治疗。结果 全部病例经治疗后症状均好转。结论 随着老龄人口比例的增长, 将会有更多的老年人接受手术治疗, 研究老年人术后认知功能障碍具有重要的医学、社会和经济意义。
关键词：老年人,术后认知功能障碍
参考文献
[1] Dodds C, Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient[J].Br J Anaesth, 1998, 81 (3) :49～462.