第一篇：住院病案首页范文
某院2017年住院病案首页必填项填写缺陷分析及改进措施
423000 郴州市
湘南学院附属医院病案管理科
尹振举
摘要目的 分析病案首页必填项填写缺陷,提出改进措施.方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标2016版》的要求,分析我院2017年病案首页录入日常登记检查结果,对病案首页70个必填项填写缺陷情况进行分析.结果住院病案首页必填项填写有缺陷的共2429份，填写缺陷率35.9%，常见的缺陷主要有主要诊断选择错误、主要编码选择错误、主要手术选择错误、漏填操作名称、漏填麻醉方式和麻醉医生、入院病情选择错误、离院方式选择错误、漏填损伤中毒外部原因、漏填病理号、漏填身份证号、电话和邮编、漏填出院31天内再住院计划目的等。结论 病案首页质量有待进一步提高,医院应加强对新版病案首页规范化填写的培训,严格执行《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》规定,强化质量意识，提高住院病案首页整体质量,确保医疗信息统计数据的准确性和完整性。
关键词病案首页;必填项;缺陷分析;改进措施
病案首页是病案信息的核心部分，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息,从病案首页提取的信息是卫生统计数据的重要来源，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，漏填、错填就会导致病案内容失真，从而引起各项统计数据的偏差，正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。2016年6月，国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》两个文件，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出了明确要求，提高住院病案首页数据质量不仅是为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，更是提高医疗质量，保障医疗安全的重要举措。 1 方法
根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》两个文件的要求，对照湖南省版病案首页项目，必填项目共计70项，对我院2017年的病案首页必填项填写情况进行分析，针对发现的主要的问题进行原因分析并提出改进措施，推动病案首页数据质量持续改进。
2 结果
在6749份病案首页中，有2429份病案首页必填项存在缺陷，病案首页必填项缺陷发生率为35.9%。主要存在下面八个方面的问题： 2.1 基本情况
患者基本情况信息漏填较多是有关于患者地址、邮编、身份证号、电话号码、出生日期等方面的信息。在填写的地址中有部分只到乡镇缺乏街道地址门牌号等。
工作单位及地址常写“无”，出生日期与身份证号记录的不相符，且有部分身份证没有填写或填写“不详”“未带”的情况，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。通过患者的基本信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。以上信息是出院病人随访、统计的重要依据，不准确填写会给以后的随访工作造成困难。患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写 “其他”的比例较高，使职业分类失去意义。 2.2 主要诊断选择
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。我院常见错误有六种：一是选择疾病的临终状态如呼吸循环衰竭作为主要诊断;二是选择冠心病等“帽子”诊断作为主要诊断，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二级，应选择急性下壁心肌梗塞为主要诊断;三是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等;四是多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断，而不是选择“脑外伤”“重型颅脑损伤”作为主要诊断;五是转科的病人不考虑疾病的严重程度，一律选择本专科的疾病作为主要诊断;六是肿瘤类疾病主要诊断经常选择错误，本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，很多临床医生依然还是选择恶性肿瘤作为主要诊断。本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，应选择并发症或该疾病为主要诊断。主要诊断选择错误将造成疾病分类报表、十八种住院重点疾病监测指标报表及部分病种次均医疗费用等数据失真。 2.3 入院病情
新病案首页取消了以往存在的“出院转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”选择，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度。入院病情1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目，例如：患者出现围术期心肌梗死。数字“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后才产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视。 2.4 离院方式
离院方式可以用于统计“双向转诊”开展情况，也可以用来判断出院转归情况。填写错误率最高是“非医嘱离院”，它指患者未按照医嘱要求而自动离院，例如当患者的病情未治愈或未经治疗，但患者或家属却要求出院或逃跑，离院方式应选择“非医嘱离院”。 2.5 手术及操作信息栏
存在漏填操作名称、主要手术选择错误、漏填麻醉方式和麻醉医生、漏填切口愈合等级以及手术级别填写不规范等五个方面的问题。一是主要手术选择错误，主要是有些医生直接按照时间顺序填写手术和操作，没有主要手术的概念。二是新版首页虽然增加了操作名称，但很多临床医生经常忽略不填有些治疗性操作，如胸穿腰穿中心静脉穿刺等。三是新版首页增加了麻醉方式和麻醉医师，医生经常漏填或填写的麻醉方式及术者姓名与手术记录及麻醉记录单不一致。四是
切口愈合等级填写随意，没有0类切口及愈合等级“其他”的概念，0类切口指有手术但体表无切口，即经人体自然腔道进行的手术;愈合等级“其他”指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，出院时切口愈合情况不确定。五是手术级别的填写不规范，存在同一手术出现不同手术级别的情况，手术级别的准确填写可以为医院加强手术分级管理提供数据来源。 2.6 损伤与中毒的外部原因
损伤与中毒的外部原因未填写或填写较笼统，均为“摔伤”或“车祸”，造成编码人员无法按实际情况进行编码。 2.7 是否有出院31 天内再住院计划
是否有出院31 天内再住院计划的填写，是统计非计划重返率时需要参考的一项重要指标，同时也是医院医疗水平的体现。如果填写了“2”有31 天内再住院的计划，应同时填写好入院目的。 2.8 病理诊断
病理号有空缺，不方便以后查找病理诊断相关原始资料。 3讨论
3.1 缺陷原因分析 3.1.1 责任心不强
医务人员重视程度不足，责任心不强是导致首页基本信息错漏的主要原因。病案首页患者的基本信息是由接诊医生询问录入，由医院的HIS系统传输形成，如果遇到患者没带身份证等有效证件，填写较为随意，住院医生后期没有及时补录身份信息，造成病案首页基本情况不详细、不准确，甚至失真。损伤与中毒的外部原因缺陷主要是由于临床医师在问诊过程中没有仔细询问外部致伤因素并在病历记录上不详细。病理号缺失主要是由于医生漏填导致，也有一部分是由于病理报告单的回报比较晚，医生无法及时填写所致。
3.1.2 培训不足，概念模糊不清
有些新进医生、轮科医生和实习医生没有系统接受过病案首页规范化填写的培训，对新病案首页内涵指标含义理解不准确，填写标准掌握不好，尤其是对“入院病情”、“离院方式”、“损伤、中毒的外部原因”等项目的填写意义认识不清，临床科室三级质控体系把关不严，导致不合格病案首页出科。 3.2改进措施
3.2.1 加强病案首页规范化填写的培训
对住院医生进行《新病案首页填写说明》和《住院病案首页数据填写质量规范》的培训，让他们掌握首页填写规范，理解首页信息项目的真正含义，并知晓如何规范化书写。对新入职的医师、规培医师、实习生和进修医师将病案首页信息的填写标准和要求纳入到岗前培训中去，从源头上提高病案首页书写质量。 3.2.2 提高认识，明确病案首页项目责任人
《住院病案首页数据填写质量规范》明确规定：临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。病案首页涉及的科室和人员众多，从住院登记处、临床科室、财务科、到信息科、质控科、病案科等多个部门，所以应加强各科室间沟通与合作，提高认识，共同提高病案
首页数据质量。
3.2.3 建立完善的质控体系和信息反馈制度
科室三级质控组织要切实发挥质控作用，每份病历做到住院医师自查，质控医师把关，科主任再次审核，确保不合格病历不出科，通过科室层层把关，可有效降低病案首页填写缺陷率。同时院级质控医生每月随机抽查，要针对病案首页填写中存在的问题进行反馈，做到质控得力、有效。其次，编码员在录入病案首页信息时，发现问题要及时向临床医生反馈，要求临床医师整改，并对问题进行总结归纳，及时向质控科人员反映，充分发挥病案管理科作为管理科室所担负的职责。同时将病案首页信息的填写质量纳入到科室综合目标管理方案当中，将考核情况按月定期上报医务部，由医务部给予相应的处罚。 3.2.4 利用信息化手段提升首页质量
通过信息系统对电子病历系统病案首页70个必填项设置完整性检验和逻辑性验证，增加信息系统校验规则，有效提升病案首页信息完整性，消灭病案首页项目之间逻辑错误，提高病案首页的数据质量。利用二代身份证读卡器采集患者姓名、性别、民族、身份证号、出生日期和户口地址等信息，各系统间使用统一的国家标准地址邮编代码库，地址和邮编相关联，方便各系统间信息交换，规范有值域范围项目内容，设计成下拉菜单式录入方式来规范填写等。 3.2.5多途径开展业务学习 提高编码员业务水平
每年组织病案编码人员参加国家及省市组织的国际疾病分类学习班，定期学习《中国病案》上有关疾病分类知识的文章，同时加入专业的QQ群和微信群，向同行取经，多途径开展业务学习，及时掌握疾病分类和手术分类相关知识的最新进展，在实践中认真学习，工作中不断积累经验。
新病案首页从2002年实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，在实际工作中，病案首页存在误填、漏填、填写不正确的情况时有发生。《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》，对临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了明确规定，各类人员应充分认识病案首页的重要性，各司其责，进一步提高病案首页数据质量，统计数据才会更有价值，同时也为下一步开展疾病诊断相类分组(DRGs)工作打下坚实的基础。
参 考 文 献
[1]薛缪群，孙蓉蓉，韩光曙.住院病案首页填写缺陷分析及改进措施[J].《中国病案》, 2017,18(2):12-14. [2] 郭风，王海宁.正确理解病案首页信息内涵 提高病案首页填写质量[J].《中国当代医药》, 2012,19(31):168-169. [3]王艳萍，封宗超，倪静，李运明，孙娜.病案首页填写存在的问题及对策探讨[J].《西南军医》, 2010,12(4):767-768. [4]赵慧智，王永锋，杨利谦，张红敏，秦莉.病案首页质量分析与改进措施研究[J].《中国病案》, 2017,18(2):14-17.
第二篇：病案首页_费用划分
新版费用分类说明
总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 (1)一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
(2)一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
(3)护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 (4)其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
(1)病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 (2)实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。 (3)影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。
(4)临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。 3.治疗类： (1)非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
(2)手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。 5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。
6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 (1)西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。
(2)抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。
7.中药类：包括中成药和中草药费用。
(1)中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 (2)中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。 8.血液和血液制品类：
(1)血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
(2)白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。 (3)球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。 (4)凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。 (5)细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。 9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”)中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
(1)检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
(2)治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
(3)手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。 10.其他类：
其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
第三篇：病案首页质量检查汇报
一、病案首页的重要性
病案首页是病案信息的综合反映,是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，采用先进的计算机技术，对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据 。病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入发展，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等等信息点，可以快捷地进行病案首页数据的多途径交叉检索查询、分类采集，为日常的病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作的顺利开展得以实现提供信息支持。
二、卫生院的医疗服务情况
我院属于中心卫生院，全院在职职工
人，全院开设病床
张。2014年门急诊人次
人次，出院人数
人次;2015年1—8月急诊人次
人次，出院人数
人次
三、病案首页填写主要成绩
根据8月初市卫计委对本单位病案首页督导提出的问题，我们制定了一系列提高病案首页书写质量的方法。安排了病案首页质控兼职人员，针对病案首页的完整性、规范性、逻辑性等进行培训，质控员到临床科室讲解病案首页填写规范，使每一个医生了解病案首页书写的重要性及如何规范书写。整改后本院病案首页质量检查中药物过敏、损伤中毒的外部原因、签名信息、身份证号、门诊接诊医师等项目误填或漏填例数均有明显下降。
四、问题与不足
1、本月病案首页质量检查中仍有一些顽固性缺陷有所增加：其中患者抗菌药物是否合理用;死亡患者尸检错填或漏填;诊断符合情况误填。
2、本月有部医生的主要诊断填写错误，主要为涉及病情复杂相关的诊断未遵循以下原则：对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病即为主要诊断。
五、质量分析
1、 本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
2、 本院临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
六、改进措施
1、 提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。发现病案首页质量问题，及时通知相关人员补充完善、整改，注重事前预防、跟踪控制，促使病案首页质量控制落在实处，确保病案首页的完整性、规范性和逻辑性。
3、 对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，主要诊断符合率低等，一经发现问题，纳入绩效考核并责成当事人立即纠正。
第四篇： 病案首页培训计划
为进一步提高我院病历管理的科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，我院拟定于2017年7月13日在院三楼会议室开展《住院病历首页》培训活动。
一、培训内容：
《住院病历首页基本规范》
二、培训目的：
提高临床医师病历书写的规范化，提高医疗质量管理水平
三、培训时间、地点
培训时间：2017年7月13日下午16:00 培训地点：院五楼会议室 参与人员：全院医师
四、培训的主要形式： 由潘院长带领全院医师学习
宁老庄中心卫生院 医务科 2017年7月11日
第五篇：病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)
XXX中医医院
病案首页填写上报存在的问题及整改措施
根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。病案首页填写上报主要存在以下问题：
一、病案首页基础得分：99.79分 1.身份证号未填写等：扣0.16分 2.转入机构未填：扣0.01分
3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分
4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分
二、病案首页上报情况考核(-3.73分)
病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。扣3.73分(上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分)。
三、病案首页合理性考核(-20分) 1.离院方式不规范：扣5分(最高扣5分)
2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分(最高扣5分) 3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分(最高扣5分) 4.手术操作：扣5分(最高扣5分)
5.抗菌药物费用合理性：扣10分(最高扣30分) 6.费用未细分项目：扣1分(最高扣10分)
四、病案首页编码考核(-9.05分)
1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码(扣4分) 2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应(扣5分) 3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空(扣0.05分)
整改措施：
一、上报出院数据与系统提取出院数据差异 规范出入院及转科流程：
1.患者收入科室，因各种原因(满床、属他科疾病等)未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。
2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。 3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。
经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。
二、病案首页部分项目合理性 1.经上月整改后，目前首页填写的合理性依然存在严重问题。 2.加强病案首页质控。
3.严格落实病人身份信息核查制度。
4.就病案合理性的问题，各科室开展自查和专会讨论，提高医生的重视程度，就常见的逻辑性错误进行培训。
三、病案首页编码
1.通知所有临床科室的医生：鼓励在疾病诊断、疾病诊断编码甄选中存在疑问的，积极主动联系病案室老师获得帮助。
XXX中医医院 医务科 2018年8月20日