第一篇：工伤保险行风建设
新疆生产建设兵团工伤保险办法
第一章 总 则
第一条 根据国务院《工伤保险条例》(以下简称《条例》)和《新疆维吾尔自治区实施〈工伤保险条例〉办法》，结合兵团实际，制定本办法。
第二条 兵团范围内各类企业、团场、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)应当参加工伤保险，为本单位全部职工、雇工和建立劳动关系的非全日制劳动者(以下统称职工)缴纳工伤保险费。用人单位的职工依照《条例》和本办法有权享受工伤保险待遇。
第三条 工伤保险实行师级统筹(以下称统筹区)。
第四条 兵团劳动保障行政部门负责全兵团工伤保险工作。各师劳动保障行政部门负责本统筹区的工伤保险工作。
劳动保障行政部门所属社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务。
第二章 工伤保险基金
第五条 各统筹区应当设立工伤保险基金。工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。实行收支两条线，纳入社会保险基金财政专户管理。
第六条 各统筹区应当设立工伤保险储备金。工伤保险储备金按当期工伤保险基金征缴额的5%提取，存入社会保险基金财政专户。工伤保险储备金用于重大事故的工伤保险待遇支付，储备金不足支付的，由同级财务垫付，并将超出预算部分列入下一年度的工 1 伤保险基金支出预算。储备金累计结余额不得超过统筹区上年度工伤保险基金收入。
第七条 工伤保险费按不同行业的工伤风险程度，实行工伤保险行业差别费率。
工伤保险行业差别费率由各师依据国家确定的工伤保险费平均费率和不同行业的基准费率，结合本统筹区工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等情况，按照以支定收、收支平衡、略有结余的原则确定。
行业差别费率及行业内费率档次的具体标准，按国家有关规定定期调整。
第八条 跨行业经营的单位，按所跨行业对应的行业差别费率及行业内费率档次，确定其缴费费率。
团场的缴费费率由各师根据团场内部产业结构情况确定。
第九条 用人单位参加工伤保险应向所在统筹区经办机构申报登记。
用人单位应按月缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费。
第十条 工伤保险基金按照下列项目支出：
(一)工伤医疗费;
(二)伤残津贴;
(三)一次性伤残补助金;
(四)生活护理费;
(五)因工死亡职工丧葬补助金;
(六)供养亲属抚恤金;
(七)一次性工亡补助金;
(八)辅助器具费;
(九)工伤康复费;
(十)劳动能力鉴定费;
(十一)法律、法规规定用于工伤保险的其它费用。
第三章 工伤认定
第十一条 认定工伤、视同工伤及不认定工伤的范围，按《条例》第十四条、第十五条、第十六条规定执行。
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向本统筹区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但延长时限不得超过30日。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在统筹区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未按本条第二款规定的时限提出工伤认定申请的，在此期间发生符合《条例》和本办法规定的工伤待遇等有关费用，由该用人单位负担。
第十二条 提出工伤(亡)认定申请时，应当填写《工伤(亡)认定申请表》并提交下列材料：
(一)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;
(二)受伤人员的身份证;
(三)所受伤害的初诊诊断证明书，职业病诊断医疗机构的职业病诊断、鉴定证明书;
属于下列情况的还需另外提供相关材料：
(一)因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，应提交因工出差、抢险救 灾、下落不明等证明材料;
(二)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门或有关部门的证明;
(三)由于机动车事故受到伤害的，提交公安交通管理部门的责任认定书或有关处理证明;
(四)突发疾病死亡的，提交死亡原因证明;
(五)抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或其他相关部门的确认证明;
(六)复转军人旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》;
申请者提供的工伤认定申请材料不全的，劳动保障行政部门应在15日内以书面形式一次性告知申请者需要补正的全部材料，申请者按照要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。申请者按照要求补正材料受有关部门工作进展影响的，有关部门应出具证明。
第十三条 劳动保障行政部门进行工伤认定时，职工或其直系亲属认为是工伤，用人单位认为不是工伤的，由用人单位承担举证责任，并在10日内向劳动保障行政部门提交有关证据。对用人单位逾期未提交有关证据或拒不举证的，劳动保障行政部门可依据职工或其直系亲属提供的证据依法作出结论。
第十四条 劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，依照法定程序处理劳动争议的时间不计算在工伤认定的时限内。
自工伤认定作出之日起10日内将《工伤(亡)职工认定结论通知书》送达用人单位、职工或其直系亲属。认定工伤或视同工伤的(以下统称工伤)，由作出工伤认定结论的劳动保障行政部门核发《工伤(亡)职工证明书》并根据医疗诊断情况，将伤害部位、职业病名称以及经劳动能力鉴定委员会鉴定与工伤有直接关联的 4 伤病情况，记入《工伤(亡)职工证明书》。《工伤(亡)职工证明书》由本人保管，作为享受工伤待遇的凭证。
第四章 劳动能力鉴定
第十五条 兵、师设立劳动能力鉴定委员会，劳动能力鉴定委员会分别由同级劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。
劳动能力鉴定委员会的日常工作由设在本级的劳动保障部门的劳动能力鉴定机构负责。
兵、师劳动能力鉴定委员会应建立医疗卫生专家库。专家库中各科(类)专业技术人员一般不少于3-5人。
劳动能力鉴定委员会承担以下鉴定或确认工作：
(一)负责工伤职工的劳动能力鉴定;
(二)停工留薪期可否延长的确认;
(三)生活自理能力鉴定;
(四)配臵辅助器具的确认;
(五)职业康复的确认;
(六)疾病与工伤关联的鉴定;
(七)供养亲属完全丧失劳动能力鉴定;
(八)接受委托的劳动能力鉴定。
第十六条 工伤职工进行劳动能力鉴定须填写《劳动能力鉴定申请表》，并提交以下材料：
(一)《工伤(亡)职工认定结论通知书》;
(二)《工伤(亡)职工证明书》;
(三)工伤医疗服务机构提供的诊断证明、工伤病历、影像等资料;
(四)本人身份证。
第十七条 劳动能力鉴定委员会收到申请后，对资料齐全的，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3至5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。劳动能力鉴定委员会根据国家规定的标准和专家组的鉴定意见，作出工伤职工劳动能力鉴定结论，并以书面形式通知工伤职工和用人单位。
劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。工伤职工伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多，劳动能力鉴定委员会的鉴定工作时限可以适当延长，但延长时限不得超过30日。
劳动能力鉴定申请资料不齐全或鉴定工作中专家组认为需要做进一步医疗检查的，劳动能力鉴定委员会应书面通知工伤职工和用人单位补正材料或进行医学检查。补正材料和通知医学检查至写出检查报告的时间，不计算在劳动能力鉴定工作时限内。
第十八条 用人单位或工伤职工对师劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，应当在收到鉴定结论之日起15日内向兵团劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定，并提交《劳动能力再次鉴定申请表》、师劳动能力鉴定委员会的鉴定结论及相关材料。
兵团劳动能力鉴定委员会组织再次鉴定时，不得选用参加原鉴定工作的专家。
兵团劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
第十九条 劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或直系亲属、用人单位、经办机构认为工伤职工伤残情况发生变化的，可以向劳动能力鉴定委员会申请复查鉴定。
第二十条 劳动能力鉴定的费用，参加工伤保险的，由工伤保险基金支付;未参加工伤保险或者未按时足额缴纳工伤保险费的，由用人单位支付。再次鉴定结论没有改变的，其鉴定费用由申请人 6 承担。延长停工留薪期、配臵辅助器具以及进行职业康复的确认所需费用由用人单位承担。
第五章 工伤保险待遇
第二十一条 用人单位或工伤职工、工亡职工直系亲属申请享受工伤保险待遇，应向经办机构提交由劳动保障行政部门核发的《工伤(亡)职工认定结论通知书》、《工伤(亡)职工证明书》、《劳动能力鉴定通知书》及《职工工伤待遇审批表》。
申请享受供养亲属抚恤待遇的，根据所申请的待遇项目，还应提交以下相关材料：
(一)被供养人户口薄、身份证、公安机关出具的生存证明;
(二)被供养亲属所在单位、街道办事处或乡(镇)人民政府出具的被供养人经济状况证明;
(三)在校学生的学籍证明;
(四)民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明;
(五)民政部门出具的养父母、养子女的收养证明;
(六)劳动能力鉴定委员会作出的被供养人无劳动能力的鉴定结论。
第二十二条 参加工伤保险的伤残职工，在工伤医疗服务机构发生的费用先由用人单位垫付，待认定为工伤后，符合工伤保险基金支付项目的工伤医疗费用，由经办机构给予报销。
工伤职工的就医管理和结算办法，由兵团劳动保障行政部门制定。
第二十三条 工伤职工按《条例》第二十九条规定享受工伤医疗待遇。
职工住院治疗工伤，其所在单位未实行因公出差伙食补助制度的，由用人单位按当地出差伙食补助一般标准的70%发给住院伙食补助费。
第二十四条 工伤职工因日常生活或者就业需要，要求安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配臵轮椅等辅助器具的，或者辅助器具到达使用年限需要更换的，经劳动能力鉴定委员会确认后，可到签订服务协议的辅助器具服务机构安装、配臵，所需费用参加工伤保险的，由工伤保险基金支付，未参加工伤保险的，由用人单位支付。
工伤职工应配臵辅助器具但不愿配臵而要求支付现金或护理费的，工伤保险经办机构不予支付。
第二十五条 工伤职工需要停止工作接受治疗的，按《条例》第三十一条规定享受停工留薪期的待遇。
工伤职工在停工留薪期间，用人单位应按照《劳动法》第二十九条的规定，不得与其解除劳动关系。
第二十六条 工伤职工经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，按《条例》第三十二条规定执行。
第二十七条 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，按《条例》第三十三条的规定享受工伤保险待遇。
一级至四级工伤职工的伤残津贴在扣除个人应缴纳的基本医疗保险费部分后，实际领取的伤残津贴低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;未参加工伤保险的，由用人单位补足差额。
第二十八条 职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，按《条例》第三十四条规定享受工伤保险待遇。
五级、六级工伤职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，由用人单位按本统筹区所在地上年度职工月平均工资标准，为其支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。
(一)五级伤残职工一次性工伤医疗补助金按11个月计发，六级按10个月计发;
(二)五级伤残职工一次性伤残就业补助金按27个月计发，六级按24个月计发。
第二十九条 职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，按《条例》第三十五条规定享受工伤保险待遇。
工伤职工劳动合同期满终止本人未提出续订或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位按本统筹区所在地上年度职工月平均工资标准，为其支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。
(一)七级伤残职工一次性工伤医疗补助金按9个月计发，八级按8个月计发，九级按7个月计发，十级按6个月计发;
(二)七级伤残职工一次性伤残就业补助金按21个月计发，八级按18个月计发，九级按15个月计发，十级按12个月计发。
第三十条 五级至十级工伤职工距法定退休年龄不足五年，本人提出解除劳动合同的，一次性伤残就业补助金按每减少一年递减20%的标准支付;距法定退休年龄不足一年的，按一次性伤残就业补助金标准的10%支付。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续的，不享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。
第三十一条 职工因工死亡，其直系亲属按《条例》规定的标准领取丧葬补助金和供养亲属抚恤金。因工死亡职工的一次性工亡补助金标准，以本统筹区所在地上年度职工月平均工资为基数，一次性发给48个月至60个月的工亡补助金。其中，符合《条例》第十四条第
(一)、
(二)、
(四)、
(五)、
(六)、
(七)项和第十五条第
(一)项规定的，发给48个月的工亡补助金;符合《条例》第十四条第
(三)项、第十五条第
(二)项规定的，发给54个月的工亡补助金;被授予烈士称号的，发给60个月的工亡补助金。
第三十二条 伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金，由兵团劳动保障行政部门根据统筹区工伤保险基金收支情况及职工平均工资变化情况适时提出调整方案，报兵团批准后执行。
第三十三条 享受工伤待遇的人员违反《条例》第四十条规定的，停止享受工伤保险待遇。有下列情形之一的，暂停相关工伤保险待遇：
(一)应当提供生存证明而拒不提供的;
(二)违反工伤就医管理规定的;
(三)符合出院条件拒绝出院的;
(四)违反工伤辅助器具配臵管理规定的;
(五)其它违反工伤保险政策规定的。
暂停情形消除的，应当恢复相关的工伤保险待遇。
第六章 管理与监督
第三十四条 劳动保障行政部门履行下列职责：
(一)贯彻执行国家工伤保险的法律、法规，负责制定工伤保险政策和组织实施，统筹规划工伤保险工作;
(二)负责制定工伤预防、宣传、培训、规划和职业康复计划并组织实施;
(三)负责监督检查工伤保险基金征缴、支付和工伤保险储备金的使用和管理;
(四)负责工伤认定工作;
(五)制定工伤医疗服务机构和辅助器具配臵服务机构的管理办法;
(六)负责对服务协议的履行情况和工伤保险费用的使用情况进行检查;
(七)法律、法规赋予的其他职责。
第三十五条 社会保险经办机构履行下列职责：
(一)按照劳动保障行政部门要求对事故伤害进行调查核实;
(二)办理工伤保险登记，负责保存相关记录;
(三)征缴工伤保险费;
(四)核定并支付工伤保险待遇;
(五)负责与工伤辅助器具机构和工伤医疗机构签订服务协议并组织实施;
(六)负责工伤保险基金预算、决算和统计工作;
(七)承办劳动保障行政部门交办的其他事务。
第三十六条 卫生行政部门依法对医疗机构和职业病诊断机构进行管理和监督。
第三十七条 财务部门和审计部门依法对工伤保险基金的收支、管理情况进行监督。
第三十八条 工会组织依法维护工伤职工的合法权益，对用人单位的工伤保险工作实行监督。
第三十九条 安全生产监督管理部门按照预防为主的原则，对用人单位遵守安全生产的法律法规情况进行监督检查。
第四十条 工伤医疗服务机构和工伤辅助器具服务机构应遵守服务协议，严格执行工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
第四十一条 劳动保障行政部门在进行工伤(亡)认定、行政复议中，需要对事故伤害及其相关问题进行调查核实时，用人单位、职工、经办机构、医疗服务机构、辅助器具配臵机构及相关单位和人员应当予以配合，如实反映情况，提供有关证据。
第四十二条 参保单位应当于每年1月31日前将本单位参保职工的名单、参保日期、缴费情况等进行公示。公示时间不得少于15天，并将公示情况及时以书面形式报统筹区社会保险经办机构备案。
第七章 法律责任
第四十三条 用人单位不如实申报职工人数和工资总 额的，由劳动保障行政部门责令改正，并按《条例》第五十八条规定对该用人单位和责任人进行处罚。
第四十四条 用人单位、工伤职工或者其直系亲属骗取工伤保险待遇的，工伤医疗服务机构和工伤辅助器具机构骗取工伤保险基金支出的，按《条例》第五十八条规定进行处罚。
经办机构对不按服务协议提供服务的工伤医疗服务机构和工伤辅助器具服务机构，报劳动保障行政部门批准后可以解除服务协议。
第四十五条 劳动保障行政部门、经办机构、劳动能力鉴定部门、医疗服务机构及辅助器具配臵服务机构有违法违规行为的，分别按《条例》第五十五条、第五十六条、第五十七条和第五十九条规定处理。
第四十六条 用人单位或个人妨碍工伤认定或劳动保障行政部门、行政复议机关执行公务的，由劳动保障行政部门及实施行政复议的行政机关责令其改正;对逾期仍妨碍工伤认定或处理工伤保险行政复议案件的，按《新疆维吾尔自治区实施〈工伤保险条例〉办法》第三十八条规定执行。
第八章 附 则
第四十七条 本办法所称本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或患职业病或因工死亡前12个月平均月缴费工资。受伤前本人工资不足12个月的，按职工所在单位上年度职工月平均缴费工资计算。
第四十八条 本办法所称统筹区所在地上年度职工月平均工资标准是指与统筹区同级的地区上年度职工月平均工资。
第四十九条 本办法自2004年1月1日起施行。《条例》实施前一年内受到事故伤害或患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照《条例》和本办法的规定执行。
第五十条 本办法由兵团劳动和社会保障局负责解释。
第二篇：保险行业政风行风
关于转发《关于印发〈宁夏回族自治区2009年民主
评议政风行风工作实施方案〉的通知》的通知2009-08-24 【字体：大 中 小】【打印本页】【关闭窗口】 各保险省级分公司，各保险中介公司，宁夏保险行业协会：
现将自治区纪委、党委组织部、监察厅、统计局《关于印发〈宁夏回族自治区2009年民主评议政风行风工作实施方案〉的通知》(宁纪发[2009]51号)转发给你们，同时提出以下要求，请一并贯彻执行：
一、提高思想认识。保险是公共服务和窗口行业，与人民群众联系较为密切。开展民主评议行风工作是优化发展环境，加强作风建设，推动党风廉政建设，纠正行业不正之风的有效形式。各保险(中介)机构要提高认识，高度重视，坚决克服在行风评议上的模糊认识，积极主动地参加行风评议活动。重点要加强对从业人员特别是各级领导班子的教育，把行风评议作为宣传保险、让全社会了解保险的重要机遇，作为加强队伍建设、推动业务发展的重要措施，抓住行风评议的契机，充分发挥窗口服务功能，努力提高保险服务质量和水平，让更多的人了解保险、关心保险、支持保险，把保险事业不断推向前进。
二、加强组织领导。宁夏保监局按照“管行业必须管行风”的要求，负责全区保险业行风建设，督促检查各保险(中介)机构的行风建设工作。保险行业协会在保监局的指导下负责行风评议工作的具体组织实施。各保险(中介)机构要发挥行风建设主体作用，把民主评议行风工作摆到重要议事日程，主要领导亲自抓，要建立民主评议行风工作领导小组和工作机构，制定实施方案，进行动员部署，广泛开展宣传。实施方案制定后要通过公司公开渠道公布，并邀请保监局聘任的本公司的特邀廉政监督员监督落实。有关公司要积极参与自治区纠风办与宁夏广电总台开办的《政风行风在线》栏目，介绍公司行风建设情况，做出服务承诺，听取并答复、解决群众反映的问题。
三、坚持纠建并举。各保险(中介)机构要结合民主评议行风测评问卷中关于保
险业的选项设置，认真组织开展自查自纠。自查自纠要重点围绕以下方面展开：
1、诚信销售。主要看是否有健全的售前、售中、售后的服务承诺体系，是否有规范的岗位服务流程;是否履行了投保提示、如实告知义务;保险代理人是否100%持证上岗;是否100%回访等。
2、理赔服务。主要看是否制定、公布了保险查勘、理赔时限承诺，是否有办事拖拉、敷衍塞责、效率低下、超时限理赔，甚至拒赔的现象等。
3、保险市场秩序。主要看是否遵守法律法规和监管部门的规章制度;是否遵守经监管部门报批报备的保险产品条款、费率;是否存在恶性竞争、相互诋毁、价格欺诈和销售误导;各类数据是否真实;是否存在其它弄虚作假行为等。
4、客户投诉处置。是否有完善的投诉处理机制;是否在规定时限内给予客户正确答复;是否针对消费者意见加强对存在问题的整改;是否及时查处损害消费者利益的信访件等。
5、反腐倡廉建设。主要看是否严格执行廉洁自律各项规定;是否努力从源头上防治各种不正之风;是否注重加强公司行风建设等。
对自查自纠中发现的问题，能立即改进的要迅速制定整改措施，狠抓落实，短期内见成效;一时不能解决的问题，也要有明确的整改措施、整改期限。宁夏保监局将结合信访投诉率等情况对各公司自查自纠情况进行检查。同时，与宁夏保险行业协会联合开展明察暗访工作，并将邀请各公司特邀廉政监督员座谈，了解公司行风建设实施情况。宁夏保监局将通过一定方式和渠道对检查情况和明察暗访情况进行通报，对在检查和明察暗访过程中发现的问题，将根据问题性质和影响予以处理。
四、加大宣传力度。各保险(中介)机构要高度重视“民主评议政风行风加分减分条件”(见文件附件)，要将它作为加强行业作风建设的根本要求和重要途径，在不发生减分条件所列事项的同时，对于服务地方经济社会发展和应对抢险救灾的重大承保、理赔案要及时通过行业协会和保监局向自治区纠风办反映。
五、建立长效机制。民主评议行风活动是推动行业行风建设的有效举措，要积极探索长效机制，常抓不懈。要按照“谁主管、谁负责”的原则，各司其职、各负其责，建立奖惩并重的行风建设自管、自转和自律的运转机制。要把群众反映强烈的热点问题和重要岗位作为监督的重点，以自查自纠为手段，做到未评先改，对一般性问题要及时纠正，对严重影响行业形象的问题要坚决整改，以确保行风建设深入持久地开展。各保险(中介)机构于9月10日前将本单位制定的民主评议行风工作实施方案和本单位自查自纠报告报宁夏保监局。
第三篇：论保险监管体系建设
内容提要:按照加入WTO日程表，我国金融改革的步伐不断加快，保险监管机构所面临的挑战也不断升级。由于保险公司监管的内容与方式影响着所辖保险机构的经营决策，决定着整个保险行业的结构与功能，为了维持本国保险市场体系安全稳定地运行，保险监管机构与其所管理的保险公司面临相似的挑战。因此，构建一个科学、高效的监管体系，对控制保险行业健康发展、维护保险客户资金安全、提高市场效率，促进公平竞争有重大意义。本文从政府监管、保险机构内部控制和社会监督三个层面分析了我国保险监管体系建设问题。加入WTO后，我国金融业将会在较短的时间内全面开放，这对我国保险业将是一个挑战，也是一个新的机遇。如何在新形势下构建我国保险机构监管体系，为我国保险业的安全、稳定、高效运行提供良好的制度保证和环境保证，是我国保险监管部门所面
完善的保险监管体系应由政府监管为主导、保险机构内部控制为依托和社会监督为补充三位一体的立体监管层次组成。只有让每一个层次都发挥出自己的作用，我们的保险监管才能达到事半功倍的效果，才能有效地防范和化解金融风险，实现保险业的健康、稳定、持续发展。我国保险业监管体系建设应重点强调以下几个方面。
一、要完善保险监管中政府监管组织体系
要强化保险监督管理委员会监管系统，进一步树立风险监管为本的监管理念。保险监督管理委员会作为专业保险监管机构，肩负着保险市场健康有序发展的重任，强化保监会监管地位是新时期强化保险监管工作的必然要求。
(一)目前我国保险监管系统存在的问题
2.监管方式、手段尚需改进。目前保监会的监管工作依然主要是靠手工操作，有关信息依然是通过现场收集和保险机构填报报表两条渠道获得，这显然与目前保险业相当程度的电子操作的现实不相适应，开发保险监管报表的电子报送系统成为必需。
(二)我国保险监管机构应承担的三大监管任务
有效的金融监管，必须注重外在约束和内在约束的有机统一。入世后，在不断完善国家保险监管机构监管的同时，还需要各商业保险公司根据自身的实际情况，建立和健全科学、严谨、有效的内控机制。
(一)解决商业保险公司强化内控机制的动力问题。要使保险公司所有者真正具有强化内部风险控制的内在动力，就必须积极推进我国商业保险公司的产权制度改革，进一步完善我国商业保险公司的法人治理结构建设，使保险所有者成为真正的所有者;而保险管理者和员工重视内部风险控制的一个重要条件，就是要将由于内控不力给保险公司造成的风险损失与他们的切身利益建立一种直接关联。
(二)进一步明确商业保险公司在保险监管中的职能定位。商业保险公司在经营过程中，必须明确哪些是商业保险公司自己要管好的事情;明确在经营中的风险情况怎样，应当承担控制和化解风险的职责。
(三)法律和政策上的有效支持。国家应在法律和政策上给予商业保险公司有效地控制和处理经营风险的大力支持;还要求监管机构在监管方式和手段上予以配合，逐步减少行政干预。
三、社会监督是保险监管的潜在力量
社会监督广泛存在于社会生活的各个方面，如舆论监督、公众监管等等。如果能够有效地利用这些职能，社会监督可以成为金融监管的一支重要补充力量。发挥好社会监督力量，保险监管机关可采取以下措施：
(一)充分发挥保险监管机构以外的独立第三方(如注册会计师、审计师、律师等)的专业力量进行监管
随着保险经营的复杂程度不断提高，新型的保险品种如分红型产品、投资连结产品等不断推出，有效的监管必须随之加强，而加强管理的要求又会进一步加剧劳动力市场上有经验、有能力的从业人员的稀缺性。要解决这一问题，在一些特定的适合的技术领域向注册会计师寻求帮助已经成为必然。
对于世界各国的保险监管机构来说，有效地使用外部审计是一条实际可行的出路。如前所述，它不但符合成本效益原则，更可以使保险监管的力度和范围加深、广泛。
(二)妥善处理客户投诉。有关部门妥善处理纠纷，既可以保护客户的利益，维护整个保险业的信誉，同时通过研究客户投诉情况也可以将有用的监管信息提供给监管部门，监管部门可据此采取相应有效的监管措施。
第四篇：保险行业文化建设
为响应和贯彻落实保监会、总公司关于《加强保险行业文化建设》的工作，各分公司在总公司的倡导下，积极行动，按照要求有序开展实施并组织落实。各分公司在第一时间召开了员工大会，学习文件精神并结合保险市场情况进行了深入的研讨，从开展保险行业文化建设的原因、现存问题、建设方向、如何建设、建设过程中易出现的问题等多方面在员工中展开大规模讨论。各分公司的每位员工都非常积极的参与，举事实讲道理，深挖目前保险行业中存在的个别不良文化氛围的根源，讲述如何从自身做起，加强保险行业文化建设，加强公司文化建设。
文化，是人类社会的精神财富，是人类后天习得，为特定社会群体所共有并认同的一切观念和行为，是知识和智慧的交融。不论是对于一个国家或是一个民族，或是一个行业或企业，文化都是一种软实力的体现，软实力正是文化以及意识形态吸引力体现出来的力量。对于一个行业来说，也是同样的道理。
一、开展保险行业文化建设的原因和存在的问题
我们为什么要开展保险行业文化建设?建设先进的保险行业文化是我国保险业健康、稳定的基石。保险行业文化既有其他行业文化共有的特点，又因其特殊性而具有自己鲜明的特色。目前我国保险行业的基本制度框架已经建立，但与发达国家相比还存在许多不足之处。
针对存在的问题，上海分公司就保险行业目前存在的问题和形势做了详细的阐述。上海分公司主要谈到当前我国保险业正处于一个蓬勃发展的新时期，随着保险市场的进一步开放，保险市场的竞争也愈来愈激烈，一些发展中的问题也在凸显，如销售误导、理赔难、队伍素质有待进一步提高等等，而部分老百姓对于保险行业的看法，也是始终存在着误解与偏见。由保险文化缺乏导致的行业社会形象缺失，已经成为制约行业发展的瓶颈。在这样的形势下，上海分公司明确了当前及其今后的重要战略任务——加强保险行业文化建设。
陕西分公司也指出了保险文化存在的不足之处，突出反映在以下几个方面：
1、诚信体系不健全加深了社会对保险的误解。保险经营的是一种承诺式产品，社会对保险业的诚信要求不仅大于一般工商业，而且还要高于其他部门。近年来，我国保险市场的诚信问题逐步凸显出来。
2、服务质量参差不齐。服务是保险企业文化的体现，保险企业必须注重服务文化的建立，使售前、售中、售后环节都具有保险企业的特有服务文化。
3、营销团队管理不完善。团队文化是保险企业文化的保障，由于保险公司是非常需要团队合作的企业，其营销队伍的庞大，更需要加强团队文化，进而增强企业凝聚力。但由于公司发展速度较快，行业挖角，跳槽升职，缺乏背景调查，以业绩为唯一考核升职标准等用人现象普遍存在，使许多没有相应管理能力的人走上了领导岗位，导致团队管理落后。
4、创新能力低下。创新文化是保险企业文化的动力，针对不同客户日益不同的需求，必须具备创新文化，不断创新观念、创新产品、创新服务、创新技术，更好地为客户服务。
深圳营销服务部特别强调了加强保险企业文化建设的必要性：首先，加强保险企业文化建设是保险市场激烈竞争的必然要求。随着保险业竞争越来越激烈，如何进一步提高企业竞争力已成为重要课题。企业可通过加强自身的文化建设，形成自身的企业价值观、经营理念，进而调动和激发员工的积极性，形成较强的凝聚力，增强企业的整体信誉，提高企业的核心竞争力。其次，加强保险企业文化建设是保险企业进行管理改革的重要环节。保险企业通过加强保险文化建设，可以提高保险员工的诚信观念、整体素质、服务水平、团队意识、创新精神，进而便于保险公司进行管理改革，塑造良好的社会保险形象，实现保险业务持续健康发展。最后，加强保险企业文化建设是提高国民正确保险意识的重要手段。虽然现在人们的保险意识已有了一定的提高，但是仍有不少人对于保险存在着错误的认识，这就需要保险企业通过加强建设保险文化，进而提高人们对于保险的正确认识，认清保险本质，提高人们对于保险的有效需求。
二、建设什么样的行业文化以及如何建设好行业文化
保险企业文化是保险公司发展的重要组成部分。广义的保险企业文化是指保险活动中的一切文化内容、现象，是各种以保险业务活动为基础形成的精神文化和物质文化财富的总和。狭义的保险企业文化是指保险公司在发展中形成和具有的精神文化财富。
在谈到保险企业文化中，深圳营销部提出了保险企业文化的核心内容：
1、诚信文化。诚信文化是保险企业文化的基础。由于保险公司是经营风险的特殊企业，保险产品是具有不确定性的无形产品，保险企业比其他企业更需要诚信体系的建立，必须将诚信文化贯穿于保险活动的每一环节中，将诚信意识深入每一员工中。
2、服务文化。服务文化是保险企业文化的体现。由于保险公司是向客户提供服务的企业，当险种相似时，服务质量的高低、服务效率的快慢、服务手段的多样化就成为体现保险文化的重要内容。保险企业必须注重服务文化的建立，使售前、售中、售后环节都具有保险企业的特有服务文化。
3、团队文化。团队文化是保险企业文化的保障。由于保险公司是非常需要团队合作的企业，其营销队伍的庞大，更需要加强团队文化，进而增强企业凝聚力，协调一致地为客户提供优质服务。
4、创新文化。创新文化是保险企业文化的动力。保险公司是为客户保险需求服务的企业，针对不同客户日益不同的需求，必须具备创新文化，不断创新观念、创新产品、创新服务、创新技术，更好地为客户服务。 浙江分公司针对保险企业文化的核心价值观进行了激烈讨论，最终的一致意见认为，保险行业文化应当形成“创新、诚信、感恩”的核心价值观。他们提到首先，创新是发展的动力和源泉，社会的发展和进步都是创新的结果，墨守陈规只会导致失败。第二，诚信是行业稳健发展的重要基石，是行业永葆生机的不竭动力。最大诚信原则是保险活动的核心原则,是保险法的基本原则。最大诚信贯穿于整个保险活动当中,保险合同当事人双方都应该遵循。第三，感恩是和谐社会的基本特征。感恩有利于促进人与人之间和谐共处，怀着感恩的心情去工作，人的心态就会谦逊和谦卑，对外界会产生友善的敬畏感。对参加的客户心怀感谢之心，对每位客户有感谢的胸怀，才能对客户做无微不至的服务。保险是一个强调感恩的行业，所谓感恩也就是实现良性的互动;保险是一个充满爱心和善于感动的行业，所以不能囵于简单的商业行为，更不应该有不道德的商业行为。陕西分公司对保险行业的文化坚决按照公司的企业文化精神去做，“我们的愿景：帮助客户实现一生的富足”;“我们的使命：为客户、合作伙伴、股东创造价值，为社会创造财富”;“我们的价值观：诚信、尊重、责任、追求卓越”。
我们已经了解了保险行业的文化核心价值，那么我们该如何建设好行业文化呢?在这个问题上，各个分公司都谈到了自己建设行业文化的措施。上海分公司说到，在中国保监会《关于加强保险行业文化建设的工作方案》中，已经为他们明确了指导思想、主要目标、基本原则、工作机制以及方法步骤、相关要求。监管机构已经给出了正确的指导和引导，作为保险行业的重要组成部分，各保险机构应该发挥主体作用，结合自身特点，将行业文化建设工作真正融入到企业的工作中，将企业文化建设与行业文化建设融合，企业文化建设遵循行业文化建设的灵魂和原则，只有如此，才能共同建设好行业文化，形成行业文化的凝聚力和文化合力。
陕西分公司谈到了一些具体措施：
1、坚持与时俱进，凸现保险公司企业文化建设的自身特色。
第一，实施品牌带动战略。企业文化建设成功与否，在很大程度上取决于品牌效应，而品牌则是通过企业文化的培育、浸润、渗透、打造而成的。为此，必须加强战略创新、观念创新、产品创新、服务创新、管理创新、手段创新等，着力塑造保险企业的管理文化、信贷文化、产品文化、营销文化、服务文化、形象文化等企业文化体系。第二，建设保险公司的家园文化。总体构想是：建设旨在为国家经济发展作贡献，报效祖国的“民族家园”;为员工发展提供良好的环境和空间、把保险公司建成员工的“职业家园”;用优质服务让客户宾至如归，给人以“家”的温暖，建成“客户家园”。陕西分公司一定做到使职工有归属感，使客户感到瑞泰服务的热情和周到。第三，打造新形势下保险公司的经营理念。以凝炼的语言、生动的形象准确表达出有个性的经营理念。可具体从以下几方面入手：征集理念口号和形象标语，制定岗位座右铭，创作司歌，编制员工手册，印发宣传册等。第四，打造有特色的企业精神。企业精神作为企业文化建设的关键，应把政治性、实践性、时代性和保险个性有机地结合起来。结合当前的实际，主要应培养五种精神：主人翁精神、团队精神、竞争精神、开创精神和艰苦创业精神，树立诚信、稳健、创新、效益的观念。
2、规范经营，构筑严密的制度文化。
第一，建立科学的人事管理和考核激励机制。营造重知识、重人才、重业绩的用人环境，真正做到干部能上能下、人员能进能出、待遇能高能低。陕西分公司在此方面还需要认真落实，先从建立制度入手。第二，建立以内部审计和社会审计相结合的监督机制，进一步规范经营管理行为。第三，建立职工收入由劳动力市场供求关系、劳动生产率增长情况及公司经营情况来决定、绩效挂钩的分配机制，充分发挥工资的激励作用。围绕人本、诚信、创新三个方面打造企业文化，将个人追求与整个事业的追求紧密联系在一起，与企业的成长挂钩，而不是单纯的绩效挂钩。
3、理顺关系，形成企业文化建设的合力。
第一，理好企业文化建设与思想政治工作的关系。企业文化与企业思想政治工作是一种相互交叉互为依存的关系。思想政治工作是培育企业精神、建设企业文化的主要手段，而企业文化则为思想政治工作与管理工作密切结合提供了一个最好的载体。加强企业文化建设，可使思想政治工作与企业管理工作更好地拧成一股劲，由“两张皮”变成“一张皮”。第二，理好企业文化建设中的统、分关系。保险企业作为一级法人，其文化主体企业目标理念、价值标准和制度规范等，必须统一，不能搞多元化，且企业标识、主要广告用语必须统一，不能各行其是。各分支机构应在总体目标理念的引导下，结合经营状况、人员构成和地区特点，创造性地开展企业文化建设。第三，理好企业文化建设与业务经营的关系。企业文化建设必须坚持以经营活动为中心，讲究经营之道，培育企业精神，塑造企业形象，这是企业文化建设的着力点。在这里要指出的是江苏分公司关于加强保险行业文化建设的措施，他们成立了保险行业文化建设工作小组，包括组长、副组长以及小组成员。并制定了小组的工作职责和工作内容。江苏分公司文化建设小组工作职责是 以专业化经营为方向，坚持专业化建设路线为职责，在分公司开展一系列培训、学习、研讨活动，将保险行业的核心文化价值观融入到保险的经营、管理、服务的全过程中。通过充分发挥文化价值观的激励约束作用，增强行业的凝聚力和创造力，提升从业人员的文明程度和道德素养，以及客户满意度，从而加强人民群众对保险的认知度和满意度，以改善保险行业形象。工作内容是工作小组利用分公司每周早会、夕会、以及全员培训会议，组织全体员工开展保险行业核心价值观念的讨论与总结;通过各种形式的宣传和学习，提升团队的专业的业务技能，强调高端的客户服务意识，突显产品的保险保障功能，宣导推广保险行业核心价值理念;同时工作小组还将结合行业要求和总公司的要求，开展丰富多彩的团康活动，以巩固落实保险行业文化建设的成果。
重庆分公司对于如何加强保险行业的文化建设也提出了具体方案：
1、每周例会。总经理室要求每位员工轮流宣导一项监管文件或制度，并结合该文件或制度在保险销售实践中怎么遵守。
2、各项培训。宣导重庆最近的监管处罚案例，并结合案例宣讲必须遵循的规则制度。
3、日常琐事。标语、玩笑、生活小事，将“生活工作化、工作生活话”，通过不经意的话语，牢固树立全员保险销售规范化发展的意识、思想。例如：生活中的“忽悠”转化为保险销售的“误导”，“你”必须接受什么“处罚”等等。
“人之所以为人，是因为人的存在有思想、有精神、有文化”。保险销售规范化，不仅是一种制度、体系、法律法规，更必须是一种文化，一种深入员工骨髓的文化，一种落实员工言行的文化，一种带给全民真正保险的文化。加强保险行业、企业的文化建设非常重要，完全必要。但不能止步于此，还必须下大力气培育保险市场和保险文化土壤，在民族文化建设上加大投入。只有这样，保险行业、企业文化才能根扎得更深，才能有更大的发展空间。
第五篇：保险欺诈现状及反保险欺诈机制建设的思考
从保险业的历史看,保险欺诈一直是影响保险业健康发展的毒瘤。在全球经济金融一体化、市场化的大趋势下,随着保险产品、保险服务的不断创新和信息技术的快速发展,保险欺诈也呈现出专业化、团伙化、虚拟化、复杂化等特征,防范保险欺诈风险已成为现代保险经营与监管的重要组成部分。但从我国保险业发展的进程来看,防范保险欺诈风险工作起步较晚,目前还处于自发、零散状态。如何构建科学有效的反保险欺诈机制,已成为行业亟需解决的问题。
一、保险欺诈概述
(一)保险欺诈的界定
国际保险监督官协会(IAIS)于2006年发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,该指引将保险欺诈定义为“欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为,并将保险欺诈类型分为内部欺诈、保单持有人欺诈和中介欺诈等。此外,还按照保险欺诈是否属于事前谋划,将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈。目前,我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义,大致可分为广义欺诈、一般欺诈和狭义欺诈。
广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为。包括:一是假借保险名义进行的违法犯罪行为。如非法经营类的假机构,合同诈骗类的假保单、非法集资等。二是签订、履行保险合同过程中的不诚信行为。如误导宣传、误导销售,拖赔、惜赔和无理拒赔等不履行合同义务的行为,诈骗保险金类的骗保骗赔行为,以及不履行如实告知义务等。三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为。如保险机构虚假承保、虚假退保、虚挂应收、虚列费用、虚假理赔等违规经营行为,以及保险从业人员侵占、截留、挪用公司或客户资金、商业贿赂等违法犯罪行为。
一般欺诈主要指保险合同当事人的欺诈行为。包括:对保险公司的欺诈和对保险消费者的欺诈。如,投保时不如实告知,出险时故意隐瞒可能导致免赔的原因等。狭义欺诈主要指针对保险人的欺诈。包括投保人、保单持有人和保险中介对保险公司的欺诈,通常称为“保险诈骗。如为了骗取保险金,投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的;编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度;故意造成保险事故等。
从近年来我国保险业经营和监管的情况看,保险欺诈主要指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。主要集中于“三假类案件,即假保险机构、假保单和假赔案。而保险机构及其工作人员利用保险业务侵占、挪用保险资金的违法违规行为暂不属于保险欺诈范畴,应由其他法律法规来规制。本文重点讨论研究以“三假行为为代表的保险欺诈行为,这些行为的主体,或涉及投保人、被保险人和受益人,或涉及保险机构及其工作人员,或涉及第三方。 (二)保险欺诈的危害
1.保险欺诈直接侵害了保险消费者利益。
在第三方为主体的保险欺诈行为中,假机构、假保单等欺诈行为不仅直接骗取了保险消费者的保费资金,还造成保险消费者失去获得合法保险服务的机会,对保险消费者极有可能造成或有损失,即当保险事故发生或保险责任需兑现时,消费者无法获得保险金。这种情形一旦出现,对保险消费者而言无疑是“雪上加霜。 2.保险欺诈间接推高了保险产品和服务的价格。
由于假赔案类的保险欺诈大量存在,保险公司为了维持稳健经营,总是将这些额外的损失通过提高保险产品的价格来转移经营风险。美国反保险欺诈联盟的有关数据表明,仅1995年,美国因保险索赔欺诈的支出就高达853亿美元,相当于每个美国人为此支出326.47美元。欧洲保险人联合会(CEA)估计25个欧洲国家中涉及保险欺诈的金额至少达到80亿欧元,相当于其年保险收入的2%;1999年,英国保险人协会(ABI)认为3.9%的保险赔款支出(约9.3亿欧元)为欺诈者所得,导致每个被保险人为此多支付了4%的保险费。
3.保险欺诈侵蚀了保险公司的效益,甚至危及其生存。据美国的一项统计,美国1969年至1990年之间倒闭的302家保险公司中,30% 是因为防治保险欺诈不力。保险欺诈案件的犯罪数较高,世界各国对保险欺诈案件的数量并无准确的统计。据国际保险监督官协会(IAIS)的经验估计,保险欺诈约占保险赔付总额的10%~20%。由此保守推算,每年我国保险业因欺诈案件形成的损失达400亿元。
4.破坏了保险市场的秩序,损害了保险业的形象。保险欺诈破坏保险行业和经济金融秩序、损害社会信用、败坏社会风气。为骗取保险金,不惜铤而走险,谋害被保险人,还将造成极大的社会危害。具体看,利用假机构、假保单进行欺诈,实质是非法经营,而且不用兑现任何保险责任,对合法保险机构的正常经营将造成极大的冲击。同时,这类骗取保费的欺诈案件增多,使社会公众对正常的投保心存疑虑,破坏了行业 的形象。
(三)反保险欺诈的意义
1.反保险欺诈是维护保险消费者利益的客观需要。从保护保险消费者权益的角度看,开展反欺诈的首要目的就是要维护保险消费者的知情权、选择权和财产安全权,保证保险消费者保费资金安全,以及正当获得风险保障的权利。
2.反保险欺诈是提高行业抗风险能力的重要途径。欺诈活动暗流汹涌,损失巨大,是中国这样的新兴保险市场不可忽视的风险因素。对欺诈风险做到可知、可控,关系重大。扎实有效地开展保险业反欺诈,挤压不正常的理赔支出,既有利于保持保险资金的充足性,又能够促进保险公司经营数据更加真实、透明,管理更加精细化,使大数法则的基础更加牢靠,保险公司可以更加精准地识别、分散风险,增强抗风险能力。可以说,反欺诈是保险公司由粗放经营向集约经营转变一个较好的切入点,也是当前保险行业转变发展方式的一个重要组成部分。 3.反保险欺诈是提升企业核心竞争力的有力支撑。建立有效的反欺诈机制,快速地甄别赔案的真伪,有利于缓解防范赔款漏损与缩短理赔时间之间的矛盾,提高理赔效率。同时,可以减少因虚赔、滥赔导致的成本推动型费率上涨,增强保险产品的竞争力,也增进了消费者福利。另一方面,反欺诈技术融入保险业务流程,强化了保险公司风险管理的微观基础,而且在提高经济效益方面具有循环累积、收益递增的特点,在扩大社会效益方面具有树立行业公信力、维护消费者利益的特征,对保险企业提升核心竞争力具有重要意义。
4.反保险欺诈有利于提升监管的科学性和有效性。从世界各国保险监管实践来看,反欺诈监管已经成为各国保险监管的重点内容。国际保险监督官协会核心原则第27条明确提出:“监管机构应要求保险公司和中介采取必要措施,预防、发现和处理保险欺诈,并且发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,指导监管机构如何开展反保险欺诈监管工作。美、英等保险业发达的国家,其保险监管部门都设有专门机构负责此项工作。国际和国内反保险欺诈工作实践反复证明,加强反欺诈监管,可以更好地保护消费者利益,更好地维护保险市场秩序,更好地创造保险业发展的环境,有助于树立保险行业诚信经营的良好形象,更有利于提升保险监管的科学性和有效性。
二、当前我国保险欺诈的现状
2009年7月,保监会以打击“假机构、假保单、假赔案为重点,拉开了系统地开展反欺诈工作的序幕。通过专项治理,全行业共发现和 查处各类假冒保险机构案件32起,各类假冒保单20万余份,各类虚假赔案16000余件;向公安机关移交并已立案侦查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已经法院判决,追究了有关人员刑事责任,初步遏制住“三假案件高发的势头。近年来,非法经营和合同诈骗类的欺诈行为基本得到了遏制,假机构、假保单类案件几乎绝迹。当前的保险欺诈行为主要为保险诈骗类,尤其是车险业务面临较大保险诈骗风险。从保险欺诈发案的情况看,当前保险欺诈具有以下特点:一是机会型欺诈在车险、健康险、政策性农险领域较为普遍。由于这些业务出险概 率大,保险公司查勘定损力量不足,一些客户存在挽回历年投保“损失的心理,往往采取夸大损失或诊疗费用的方式,向保险公司超额索赔。在个别地区甚至形成了专为机会型欺诈“服务,制售假病历、假责任认定书的骗赔产业链。二是职业型欺诈在经济发达的地区较为活跃。少数不法人员以地缘、血缘关系为纽带,有组织、有计划地实施保险欺诈犯罪。苏、浙、沪等地就存在以车险诈骗、制售假保单等为生的犯罪团伙。
2011年破获的宁波车险“碰瓷团伙诈骗案,诈骗团伙成员均为同乡关系,在受害车变道或违章之际故意碰撞制造事故骗取保险金。三是保险欺诈活动与保险公司管控薄弱相互交织。部分保险公司重业务规模、轻风险防范,核保不严、标的查验不到位,一定程度上也助长了保险欺诈行为。如少数保险机构查勘不及时,为欺诈者伪造现场、伪造证据留下了充足的时间和空间;部分保险公司稽核审计、移送司法等事后监督和惩处机制不到位,致使违法违规者未付出应有的代价。更有甚者,极少数保险机构为争抢业务,恶意虚构赔案。如2011年人保财险乌鲁木齐市分公司制作假赔案,套取赔款14.68万元用于赠送玻璃破损险。四是欺诈案件处置难度增大,追逃追赃减损存在一定困难。如列为2011年保监会与公安部联合督办的王某、鞠某交强险假保单案。犯罪嫌疑人制作假冒某产险公司内蒙古、山东分公司的交强险保单在江苏境内销售,数额上万份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃难度较大。另一方面,部分欺诈案件发生后赃款、赃物去向不明,追赃减损难。在涉保非法集资、制售假保单类欺诈案件处置过程中,保险公司出于维稳需要往往垫付资金,但大多难以追偿。如新华人寿湖南永州中心支公司李志勇、吕湘荣假保单案,涉及假保单千余份,涉案金额近2000万 元。虽然法院已判决,但公安机关仅收缴了两台汽车和部分办公用品,公司垫付的款项无法追偿。五是跨境欺诈案件在东南沿海开始出现。近年来,一些台湾居民在台湾投保后,在大陆制造意外伤害或死亡的保险事故,再向台湾保险公司索赔。如2011年11月,台湾居民胡某断掌 案,经福建警方侦查,系自伤自残行为。据台湾方面反馈,胡某在福建莆田探亲前曾投保保险金额约新台币3000万元的巨额保险。
三、保险欺诈的成因分析
(一)公司内控薄弱,缺乏有效的风险识别 技术和管控机制,是保险欺诈案件多发的诱因 一是机构缺位,力量整合不够。保险欺诈案 件种类多,涉及的环节多、链条长,而大多数公 司没有专门的反欺诈机构,承保、理赔、客服、 审计等部门在防范欺诈方面各自为战,没有形成 统一有效的反欺诈机制。二是“宽进严出经营 理念的影响。大部分保险机构在承保阶段对重复 投保、超额保险、是否具备可保利益等关键信息 审核不严,导致骗保骗赔的道德风险增加。三是 缺乏必要的风险识别技术支持。比如缺乏公民身 份查询等信息系统,不能及时查证机动车辆和驾 驶证、医疗就诊等方面的信息,导致一些诈骗团 伙长期作案但难以发现。尽管公司核保核赔实现 了分级管控,但很多保险公司尚未配备专门的反
欺诈信息识别系统,无法及时有效识别可疑案 件。四是关键岗位的人员管控薄弱。如核保、理 赔等关键岗位员工与犯罪分子内外勾结实施骗 赔,损害公司利益;销售人员诚信管控薄弱,少 数营销员利用高息假保单进行非法集资等诈骗活 动。
(二)惩治保险欺诈的法律法规滞后于案发 形势,不利于刑事司法和行政执法的查处,是保 险欺诈案件的外因
一是立案难。一方面是由于保险单证未纳入 “有价单证或“重要空白凭证的范畴。《刑 法》第177条、第178条等条款,对伪造、变造 银行票证、信用卡、有价证券等银行、证券业的 “假单证行为都有明确的立案追溯标准,但对 “假保单的立案追溯标准没有明确。公安机关 认为保单不属于金融票证,不予立案。另一方 面,保险诈骗罪系特定行为主体、采取法定的手 段形成的既遂犯,但对于其他行为主体、采取其 他手段、未取得赔款的保险诈骗行为,公安机关 一般不作为刑事案件立案。二是取证难。尽管 《保险法》第155条规定“保险监督管理机构可 以进入涉嫌违法行为发生场所调查取证,但是 在某些案件,尤其是在业外单位或个人涉嫌欺诈 的案件调查过程中,保险监管机构进行调查取 证时经常会遇到很大阻力,往往要争取当地公 安机关或其他行政机关的配合才能顺利完成取 证和查处。三是量刑难。《刑法》针对保险犯 罪所确定的特有罪名仅“保险诈骗罪一项, 相关的罪名也很少,许多破坏保险管理秩序的 行为只能以非法经营罪、普通诈骗罪或合同诈 骗罪等一般罪名进行惩治。如“假机构和部 分“假保单案件。特别是在少数“假保单 案件的量刑上,一些单纯制造假保单而缺乏证 据证明存在销售牟利的行为难认定为犯罪,多 数销售假保单的案件也只能以实际犯罪所得计 算犯罪金额,以致此类危害国家保险管理秩序 的行为得不到应有的惩处。
(三)缺乏行业信息共享平台和协作机制, 为保险欺诈“创造了一定的作案空间 一是目前我国保险业尚未建立统一的信息查 询平台,行业信息化建设水平不能满足打击保险 欺诈活动的需要,不利于防范超额保险、重复投 保、多家索赔等行为。尤其在承保、理赔信息共 享方面,除少数省份建立了车辆信息平台外,大 部分地区还处于空白。各保险公司往往只掌握各 自客户和标的信息,恶意投保人可能通过更换保 险人的方法来达到重复欺诈。二是缺乏广泛的行 业内部协作。各保险公司打击保险欺诈工作多处 于相对独立的状态,行业内部信息共享程度较 低,类似的“黑名单和综合评估信息没有在同 业间共享。大量假赔案只能依靠知情人举报和公 司内部核查发现,通过行业信息共享发现的极 少。
(四)保险消费者识假防假能力意识不够, 给保险欺诈以可乘之机
一是保险消费者的保险知识相对匮乏,对保 险产品的属性、条款不熟悉,投保观念不成熟, 过度关注投资回报和收益率,投保理念偏离了保 险的核心保障功能,容易受到高息利诱而卷入涉 保非法集资、假保单。二是保险消费者对所购保 险产品真伪分辨不清,不知如何查询保单真伪、 理赔情况等重要信息,加之造假者的造假技术日 益先进,容易上当受骗。三是消费者风险意识 差,对利用保险进行诈骗没有防范意识,有的甚 至随意把个人身份证等重要物品交给他人使用。
四、当前我国反保险欺诈与IAIS反欺诈指 引的比较
(一)关于保险欺诈的界定问题
如前所述,IAIS在反欺诈指引中明确地将 保险欺诈界定为:欺诈实施者或其他当事人获取 不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为。其 主要类型包括内部欺诈、保单持有人的欺诈和保 险中介欺诈三种。其中,内部欺诈包括:公司员 工侵占客户资金、挪用公司资产、虚列费用、窃 取公司信息、伪造赔案和商业贿赂等案件。 虽然目前保监会对保险欺诈没有明确的界 定,但从2009年保监会组织开展的以打击“三
假为重点的反欺诈情况看,保险欺诈主要指利 用保险单证或保险合同,通过虚构事实、编造虚 假材料诈骗投保人、被保险人和保险人,谋取不 法利益的行为。从作案手段看,主要包括假保险 机构、假保单、假赔案三类,从涉案人员看,主 要包括业外诈骗和业内诈骗两种。其中,业外诈 骗包括非法经营的假保险机构、以骗取保费为目 的的假保单、以诈骗赔款为目的的假赔案等;业 内诈骗包括从业人员利用保险单证诈骗投保人保 费的非法集资、以骗取赔款为目的的假赔案等。 由此可见,在保险欺诈的界定上,我们与 IAIS的界定有一定的差别。IAIS界定的保险欺 诈主要是针对保险人的欺诈,未将针对被保险人 的欺诈纳入保险欺诈的范围,如非法从事保险业 务(假机构)或未获公司授权从事保险活动(假 保单)等。而我们在监管实践中对保险欺诈把 握,既包括对保险人的欺诈,又包括对被保险人 的欺诈,但对虚假费用等内部欺诈未纳入保险欺 诈的范围,一般将此类行为作为违规问题或刑事 案件来立案处理。随着保险欺诈的不断演变,国 际上有些国家也开始把非法经营或未获得保险公 司授权从事保险活动列入保险欺诈的范畴,依法 予以打击。如美国的宾夕法尼亚州通过立法将非 法经营的假保险机构和假保单列入了保险欺诈的 范畴。
(二)防范欺诈风险的制度安排
IAIS在反欺诈指引中,对防范欺诈风险的制 度安排提出了明确的要求。首先,明确了保险公 司和监管机构在反欺诈中的责任和义务。规定: 保险公司应当评估公司自身的薄弱环节,并辅之 以行之有效的制度、高效的流程和完备的内部控 制,以防范和化解欺诈风险。监管机构应当提出 对保险公司加强内控管理的监管意见,并督促其 在内部控制体系的薄弱环节采取最恰当及时的补 救措施等。其次,要求保险公司建立系统的制度 和必要的措施来防范欺诈风险。如建立员工反欺 诈培训制度、疑似欺诈报告制度、责任追究制度 等,成立专门的部门统一管理欺诈风险,编发道 德行为手册,加强入职遴选、在岗履职检查和内 部审计,强化理赔评估和中介业务的管控等。第 三,明确了监管机构的责任。要求监管机构配备 相应的监管资源,制定防范欺诈风险的指引,采 取风险导向型的方法来监督保险公司化解欺诈风 险,并向立法机关提出防范欺诈风险的建议。 从目前国内保险经营和监管实践的情况看, 在防范欺诈风险方面,监管层面建立了司法案件 报告制度,要求保险公司、中介机构和各保监局 及时报告各类欺诈案件,定期汇总分析案件风 险;建立了案件责任追究制度,包括对欺诈案件 的问责;建立了行政执法与刑事司法协作制度, 与公安部联合印发了《加强协调配合共同打击保 险领域违法犯罪活动的通知》、会商公安部出入 境管理局后印发了《关于规范阻止保险领域案件 责任人员出境工作的通知》;以《稽查情况通报》 为平台,及时向保险公司通报典型欺诈案件,提 示欺诈风险;为防范公司员工和营销员侵占、挪 用保费的风险,推行了零现金制度和见费出单制 度等。在公司层面,各公司在核保、核赔、财务 核算、单证印章等管理制度的基础上,初步建立 了欺诈案件查办、报告制度;有些公司的分支机 构还积极运用信息技术,加强理赔环节的管控; 有些公司积极与当地公安机关合作,建立了防骗 赔警务工作站等;有些公司积极与专业调查公司 合作,加大了骗赔案件的调查力度。在行业层 面,大部分地区建立了车险信息查询平台,为发 现和惩治保险诈骗创造了条件。这些制度、措施 的建立与实施,对全行业系统开展反欺诈工作奠 定了较好的基础。
虽然,在公司管控层面、行业合作层面和监 管方面,我们都有相应的制度安排,但与IAIS 的反欺诈指引相比,还存在一定的差距。一是在 公司治理层面,部分公司对欺诈风险认识不足, 未将防范欺诈风险纳入企业责任范畴,在公司发 展战略中对如何防范欺诈风险没有具体的规划。 二是在公司内部管理层面,大部分公司未能将反 欺诈纳入全员培训体系,缺乏专门的部门统一管 理欺诈风险工作,内部检举报告制度不健全,使 用信息技术识别欺诈风险还不普及。三是在行业 层面,欺诈信息共享和防范欺诈风险的交流合作 不够,缺乏统
一、高效、全面的欺诈信息平台, 仅局限于车险信息查询平台。四是在监管层面, 缺乏专门的反欺诈指引,对保险公司反欺诈的组 织架构、制度建设和执行情况监管不够。
五、构建科学有效反保险欺诈机制的思考 近年来保险业开展了以打击“三假为重点 的反欺诈工作,取得了一定的成效,部分公司将 防范欺诈风险纳入风险防控体系。如太平洋保险 集团启动了“垂直推动的反欺诈组织体系建设 工作
,平安财险着手构建立“三位一体的反 欺诈机制
。但大多数公司的反欺诈工作还处于
零散、自发的状态。反保险欺诈具有两个突出特 点,一是公共产品属性突出,具有外溢效应和非 排他性,存在“搭便车现象,很难依靠单个保 险公司单独完成;二是点多面广,有其复杂性和 多样性,仅仅依靠行业本身也很难完成。世界各 国反保险欺诈经验也表明,建立“政府主导、执 法联动、公司为主、行业协作四位一体的反欺 诈机制,全面动员各方力量,共同打击保险犯 罪,才能取得积极的成效。
(一)监管部门要充分发挥反欺诈的主导作用 一是系统、科学地规划反保险欺诈机制。监 管部门要在调查摸底的基础上,做好整体规划, 明确监管者、行业协会、保险公司在反欺诈工作 中的定位,针对非法经营类、合同诈骗类和保险 诈骗类的欺诈行为,明确不同主体的职责、工作 机制及重点、实施步骤。二是做好反欺诈的协调 工作。我国近三年的反保险欺诈工作实践充分证 明,联合公安、司法部门,推动行政执法与刑事 执法合作,是打击保险欺诈的有效机制。打击保 险欺诈,需各政府部门和社会各界共同努力,建立 保险监管部门、保险行业、公安司法部门以及消费 者共同参与的跨行业的合作体系。三是指导保险公 司有效地开展反欺诈工作。我国保险反欺诈工作起 步时间晚,保险公司反欺诈工作有一定的自发性。 同时,不同保险公司反欺诈工作水平有高低、推进 进度有快慢,监管部门必须加强指导。 (二)引导保险机构加强欺诈风险管理 保险公司是反保险欺诈的主体。一是明确管 控责任。在管理层面,强化董事会、经营管理层 对反欺诈的责任和义务,增强公司治理层面的反 欺诈风险意识。二是规范反欺诈流程。在操作层 面,制定与业务、规模及性质相适应的欺诈风险 管理政策,将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品 开发、承保和核保、员工招聘和离职管理、中介 或第三方外包服务、理赔管理、内部审计等方 面。三是加强资源配置。在组织机构建设、资金 配备、人员安排、教育培训、信息系统建设、专 项调查等方面,加强对反欺诈工作的投入。四是 强化反欺诈的技术手段。学习借鉴国际反欺诈的 经验,建立各类欺诈行为的关键指标和数据分析 平台,为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建 立完备、可靠的反欺诈信息系统。 (三)建立行业反欺诈合作平台
建立行业反欺诈信息平台和欺诈风险信息共 享机制,共享信息包括从业人员不良记录、投保 人、理赔申请人、受益人、中介机构和其他第三 方的欺诈信息等。建立反欺诈专项资金,用于打 击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖 励、组织开展专业培训、警示宣传以及反欺诈基 础设施建设等。
(四)完善行政执法和刑事司法的协作配合 机制
完善案件移交和联合执法工作制度,建立案 件联合督办机制,逐步健全与公安司法部门的反 欺诈合作机制。研究建立行政执法与刑事执法交 流互训制度。完善与公安、司法、人民银行、工 商、消防等部门的案件信息和执法信息通报制 度。探索与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险 骗赔案件的联动机制。
(五)加强反保险欺诈的研究与宣传 加强欺诈风险防范的理论研究和学术交流, 探索适合行业发展实际的经验和规律。积极开展 反欺诈区域间合作,稳步推进国际间反欺诈交 流,推动构建反欺诈区域监管合作网络。针对保 险欺诈开展专题教育和公益宣传活动,强化消费 者反欺诈意识和能力。
(六)建立健全惩治保险欺诈的法律体系 借鉴国际经验,会同相关部门推动制定反保 险欺诈的专项法律、法规或部门规章。在行政执 法和刑事司法协作的基础上,推动完善有关保险 欺诈的立法解释和司法解释,扩大保险诈骗实施 主体的定义范畴,重新确认保险诈骗犯罪要件和 量刑标准,提高保险欺诈的犯罪成本。 [参考文献] [1]杨明生.重温阿姆斯特朗调查对我国保险 业发展和监管的启示———中美保险业跨世 纪比较,保险研究,2010(12). [2]裴光,王柱,刘杨,陈婕妤.台湾 地区保险反欺诈经验及启示.保险研究, 2009(11). [3]宋杰.1995年~2002美国保险欺诈调 查.国际金融报,2004/1/7 [4]刘家养.保险欺诈的博弈论与市场分析. 经济与法,2010(34). [5]廖新年.国际反保险欺诈经验借鉴与思 考.上海保险,2010(3). [6]朱孟骅.保险欺诈防范研究与思考.保险 研究,2009(5). [7]王光剑,方鹏,杨庆祥.我国保险反欺 诈现状浅探.上海保险,2009(10). [8]杨波.《国外保险反欺诈机构的实践及 其启示》.福建金融管理干部学院学报, 2007(1)
IAIS在《预防、发现和纠正保险欺诈指引》中认为,机会型欺诈者通常是平时的遵纪守法者,但他们发现了实施
保险欺诈活动的机会。例如,这种类型的欺诈者可能会认为保险公司有无限的资金,并认为可以通过编造某种类型的事
故(或)索赔从而收回前几年支付的保费。职业型欺诈者是以保险欺诈活动为生或收入来源的欺诈者。作案人可能会在
被发现前持续作案,并针对多个保险人。能够开展复杂和广泛的欺诈活动的有组织犯罪集团是职业欺诈者的一种升级。 这类欺诈活动获得的资金可用于资助其他犯罪活动。
杨波,《国外保险反欺诈机构的实践及其启示》,福建金融管理干部学院学报(2007年第1期) 犯罪黑数又称犯罪暗数或刑事隐案,指已发生但由于种种原因未予记载、查处的犯罪数量。
国际金融危机后,IAIS于2011年10月再次修订核心原则,正式发布了《保险核心原则、标准、指引和评估方
法》。新ICPs体系不再采用2003版原则、基本标准和附加标准的分类法,将主要内容分为原则、标准,指引三个层
次。IAIS在新的核心监管原则第21条规定了打击保险欺诈的具体监管要求,即:监管机构要求保险公司和中介要采
取有效措施,阻止、预防、发现、报告和处理保险欺诈。据悉,IAIS即将修订反保险欺诈指引,并建立监管机构对 反欺诈监管的评估体系。
中国新闻网,“保险业打击“三假成效显著。
中国保险监督管理委员会,“新疆监管局行政处罚决定书--新保监罚2011第34号。
证券之星,“新华保险:首次公开发行股票(A股)招股意向书摘要。 东南网,“台湾居民胡其扬‘莆田断掌案系自残诈领保险