第一篇：卫生服务需求调查
城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷
编码：□□□
亲爱的朋友，您好!我是东高社区卫生服务站卫生服务需求调查小组人员，为了掌握卫生服务需求和需要的变化，
合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行，答案无所谓对与错，请您如实回答以下的问题。真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!
问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择，请在你认为合理的答案序号上划“√”，“□”作登记用，您不需
填写!
第一部分社会人口文化特征
1. 您的年龄_周岁□
2. 您的性别1)男2)女□
3. 您的民族□
1)汉族2)回族3)满族4)维吾尔族5)其他，具体为_99)不详
4. 你的婚姻况□
1)再婚2)离异3)丧偶4)分居5)未婚99)不详
5. 你的文化度□
1)文盲半文盲2)小学3)初中4)高中或中专5)大专或本科
6)研究生或以上99)不详
6. 你的职业□
1)国家机关及事业单位人员2)企业职工3)商业服务人员4)医疗卫生人员
5)教育工作者6)交通运输人员7)离退休人员8)个体私营者
9)学生10)无正式工作人员及无业人员11)其他，具体为_
7 .你的家庭年人均收入□
1)<1万2)1—2万3)2—3万4)3-4万5)4万以上99)不详
第二部分健康状况
1. 您的家庭成员中是否有因病伤活动能力受限及丧失劳动力的情况□
1)是2)否99)不详
2. 您是否有患慢性病□
1) 患病2)未患病(若选2)，则跳到第4题)99)不知道
3. 目前你患的慢性病为(可多选)〇
1)风湿性关节炎2)高血压3)慢性支气管炎4)冠心病
5)糖尿病6)高血脂7)其他，具体为_99)不详
4. 近半年内您是否有感到身体不适(包括生病或受伤)□
1)是2)否(若选2)，则跳到第三部分)99)记不清
5. 不适后您是否到医疗机构就诊□
1)是2)否(若选2)，则跳到第13题)99)记不清
6. 你就诊的医疗机构为□
1)社区卫生服务中心2)市二级医院3)市三级医院4)省级医院及以上99)不详
7. 是否有因不适而住院的情况□
1)住院2)未住院(若选2)，则跳到第12题)99)不详
8. 您住院的天数□
1)<30天2)1-3个月3)3-6个月4)6-9个月
5)9个月以上99)不详
9. 您住院的费用(以人民币计算)□
1)<1000元2)1000-2000元3)2000-3000元4)3000-4000元
5)4000及以上99)记不清
10. 你住院的医疗机构□
1)市二级医院2)市三级医院3)省级医院及以上99)不详
11. 你选择医疗机构的标准是(可多选)〇
1)医疗机构离家近2)价格便宜3)医疗技术好5)医疗机构服务态度好
6)设备条件好7)医院是否有熟人8)其他，具体为_99)不详
12. 未住院的原因□
1)病情轻，不需住院2)经济困难，负担不起3)没有时间
4)没有床位5)其他，具体为_99)不详
13. 您感到不适而未就医的原因□
1)自觉病情轻2)经济困难，负担不起3)没有时间4)交通不便5)其他
第三部分健康保险及卫生服务
1. 你现在所参加的医保形式是□
1)城镇职工医疗保险2)商业保险3)劳保5)其他，具体为_99)不详
2. 你最近一次由医生做健康体检距现在又多久□
1)<1年2)1年～3)2年～4)>5年5)从未体检过99)记不清
3. 你获得健康保健知识的途径□
1)电视2)报刊书籍3)医护人员4)同事朋友
5)社区宣传栏6)其他，具体为_99)不详
4. 你希望今后获得哪些医疗保健方面的服务(可多选 )〇
1)定期体检2)健康教育讲座3)社区定期为老年人组织义务活动4)简化医保报销手续
5)社区提供家庭医疗服务6)没有需求
第四部分经济
1. 你过去半年的就医费用_(以人民币计算)□
2.你对当前卫生服务的价格□
1)非常满意2)满意3)一般4)不满意5)非常不满意
3.当支出医疗费用时是否会对您的家庭或个人的经济造成负担□
1)不会2)造成一定经济负担3)承受不起医疗费用支出，经济负担太重
4.当卫生服务的价格让你不能接受时，你会选择其他的相关产品吗□
1)会2)不会99)不知道
5.起付线对您的个人卫生服务需求有影响吗□
1)有2)没有99)不清楚
6.封顶线对你的个人卫生服务需求有影响吗□
1)有2)没有99)不清楚
7.您对当前提供的卫生服务有哪些意见或建议?
8. 你认为医院目前在医疗设备，医疗收费，医疗水平，服务质量等哪些方便需要改进
再次谢谢您的合作!祝您身体健康，家庭幸福!
调查日期：调查人员：
审核日期：审核人员：
第二篇：订单式服务服务需求调查问卷
你好：
我们巨鹿县企业多为中小企业，参与调查的企业所属行业也比较纷繁，涉及到各个行业，现根据问卷调查我们将汇总情况整理如下:
人员培训服务方面多数企业选择市场营销、经济管理和财会统计三个方向。
市场开拓服务方面多数企业选择产品推广、形象设计和展览展销三个方向。
创业辅导服务方面多数企业选择市场营销、创业培训、创业信息、管理制度和 筹资融资五个方向。
法律服务多数企业选择资产重组、知识产权保护和法律诉讼三个方向。
管理咨询服务多数企业选择财务管理、营销管理、发展战略策划和人力资源四个方向。
质量管理服务多数企业选择质量检验检测、质量体系认证和安全、卫生体系认证三个方面。
技术创新服务多数企业选择新工艺、新材料推广、工业设计和节能优化技术服务三个方向。
信息咨询服务多数企业选择市场行情、政策法规、产业规划和招商引资四个方向。
我们也是第一次进行这样的订单式服务培训，具体该怎样运作还请多多指导帮助，如有其他需要及时联系。谢谢!
第三篇：卫生应急管理干部培训需求分析调查问卷
编号□□□□□□
根据《2006-2010年卫生应急工作培训规划》，以及世界卫生组织《国际卫生条例》的相关精神，中国/WHO卫生技术合作项目将针对各类卫生应急管理干部开展卫生应急的培训工作。为了解对培训工作的需求情况，我们特展开以下调查。恳请您如实回答下列问题，以便和我们一起，利用这一机会为提高全国卫生应急管理干部应急培训工作的质量做出贡献。 [填写说明]
卫生应急管理干部是指：(1)各级卫生行政部门的分管领导和从事卫生应急管理工作的人员。(2)医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构、救援中心(急救中心)等单位分管卫生应急工作的负责人。
请您将所选答案的字母底色涂黄，十分感谢您的合作!
卫生部应急办
一、基本情况
1、性别:A 男B 女
2、年龄:
3、所学专业: A 临床医学B 预防医学C 卫生管理D 其他(请填写)
4、学历:A中专及以下B大专C本科D 硕士D 博士及以上
5、职称:A无职称B初级C中级D高级
6、职务:A 副科级B正科级C 副处级D正处级E 其他
7、工作单位: A 卫生行政部门B 医疗机构C 疾病预防控制机构D 卫生监督机构
E 救援中心(急救中心)F其它(请填写)
8、工作单位所属级别： A省级(直辖市)B市级(区级)C县级
9次培训。(如未参加过应急培训，
10、11题不填)
10、既往参加过的培训主要A理论授课B学术会议C参观考察D其他(请填写)
11、既往参加过的培训师资主要为：(单选)
A 上级领导B国内学术专家C 国外专家D其他(请填写)
二、您认为下列培训内容对卫生应急管理干部是否需要
(一) 卫生应急工作的基本理论知识
1、内容
1) 突发公共事件及突发公共卫生事件的概念与特征A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
2)卫生应急机制的概念、意义与建设原则A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
3) 卫生应急管理法制建设的相关条款与意义A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
4) 卫生应急组织体系的功能与职责A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
5) 卫生应急科研管理A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
6) 国内外卫生应急的特点与趋势A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
7) 国内外卫生应急管理的研究进展A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
8) 其他内容(请填写)A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
2、时间
用两天(12学时)完成上述培训内容：A时间合适B时间不合适，建议用________学时
(二) 卫生应急反应的预防
风险管理：
1、内容
1) 风险管理与危机管理的概念及相关理论A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 2) 国家政策的要求A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 3)风险管理的国际经验A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 4)我国风险管理现状及存在问题分析A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 5)制定风险管理计划的方法与步骤A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 6)风险管理的流程与技术A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 7)其他内容(请填写)A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
2、时间
用两天(12学时)完成上述培训内容：A时间合适B时间不合适，建议用________学时监测：
1、内容
1) 监测的概念与相关理论A很需要B需要较大C一般D需要较小2) 国家政策的要求A很需要B需要较大C一般D需要较小3)国内外监测体系现状A很需要B需要较大C一般D需要较小4)我国监测体系中存在的问题及改进策略A很需要B需要较大C一般D需要较小5)公共卫生监测的内容与方法A很需要B需要较大C一般D需要较小6)“症状”监测的内容与运行A很需要B需要较大C一般D需要较小7) 其他内容(请填写)A很需要B需要较大C一般D需要较小
2、时间
用两天(12学时)完成上述培训内容：A时间合适B时间不合适，建议用________学时
(三)卫生应急反应的准备 人力资源建设：
1、内容
1) 国家政策对卫生应急人员的要求A很需要B需要较大C一般D需要较小2) 国内外卫生应急培训和演练的现状与发展趋势A很需要B需要较大C一般D需要较小3)卫生应急演练的整体设计、实施与效果评价A很需要B需要较大C一般D需要较小4)卫生应急培训的整体设计、实施与效果评价A很需要B需要较大C一般D需要较小5)培训大纲的制定方法与编写A很需要B需要较大C一般D需要较小6)案例教学法的特点与组织方式A很需要B需要较大C一般D需要较小7)桌面推演的步骤与方法A很需要B需要较大C一般D需要较小8)其他内容(请填写)A很需要B需要较大C一般D需要较小
2、时间
用两天(12学时)完成上述培训内容：A时间合适B时间不合适，建议用________学时预案：
1、内容
1) 卫生应急预案的概念与相关理论A很需要B需要较大C一般D需要较小2) 国家政策的要求A很需要B需要较大C一般D需要较小3) 国内外预案编制的现状A很需要B需要较大C一般D需要较小4) 我国预案编制中存在的问题及改进策略A很需要B需要较大C一般D需要较小5)卫生应急预案编制的内容、步骤与方法A很需要B需要较大C一般D需要较小6) 其他内容(请填写)A很需要B需要较大C一般D需要较小
2、时间
不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
用两天(12学时)完成上述培训内容：A时间合适B时间不合适，建议用________学时预警：
1、内容
1) 预警的概念与相关理论A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要2) 国内外卫生应急体系对预警环节的要求A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 3)我国在预警环节存在的问题及改进策略A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 4)突发公共卫生事件的预警内容与流程A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 5)其他内容(请填写)A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
2、时间
用两天(12学时)完成上述培训内容：A时间合适B时间不合适，建议用________学时
物资储备：
1、内容
1) 贮备与装备的概念及相关理论A很需要B需要较大C一般D需要较小2) 国家政策的要求A很需要B需要较大C一般D需要较小3)国内外卫生储备的现状A很需要B需要较大C一般D需要较小4)我国卫生储备工作中存在问题及改进策略A很需要B需要较大C一般D需要较小5)编制卫生应急储备计划的方法A很需要B需要较大C一般D需要较小6) 卫生应急储备物资的种类与管理A很需要B需要较大C一般D需要较小7) 其他内容(请填写)A很需要B需要较大C一般D需要较小
2、时间
用两天(12学时)完成上述培训内容：A时间合适B时间不合适，建议用________学时
(四)卫生应急反应的反应 响应：
1、内容
1) 应急响应的概念与相关理论A很需要B需要较大C一般D需要较小2) 国家的政策要求A很需要B需要较大C一般D需要较小3)国内外卫生应急体系对响应环节的要求A很需要B需要较大C一般D需要较小4)我国在应急响应环节存在的问题及改进策略A很需要B需要较大C一般D需要较小5)卫生应急响应的工作内容与措施A很需要B需要较大C一般D需要较小6) 其他内容(请填写)A很需要B需要较大C一般D需要较小
2、时间
用两天(12学时)完成上述培训内容：A时间合适B时间不合适，建议用________学时
现场组织与指挥：
1、内容
1) 应急现场卫生组织与指挥的概念及相关理论A很需要B需要较大C一般D需要较小2) 国家的政策要求A很需要B需要较大C一般D需要较小3)国际现场组织与指挥的经验A很需要B需要较大C一般D需要较小4)国内现场指挥现状及存在问题分析A很需要B需要较大C一般D需要较小5)应急现场卫生组织与指挥的开展流程与方法A很需要B需要较大C一般D需要较小6)其他内容(请填写)A很需要B需要较大C一般D需要较小
2、时间
用两天(12学时)完成上述培训内容：A时间合适B时间不合适，建议用________学时
不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要 不需要EEEEEEEEEEEEEEEEEEE
风险沟通：
1、内容
1) 风险沟通的概念及相关理论A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 2) 国家的政策要求A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 3)国际风险沟通的经验A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 4)我国风险沟通现状及存在问题分析A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 5)风险沟通的原则、技术与步骤A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 6)其他内容(请填写)A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
2、时间
用两天(12学时)完成上述培训内容：A时间合适B时间不合适，建议用________学时
实验室管理：
1、内容
1) 卫生应急实验室网络的组织结构和功能A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 2)卫生应急实验室网络的使用方法与管理A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 3)其他内容(请填写)A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
2、时间
用两天(12学时)完成上述培训内容：A时间合适B时间不合适，建议用________学时
(五)卫生应急反应的善后处理 事件评价：
1、内容
1) 应急处置评价的内容与相关理论A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 2) 国内外事件评价的研究进展A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 3)我国事件评价中存在问题及改进策略A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 4)卫生应急事件评价方法与评价工具的开发A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要 5)其他内容(请填写)A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
2、时间
用两天(12学时)完成上述培训内容：A时间合适B时间不合适，建议用________学时
——以上12个方面的整体内容：①基本理论知识②风险管理③监测④人力资源建设⑤预案⑥预警⑦物资储备⑧响应⑨现场指挥⑩风险沟通⑪实验室管理⑫事件评价 (请将序号填在下面的横线上) 很需要：需要较大：一般：需要较小：不需要：
三、您认为下列培训方法对卫生应急管理干部是否需要
(一)教学方法
1、结合具体培训专题选择国内外最新案例进行处理过程及经验教训介绍
A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
2、结合具体培训专题选择专家以专题讲座的形式介绍国内外最新进展
A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
3、结合具体培训专题选择小组讨论形式深入分析相关问题
A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
4、结合具体培训专题选择模拟演练增强应急管理干部的感性认识和实践经验
A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
(二)培训形式
下列培训形式对卫生应急管理干部是否需要
1、短期集中培训班A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
2、半脱产培训A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
3、脱产培训A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
4、国内考察A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
5、出国(境)考察A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
6、学术会议(讲座)A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
7、刊授(或函授)A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
8、远程(网络)教育A很需要B需要较大C一般D需要较小E不需要
(三)您参加应急培训班的预期目标是：(可多选)
A增强卫生应急意识B学习卫生应急知识C更新卫生应急观念D提高卫生应急能力E成为本省应急培训师资
(四)培训时间
您认为集中培训的次数最佳为________次 /年，每次培训的最佳时间为天。
(五)师资
您认为需要何种培训师资________ (可多选)
(六)结业与考核
1、您认为何种考核方式适合卫生应急管理干部?(可多选)
A论文B报告C考试D模拟问题处理
2、您认为何种结业方式适合卫生应急管理干部?(单选)
A颁发证书B授予学分C其他(请填写)
四、针对各类卫生应急管理干部开展的卫生应急培训工作，您还有什么合理化建议吗?
全部问题到此结束，麻烦您再检查一遍，是否有遗漏未填之处，感谢您的鼎力合作!
A卫生应急管理干部B国内专家C高校教授D国外专家D其他(请填写)
第四篇：直属分局纳税服务需求调查问卷
尊敬的纳税人：
您好!为切实提高纳税服务水平，我分局通过调查问卷的方式，进一步了解你们的实际需求，查找纳税服务不足之处，以便持续改进。本调查问卷只作为征求意见、改进工作的依据，请您在百忙之中根据对税务工作的了解，客观公正、实事求是地在每个题目前的括号内填写您的选项。谢谢您的支持与配合!
一、被调查者的基本情况()
A、企业法人代表(实际经营人)B、财务负责人C、 办税人员
二、服务需求调查(除提示外，均为单选)
1、目前国税局建立的与纳税人宣传、咨询渠道主要有以下几种，你认为效果最为理想的是()，效果最不理想的是()
A、国税网站;B、座谈会、专题培训班;C、税法宣传月活动;D、纳税人座谈会;E、税收管理员F、电台、报刊杂志等媒体;G、12366纳税服务热线;H、办税大厅公告栏。
2、您认为税务部门在以下哪些办税事项公开方面需要进一步完善?(最多选2项)
A、税收法规公开;B、办税程序公开;C、服务标准公开;D、办税时限公开;E、违章处罚公开;F、岗位责任公开;G、工作纪律公开;H、社会监督公开。
3、您当前最希望了解到的税收知识及政策法规有哪些?(最多选2项)
A、最新税收政策;B、税收优惠政策;C、分行业税收政策;D、征管办法及办税流程;E、税款计算;F、纳税服务的形式、内容;G、发票知识;H、税务处罚规定。
4、您希望江苏国、地税网站为您提供哪些办税服务事项?(最多选2项)
A、全面的税收政策、法规查询;B、最新税收政策解读;C、办税业务指南;D、办税资料在线下载;E、办税业务预约;F、欠税、申报提醒;G、发票信息查询;H、意见反映和问题举报;I、其他。
5、您认为目前税法宣传的资料方面存在的主要问题是：(最多选2项)
A、资料更新不及时;B、缺乏行业针对性;C、语言较为专业，难以理解;E、资料获取不够方便。
6、您认为“12366”热线最需要改进的地方是()
A、提高拨通率;B、增强工作人员业务技能;C、改进服务态度;D、拓展服务功能;E、其它。
7、您最希望获得的纳税辅导形式是()
A、电话辅导;B、短信提醒;C、上门辅导;D、网上辅导;E、专题培训辅导班;F、预约式和菜单定制式咨询辅导;G、其他。
8、您最关心的纳税服务内容是()(最多选2项)
A、提高办税质量和效率;B、降低办税成本;C、加大税法宣传和政策辅导力度;D、拓宽税企交流咨询平台;E、提升税收执法的公平正义;F、推进网上办税等多元化办税服务体系建设;G、及时响应纳税人权益保护需求。
9、您认为以下哪种方式对降低纳税人的办税成本最有效()
A、简化优化办税业务流程; B、减少纳税人报送的资料; C、拓展网上办税事项; D、加大税法宣传和政策培训辅导力度; E、规范税务代理等中介机构的行为;F、加强对办理涉税业务的软件公司的管理。
10、您认为可能影响您及时准确缴纳税款的因素是：()
A、对税收政策的了解不够;B、对办税流程不熟悉;C、不能在纳税问题上获得及时有效帮助;D、纳税人合法权益得不到有效保障;E、财税库行联网不顺畅;F、其他。
11、您认为最便捷的纳税申报方式是：
A、在办税服务厅柜台申报; B、进行网上申报; C、通过电话申报; D、在办税服务厅自助申报终端申报;E、在同城的任何一个办税服务厅申报;F、委托中介机构代理申报。
12、您认为税务部门在办理涉税事项时最应该改进和加强的方面是：
A、便捷的办税渠道; B、热情的服务态度; C、专业的咨询解答; D、全面的税收政策宣传;E、舒适的办税环境;F、及时的办税事项提醒;G、减少检查频率;H、维权服务。
13、您认为提高纳税人对税法遵从度的有效途径是什么?(最多选2项)
A、简化办税程序，提高办税效率;B、对纳税人需求的响应和反馈及时高效;C、纳税服务行为标准统
一、规范高效;D、纳税人办税负担逐年降低，纳税人权益得到有效保障;E、对违反税法的纳税人加大惩处力度。
14、一旦与税务部门部门发生争议或纠纷时，您希望通过那种方式维护自己的权益：
A、寻求法律援助;B、提出行政复议;C、到有关部门反映;D、找税务部门上级举报或反映;E、放弃维护权益的权力; F、通过舆论媒体和社会网站投诉解决; G、找关系沟通。
15、如果举报涉税违法行为，您会采取什么方式?
A、上门举报;B、向12366纳税服务热线举报;C、向国税网站举报;D、信函举报;E、向各级纳税人维权服务中心举报。
16、您认为获取纳税人需求,听取纳税人意见、建议的最佳方式是：
A、问卷调查;B、上门走访;C、召开座谈会;D、办税服务厅设立意见箱;E、局长接待日;F、税务部门网站开设专栏;G、其他。
17、您认为税务师事务所等涉税中介机构提供的下列哪些服务项目对您的日常工作和企业发展最为有利?
A、税务咨询; B、涉税培训; C、代理申报; D、涉税鉴证业务 E、会计核算; F、其他。
三、服务满意度评价。
1、您对以下事项中，较满意的是()，较不满意的是()
A，税法宣传B 纳税咨询C 办税服务厅服务D、税企沟通E、纳税人权益维护F、涉税中介
2、您对江苏国税文明办税、爱岗敬业、廉洁从税、优质服务、尊重和平视纳税人的总体状况是否满意?
A、满意;B、较满意;C、一般;D、不满意。
四、您还有具体的宝贵意见与建议。
南通市国家税务局直属税务分局2010.04.28
第五篇：避孕药具服务需求调查表
为了解育龄群众对药具服务的需求及基层避孕药具服务人员的服务状况，满足不同人群的多样化药具服务需求，提高育龄群众对免费避孕药具需求的满意度，特开展避孕药具服务需求问卷调查，恳请您花几分钟的时间完成此问卷(在您认可的选项中打“✔”)，非常感谢您的支持!
一、基本情况：
1. 您的户籍地： A、本地 B、外地本省 C、外省 2. 您现在的居住地： A、城镇社区 B、乡镇社区
3. 您的年龄： A、20—29岁 B、30—39岁 C、40—19岁 D、≥50岁 4. 您的文化程度： A、 B、初中 C、高中 D、专科 E、本科及以上 5. 您的职业： A、家务 B、个体 C、工人 D、公务员或事业职工
E、自由职业
6. 您的婚姻状况： A、已婚 B、未婚 7. 您的生育情况： 怀孕( )次 生产( )次
二、基层服务状况： 8. 您所采取的避孕措施是：
A、结扎 B、放环 C、皮埋 D、避孕药 E、避孕针 F、避孕套 G、其他外用药 H、无措施 9.(请选择“避孕药、避孕针、避孕套、外用药避孕药”的回答)您所用药具的来源：
A、服务员上门发放 B、 自己去领取 C、单位发放 D、自购 10.(请选择“自购”的回答)自购是因为：
A、不知道可以免费领取 B、不知道哪里领取 C、质量太差，不想用 D、其他原因：(请说明： )
11. 您目前采用的避孕措施是： A、自愿选择 B、强制落实 12. 您知晓药具免费领取的政策吗? A、 知道 B、不知道 13. 您知晓您所在区域的药具免费领取点吗? A、知道 B、不知道 14.(请12.13题选择“知道”的回答)您知晓的途径是通过：
A、媒体网络 B、报刊杂志 C、社区计生干部 D、家人或朋友介绍 E、卫生院医生 F、其他(请说明： )
三、群众服务需求：
15. 您比较认可的避孕药具领取途径：
A、服务员上门发放 B、刷身份证自助发放机领取 C、自己去领取 D、快递送货 E、其他(请说明： )
16.(请选择“快递送货”的回答)如需自负快递送货费，您所能接受的价位： A、不接受 B、1元 C 、2元 D、3元 E、4元 F、5元 17. 您对国家免费发放的避孕药具质量是否信赖? A、信赖 B、不信赖
18. 是否需要在您工作的单位或场所提供避孕药具免费领取服务? A、需要 B、不需要
19. 是否需要为您提供避孕节育、生殖健康保健相关的知识科普和宣教? A、需要 B、不需要
20. (请18题选择“需要”的回答)您希望通过以下哪种途径获取相关知识? A、讲座 B、媒体网络 C、宣传资料 D、个体咨询 E、其他(请说明： )
21.如您需要避孕节育咨询，您希望在以下哪个单位进行?
A、乡镇卫生计生办 B、医疗卫生机构 C、个体诊所 D、其他(请说明： ) 22.您认为目前免费避孕药具发放服务中需要解决的问题是?(可多选) A、发放网点少，领取不方便 B、发放的形式比较单一 C、免费发放政策的宣传欠缺 D、避孕节育知识的咨询指导欠缺 E、其他(请说明： )