第一篇：外科学创伤和战伤练习
创伤外科杂志简介和投稿须知
《创伤外科杂志》投稿须知
信息来源：《创伤外科杂志》
1.《创伤外科杂志》为反映创伤外科内容的学术性公开刊物，现为双月刊。主要读者对象为从事创伤外科和相关学科工作的临床、教学、科研人员。来稿请投：cswkqk@163.com 2.《创伤外科杂志》欢迎下列文稿创伤外科临床研究、基础研究和药物应用的论著，国内外创伤救治和研究的新理论、新进展方面的综述、评论、简介等，创伤救治的新成果、新技术、新方法介绍，创伤外科临床经验交流、短篇报道、病例报告、误诊分析、专题讲座、学术讨论、基层医疗工作、国内外医学报道、临床问题解答、消息报道等。 3.《创伤外科杂志》对稿件的要求。
3.1 来稿应具科学性、新颖性、实用性、逻辑性;论点鲜明、数据可靠、结论明确; 文题简明、醒目，反映文章主题，中文题名一般在20字以内，不夹用不规范英文缩略语 ;文字务求精练、通顺、书写工整。论著、综述、讲座一般不超过4500字，经验交流不超过1500字，短篇、病例报告等宜1 000字以内;作者姓名在题名下按序排列，作者单位地址及邮政编码写于姓名下方;论著另附中、英文摘要，中文摘要250字左右，英文摘 要不超过250个实词，中、英文摘要内容应相对应，摘要内容应包括：目的(Objective)、方 法(Methods)、结果(Results)、结论(Conclusion)四要素。英文摘要尚应包括文题、作者姓名(列出前3位，3位以上加“et al")、单位名称、所在城市名、邮政编码及国别。综述附10 0～150字中、英文摘要;经验交流、短篇、病例报告等附100字左右中文摘要及主要关键 词、英文题名。摘要一般不分段，尽量少用英文缩略语(必要使用时，于首次出现时先叙述 中文全称，然后括号注出英文全名，或注出其缩略语)，缩略语不得移行。摘要下附3～5个 关键词。注明中图分类号。
3.2 论文如属国家自然科学基金项目，省、部级(含军队)以上资助课题等，请在文稿首页脚注明“本课题受×××基金资助”，并注明课题编号;如获专利，注明专利号。
3.3 医学名词以全国自然科学名词审定委员会公布的专业医学名词为准;尚未审定公布者以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;计量单位按《中华人民共和国法定 计量单位》和《中华人民共和国法定计量单位使用方法》的规定为准;药物名称以最新版 《中华人民共和国药典》为准;关键词可参照中国医学科学院译的《医学主题词注释字顺 表》一书;简化字依照新版《新华字典》书写。
3.4 图、表务求少而精，其内容不应和正文重复，图、表分别用阿拉伯数字编号。表格设计应清晰、明确，一般采用三线表，必要时可加辅助线。示意图请用绘图纸、墨绘制; 统计图尽量用计算机绘制，并注明绘图统计数据;照片应清晰、对比度好，并注明图片文题、作者姓名、图片放大倍数、染色方法和上下方向。 3.5 物质量的写法 过去使用的克分子浓度(M)、当量浓度(N)，凡己知相对分子质量者一律用物质的量浓度mol/L(或mmol/L等);尚未精确测得相对分子质量的组分(如某些蛋白质 )仍可用质量浓度表示，如g/L、mg/L等。物质的量浓度或质量浓度，统一用升(L)作为表示人体检验组分浓度的基础单位的分母，一般不使用毫升(ml)、微升(μl)等作为分母;血细胞计数等也采用升(L)作分母，不使用立方毫米(mm3)作分母。
3.6 数字的用法 公历世纪、年、月、日、时刻和计数、计量均采用阿拉伯数字。4位和 4位以上数字采用三位分节法，节与节之间留适当空隙，不用“千分”号;文章中各层次 标题一律用阿拉伯数字连续编号，如1， 1.1， 1.1.1…，一般不宜超过4级。
3.7 参考文献必须为作者亲自阅读过的近年主要文献，一般论著类参考文献在10条 之内，综述20条左右;文献按文中首次出现的次序编号列于文后，文内引用处以右上角码 表示;外文期刊名称用缩写，以《Index Medicus》中的格式为准，中文期刊用全名。参考文献的著录格式如下：
[期刊]序号 作者(3个以下者全部列出，3个以上者列出前3人后加“等”).题名.刊名， 出版年，卷号(期号)：起页-止页. [书籍]序号 作者.书名.版次.出版地：出版者，出版年.起页-止页.或序号 析出作者. 析出题名.见(In)：原文献作者.原文献名.版次.出版地：出版者，出版年.起页-止页. 3.8 来稿请用20×20标准方格稿纸单面横写或白纸4号字隔行打字，要求字迹清楚，标点准确。
4.投稿须附单位介绍信，作者单位负责稿件的审查。切勿一稿两投，曾在其它公开 杂志上以摘要形式报道者不在此限，在非公开发行的刊物上发表过的不属一稿两投，但应注明。本刊从收稿之日起，录用稿2个月内通知作者，2个月内未收到录用通知者，可自行处理稿件。确定录用稿件，收取一定版面费。版面费应经邮局汇款，切勿信中夹带。来稿刊用后酌付稿酬，并赠送当期杂志。来稿请投：cswkqk@163.com
5.请作者根据退修单意见修稿后，将修改稿以Word格式存入软盘，并与修改稿、原稿、退修单一起寄回本刊编辑部。
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第二篇：01 外科创伤
1，什么是清创术?
清创术是将开放污染的伤口经过伤口清洁后变为接近无菌的伤口，从而为伤口闭合与深层组织修复创造条件。
清创一般应争取在伤后8小时内进行，原则上伤口处理越早、越细致、彻底，效果越好。
3.清创后如何掌握伤口缝合?有几种类型?
清创后伤口缝合有三种方式：一期缝合、延迟缝合、不缝合。
5 伤口愈合有几种类型?
一期愈合：系指组织缺损由原来性质的细胞来修复，以恢复原有的结构与功能。 二期愈合：(癫痕愈合)指某种组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，而由其他性质的细胞，即通过纤维组织增生来代替，故又称为“癫痕愈合”。
7何谓挤压伤与挤压综合征?其主要的病理生理改变有哪些?
压伤是指肌肉丰富的部位较长时间受重力压迫或挤压后所造成的复杂而严重的创伤。在挤压伤的基础上发生休克，受压组织变性坏死，并出现以肌红蛋白尿、高钾血症等为特点的急性肾功能衰竭时称为“挤压综合征”(crushing syndrome)。
9.挤压综合征的主要临床表现与诊断要点是什么? 低血容量休克。
肌红蛋白尿与急性肾功能衰竭。 代谢性酸中毒及高血钾症。
贫血、出血倾向，重者可发生DIC。 11.怎样治疗挤压综合征? 补液：
碱化尿液
利尿
防治水中毒
防治高血钾，纠正代谢性酸中毒
血液净化
抗感染治疗
12.机体创伤后高代谢的应激反应有哪些特点? 导致创伤后高代谢反应的主要原因是神经内分泌反应及细胞因子作用的共同结果。
应激状态下，下丘脑一垂体-肾上腺素轴过度兴奋，使一些内分泌激素如儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素等分泌增多，而胰岛素下降及胰岛素阻抗出现等; 脂类调节因子：血小板激活因子(PAF)、前列腺素PGE
2、血栓素A2(TXA2)和白三烯B4(LTB4)等。创伤后，单核巨噬细胞系统激活，致热源释放增加，作用于膜磷脂l花生四烯酸系统。通过环氧化酶途径合成前列腺素增多，后者作用于中枢神经系统，可控制体温，调节垂体激素释放，参与调节肾上腺皮质激素
合成和儿茶酚肢的释放
细胞因子类：TNF、IL-
1、6和淋巴因子等，其中TNF可能起着重要的启动作用。
16 机体在严重创伤应激时应如何掌握营养支持? 支持底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等混合组成; 减少非蛋白质热量中葡萄糖负荷，40～50%非蛋白质热量由脂肪提供
每日蛋白质供给高于一般病人，每日约为2.5g/kg; 降低提供的非蛋白质热量，每日 145kJ/kg，热量：氮量=418KJ：1gN。
第三篇：外科创伤护理常规
一般创伤护理
(1)包扎伤口：颅脑、胸部、腹部等处的伤口应用无菌敷料或干净布料包扎，应注意加压包扎软化的胸壁、保护脱出的腹内脏器等。肢体出血应用加压包扎法止血。止血带只能作为最后手段使用，并应记录时间，每小时开放一次。
(2)有效固定：肢体骨折或脱位可用夹板(或代用品)，或用健肢(或躯体)以中立位固定。固定后，应测试远端脉搏，若血运不良应予调整并记录。疑有颈椎骨折须用颈托固定。严重污染的开放性骨折，可保持在受伤位置包扎固定。妥善、及时的固定能减轻疼痛，避免加重创伤和出血，宜于转送。适当的体位和制动：一般应平卧，体位变化宜缓慢，防止体位性低血压。采取的体位应利于呼吸和静脉回流。伤处应用夹板、支架或石膏制动。
(3)预防感染：选用抗生素，开放性创伤应予破伤风预防注射。 (4)禁饮食者：若有胃潴留或疑有急性胃扩张，应置鼻胃管减压。
(5)维持体液平衡和营养：根据病情和血生化随时调整输液，严重创伤只要肠道有功能，尽量经肠内营养，维持组织、器官的基本功能，且不宜过量。
(6)镇静止痛：观察期应慎用。已确诊或准备急症手术者可在监视下给麻醉止痛剂。多发性创伤和循环功能不稳定时，一般不给止痛剂，特别是高危病人。 闭合性创伤护理
(1)一般软组织挫伤：早期冷敷，24h后可热敷或理疗，局部可用消炎止痛剂外敷。
(2)闭合性骨折、脱位：麻醉下手法复位并外固定，或施行手术。
(3)胸腹腔闭合性创伤：大多需施行急症手术，以止血、切除或修复脏器并施行引流。
(4)颅脑伤、头面伤等应行相应治疗。 开放性创伤护理 应在麻醉下施行清创术。多发性创伤需手术处理的次序通常是胸部、腹部、头颈部、泌尿生殖道、骨折及软组织。 心理护理
给伤员、家属以精神和心理支持十分重要。对可能需立即
1 手术或预测会发生死亡的伤员，应给家属精神支持的机会。伤员入手术室或ICU监护前，应陪同伤员并提供完整的书面记录，包括与家属谈话的情况和他们所了解的有关资料。若有必要，代为保管伤员的衣服和贵重物品，存单上要有两人以上的签名。可能与违法犯罪有关的物品应妥善保存并记录。 健康教育
1心理指导 病人入院后应热情接侍，帮助病人及家属了解医院的环境、人员、制度、介绍病情和治疗方案。尽快适应医院生活，使病人有安全感或信任感。创伤均属急诊病例，应简单明了地介绍手术及治疗程序、方法及注意事项，恰如其分地解答病人或家属的问题，以消除病人的焦虑和恐惧。减少创伤后耐受能力下降的危险，以配合治疗。分阶段进行创伤治疗的健康教育，了解病因，发展及治疗措施，手术前后的注意事项及预防知识，提高心理承受能力，增强机体的耐受能力，可促进创伤康复。
2术前禁食、禁水，术后根据病情需要逐步改变饮食结构，以利康复。
3非急诊手术病人术前教会深呼吸运动，咳嗽运动，翻身运动，肢体运动，防止术后并发症。
4介绍术后各种引流管的放置位置，如何保护防止滑脱，及时更换及其他注意事项。
5介绍减轻伤口疼痛及促进伤口愈合的方法。
6出院指导 加强伤病器官的功能锻炼，鼓励病人积极参与家庭和社会团体的洁动。尤其是创伤后伤残病人更应具体指导，消除自卑感，以健康心态投入正常生活。必要时定期家庭随访，制定具体计划和档案。
第四篇：中国颅脑创伤外科手术指南
中国医师协会神经外科分会 中国神经创伤专家委员会
一、宗旨
规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。
二、临床循证医学证据和专家共识
目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(Guidelines for the management of traumatic brain injury)，在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上，结合中国神经外科医师经验，2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。
(一)急性硬膜外血肿
1.手术指证：①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿;②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2.手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
(二)急性硬膜下血肿
1.手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿;②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗;③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分< 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。
2. 手术方法：对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。
(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤
1.手术指征：①对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗;②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗;③急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗;④急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
2.手术方法：①对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合技术，去骨瓣减压;③对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。
(四)急性颅后凹血肿 1.手术指征：① 后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应(四脑室的变形、移位或闭塞;基底池受压或消失;梗阻性脑积水)，应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人，可以进行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。
2.手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。
(五)慢性硬膜下血肿
1.手术指征：① 临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征;②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm;③无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm病人可采取动态临床观察。
2.手术方法：①低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术;②混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法;③对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的病人，则需要开瓣手术剥除血肿膜、清除机化血肿。
(六)凹陷性颅骨骨折
1.手术指征：①闭合性凹陷性骨折>1.0cm;②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;③开放性凹陷性骨折;④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人;⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。
2.手术方法：①无污染的骨折片取出塑形后原位固定;②严重污染骨折片应该取除，待二期修补;③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。
(七)颅骨修补术
1.手术指征：① 颅骨缺损>2cm;②影响美容;③通常在伤后>3月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前;④由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制;⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。 2.手术方法：①按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料;②在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘;③亦可采用自体颅骨保存和修补术。
按照多田公式血肿体积为a×b×c×1/2 美国06年外伤指南血肿体积计算公式参照椭圆体积计算，a×b×c×1/2 其中两个公式1/2 *a*b的意思是一样的。
但关于血肿层面数就不一样了，平时我们用多田公式都是把所有层面数都算在内的(按照1cm/层)。
但美国脑外伤指南中的血肿层数计算是 参照最大层面，面积大于其75%计为1， 25%～75%计为 0.5 小于25% 忽略不计。
这样算来两个公式就有 出入了。对于同一个血肿而言，多田公式计算的结果要大于指南中公式计算结果。
gcs评分
格拉斯哥昏迷评分(GCS):
睁眼
4语言吩咐睁眼 2无睁眼 语言
5言语错乱 3只能发音 1按吩咐动作
5对疼痛刺激屈曲反应 3异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应
将三类得分相加，即得到GCS评分。(最低3分，最高15分)。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
某人讲标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿之手术方法标准外伤大骨瓣开颅切口，始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后向上延伸至顶部正中线，然后向前沿正中线至前额部发际下，形成约15cm×12cm骨窗，保留完整额部骨膜，剪开硬膜，清除血肿及失活脑组织，止血，蛛网膜下腔冲洗，扩大硬膜腔减张缝合，硬膜外留置引流管，将额颞顶骨瓣分为额顶、颞顶两瓣，额顶瓣尽量复位，视病情决定颞顶瓣的去留。 (传统的额颞马蹄形骨瓣不能满意显露额极、颞极和额颞底部，不利于手术治疗的彻底性，且因骨窗小增加继发性血肿和(或)脑水肿所致的脑疝，亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出。术中一旦出现急性脑膨出，因骨窗小容易造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环)
本组采用的标准外伤大骨瓣开颅术，是美国临床常用的一种开颅术式，尤其适用于以额颞顶为主的急性硬膜下血肿，能够清除95%以上的单侧幕上血肿，具有明显的优越性，我们体会如下：①科学性：急性硬膜下血肿多由于皮层动静脉或桥静脉破裂出血所致，尽管硬膜下血肿可发生于颅腔任何部位，但最多发生于额颞顶区的凸面，常与广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血并存，颅后窝比较少见，手术治疗应重在彻底的内外减压。此切口包括了急性硬膜下血肿及脑挫裂伤的最好发部位，骨窗大而低，视野清楚，便于血肿、失活脑组织的全部清除与直视下止血，便于应用生理盐水冲洗蛛网膜下腔血性脑脊液，有益于缓解术后脑肿胀、脑水肿，有益于脑疝复位及防止脑疝形成。②实用性：对已脑疝形成的危重病例，不一定非行CT检查，可先钻颅定位后直接大骨瓣开颅，缩短了手术前时间，争取到了抢救时机。③超前性：很多病人伤后不久就诊，实际上手术时血肿远较CT检查时要大，而完全根据初期CT检查结果开颅，则有可能影响血肿清除和止血，从而导致残留血肿。
标准外伤大骨瓣开颅术中应注意以下几点：①单纯性硬膜下血肿清除后若术野未发现出血点，应探明出血来源，确保直视下止血。②脑疝时间较长，合并有广泛的脑挫裂伤或急性脑肿胀，血肿清除后脑压仍高，脑搏动恢复缓慢者，行去骨瓣减压。③去骨瓣同时尽量取颞肌筋膜、帽状腱膜、额部骨膜或Dura-Guard硬膜补片行扩大硬膜腔减张缝合，以防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后粘连、切口疝、脑脊液漏、外伤性癫痫发生率。④如去骨瓣减压，可将额颞顶大骨瓣分为额顶、颞顶2个小骨瓣，尽量保留额顶瓣，去除颞顶瓣，因前者对减压的意义较小，对病人容貌的影响却大，脑压实在高时则可将额顶瓣漂浮。⑤合并有大片的蛛网膜下腔出血者，撕破蛛网膜后反复冲洗，以减轻脑血管痉挛。⑥合并脑疝者，血肿清除后脑无搏动，可以脑压板轻抬颞叶，显露小脑幕裂孔缘，用生理盐水反复冲洗，借助流体的冲刷、漂浮作用，使疝入的脑组织松动，见大量脑脊液自小脑幕裂孔处涌出，表示疝已复位，必要时行小脑幕切开。
第五篇：创伤外科医学优秀论文重点
医学论文发表—— 赛恩斯http://
外伤性十二指肠破裂12例的诊断与治疗 来源：医学论文发表—— 赛恩斯http://
【关键词】 外伤性 十二指肠破裂 诊断与治疗
由于现代交通事故及意外伤害频发，十二指肠破裂也随之多见。由于十二指肠解剖位置深在，术前诊断十二指肠破裂较为困难，一旦误诊，后果严重。本院2004年1月至2006年6月收治外伤性十二指肠破裂12例，及时诊断，及时治疗，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，其中男8例，女4例，年龄20～53岁(平均35岁);车祸9例，坠落伤2例，刀刺伤1例。伤后就诊时间平均4h。12例均有上腹部或右上腹疼痛，局限性腹膜炎，其中4例术前出现休克。腹穿5例抽出不凝血，彩超检查8例均有腹腔积液及腹膜后血肿，CT检查6例均有腹腔积液及腹膜后血肿(其中2例显示腹膜后及右肾间隙有气泡，口服泛影葡胺造影4例有外溢)。术前明确诊断5例，术中诊断7例。术中发现，十二指肠球部破裂1例，降部9例，水平部2例;合并肝、脾破裂5例，胰腺损伤1例;十二指肠破裂口<1/3十二指肠周径4例，<1/3～1/2周径6例，>1/2周径2例。
医学论文发表—— 赛恩斯http://
1.2 手术方式 先处理腹腔内活动性出血。单纯十二指肠破裂修补术+大网膜覆盖4例，简化十二指肠憩室化8例。术毕均把胃管置入破裂口远端，文氏孔、右膈下、盆腔分别置管引流。
2 结果
11例痊愈出院，1例因多脏器功能衰竭死亡。随访1-3年，3例术后伴发肠粘连经对症治疗好转，余均无不适。
3 讨论
3.1 及时诊断及早手术是治疗成功的关键 十二指肠破裂多发生在十二指肠第
二、三段，由于其具有独特的解剖位置关系和生理特性，同胃、胆、胰有密切关系，症状体征不典型，而且容易被邻近器官或全身合并伤的临床表现所掩盖，容易导致延误诊断治疗，甚至在术中探查时，医生对上腹部血肿缺乏认识，未能对十二指肠探查而漏诊，尤其腹膜后破裂更须临床医生重视。十二指肠破裂术前诊断比较困难，特别是腹膜后破裂早期诊断更为困难。结合本组实际，要做好早期诊断和术中及时发现腹膜后十二指肠破裂，须注意如下几点：(1)凡有上腹部严重损伤应想到十二指肠破裂可能。若怀疑十二指肠破裂，应严密观察，反复多次上腹部检查，运用多种手段联合检查和腹腔穿刺，必要时及时剖腹探查; (2)正确运用实验室和辅助检查。淀粉
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酶升高有一定意义，尤其同时合并胰腺损伤时;腹腔穿刺术如抽出血性或胆汁样液应考虑十二指肠破裂可能;X线检查可示右肾及右膈肌脚部周围有游离气体，右腰大肌及肾脏阴影模糊不清;B超、CT可见右上腹局部积液或积气[1];口服泛影葡胺造影可见十二指肠处造影剂外溢;(3)剖腹探查时应充分认识右上腹膜后血肿意义。若术中发现腹膜后血肿、游离气体和胆汁染色，应考虑腹膜后十二指肠破裂[1]。
3.2 选择合理的术式 目前十二指肠破裂的手术方法有以下几种：(1)单纯缝合修补术;(2)空肠或胃补片修补术;(3)十二指肠空肠Roux—Y吻合术;(4)十二指肠憩室化手术及简化手术;(5)十二指肠造口减压术;(6)胰十二指肠切除术。作者认为，腹膜后十二指肠破裂的患者大多合并有严重脏器损伤，生命体征不稳定，手术宜简单有效。近年来本科采用类似于胰肠捆绑技术[3]，对十二指肠憩室化手术及简化手术再简化，取得满意效果，具体方法：(1)十二指肠破裂口清创缝合修补，外加大网膜覆盖;(2)用可吸收线一针捆绑胃幽门部，使胃内容暂时转流;(3)胃空肠吻合;(4)多孔胃管置入十二指肠破裂口下方;(5)十二指肠破裂修补处置双套管1根。本术式比较简单，且起到十二指肠憩室化作用，手术时间短，创伤小，引流通畅，十二指肠空虚有利破裂口愈合，术后1～3个月幽门处缝线吸收后，胃十二指肠腔可再通。
3.3 围手术期处理 十二指肠破裂患者都有血容量不足、酸中毒
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及休克情况，术后易发生肾功能不良、多脏器功能衰竭、腹腔感染及肺部感染，所以围手术期处理是手术成功的关键。术前及术后积极的抗休克及抗感染治疗，术后保持引流管通畅，纠正电解质紊乱，维持水电解质、酸碱平衡以及营养支持治疗(TPN)，待肠道功能恢复病情稳定，再拔去胃管后方可恢复饮食[4，5]。
【参考文献】
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2 何三光，夏志平，田利国，主编.中国外科专家经验文集.第2版.沈阳：沈阳出版社，2000.573～575.
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4 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2000.960.
5 吴在德，吴肇汉，主编.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003.428～429.
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关节镜下微创固定治疗股骨骨折
【摘要】目的：比较两种不同方法治疗股骨骨折的疗效。方法：股骨骨折54例，配对分为关节镜下手术组与开放手术组各27例，分别施行关节镜下顺行交锁钉治疗和切开顺行带锁髓内钉治疗，比较两组患者各项指标及疗效。结果：关节镜下手术组手术软组织损伤、术中出血、骨折愈合时间均明显少于开放手术组(P<0.05)。按Kolmert膝关节功能评分标准，两组疗效优良率比，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：股骨骨折关节镜下顺行交锁钉固定手术并发症少、骨折愈合快，关节镜技术在长管骨骨折微创手术治疗中有较大的作用。
【关键词】 关节镜;股骨骨折;交锁髓內钉;外科手术
Arthroscopy assisted minimas invasive internal fixation for femoral fracture
LIN Song , WU Chang
(Hainan Nongken General Hospital, Haikou 570311, China)
xin , LIU Li
zhu , HE He
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[ABSTRACT] Objective: To compare the effect of arthroscopy assisted interlocking nail fixation for the femoral fracture with the open fixation surgery. Methods： A total of 54 patients with femoral fracture underwent either arthroscopic (n=27) or open surgery (n=27). Results： The soft tissue injury status, blood loss and the time of fracture healing in arthroscopic group was significantly less than that in the open surgery group (P<0.05). According to the Kolmert criteria, the knee functional evaluation revealed no statistically significant differences in good and excellent rate between the two groups (P>0.05). Conclusions： The arthroscopy assisted fixation with antegrade intramedullary interlocking nail for femoral fracture can lessen surgical complication and accelerates fracture healing. Arthroscopic surgical technique plays an important role in minimas invasive internal fixation for femoral fracture.
[KEY WORDS] Arthroscopy ; Femoral fracture; Interlocking nail; Surgery
2006年1月～2009年12月间，我院骨科收治股骨骨折患者54例。分别采用关节镜外科技术顺行交锁钉和切开交锁钉两种不同方法治疗，现比较两种方法治疗股骨骨折疗效，报道如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料
本组54例，均为新鲜骨折，其中男性35例，女性19例，年龄22～71岁，平均49岁，其中交通事故伤27例、重物压伤15例、摔伤12例。配对分成镜下手术组和开放手术组各27例。镜下手术组中横形骨折15例，小斜形7例，粉碎形5例;开放手术组中横形骨折16例，小斜形7例，粉碎形4例 。两组患者在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
本组患者中连续硬膜外麻醉46例，全身麻醉8例(因合并其他组织损伤不能进性硬膜外麻醉)。镜下手术组采用关节镜下顺行交锁钉治疗，术前X线片明确患者骨折端准确体表部位，患者取侧卧位，患肢在上，于大粗隆顶作一小切口长约2.5cm，分开臀肌纤维达粗隆内侧面梨状窝，用4.5mm空心钻导针钻进股骨近段髓腔，空心钻扩大入口，3.2mm导引针钻顺口插入骨折近端髓腔，骨折端水平体表位前外侧做一小切口长约4cm，用扩张套管将肌肉撑开达骨折端，镜视下证实导引针位于骨折近端髓腔内，选择直径及长度合适的髓内针沿导针插进骨折近段，应用骨折闭合手法复位方法将骨折复位，髓内针进入骨折远段髓腔，关节镜下证实骨折复位满意髓内针位于骨折远端
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髓腔内，安装锁钉，C臂X光透视确认锁钉准确安装。
开放手术组则采用切开顺行带锁髓内钉治疗，患者取仰卧位，于大粗隆顶作一小切口长约2.5cm，分开臀肌纤维达粗隆内侧面梨状窝，用开口器钻进骨髓腔，钻扩大入口，3.2mm导引针钻顺口插入骨折近端髓腔，骨折端水平体表位前外侧做一切口长约13cm，暴露骨折端，骨折复位髓内针进入骨折远段髓腔，安装锁钉，手术过程需多次C臂X光透视。
两组患者术后棉垫加压包扎，抬高患肢，引流1～2d，术后1d开始行股四头肌锻炼，应用广谱抗生素预防感染3d，术后第3天开始进行患肢髋膝关节被动0～30度屈伸活动，每日3次，每次30min;术后第7天开始用CPM机0～90度被动屈伸活动，每天3次，每次60min，约术后3 个月开始负重行走。
1.3 统计学处理
应用SPSS14.0软件包进行统计分析。两组间计量资料采用t检验;两组样本率的比较采用Fisher确切概率法;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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2.1 两组患者相关指标比较
两组患者手术后切口长度、出血量比较，镜下手术组创伤明显小于开放手术组(P<0.05)。本组54例均获随访，时间13～22个月，平均18个月，骨折全部愈合;而镜下手术组骨折愈合时间明显少于开放手术组(P<0.05)，见表1。表1 两组患者相关指标比较(略)
2.2 两组疗效比较
按Kolmert膝关节评分标准[1]，镜下手术组优18例，良7例，可2例，差0例，优良率92.6%(25/27);开放手术组组优17例，良6例，可4例，差0例，优良率85.2%(23/27)，两组疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。髋关节屈伸活动范围平均术后4周恢复正常，无断钉、感染、臀中肌能力减弱、股颈骨骨折，转子外侧劈裂等并发症。骨折复位后关节镜下检查股骨骨折端对位满意(图1)
3 讨论
本组术后结果表明，关节镜辅助下顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折，在手术软组织损伤、出血量、骨折愈合时间方面均优于开放切开交锁钉治疗。切开顺行交锁钉治疗股骨干骨折的主要缺点是骨折端需
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要外露复位，骨折端软组织及骨膜损伤较多，因此，影响骨折愈合[26]。关节镜辅助下顺行交锁髓内钉治疗，总结其特点如下：(1)术中骨折端不外露;(2)术中骨折端骨膜不损伤，软组织损伤小;(3)关节镜视下检查髓内钉位置;(4)关节镜下检查骨折复位情况;(5)术中可避免过多使用X线透视。该技术应用需注意几点：(1)术前通过X线透视确定骨折端水平体表位置，并做好标记;( 2)骨折复位是采用骨折闭合手法复位的方法,操作有一定难度，术者应有较丰富的骨折手法复位经验;(3)术者需有熟练的关节镜外科操作技术。我们认为关节镜技术在长管骨骨折微创手术治疗中有较大的作用，尤其是热带地区，气温高，空气湿度大，微创手术具有更明显优势。
【参考文献】
1 Kolmert L, Wulffl K.Epidemiology and treatment of distal femoral fracture in adults [J]. Acta Orthop Scand, 1982，52(6):957
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3 王义国,郑威伟.带锁钉定位装置逆行交锁髓内钉结合髌下小切口在股骨远端骨折中的应用[J].实用临床医药杂志，2009，13(1)：7879.
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4 婓国献，郭刚.现代微创骨科学[M].北京：人民军医出版社，2008.9.
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6 赵元杰,隋广维,温准.交锁髓内钉固定失败原因分析[J].实用临床医药杂志, 2008,(05), 10
2可吸收髓内钉在多发性肋骨骨折内固定中的应用
【摘要】 目的： 分析可吸收髓内钉在多发性肋骨骨折内固定中的方法、指征和疗效。方法： 17例肋骨骨折在全身麻醉、单侧肺通气条件下，选择标准外侧切口，用可吸收髓内钉内固定骨折。结果： 17例患者均未发生伤口感染，脓胸等并发症;胸廓塌陷畸形获得纠正，完整性良好，外观饱满;术后半年复查，骨折全部愈合。结论： 可吸收髓内钉治疗肋骨骨折具有良好的组织相溶性，可自行降解吸收无需二期手术，手术操作简便、创伤小、愈合时间短。
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【关键词】 肋骨骨折; 内固定器; 手术后并发症
胸部创伤所致多发性肋骨骨折并内脏伤，易造成致命的严重后果。2006年1月～2009年3月共收治多发性肋骨骨折并内脏损伤患者17例，早期应用可吸收肋骨髓内钉内固定治疗，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
17例多发性肋骨骨折患者，男13例，女4例，年龄26～52岁，平均39岁。致伤原因：车祸10例，高处坠落3例，压砸4例。患者均有3根以上肋骨骨折，范围在第3～11肋;均合并有血气胸，其中11例合并肺挫裂伤，8例合并肝、脾、膈肌破裂等其它部位损伤。术前均行X片、CT、B超检查，显示肋骨骨折处有明显移位，11例患侧胸膜腔积血及有不同程度肺压缩，病程1 h～3 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 急救处理
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入院后先处理复合伤，立即给予吸氧、胸腔闭式引流及胸廓外固定;止血，抗炎、镇痛、扩容等对症支持治疗，密切监护，待病情稳定后2～6 d内行骨斩部位内固定术[1]。
1.2.2 手术方法
采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，外侧切口。一般选择骨折肋骨的中位切开胸壁各层组织，显露骨折断端，无需过多剥离骨膜，修整骨折端，达到解剖复位。用扩髓器插入肋骨骨髓腔扩髓，选择比扩髓器大一号的可吸收肋骨钉，钳夹住中央部插入两端骨髓腔内，于断面两端用双7号丝线交叉捆扎固定。探查胸腔，清除积血;对肺裂伤者予修补。检查无出血、漏气，于切口下胸腔底位腋中线放置引流管，常规关胸。
1.2.3 术后处理
术后用镇痛泵药物止痛，抗生素抗感染。鼓励患者咳嗽、咳痰、吹气球及早期下床活动。术后24～48 h查胸片，结合胸腔引流量决定拔管时间。同时应用活血化瘀，接骨等中药，红外线照射等方法加速骨折及伤口愈合，术后8～10 d拆线。
2 结果
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2.1 治疗结果
17例患者伤口甲级愈合，未发生脓胸、肺部感染及肺不张等并发症。住院治疗12～18 d，平均15 d。术后2个月复查胸片，骨折处无折断、滑脱、松动;术后半年复查胸片骨折处呈骨性愈合。随访6个月～3年，17例患者胸廓塌陷畸形完全纠正，完整性良好，外观饱满，无胸部疼痛及其它不良反应。
2.2 典型病例
患者男性，33岁。因被矿车压砸致胸部外伤伴胸痛及呼吸困难3 h，入院。胸片及胸部CT检查显示左侧第3～9肋骨骨折并少量胸腔积液、气胸，肺压缩50%;右侧第4～10肋骨骨折并中等量胸腔积液、气胸、肺压缩40%。急诊行双侧胸腔闭式引流、吸氧、镇痛、补液和胸带外固定等对症治疗，2 d后患者病情稳定，住院第3天在全麻下行双侧肋骨骨折可吸收髓内钉内固定、肺修补，术后15 d患者康复出院。术后患者胸廓畸形完全纠正，外观对称饱满。术后2年随访患者已恢复的体力，无不适应反应。
3 讨论
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多发性肋骨骨折常引起肺、脾、肝等复合伤，在处理骨折时，要先处理重要脏器的复合伤[2，3]。本组肋骨骨折患者的复合伤有肺挫裂伤，肝脾及膈肌破裂，经对症处理病情稳定。在处理复合伤后，应立即治疗肋骨骨折，既往治疗多发性肋骨骨折多采用宽胶布，胸带加压固定、胸廓外牵引固定，正压通气呼吸内固定[4]等保守治疗，这些方法有时会致肋骨骨折端刺破肺组织、周围血管和神经，造成二次损伤，发生气胸、血胸、肺不张等并发症，在骨折畸形愈合后影响美观。
近年来，采用手术内固定肋骨骨折已成为一种趋势。常用的内固定材料有不锈钢丝、克氏针、小钢板、记忆合金环抱器[5，6]等，使用这些材料均需二次手术取出，增加了患者的痛苦。可吸收髓内钉是人工合成树脂骨，是以PLA为原料的吸收性骨接合材料，具有以下特点。(1)材料的初期力学特性比金属更接近人体骨骼，采用高压热延伸技术制成，提高了强度;(2)高压灭菌包装，需要时可立即使用;(3)材料强度因加水分解会逐渐低，植入体内3～5年会自动降解吸收[7]。本组17例多发性骨折患者采用可吸收髓内钉固定，骨折愈合良好，避免了二次手术。这种髓内钉专用的扩髓器的两头是大小不同型号的合金类孔尺，常规型号为
22、
32、
33、38等，可根据肋骨骨折不同部位选用它，直接插入肋骨髓腔制成不同的孔经，方便可吸收髓内钉的植入。
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多发性肋骨骨折符合以下条件者可选用可吸收髓内钉行内固定术：连枷胸患者、肋骨骨折断端明显移位者、肋骨骨折并肺挫裂伤需开胸手术者、肋骨骨折部位无重度疏松及感染者、年轻患者、对胸部外形美观要求较高及经济条件允许的患者。由于可吸收髓内钉价格昂贵，一般患者很难承受，因此，开发新型价廉的组织相容性好的内固定材料十分必要。
【参考文献】
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