论文题目：保险索赔欺诈的认定标准研究 ——以《保险法》第27条为中心
摘要：近年来,保险索赔欺诈问题受到了全球范围内的关注。英国作为公认的传统海洋帝国,其对海上保险的研究一直处于世界领先地位。英国海上保险行业的不断壮大是一把双刃剑,一方面,其为有保险需求的消费者提供了更加便捷的服务,另一方面,也为保险索赔欺诈提供了可乘之机。根据国际保险监管组织统计,在全世界范围内,保险公司每年因保险欺诈而遭受的损失高达800亿美元,保险索赔占据全球保险业务20%-30%的比例;把目光投向中国,我国保险索赔欺诈案件则主要集中于车险方面。而且经过分析总结案例可知,车险方面的索赔欺诈不仅在犯罪手段方面实现了优化升级,而且其专业化程度显著提高,犯罪主体也实现了由单一个体向多元团体的转变。可见,无论是在保险行业成熟的英国,还是在蓬勃发展的中国,保险索赔欺诈均有愈演愈烈之势。值得关注的是,2020年5月15日,上海警方首次通报破获了一例有关“航延险”保险诈骗的案件;随后,6月12日,南京警方也发布通告,声称已经抓获涉嫌长期通过伪造航班延误证明来实施保险索赔欺诈的犯罪嫌疑人李某,但案件的具体结果仍在审理中。上述保险诈骗案作为我国反保险欺诈发展历程中的“鲜活教材”,其背后折射出的保险索赔欺诈大量涌现的原因、保险索赔欺诈认定标准的完善等问题仍未达成共识,不仅理论界需要对此进行深入研究,而且实务界也需要进一步探索分析。因此,本文拟对我国保险索赔欺诈的认定标准予以分析,旨在研究保险索赔欺诈的实施主体、客观认定事由以及主观状态的具体要求,进而探讨适合我国国情的保险索赔欺诈认定标准的完善思路,以期促进我国保险行业的健康发展,提升我国保险产品的竞争力,并增强我国反保险索赔欺诈的能力。本文正文包含四章内容,第一章主要是关于我国保险索赔欺诈的考察,此也为本文论题的提出及理论的出发点。首先,指出我国保险索赔欺诈大量存在的事实,并从社会层面、保险公司层面及政府监管层面分析了诱发保险索赔欺诈背后的原因。接着分析了保险索赔欺诈的危害性,不仅导致保险公司遭受经济损失、名誉损失,还会损害其他参与同一保险产品投保人的合法权益,更会对保险行业的良性发展带来不利挑战。其次,简要介绍了保险索赔欺诈的手段和形式。最后,结合案例重点梳理了当前我国保险索赔欺诈的认定标准在实践中遇到的困难。具体包括行为人范围过窄,法律适用不一;认定事由列举不全且第3款存有法律逻辑上的问题以及主观状态规制不明,法律适用不一的困境。如何解决上述困境是探究制约保险索赔欺诈的重要措施,也是本文主要研究的论题。第二章,主要分析了我国保险索赔欺诈有关行为人范围的认定标准,并以此为指导,探讨适合我国保险索赔欺诈行为人范围认定标准的完善思路。首先,运用保险利益原则解析了我国保险索赔欺诈行为人的范畴,主要包括投保人、被保险人以及受益人。其次,探讨了采用特殊主体模式的正当性,同时也对由此引发的问题进行反思。本文指出,一方面,我国采取特殊主体的立法方式具有正当性;另一方面,此种立法模式也有一些弊端需要注意,比如行为人范围过窄,导致保险法规制范围受限并造成法律适用的不统一。最后,着重分析了我国保险索赔欺诈行为人范围认定标准的完善思路,本文指出,应重新界定保险索赔欺诈行为人的因素,扩大行为人的适用范围,结合最大诚信原则,从欺诈行为是否利用了保险合同关系的角度出发,来判断其是否实行了保险索赔欺诈。第三章,主要分析了我国保险索赔欺诈客观事由的认定标准,并以此为指导,探讨适合我国保险索赔欺诈客观事由范围认定标准的完善思路。首先,对我国保险索赔欺诈客观事由的一般规制进行解读。其次,分析了采用上述明确列举客观事由立法模式的正当性,同时也对由此引发的问题进行反思,具体包括明确列举导致法条包容性不足、有关“夸大损失程度”的规定没有明确的界限,模糊的内涵和外延降低了其在实践中的可操作性等问题,为下文论述客观事由认定标准的完善思路做好铺垫。最后,着重阐述了我国保险索赔欺诈客观事由认定标准的完善进路。一是,通过增设兜底性条款以增强条文适应性的包容性,并明确人身保险合同中谎称发生保险事故后,如果投保人满足了已缴纳二年以上保险费的条件,则保险人在合同解除后仍需向投保人退还保险单的现金价值,以填补漏洞;二是,探讨英国司法审判的可借鉴之处,以此明确第3款中“夸大损失程度”的内涵和外延,本文指出,可以先确定被夸大损失的具体数额,如果数额不明确则可以先确定一个大概的区间范围,然后再尝试将夸大的数额放入到全部的索赔数额进行衡量;三是,对“编造虚假的事故原因”和“夸大损失程度”部分责任条款予以修改。本文指出,“谎称发生保险事故”可以将“编造虚假的事故原因”的内容涵盖,没有将“编造虚假的事故原因”在《保险法》第27条第3款进行重复性规定的必要,故应该直接删除。同时,还要增强对行为人“夸大损失程度”的制裁性,以达到增强震慑力。其背后蕴含的逻辑是,合同双方之间高度信赖关系已经由于行为人故意夸大损失程度而遭受严重破坏,保险人行使合同解除权的条件则已经具备。第四章,主要分析了我国保险索赔欺诈主观状态的认定标准,并以此为指导,探讨适合我国保险索赔欺诈主观状态认定标准的完善进路。首先,对我国保险索赔欺诈主观状态的一般规制进行解读,从保险索赔欺诈主观状态的含义出发,说明理论上关于保险法索赔欺诈存在“直接故意”和“间接故意”的争论,并指出,“故意”不仅针对“积极的作为”也包含“消极的不作为”。其次,从保险事故的性质、保险领域的公共政策、预防道德风险的角度出发,指出保险人免责条款的法理依据,并通过分析“道德义务”和“道德风险”的区别来阐述保险人免责规则的行使边界。最后,着重分析了我国保险索赔欺诈主观状态认定标准的完善思路。本文指出,一方面,第27条中蕴含的“故意”均仅针对“结果”而不是“行为”。另一方面,将“故意”作扩大性解释,不仅包括直接故意还包括间接故意,并对“过失”进行区分,排除轻微过失的适用空间,同时将重大过失纳入保险索赔欺诈主观状态认定范围之内。
关键词：保险索赔欺诈;认定标准;实践困境;完善思路
学科专业：经济法学
摘要
abstract
导言
一、问题的提出
二、研究价值及其意义
三、文献综述
四、主要研究方法
五、论文结构
六、论文主要创新及不足
第一章 保险索赔欺诈之考察
第一节 规制保险索赔欺诈之目的
一、保险索赔欺诈存在的原因及危害性
二、保险索赔欺诈的表现形式
第二节 保险索赔欺诈认定标准在实践中的困境
一、行为人范围过窄导致法律适用不一
二、认定事由列举不全且第3款存有法律逻辑上的问题
三、主观状态规制不明导致法律适用不一
第二章 保险索赔欺诈行为人范围之认定
第一节 我国保险索赔欺诈行为人的认定标准
一、保险索赔欺诈行为人认定标准的解读
二、采用特殊主体模式的正当性及反思
第二节 我国保险索赔欺诈行为人认定标准的完善思路
一、明确界定行为人的因素
二、扩大行为人的适用范围
第三章 保险索赔欺诈客观事由之认定
第一节 我国保险索赔欺诈客观事由的一般规制
一、保险索赔欺诈客观事由的解读
二、采用明确列举客观事由立法模式的正当性及反思
第二节 我国保险索赔欺诈客观事由认定标准的完善思路
一、增设兜底性条款并填补返还现金价值的漏洞
二、明确第3款中“夸大损失程度”的内涵和外延
三、对部分免责等规定予以修改
第四章 保险索赔欺诈主观状态要件之认定
第一节 我国保险索赔欺诈主观状态的一般规制
一、保险索赔欺诈主观状态要件的含义及认定
二、被保险人故意制造保险事故的法律调整模式
第二节 我国保险索赔欺诈主观状态认定标准的完善思路
一、厘清“故意”之认定
二、将重大过失纳入主观状态的认定范围之内
结语
参考文献