方案是一种常见的应用文内容，有着自身的格式和内容，那么一份详细的方案，应该具体包含哪些内容呢？今天小编为大家精心挑选了关于《医疗保险实施方案》，希望对大家有所帮助。
第一篇：医疗保险实施方案
市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案
第一章总则
第一条为全面贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》和《甘肃省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》等有关规定，结合我市实际，制定本方案。
第二条生育保险和职工基本医疗保险合并实施遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。
第三条全市生育保险和职工基本医疗保险合并实施后实行市级统筹，按照统一保障范围、统一缴费政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一业务经办的要求，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。
第二章参保登记
第四条本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位、中央、省驻嘉等用人单位及其在职职工，在参加基本医疗保险的同时，应同步参加生育保险。
第五条生育保险与职工基本医疗保险合并实施前，同时参加本市两项保险的用人单位及其在职职工，合并实施后直接登记参加职工基本医疗保险;
未同时参加两项保险的用人单位及其在职职工，合并实施后由征缴机构直接增加未参保险种;
合并实施后，用人单位及其在职职工新办理职工基本医疗保险参保登记的，不再单独办理生育保险参保登记。
第三章基金筹集
第六条生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率。
第七条城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。两项保险合并实施后，在职职工以上年度本人月平均工资为缴费基数，用人单位按照缴费基数的6.5%按月缴费，职工个人按照缴费基数的2%按月缴费。
第八条建立健全职工基本医疗保险费率调整机制，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，由市医疗保障部门会同市财政部门提出调整意见，报市人民政府批准执行，并报上级主管部门备案。
第四章待遇支付
第九条职工所在用人单位按照两项保险合并实施后的费率依法为其缴纳职工基本医疗保险费。疾病或者意外发生前，连续缴费满6个月，职工可以按规定享受基本医疗保险待遇;
生产或者手术前，连续缴费满一年，职工可以按规定享受生育保险待遇。
第十条参保职工发生的生育医疗费、参保女职工发生的计划生育手术费、生育并发症治疗费、生育津贴从基本医疗保险基金生育待遇支出项目中支付。
第十一条生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，服务范围和支付标准统一执行《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》、《甘肃省基本医疗保险药品目录》和《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施项目目录》“三个目录”的规定。
第十二条参保职工生育医疗费用、参保女职工计划生育医疗费用和生育津贴支付标准暂按现行政策规定执行。
第十三条参保职工异地生育、实施计划生育手术的医疗费用，按照参保地的生育保险待遇标准支付。
第十四条参保职工生育待遇支付不计入其基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
第十五条下列费用不纳入职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目支付范围。
(一)违反人口和计划生育法律、法规规定生育的生育医疗费用、生育津贴;
(二)不符合生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围和支付标准的费用;
(三)应当由基本医疗保险基金支付的费用;
(四)应当由公共卫生服务项目或者按照规定由免费的计划生育技术服务项目支付的费用;
(五)属于医疗事故等应当由第三方负担的费用;
(六)在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用;
(七)新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用;
(八)辅助生殖术(如试管婴儿)费用;
第五章基金管理
第十六条生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。
第十七条生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，市医保、财政、税务等部门对2019年11月30日之前的生育保险基金进行清算核实，结余部分并入职工基本医疗保险基金，统一归入职工基本医疗保险基金财政专户。
第六章医疗服务管理
第十八条生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，执行统一的定点医疗服务管理。市医保部门与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监管。
第十九条职工生育、实施计划生育手术应当按照基本医疗保险就医的规定，到具有助产、计划生育手术资质的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医。
第二十条定点医疗机构要规范医药行为，严格履行医药服务协议。
第二十一条生育医疗费用实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种方式付费。
第二十二条生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。经办管理实行信息系统一体化运行，原有生育保险医疗费用结算平台暂时保留，待升级改造完成后并入医疗保险结算平台。
第七章附则
第二十三条本方案实施后，城镇职工生育保险相关政策与本办法不一致的，按本方案执行。
第二十四条本办法自2019年12月1日起执行。
第二篇：邯郸市城镇职工基本医疗保险实施方案
第一章 总 则
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(冀政[1999]12号)精神，结合本市实际，制定本方案。
第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应，与财政、用人单位和职工的承受能力相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，以收定支、收支平衡;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条 本方案适用于本市辖区内的城镇所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业)及其职工和退休人员。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。
第五条 我市城镇职工基本医疗保险实行市、县(市)区两级统筹，县(市)区实施办法由县(市)区制定，报市人民政府审批。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。
第二章 医疗保险管理和经办机构职责
第六条 市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险工作，主要工作职责是：
(一)贯彻落实国家和省有关城镇职工医疗保险政策规定;
(二)拟定本市医疗保险的有关政策规定;
(三)会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和药店的资格审定，并对合格的医疗机构和零售药店发给证书;
(四)根据国家和省有关规定，组织有关部门制定本市医疗保险的有关配套政策、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务项目目录》、《定点医疗机构和定点药店的管理办法》等;
(五)加强对医疗保险工作的组织、协调、监督和指导;
(六)受理有关医疗保险的争议;
(七)对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩;
(八)其他应市劳动保障行政部门负责工作。
第七条 成立医疗保险经办机构，隶属于市劳动和社会保障局，具体经办全市城镇职工医疗保险业务，其主要职责是：
(一)负责医疗保险基金的筹集、管理和支付;
(二)负责编制职工基本医疗保险基金预决算;
(三)负责确定定点医疗机构和定点药店，按规定与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同，并对其有关业务工作给予指导和管理;
(四)办理参保单位和职工参保的有关手续。
(五)受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询;
(六)提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见;
(七)做好相应的配套服务工作;
(八)接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计等部门和参保者的监督。
第三章 医疗保险基金的征缴
第八条 城镇职工的基本医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位参保人员上职工工资、收入总额的6.5%缴纳，职工按本人上工资总额的2%缴纳。
退休人员个人不缴纳医疗保险费。
医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据省政府规定及市经济发展、工资增长等因素适当调整，任何部门和单
位不得擅自提高或降低。
第九条 用人单位必须按月或按季向保险经办机构足额缴纳医疗保险费。
第十条 用人单位取得营业执照或准设立30天内，必须办理医疗保险登记手续，不按规定办理医疗保险手续的，用人单位及个人应承担相应的责任。
第十一条 用人单位必须按照规定向医疗保险经办机构申报参保人数及其上工资、收入总额，经医疗保险经办机构核定后执行。若单位不按规定审报，由医疗保险经办机构暂按本单位上缴费额的110%做为其应缴数额。第十二条 医疗保险费按时足额缴纳，由医疗保险经办机构与用人单位签订合同，或委托开户银行从其帐户中扣缴。 职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴。
第十三条 用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的，应责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。
第十四条 职工个人工资总额超过全市上年社会平均工资300%以上的，按300%作为基本医疗保险费的缴费基数。参保单位未按规定缴纳或缴足医疗保险费的，其单位职工(含退休人员)仅限使用个人医疗帐户资金，到用完为止，不享受社会统筹医疗基金支付的有关待遇，欠缴期间的医疗费仍由职工所在单位负责。
第十五条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位上缴和个人缴费，均由行业或企业再就业服务中心按照本市上职工平均工资的60%为基数缴纳。
第十六条 依法宣告破产的用人单位，在清偿债务时应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和缴足退休人员以后所需(计算至70周岁)的基本医疗保险费。
第十七条 缴费单位撤消或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或经营者必须承担原缴费单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳或补缴职工基本医疗保险费。
第十八条 用人单位应当向职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工监督。
第十九条 用人单位缴纳的医疗保险费，党政机关和财政供给的事业单位由同级财政划拨。差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支，福利费不足的部分，可从公益金中列支，也可经同级财政部门核准后列入成本。
第四章 基本医疗保险统筹 基金和个人帐户的建立
第二十条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
(一)个人帐户的设立
1、医疗保险经办机构为职工建立个人医疗帐户，并统一进行管理。经办机构要为参加基本医疗保险的职工设立医疗保险号码，个人帐户使用医疗保险智能卡(IC卡)，通过计算机网络管理。
个人帐户由两部分组成：①在职职工个人按本人工资总额的2%缴纳的基本医疗保险费。②用人单位缴纳医疗保险费的30%中应划入个人帐户的部分;退休人员的个人帐户计入金额高于同等在职职工个人帐户计入金额的20%。
2、在职职工实足年龄的确定以当年7月1日前的实足年龄为准，申报花名册时一次性核定。当年个人帐户记入比例不作变动，如有变动在下核定时统一调整。
3、在职职工到达法定退休年龄，从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，并相应享受退休人员基本医疗待遇。
(二)统筹基金的构成
用人单位缴纳的基本医疗保险费，按上款规定的比例划入职工个人帐户后，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。
第二十一条 个人帐户的本金和利息为参加保险人员个人所有，只限于支付医疗费用，不得透支，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。职工调动工作时，个人帐户结余额随之转移。
第五章 医疗保险服务
第二十二条 本市所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、医务室、社区服务站等医疗机构;所有国营、集体持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》经药品监督管理部门年审合格零售药店，愿意承担城镇基本医疗保险服务的，都可以申请定点资格。
第二十三条 定点医疗机构和定点药店应坚持在职工基本医疗保险的有关规定下，遵照“因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍”，能用国产药不用进口、合资药的原则，规范医疗、药品服务行为，为参保人员提供优质的基本医疗服务。
第二十四条 市劳动和社会保障行政部门根据申报单位的申请，对其资格进行审查，对符合条件的医疗机构和零售药店批准其成为定点医疗保险服务机构，并发给定点医疗机构和定点零售药店证书。
第二十五条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专(兼)职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。
第二十六条 定点医疗机构对出具《城镇职工基本医疗保险证》的人员，确诊患有疾病需住院治疗的，在该患者缴纳住院预定金后，应当及时安排住院治疗。
享受医疗保障待遇的人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，除自付医疗费外，其余部分由医疗保险经办机构支付。
第二十七条 定点医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。
第二十八条 定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守职工基本医疗保险服务项目的规定，超规定提供医疗、服务或者使用范围以外的检查及药品所发生的费用，医疗保险机构不予支付。
第二十九条 参保职工可以选择3-5个定点医疗机构就医，也可自愿选择按医院开据的处方到定点药店购药。第三十条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用收费明细表。
医疗保险经办机构，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得拒绝。
第三十一条 定点零售药店对参加医疗保险的提供处方外配服务，要按照定点医疗机构医师的签名处方配购，除处方医师外任何人不得更改配处方的配伍和剂量。
第三十二条 定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行，并保存处方两年以上备核查。所配药品必须经药剂师签字后方可发药。
第六章 个人帐户和统筹基金的支付
第三十三条 医疗保险定点医疗机构和定点药店应严格执行基本医疗保险费用结算办法，做到合理收费，项目清楚。第三十四条 统筹基金和个人帐户分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗起付标准以下的医药费，统筹基金用于支付住院医疗费和门诊纳入统筹基金支付的一些特殊疾病所需医药费。
第三十五条 门诊医疗费用支付。参加基本医疗保险人员在定点医疗机构和定点药店发生的医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。
第三十六条 住院医疗费用支付。参加医疗保险人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的由社会统筹基金支付的住院费用，由医疗保险经办机构按照“定额管理、总量控制”的办法与医疗机构结算(具体结算办法另文制定)，属于个人负担的部分由医院与个人结算。入院时个人须向医疗机构预交一定的自付金，用于支付个人负担的费用，具体金额由医疗机构根据病情确定。
第三十七条 支付办法：
(1)患者看病须持《医疗保险手册》在定点医院就诊。医疗费用在起付线以下时，凭本人IC卡支付。外购药品凭定点医院 开具的处方到定点药店购买，亦凭本人IC卡结算。
(2)因病情需转往外地诊疗的，应由定点医疗机构组织会诊确定。其医疗费先由个人垫付，经审核后按规定报销。否则，由个人自付。
(3)因公差及请假赴外地人员患病，应到县以上医疗诊治，治疗终结后，凭医院的病历资料、复式处方和有效票据。经医保经办机构核实后，在起付线以上的按规定比例给予报销。
第三十八条 统筹基金的起付标准以本市市区上职工年平均工资为基数计算，各医院起付标准对不同级别和转
往外地医院有所区别。在职职工在本市内
一、
二、三级医院每次住院的起付标准分别确定为8%、10%、12%，转往外地医院每次住院起付标准为15%。统筹基金内支付给个人的医疗费最高限额为本市上职工平均工资的4倍。超出最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，通过大额医疗费保险、补充医疗保险等途径解决(大额医疗费保险办法和补充医疗保险办法另文制定)。
起付标准以上，最高可付限额以下的住院医疗费用，按下列比例由统筹帐户和参保人员个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担：
在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至5000元的部分，在一级及其以下医院就医为18%，在二级医院就医为20%，在三级医院就医为22%;5000元以上至10000元的部分，在一级及其以下医院就医为13%，在二级医院就医为15%，在三级医院就医为17%;10000元以上至最高支付限额的部分，在一级及其以下医院就医为8%，在二级医院就医为10%，在三级医院就医为12%。退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。
第三十九条 参保人员住院治疗实行定点医疗机构管理，因病情确需由定点医疗机构转非定点医疗机构，或由非定点医疗机构转入定点医疗机构治疗的，应由转出医疗机构住院科室提出书面申请，医务科签署意见，经医疗保险经办机构同意后，方可办理转院手续(急诊抢救的，可先就近治疗，三日内向医疗保险经办机构申报，在病情稳定后转入定点医疗机构治疗)。否则，所发生的医疗费用全部由个人负担。经批准转到市外住院治疗的，参保人员个人自付比例相应提高5个百分点。
第四十条 参保人员在内多次住院或紧急抢救，且第一次住院或紧急抢救的医疗费已进入统筹基金支付阶段，从第二次起支付起点依次递减20%。
第四十一条 参加保险人员住院期间实施特殊检查、特殊治疗、特殊手术和使用“乙类目录”的药品(简称贵重药品)所发生的费用，个人先负担20%，其余80%面由个人和统筹基金按比例支付。
第四十二条 异地安置，长期异地居住在一年以上的人员，按照属地由单位和个人向所在地医疗保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，参加当地的基本医疗保险。
第四十三条 个人帐户有结余的，可以用于住院基本医疗费用中属于个人负担的部分。
第四十四条 党政机关和财政供给的事业单位职工，“两院”院士，省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，享受相关的医疗补助政策。有关医疗补助办法，按国家和省的有关规定执行。
第四十五条 工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的，按原渠道列支。
第四十六条 用人单位和职工必须按规定不间断缴纳基本医疗保险费。中断缴费时，统筹基金暂停支付其医疗费用。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后，统筹基金可按规定支付医疗费用。
第七章 医疗保险基金管理和监督
第四十七条 医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，实行专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。起步阶段，原公费医疗费和劳保医疗费单独列帐管理。
第四十八条 医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。
第四十九条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利息计算;上年结转的基金本息，按3个月整存取银行存款利息计息。存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。医疗保险基金及利息不计征税费。
第五十条 建立统筹基金超支预警制度，当统筹基金超支时，医疗保险经办机构应及时报告劳动保障部门，统筹地人民政府应采取包括调整政策在内的有效措施予以解决。
第五十一条 职工基本医疗保险的奖惩管理工作，由劳动和社会保障行政管理部门组织财政、卫生、物价、审计等部门，对医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保单位和个人执行职工基本医疗保险的情况进行检查监督，并实施奖惩。
第八章 附 则
第五十二条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
第五十三条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费按原资金渠道解决，由所在单位按着本市二等乙级以上革命伤残军人上医疗消费水平，向社会保险经办机构缴纳医疗保险基金，单独列帐管理。医疗费支付不足部分由同级政府帮助解决。
第五十四条 本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原资金渠道解决。
第五十五条 对突发性流行疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由同级人民政府综合协调解决。
第五十六条 各县(市)区按本方案精神，结合本地实际，制定实施方案并与市医疗保险改革同步进行。第五十七条 本实施方案由市劳动和社会保障局组织实施并负责解释。
第五十八条 本实施方案从发布之日 起试行。此前与本实施方案不一致的文件规定自行废止。
第三篇：《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》
简化版
(一)缴费办法
在职职工缴费由参保单位与个人共同缴纳。职工按本人上均匀工资收进的2%在工资中扣除后由单位缴纳，企业缴费比例为6.5%。
中断医保关系职员及灵活就业职员缴费按全市上社会均匀工资的8.5%全部由本人缴纳。其中失业职员领取失业保险金、下岗职工领取生活费期间以本市上社会均匀工资的60%为缴费基数。缴费比例为6.5%，全部由个人缴纳。个体经济组织从业职员个人按2%缴纳，由业主从其工资中代扣代缴，其余部分由业主缴纳。
(二)个人医疗账户
参保单位职工、中断医保关系、个体经济组织、灵活就业职员在8.5%的缴费比例中，其中2%的基本医疗保险费全部记进个人医疗账户;6.5%的基本医疗保险费由市医疗保险基金治理中心分年龄段按不同的比例划进个人医疗账户。
两项合计，划进个人医疗账户的比例为：
1、35岁以下的职工按2.7%划进;
2、36岁?45岁(含45岁)的职工按3.2%划进;
3、46岁一法定退休年龄的职工按3.7%划进;
4、退休职员按本人退休金的5.5%划进;
(三)住院用度支付
参保职员因病住院结算用度时先自付住院起付额，再进进统筹基金和职工个人共付段。我市住院起付额按医院级别分别是：一级(含一级)以下医院为统筹地区上职工均匀工资的4%;二级医院10%;三级医院11%，一个内多次住院的，从第二次住院起每发生一次按上述标准分别比上一次降低1个百分点，从第五次住院起，起付标准不再降低。参保职员住院按规定自付起付额后，医疗用度的支付办法(分段累加计算)是：医疗用度为起付额以上至5000元(含本数)，统筹基金支付80%，个人负担20%;5001至元统筹基金支付82%，个人负担18%;至元统筹基金支付87%，个人负担13%;至最高支付限额(封顶线)统筹基金支付90%，个人负担10%。退休职员自负比例比在职职工低3个百分点。附：《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》第三十一条经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，进步个人负担比例的30%。
(四)门诊特殊慢性疾病
门诊特殊慢性疾病是指经门诊特殊慢性病鉴委员会鉴定，并经劳动保障部分审核，需长
期门诊治疗的慢性疾病。我市规定的门诊特殊慢性病有十类，即：
1、呼吸系统疾病;
2、脑血管疾病;
3、心血管疾病;
4、泌尿系统疾病;
5、内分泌系统疾病;
6、高血压Ⅱ期;
7、消化系统疾病;
8、血液系统疾病;
9、癌症门诊放、化疗;
10、免疫系统疾病。
患门诊特殊慢性病的参保职员，需填写门诊特殊慢性病申请表，提供二级以上医院近期诊断证实、门诊病历本、住院病历复印件及相关检验、化验报告单，并由单位(个人参保的由本人办理)汇总后于每年4月、9月向劳动和社会保障局医保科同一申报。
参保职员在定点医疗机构门诊发生的上述慢性疾病使用《基本医疗保险药品目录》中的甲类药品及基本医疗保险可支付用度的一般诊疗项目的，统筹基金支付80%、个人自负20%;使用《基本医疗保险药品目录》中的乙类药品及基本医疗保险支付部分用度的诊疗项目，统筹基金支付70%，个人自负30%。其中，患重症尿素症、肾移植术后排斥治疗和癌症门诊放化疗的患者，治疗中不分甲、乙类药品，统筹基金负担85%，个人自负15%。患重症肾病尿素症需做人工透析的患者，要与所选择的定点医院签订合同，每次治疗用度个人负担10%，90%由定点医院与医保中心直接结算;透析次数每人每周最多不超过两次，超过两次用度全部自负。
(五)支付最高限额(封顶线)
是指统筹基金支付参保职员医疗用度的最高限额。我市规定：职工住院，统筹基金支付的最高限额，为秦皇岛市上职工社会均匀工资的4倍(秦皇岛均匀工资在左釉订。
(六)大病医疗保险
大病医疗保险用于解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗用度。公务员及参照公务员参保的职工由医疗保险经办机构向指定保险公司投保。每人每年解决基本医疗保险最高支付限额以上15万元(包括15万元)以下部分的医疗费补助;企业职工由企业作为投保人，同一向指定保险公司投保(秦皇岛市政合作承保保险公司为太平洋人寿保险公司)。《河北省省市职工大病医疗保险暂行规定》 第五条 大病医疗保险费的支付，为基本医疗保险基金最高支付限额元以上、元以下部分的医疗用度。元以上元以下，大病医疗保险费负担80%，个人负担20%。
第六条 医疗用度先由个人垫付，垫付有困难的，由用人单位帮助解决。治疗终结后，按照细则的有关规定到省医疗保险治理中心审核报销。
《河北省省职工补充医疗保险暂行办法》第二条 参加基本医疗保险制度的同时，享受国家公务员医疗补助政策以外的有条件的用人单位应为职工建立补充医疗保险。
第三条 补充医疗保险费由用人单位缴纳。缴费比例为单位上职工工资总额的4%。不享受国家公务员医疗补助政策的事业单位经财政部分核准，可在年初预算财政拨款之
外的单位其他收进列支;企业按照国家有关财务制度列支。补充医疗保险费单独列账治理。
第四条 补充医疗保险费全年一次性缴纳，缴费时间应适当提前15日至20日。用人单位不缴纳补充医疗保险费，其职工不享受补充医疗保险待遇
第六条 统筹补充医疗保险用度来支付缴纳补充医疗保险费的用人单位职工的基本医疗保险统筹基金最高支付限额元以内的个人负担部分的部分医疗费和细则第三十七条确定的9类(种)疾病病人的部分门诊医疗用度。
一、在基本医疗保险规定的个人负担的比例的基础上，起付标准以上至5000元部分和5000元以上至元部分均进步报销比例3个百分点;元以上至最高支付限额以内部分，均进步报销比例1.5个百分点。
二、恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医保经办机构批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病病人，门诊个人账户用完后，补充医疗费负担的比例为：用度累计500元以内的个人负担;500元以上至5000元的，补充医疗费负担20%;5000元以上至元的，补充医疗费负担30%;元以上至元的，补充医疗费负担40%;元以上至元的，补充医疗负担50%。
第四篇：社会医疗保险稽核方案
为充分发挥医保基金的社会效益，维护以参保人为重点的各方权益，保证基本医疗保险基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行,必须加强包括社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内的医保稽核工作，制订确实可行医保稽核方案。
一、稽核的必要性
随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重。近期，江苏、安徽等地的骗保案更是“闻名”全国，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”，甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。
面对定点不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。 医保核查是监管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”现象呼唤强有力的监管，加强稽核便是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。
二、医保稽核的原则
(一)依法合理
依据相关法律、法复、规章及其他规范性文件,遵循工作规程。
(二)客观公正
以事实为,公平公对待稽核对象,正确履行职责。
(三)廉洁高效
遵守稽核纪律,优化工作流程,提高工作量与效率。
三、稽核组织建设
目前，稽核工作主要由社会保险经办机构承担，但随着社会的发展，稽核工作的需要，越来越多的地方正在引进第三方—商业保险公司参与医保稽核工作，甚至有的地方直接通过政府购买服务由具有资质的保险公司第三方来承担包括稽核在内的社保医疗保险业务。
不管是社保保险经办机构还是第三方承担稽核工作，都必须加强稽核队伍建设，为稽核工作提供必要的条件。
稽核人员必须具体一定文化基础与一定的专业知识，以满足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核队伍：具有大学专科以上学历;具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识;掌据社会保险相关法律、法规和政策，熟悉医疗保险业务;取得开展社会保险核工作的相关证件。稽核人员必须为稽核对象、举报人保守秘密、保护个人隐私。
稽核组织要建立健全稽核工作制度，对稽核人员进行相关政策、管理制度及业务知识培训。要为稽核人员配备电脑、摄像摄影及录音等必须设施，以满足稽核工作的需要。
四、稽核内容、措施、方式
(一)基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面： 1.两定机构在就医(购药)管理、支付范围、支付标准、费用结算情况。 2.两定机构履行服务协议的情况。
3.参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。
4.相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。
就目前实际情况而言，应重点检查医疗机构违反《社区门诊诊疗指南》降低入院门槛乱收治问题;违反医疗“三合理”规范及临床路径，不合理用药、不合理治疗、不合理检查;冒用他人帐户进行诊疗结算行为;违反价格政策超标准收费问题;虚增药品、治疗、检查数量多收费行为;变通诊疗项目套取基金行为;违反住院管理制度，住院病人完成治疗即回家不在院行为;采取各种惠民措施扰乱医保个人与基金出资比例行为;挂床住院行为等。
(二)基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型: 1.日常辞核：按照核计划定期对核对象进行稽核。 2.专项稽核：针对一定时期内存在的普遍或突出问题进行稽核。
3.举报核：根据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。 稽核工作中，应做到事前、事中、事后全过程稽核。
(三)稽核方式
可采用以下方式获取稽核信息或证据据：
1.实地稽核：到定点医疗机构,定点零售药店或其他相关场所进行稽核。
2.书面稽核：根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核。
3.网络稽核：利用社会医疗保险管理系统产生的诊疗结算数据进行稽核。 4.约谈稽核：利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核。
5.第三方稽核：对异地就医人员产生的医疗费用真实性可以通过购买第三方服务的形式，委托第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核。
五、稽核的实施
(一)制订工作流程
制订科学、规范的流程，以保证稽核工作顺利实施，保证稽核的公平、公正。
(二)确定稽核对象及内容
依据年度稽核计划、网络监测、投诉举报、部门移交等渠道获取的信息，确定核对对象及稽核内容。
(三)制订稽核工作方案
根据稽核对象及内容，明确稽核要点、稽核依据、稽核方式，人员组成及分工、时间安排等。
(四)稽核工作通知
可视工作需要，提前通知或不通知。
(五)稽核实施
1.采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，应通过查阅和调取材料、巡查现场询问相关人员等方法进行查取证,作为形成稽核结论的依据。
2.采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施核时，应要求稽核对象提供所需书面材料进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合采用实地方式实施稽核。
3.采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时，可向稽核对象发送网络监测结果，通过稽核对象核实与反馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时,可结合采用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。
4.采用网络方式对参保人实施确核时，可结合用约谈方式对参保人进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时,可结合果用实地稽核方式进行稽核。
5.采用约谈方式对定点医疗机构,定点零售药店或参保人实施核时，应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务，就有关事实况进行调查取证。
(六)调查取证
1.在查阅核资料时,对有关发现子以记录和说明,填写《社会保险稽核工作记录表》
2.在收集证据时，对需要带走或留存待查的核资料《包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等)，应进行登记并出具材料清单，详细写明材料名称、页数(份数)等内容经稽对象核对后签字或章确认。
3.对需要作为活留存的资料，应进行复制或照相，注明来源和时间,并由稽核对象签字或益章确认。拒不签字或益章的，由核人员注明情况。对需留作证据的现场情况，应进行照相、录音或录像。
4.在调查询问时，应制作社会保险稽核询问笔录，经被询问人确认无误后在询问笔录上签字，拒不签字的，由稽核人员注明情况。
5.实施实地稽核或约淡时，稽核人员不应少于2人，并应向稽核对象出示有效核证件。
(七)结果告知与异议处理 1.稽核完成后，根据汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核论，并向稽核对象发出《社会保险稽核情况告知书》，说明稽核内容与稽核结论，由稽核对象签收，稽核对外拒不签收的，采取留置送达。
2.稽核机构应对稽核对象提出有异议的书面意见，进一步核实或组织合议，并根据核实情况或合议结论，形成对异议的认定结果。稽核机构组织合议时，可邀相关专家，经讨论后形成异议处理结论，并填写社会保险稽核合议记录。
2.相关主管部门可独立确认约异议问题，稽核机构可直接征询其意见，形成异议处理结论，并予以记录留存。
(八)结果处理与应用
稽核者应对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象;稽核对象对处理决定有异议的,按有关行政复议,政诉讼的规定执行;对举报投诉的，还应将核与处理结果告知举报投源。
稽核机构应督促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改，并定期开展稽核工作分析并掌握动态，指导稽核工作的有效开展;同时将核情况报告给社会保险行政部门,作为完善政策的参考。
稽核结果应纳入定点医疗机构、定点零售药店、参保人的成信管理。
(九)稽核材料整理归档。
六、完善稽核工作的配套政策、措施
(一)深化医保结算办法和支付方式改革
在总额控制按病种分值付费的基础上，综合考量各定点医院的医疗服务水平、信息化管理程度以及医保基金运行情况等因素，积极探索按病种付费等更为先进的医保结算办法，提高医保服务质量，节约管理成本，能从源头上减少医院各种违规行为，以便于医保稽核工作事半功倍。
(二)加快医保信息化建设，提高监管成效
在实现医院费用清单等数据与医保系统实时同步，准确及时的信息来分析筛查，消除医院医生因信息优势而产生违规行为的道德风险。同时健全医保智能监控建设，提提高监管效率，为稽核提供技术支撑。
(三)加强两定机构协议管理，规范医疗行为 医保服务协议是医保部门对定点医疗机构监管的重要依据和抓手。要细化协议管理内容，明确医保病人就医时医院在各个环节的要求和责任;要突出管理的重点，对分解住院、挂床等违规行为要有明确的界限规定和处罚措施。
(四)加强稽核人才队伍建设
医保稽核是一项技术性、政策性极强的工作。针对稽核人员，要加强医疗、医保法律法规及政策培训，不断提升稽核人员的履职能力。要优化稽核队伍专业结构，满足稽核工作的需要。医保经办机构对定点医院既要监管又要服务，要创新管理理念，正确树立“监管即服务”的观念，增强服务意识，完善服务内容，在管理中体现服务，在服务中加强管理，不断提高医保稽核工作的管理和服务水平。
第五篇：医院医疗保险考核工作方案
认真贯彻全市医保会议精神 严格加强医院医保管理工作
2011年*月*日，我院主管院领导、医保办主任参加了**市医保中心组织的全市医疗保险运行情况分析会，并将会议精神及时向主管领导汇报。院领导班子对会议内容及精神高度重视，要求医保办将相关精神内容印发总院、分院各相关科室，特别是针对违法违纪行为认真学习，举一反三，要求全院临床科室认真自审、自查，坚决杜绝违规、违纪、违反行为在我院发生。
2011年8月25日下午，由我院分管医保工作的主管院长主持召开了针对会议精神的医保工作专项会议。
全院中层干部、各临床科室主任、护士长、全院医护人员、相关科室职工参加了会议。会议对全院涉及医保的临床科室做了以下工作部署：
认真贯彻执行城镇医疗保险政策,进一步完善医保服务管理工作，结合本次下发的全市医保运行分析资料，提高认识、认真学习、开展自查、自纠，加强整改。着重从以下几点开展工作：
一、进一步完善医保多类人员《工作制度及职责》、《医保入院登记制度》、《医保病人投诉登记制度》。
要求入院病员100%知晓**市医保中心下发的医保病员告知书内容，知晓咨询投诉电话，并将病员知晓度计入月度考核。
二.进一步加强医保政策的学习。各临床科室主任、医护人员要求对医保常用政策的知晓度100%，熟知“一卡通”等工作开展进度及远城区并入市医保结算的进度及报销比例、限额。离 1
休、伤残军人、职保、居保、大学生、大额等所有险种治疗收费标准的不同等。
三、明确界定门诊慢性疾病用药同住院患者用药范围的区别，严格按《处方管理办法》指导用药，规范日门诊的剂量，加强医保门诊慢性病质量管理，严令禁止同一药品药量出现重叠的情况。每月检查门诊处方，严格执行收费标准，并在每月院综合目标考核中给予相应扣分。
通过各类报告、报表分析，使院网络系统与市医保网络系统的联网并行，保证医疗保险费用的真实性及可靠性，使医保管理工作得到持续改进。
四、热情接待医保病员的咨询、投诉，不上交矛盾，及时请示领导解决问题，杜绝纠纷升级。通过多种方式灵活加强政策宣传、沟通医患关系，妥善处理纠纷，缓解医患矛盾。
针对会议通报中，部分医院的违规行为，要求医保办制定严格的考核制度，所有违纪违规行为计入病区考核、中层干部考核，违反《社会保险法》行为，追究相关人员的法律责任。要求医保办将下列违规行为作为后期工作的查处重点：
1、分解住院行为：
严厉查处任何形式的分解住院。凡在临床科室中出现科室之间的病员互转、定额因素要求病员出院、和他院之间的院际转院行为。
医保办通过在每个月度的出院病员中，全面核对入院出院时间、记录病员电话资料回访、检查病员住院病历等多种形式进行
核查。防范任何形式的分解住院，套取医保定额。一经发现违规，主任、护士长按违规程度处于学习、停职、免职、下岗的处罚。
2、降低入院标准、挂床、不按照医疗原则因病施治行为： 严格执行疾病入院标准，对以同级别外院检查指标为依据办理入院的，要求有详尽的说明及资料复印件。对达到出院标准的病员未及时办理出院手续、对病员病情可以门诊治疗，但进入医保住院流程治疗的行为及办理住院仅为体检的一律按违规进行查处，参照医院考核标准从重、从严进行处罚。
3、严查冒名顶替住院行为：
此项行为视同骗取医保基金，医保办日常检查中，一经核实，医院将依法依规从重处理，病区主任、护士长、管床医生一律先行待岗，再按相关条款处理，涉及违法一律上报处理。
医院医保工作下一步打算：
1、及时告知新政策、新信息，加强医保工作培训
医保办将住院医保病员医保费用的结构信息、月度累计医保出院病员分析表，按月度下发各科室，便于科室及时了解各类费用的结构比例,本着合理用药、合理治疗、合理收费、因病施治的原则服务于广大参保病员，及时开展各项医保政策的培训。
2、加强对医保各种违规违纪行为的检查
医保办每周定期检查不少于3次，严格落实“六查六核实”制度。一查病人，核实是否有假冒现象;二查病情，核实是否符合入院指征;三查病历，核实有无编造;四查处方，核实用药是
否规范;五查清单，核实是否符合收费标准。六查账目，核实基金是否单独列账。
3.医保办视工作安排有权要求院监察科、审计科、医务处、护理部等职能科室不定期配合、参与检查。每月度联合检查不少于2次。
4.院级领导参与检查不少于每月一次。
武汉市医保中心本次开展的《全市医疗保险运行情况分析会》精神，将作为我院后续医保管理工作的指导思想，我院将本着“诚信、务实、创新、和谐、发展”的工作思路，全面开展我院医保的稽核工作，依法依规执行《社会保险法》各项医保管理制度、成为“病员满意、领导放心、无违纪违规”的市级医保优秀楷模医疗机构。
武汉市………………医保办
二〇一一年八月三十一日