在当今快速变化和不断变化的今天，我们都与制度有直接或间接的联系，制度是我们需要遵守的规则或行动准则。那么，制度如何发挥其最大的作用呢？以下是小编为您收集的《学习医疗核心制度心得》，仅供参考，大家一起来看看吧。
第一篇：学习医疗核心制度心得
医疗核心制度学习心得
近年来，随着社会经济能力的提高，老百姓对身体健康的重视程度与上个世纪相对比亦提高，这对于医务工作者来说无非是一个严峻的考验。
近几年，我们看到、听到或者见到网上爆料的医疗官司屡见不鲜，其中大部分是针对医疗行业的“伤疤”所言。当然，我们不能因为自己也是医务工作者就说是患者难伺候，进行主观判定是谁的对或者是谁的错。
在2002年，可能由于“非典”的原因，在某种程度上医患关系才有所缓解，但这是用血的代价所换来的，因为医务工作者的付出，才让患者心底的天平趋于平和。 由此可见，这个职业对于我们的要求是越来越高，我自己认为医疗可以简单的分为专业技术医疗与非专业技术医疗的内容，其中后者最为重要的就是医患沟通。2008年，我们听到了“医疗质量万里行”一词，卫生部把这作为重拳出击，要求每一名医务工作者现目前应该把自身的分内事情做好，怎么样才能做好?这其中之一的内容就是医疗核心制度。
医疗核心制度，是为了确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。这是强制性的，也是善意性的。在一开始，我对此并没有引起多少的重视，但随着干临床时间的增多、接触医疗纠纷事件、医疗安全的漏洞后才发现这核心制度对于我们来说的的确确起到了相当重要的作用
在这一点上，我深有体会，特别是前一段时间所发生的一件事情，现在回忆起来仍然是历历在目。不管医疗核心制度的内容是14个也好，还是12个也好，其目的是非常明确的，就是保证医疗安全质量。当然最根本的原因是让患者得到更好的救治、使我们的医疗行为向制度化，规范化、标准化的轨道靠齐，但间接原因我想却是医疗纠纷逐渐增多迫使我们这样做才行。
因此制定出切实可行的防范措施是非常重要也非常必要的。现我就对核心制度的学习心得如下：
1.严格遵守医疗管理中的法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 ⑴加强熟悉掌握常用的卫生管理法律、法规。如《执业医 师法》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等。 ⑵加强医疗服务职业道德教育，增强服务意识。医务人员具有自己的职业道德，是全心全意为患者服务的首要前提，也是衡量一个医务工作者的起码标准，本院不是有“以人为本”的服务理念吗?与病人建立亲人般的医患关系，摆脱“医家至上，病家求治”的传统观念，在诊疗活动中尊重患者的意愿，向患者履行告知义务，使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，以行使患者本人对疾病诊治的相应权利，减少由于病人对医疗行为不理解而引发的纠纷。 ⑶遵守各项规章制度和诊疗护理规范、常规。规章制度和诊疗操作规范、常规是医学实践长期经验的科学总结，是医疗服务质量的重要保证，是评判医疗工作人员是否存在过失的准则。做到有章可循，有据可查，向制度化，规范化、标准化靠齐，不要自己想当然的干，尽量减少、预防医疗纠纷的发生。 2.全面落实、合理执行，查对差错，团队协作。 全面贯彻落实核心制度，从接诊病人开始一直到病人的出院过程中，始终牢记首诊、值班、交接班的的责任，倡导认真执行核心制度，把关爱病人贯穿于整个医疗过程。 合理执行三级医师查房、三级医师负责、分级手术、分级护理及合理使用抗生素制度，把这些制度落实到位，通过病例书写、病案管理体现术前讨论、疑难危重病例讨论及危重病人抢救的合理性。 认真执行核心制度，时时刻刻绷紧对与错的弦，无论是诊断还是医嘱治疗过程中用药、检查及手术等等每一个诊疗环节中，采取正确地诊疗手段，实施正规的诊疗措施，有效防范医疗事故及差错的发生。在急危重病人面前，认真执行危重病人抢救报告、急危值报告及临床用血审核制度。 做好常规会诊工作，强调急诊会诊要在10分钟内到位。重要强调是三级以上手术一定要进行术前讨论。疑难危重病人和死亡病例的讨论不可缺少，突出上级医师诊疗水平，集中诊疗优势，科学利用现代科技医疗技术不断总结经验，认真吸取教训，以更好地为病人服务。
3.提高病历及各种医疗文书的书写质量。 病历是疾病的诊治经过及疗效的原始记录，也是判断医务人员的医疗行为是否得当的法定证据。它不仅涉及到专业技术问题，还涉及日后可能发生的医疗纠纷赔偿问题。如果发生纠纷后，病历将成为认定医院及其医务人员的民事法律责任的一种重要依据。 鉴于病历在医疗及法律诸多方面的重要作用，当加强对病历书写基本功的训练，提高病历书写质量，确保病历的客观性、真实性、完整性。这样无疑对防范医疗纠纷的发生起到初步把关的作用，也对日后可能发生的医疗纠纷提供抗辩证据。但有一点要明确，只要病例归档，不能对其进行改动。否则，很可能会要承担严重的法律责任，法院仅凭提供虚假证据就可判定医方败诉。
4.加强医患合作，建立良好的医患关系，预防医疗纠纷的发生。 进行医疗合作应取得患者及家属的支持，如果没有患者或者亲属的支持这样的医疗活动是相当危险的。当然，没有意外发生可能会相安无事;但是，如果有任何的闪失患者和家属就不是这样了，轻则浪费时间解释，重则吃医疗官司。所以，患者来诊疗不光光是技术性的医疗，还是情感性的医疗。做好医患沟通，完善相关签字，努力把把非医疗因素降低到最低限度
第二篇：医疗核心制度学习感受
一、首诊负责制度：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、三级医师查房制度：科主任、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师(副主任医师)查房每周1-2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
三、分级护理制度：医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
四、术前讨论制度：对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
五、疑难危重病例讨论制度：凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
六、死亡病例讨论制度：病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。
七、危重病人抢救制度：制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
八、手术分级及分类管理与审批制度
九、查对制度：临床科室——开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
十、病历书写与管理制度
十一、值班与交接班制度：病区值班需有
一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
十二、临床用血管理制度：临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 十
三、会诊制度：医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
十四、医疗技术准入制度：新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 十
五、医患沟通制度
十六、转院转科制度：医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科室讨论或由科主任提出，经医教科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意方可转院。
第三篇：xx镇卫生院医疗质量核心制度学习方案
2018年医疗质量安全核心制度实施方案
为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，按照国家卫生健康委员会《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》国卫医发【2018】8号的要求，结合我院实际，特制定本方案。
一、 工作目标
通过组织开展医疗质量安全核心制度活动培训，进一步提升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效保障医院质量及患者安全。
二、组织领导
为使核心制度要点的培训顺利进展，取得实效，我院特成立核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度主题活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。
组 长:xx(院长)
副组长:xx(副院长)
组 员:xxx...... 领导小组下设办公室，办公室设在卫生院综合办公室，xx任办公室主任。
三、主要活动内容
(一)梳理、完善十八项医疗质量安全核心制度汇编成册以《医疗质量管理办法》规定的十八项医疗质量安全核心制度为依据，对我院的核心制度进行梳理、修订，并将《医疗质量管理办法》、十八项医疗质量核心制度及患者十大安全目标(2018版)汇编成册，下发至各科室， 人手一本。
(二)组织开展培训学习、考核
通过院周会对医疗质量管理办法、十八项医疗质量安全核心制度、患者十大安全目标(2018版)进行全院性培训、解读，管理手册下发后，各临床科室制定培训计划，依据计划定期培训，组织全员性分类、分层考试、考核。
(三)督导检查，将考核结果纳入综合目标管理
每月对医疗质量安全及核心制度落实情况，对是否遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，能否做到合理检查、合理用药等多方面进行考核，将考核结果并纳入综合目标管理，与绩效挂钩。 (四)组织开展病历点评活动
定期组织规范化(优秀)病历评选、死亡(疑难)病例集中点评和核心制度执行观摩活动等集中督查点评活动，以此为契机，以优秀科室为榜样，促进大家积极学习，在以后的工作中发现不足、改正缺陷，推进核心制度落实年活动有效开展。
(五)进一步推进质量管理工具的培训与使用推进品管圈的培训与使用，利用这一管理工具解决医疗安全核心制度执行过程中发现的问题，提升医院品质，为患者提供更大安全、更高质量的医疗服务。
三、实施步骤
(一)制度修订、动员部署阶段(2018年5月一2018年6月) 1.根据国家卫计委2016年版《医疗质量管理办法》的要求，以及相关法律、法规、规范、行业标准和规定, 结合医院实际，全面梳理医疗质量安全核心制度，认真组织讨论，重新修订、建立完善的我院医疗质量安全核心制度。
2.召开启动会议，有效动员部署，广泛宣传，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。 (二)培训学习、自查整改阶段(2018年7月-11月) 1.通过全院培训、科室自学等多种形式组织全体医务人员培训学习《医疗质量管理办法》、医疗质量安全核心制度等内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。
2.对医疗、医技人员的医疗质量安全核心制度掌握情况进行全员性考试，做到医疗质量安全核心制度知识掌握率 100%。
3.以行政查房、每月质控督导、季度领导小组抽查等形式对依法执业、质量安全管理、医疗技术管理、院感管理、医疗质量(安全)不良事件报告处置为重点内容进行督导。医师对“三基三严”内容采取自学形式，每月定期组织三基三严考试，并落实考核。针对存在的薄弱环节，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定整改措施，形成自查和整改报告，建立台账，由质管办实行销号管理，并纳入综合目标管理。
5.组织规范化(优秀)病历评选、死亡(疑难)病例集中点评、核心制度执行观摩活动。
6.推动管理工具的有效使用，质管办负责对品管圈培训与使用，为医疗质量安全核心制度的落实提供工具支持。
(三)督导提高、总结评估阶段(2018年12月) 督查考核实行常态化、标准化管理，对考核情况定期进行总结，有分析和持续改进措施，实行PDCA管理(在质量管理活动中，要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的留待下一循环去解决的工作方法，这是质量管理的基本方法，也是企业管理各项工作的一般规律)，建立医疗质量安全核心制度全面落实的长效机制。
开展核心制度落实年活动是加强医疗管理，提升医疗质量，切实维护广大人民群众健康权益的一项重要工作，全院，上下要强化基础，注重实效，注重查找医疗隐患和薄弱环节，并逐一评析，落实整改措施，确保核心制度和落到实处，持续改进医疗质量。
第四篇：医疗核心制度
首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医教科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
1
三级医师查房制度
一、科主任行政查房、(副)主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。
二、科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少早晚各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。
三、上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查房。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。
四、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。
五、各级医师查房内容：
1、科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况;协助解决病房存在的主要问题;结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。
2、主治医师查房
(1)主治医师对所管病员分组进行系统查房。
(2)对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。 (3)对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇
2 报，
(4)在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。 (5)对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。
(6)有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。
3、住院医师查房内容
(1)要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱。
(2)住院医师每天至少查房两次(上午、下午各一次)通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。
(3)上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。
(4)查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。
(5)带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。
3
交接班制度
一、医师值班与交接班：
1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
2、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
二、护士值班与交接班：
4
1、病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。
3、病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。
5、早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
三、药房、检验、放射等科室、应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。
5
第五篇：医疗质量核心制度
一、首诊负责制度
首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻“一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院;首次接诊的科室为首诊科室;首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求：
一、各级医生应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。
二、病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。
三、危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。
四、病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。
二、三级医师查房制度
查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果;通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。
1、住院医师查房制度
(1)对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。
(2)对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。
(3)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。
(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
(5)加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等等。
(6)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。
2、主治医师查房制度
(1)每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。
(2)对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。
(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
(4)对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任(副主任)医师或提交病例讨论。
(5)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
(6)检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。
(7)检查住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。
(8)决定病人的出院、转科、转院问题。
(9)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。
3、主任(副主任)医师查房制度
(1)每周查房2次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
(2)解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
(3)抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
(4)利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。
(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
三、分级护理制度
医师根据病情决定护理级别以医嘱形式下达。级别分为特级护理及
一、
二、三级护理，并作出标记。
(一)特别护理
1、护理对象：病情危重，复杂多变。随时可发生生命危险，需要抢救或极度虚弱，生活不能自理的病人。
2、护理内容：
(1)安置病人于危重监护室或单人病室，建立特护单。 (2)备有各种抢救仪器和药品。
(3)严密观察呼吸机、心电监护仪的运转情况。
(4)严密观察病情，随时监测生命体征及其他观察指标并做好特别记录。 (5)按医嘱执行各种治疗操作。
(6)保证各种导管畅通、清洁、消毒，每天可更换引流袋，详细记录引流量及色泽。
(7)保护呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染规定。 (8)做好心理护理并进行卫生健康指导。 (9)基础护理和生活护理内容。
①洗脸、口腔护理和头发护理每天2-3次。 ②床边擦浴每日1次，包括洗脚及会阴护理。 ③每日更换床单、病人服，有污染随时更换。 ④每2小时翻身1次，褥疮护理每日2次。
(10)特护合格率要求三级医院达到95%，二级医院90%。
(二)一级护理
1、护理对象：
(1)病情危重，需绝对卧床休息者。
(2)特大手术7天以内，各种大、中手术后1-3天。 (3)昏迷、休克、心衰、肾衰、惊劂、子痫等。 (4)脑瘫生活不能自理者。
2、护理内容：
(1)严密观察病情变化，每30分钟至1小时巡视病人一次。
(2)按医嘱执行各种治疗和护理技术操作，并详细记录书写护理病历。 (3)晨、晚间护理每日各一次(湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡、酌情剃须)。
(4)口腔护理：昏迷病人及手术当天病人每日2次。
(5)褥疮护理：昏迷病人及手术当天病人每日2次，卧床病人每2小时协助翻身一次。
(6)保持呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染管理规定执行(吸痰管应一次性使用，吸痰无菌盘必须8小时更换一次，吸痰时医护均戴一次性无菌手套，实行严格的无菌操作，呼吸机管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分钟，再以无菌水冲洗。气切内套管用灭菌法处理，每8小时一次，注意保持敷料清洁与干燥)。
(7)保持各种引流管畅通、清洁、消毒，每天更换引流袋并记录引流量及色泽。
(8)协助完成喂饭、服药、功能训练等。
(9)做好心理护理、心理支持，针对性做好健康教育和出院指导。 (10)一级护理合格率要求三级医院≥90%，二级医院≥85%。
(三)二级护理
1、护理对象：
(1)已脱离危险期，病情较稳定不能完全生活自理者。
(2)年老、体弱、慢性病不宜过多活动者。 (3)大、中手术后病情稳定者。
2、护理内容
(1)注意观察病情变化，每1-2小时巡视一次。每天定时测生命体征并做好记录。
(2)执行各种治疗，留置导尿病人每天更换引流袋并清洗导尿口。 (3)根据病情协助病人在床上或床边轻微活动。
(4)生活不能完全自理者协助个人卫生、进食及二便护理。 (5)每周剪指甲、称体重一次。
(6)做好心理护理、健康教育、出院指导。 (7)执行各种专科护理。
(四)三级护理
1、护理对象
(1)慢性病人、孕妇。
(2)择期手术病人或术后恢复期。 (3)能下床活动、生活自理者。
2、护理内容
(1)每班巡视病人二次，掌握病人病情及活动情况，注意病人的饮食及休息。
(2)按医嘱进行治疗、收集各种标本、送药到病房。 (3)每天测生命体征一次并做好记录。
(4)协助做好晨间护理，剪指甲，督促病人做好个人卫生。 (5)每周称体重、更换床单一次。
(6)督促遵守院规，做好心理健康教育，出院指导。 (7)协助送水、送饭。
四、疑难病例讨论制度
凡新入院病人五日内不能明确诊断的病例、或诊断已清楚，但治疗效果差的病例、以及罕见病例、估计在治疗或手术方面难度大的病例，统称为疑难病例。疑难病例讨论的目的是对疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案，临床科室应根据收治病种的特点，拟定应进行疑难病例讨论的原则标准，以便更好地落实疑难病例讨论制度，对疑难病例的诊疗质量实宪集体把关。
1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，
1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主治医师或主任(副主任)医师提出，科主任决定，确定讨论时间，通知有关人员参加。
2、疑难病例涉及多科情况，应邀请相关科主任或副高以上医师参加。
3、需要作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务科(处)派员参加。
4、疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管住院医师报告病情，主治医师或主任医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题，讨论的意见由科主任小结并决策。
5、疑难病例讨论的意见应另立专页全部归入病历存档。
五、会诊制度
会诊既是一种对疑难病例的集体性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的发展，更重要的是有利于保证诊疗计划的正确性。因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。
会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应根据病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。
(一)科间会诊
住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。
1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。
2、会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目的。
3、应邀会诊医师原则上要主治医师以上并在24小时内完成会诊任务，同时写好会诊记录。应邀医师如遇自己解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医
师前来会诊。
4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。
(二)院内会诊
复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。
1、会诊前科主任应向医务处报告科内会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间。
2、医务处同意后，应向分管业务院长报告，按确定的会诊时间、地点、通知有关人员参加。
3、申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。
4、院内会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌情参加，但医务处要有人参加。
5、院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。
6、申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。
(三)院外会诊
院外会诊对象为本院不能解决的疑难病例。院外会诊必须按照卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》实施。
院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。
1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊，审查相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外会诊的目的。综合性医院一般应在科内会诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间，邀请医院科别及医师姓名、
病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。
2、会诊由申请科主任主持，经管住院医师(或主治医师)简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可根据邀请医院要求，向病人家属反馈会诊意见。
3、会诊医师意见如无特殊理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。
4、病情较轻的病人，必要时可携带病历由经治医师陪同到院外会诊;也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
(四)急诊会诊
急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。急诊会诊由经管住院医师直接申请，并在申请单上注明“急”字，特别紧急时可用电话邀请，急诊会诊应突出“急”字，应邀医师要随叫随到，特殊情况不能前往时，应报告科主任进行协调，派相应医师前往。
急诊会诊记录应及时在病程记录中记载，抢救情况下，可待抢救结束后及时整理记录，会诊医师应签全名以示负责。
六、危重患者抢救制度
1、抢救工作应由主治以上的医师组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录开医嘱及护理执行时间。
3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行，并及时补开医嘱。
4、抢救时使用的药物安瓿，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便抢救完成后查对。
5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。
6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并填写病
危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在病历上。
7、危重病人抢救结果，应电话报告本科科主任及医务处。
七、术前讨论制度
根据江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则，我院规定中等以上的手术(手术分类中二类以上手术)，再次手术或新引进的、新开展的术式，要求有术前讨论，术前讨论由科主任或副主任医师以上者主持。
讨论时应重点记录术前诊断及依据，手术指征、有无手术禁忌症、术前准备、手术时机、手术及麻醉方式选择，术中、术后可能发生的意外情况及防范措施等，并将讨论的重点内容详尽地与病人及其家属沟通。
八、死亡病例讨论制度
为提高医疗质量、加强死亡病例的管理，按江西省《病历书写基本规范(试行)》要求，结合本院实际情况，特作如下规定：
1、对每例死亡病例必须进行死亡讨论，并在病人死亡后一周内完成。
2、病人入院不足24小时死亡者，应书写24小时内入院死亡记录和死亡讨论记录。
3、要求科主任或副主任医师以上专业技术职务的医师主持讨论，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。
4、讨论情况如实准确记录在《死亡病例讨论记录》单中。
5、重点讨论：(1)死亡原因;(2)死亡诊断;(3)诊疗护理是否符合常规;(4)应该吸取的经验教训;(5)今后努力的方向。
6、内容：包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加人员、讨论意见等。(表格附后)
九、查对制度
医生查对
1、开医嘱、处方或进行治疗时查对姓名、性别、年龄、床号。
2、手术前与巡回护士一起查对姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。
3、应查对各种检查化验报告单的姓名、性别、年龄、床号，有无遗漏丢失等。
护理查对
1、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用的药品、剂量、浓度、时间、用法。
2、班班查对，每天总查对电脑一次。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前应注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限药品时要经常反复核对;静脉给药要注意有无变化，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。
手术室：
1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、每天检查器械包，使用器械包前，查对名称、消毒日期。
4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 药房： 四查十对
1、查处方，对科别、姓名、年龄;
2、查药品，对药名、规格、数量、标签(有效期);
3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;
4、查用药合理性，对临床诊断。 供应室：
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、预处理情况。
4、发放一次性输液器、输血器、注射器需查对数量、失效日期。 注射室：
“三查八对”内容：
接注射单、药品时查;注射、处置前查;注射、处置后查。 对姓名、年龄、药名、药品失效期、剂量、浓度、时间、用法。
十、病历书写基本规范制度
1、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明;格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当;文字工整、字迹清晰;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。
2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
3、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。
4、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10)的规范要求。
6、入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内
书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
7、对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
8、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。
9、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。
10、所有住院病人均应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上，以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称，正常结果用蓝墨水笔记录，异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单，经管医师应及时检查回收，不允许缺失。
11、对各种法定传染病，诊断一经确立，应立即填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。
12、对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、省级公费医疗规定)等，均要求征得患者或近亲属同意后方可施行。
13、书写各种记录每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。
14、门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有病人姓名、科别、床号和住院号。
15、医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。
16、住院病历纸张大小规格为27cm×21cm，门诊病历为19 cm×13cm为准，均采用书页式装订。
17、度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。
18、中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。
十一、交接班制度
医师交接班
1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，并建立交班簿。
2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3、各科医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿，并做好口头交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、每日晨会，值班医师应将病员情况重点向上级医师和病室全体人员报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
护理交接班：
1、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。
2、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到科室，阅读治疗交班本及危重病人、新病人、手术病人记录。
3、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，按要求写好各项护理记录，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详细交班，必要时到床头交接。白班须为晚班做好必需用品的准备。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
4、严格执行十不交不接，确保护理工作的严谨、规范、安全、高效。
十二、技术准入制度
为提高医疗质量，加强医疗安全，防范医疗事故的发生，根据省卫生厅的规定和宜春市卫生局[2002]151号通知要求，对我院医疗技术准入管理作如下规定：
1、各级各类医师严格按照《中华人民共和国执业医师法》规定执业，不允许跨专业超范围执业。
2、各科室对照“三级甲等医院评审标准”作好本专业技术申报工作，以便上级主管部门审核。
3、各科室开展新技术项目应首先由科主任提出申请，由医务处组织医院专家委员会进行可行性论证后，报院领导审批。
4、开展填补本市空白的技术项目，需宜春市卫生局审核批准，填补全省空白的技术项目，由省卫生厅组织专家审核批准后方可进行。
5、建立手术分类和各级医师手术审批权限制度(略)。
6、各手术科室已经审核的技术(略)。