第一篇：单病种社区获得性肺炎
儿童社区获得性肺炎单病种质量管理小组职责
一、组织结构：
组长：龚全业、胡国峰
小组秘书(科住院)：俊梅
组员：刘冬、孟宪坤
二、分工职责：
1.组长负责单病种质量管理、监控;
2.小组秘书(科住院)负责单病种的具体实施、资料的收集、总结及改进;负责医院监控小组的检查工作;
3.组员负责单病种的病例实施、发现问题及时向组长、小组秘书反应;
4.小组每月至少召开一次单病种质量管理总结会议，发现问题及时改进，体现质量持续改进;
5.小组每季度召开一次单病种质量控制反馈会议，总结经验、提出改进措施，并制定下季度的单病种开展计划。
第二篇：1、儿童社区获得性肺炎诊疗指南
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The people’s hospital of shapingba district 沙坪坝区人民医院儿科 儿童社区获得性肺炎诊疗规范
【概述】
社区获得性肺炎是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎而言。是婴幼儿时期重要的常见病、多发病，是儿童住院的常见原因。年幼儿50%由病毒引起，年长儿由细菌、支原体感染为主。
【病史要点】
1、询问发热、咳嗽、气促、发绀及并发症的发展变化过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响、吼喘及进食呛咳。
2、询问病后精神状态，有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥;食欲的改变、进食减少程度，有无呕吐、腹泻。
3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。
4、病前有无上呼吸道感染、流感、麻疹、百日咳等传染病史及接触史，既往预防接种史。 【体检要点】
1、测量体温、呼吸、心率，注意营养发育状况，精神、神志状态。
2、呼吸困难情况，有无喘憋、鼻扇、呻吟、点头样呼吸、胸壁吸气性凹陷，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白;小婴儿尚须注意有无呼吸节律异常。
3、肺部体征：肺部有无中细湿罗音及语颤增强、叩浊等肺部实变体征。
4、是否有呼吸衰竭、心功能不全及其它脏器功能受累而出现的体征： 注意心音强弱、心率和心律;有无腹胀，肝脏大小、质地及压痛，脾脏大小;有无下肢水肿。
5、注意有无皮肤化脓性感染灶及合并的气胸、脓气胸体征(提示金
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The people’s hospital of shapingba district 葡菌感染)。 【辅助检查】
血常规、CRP、血沉、降钙素原、ASO，尿肺炎链球菌抗原，肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体，呼吸道常见病毒检测，痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液等体液行细菌培养和药敏试验，拟诊细菌感染、病情严重或有并发症的患儿应做血培养，阳性者，治疗后应复查;心肌酶谱、肝肾功能、电解质、大便常规(3岁以下查轮状病毒抗原)、尿常规，危重病例应作血气分析，所有住院肺炎或疑似低氧血症者，均需监测血氧饱和度。胸部X线检查，(必要时CT)。 【诊断标准】
肺炎有发热、咳嗽，呼吸频率增快(<2月,呼吸≥60次/分;2-12月，呼吸≥50次/分;1-5岁，呼吸≥40次/分;≥5岁，呼吸≥30次/分)，胸壁吸气性凹陷，呼吸困难，喘鸣，肺部湿性罗音等临床表现，结合胸部X线检查结果，可作出诊断。
WHO推荐，2月-5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，考虑为重度肺炎;如出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水症、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者，为极重度肺炎。 动重度肺炎征象：激惹或嗜睡、拒食、呼吸急促(婴幼儿<2月,呼吸≥60次/分;2-12月，呼吸≥50次/分;1-5岁以下，呼吸≥40次/分)、下胸壁凹陷及紫绀。
并发症：肺部并发症包括胸腔积液、脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎、呼吸衰竭等;肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、脓毒症、溶血尿毒症综合征等。 鉴别诊断：急性支气管炎、肺结核、支气管异物等。 【治疗方案及原则】
1、 一般治疗：保持室内空气流通，保证足够入量，不能进食者静脉补液，总液体量为基础代谢正常需要量的80%，1/4-1/5张液体24小时匀速滴注，速度<5ml/kg.h;有中度以上脱水者，不也总量可按脱水分度推荐
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2、 抗感染治疗：
(1)细菌感染：根据病情或病原学检查结果，合理选用抗生素：肺炎链球菌对青霉素敏感者首选青霉素，疑为耐药株感染者，选用阿莫西林克拉维酸钾、第
1、2代头孢等;金黄色葡萄球菌选用第
1、2代头孢、氟氯西林;支原体感染，选用阿奇霉素;病情重或混合感染时可联合使用抗菌药。
(2)病毒感染：三氮唑核苷肌注、静滴或雾化、干扰素肌注或雾化治疗、喜炎平/炎琥宁静脉滴入。
3、对症治疗：给氧、降温、祛痰、吸痰、防治水电解失衡等。
4、支持及免疫调节治疗：病情较重、病程较久、营养不良等患儿可考虑予以匹多莫德、胸腺五肽、静脉丙种球蛋白。
5、糖皮质激素 ：有严重喘憋、中毒症状明显的重症肺炎，如合并缺氧中毒性脑病、休克、呼吸衰竭、肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者，可短期使用(疗程3-5天)。
6、并发症治疗：发生脓胸、脓气胸、张力性气胸时应及时行胸腔穿刺，抽气、抽脓，或行胸腔闭式引流。 【病情观察及随访要点】
1、逐日记录体温、呼吸(次数和节律)、脉搏、心率。
2、观察体温、精神、食欲、咳嗽、气促、紫绀、肺部体征、血氧饱和度及肝脏大小的改变;氧疗患儿至少4小时监测一次体温、脉搏、呼吸和血氧饱和度。
3、经一般抗生素治疗，症状无好转反而加剧，肺部啰音更细密，提示感染为控制，病灶融合，需警惕金黄色葡萄球菌、腺病毒肺炎。
4、肺炎治疗过程中突然出现烦躁不安、呼吸困难和青紫加重时应检查有无痰液粘稠、不宜咳出或气道阻塞，并警惕以下合并症：胸腔内并发症：脓气胸、纵膈气肿、心包炎;呼吸衰竭;心力衰竭;中毒性脑病。
5、治愈标准：体温正常，症状体征基本消失，胸部X线片无实质病变。
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参考文献：
1、《儿童社区获得性肺炎管理指南》 中华医学会儿科学会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 (2006年10月定稿)
2、《祖福堂实用儿科学》第七版 主编 胡亚梅 蒋载芳
沙坪坝区人民医院儿科 二〇一三年九月二十五日修订
第三篇：老年社区获得性肺炎急诊抗感染策略
中国医学急救杂志 2015-07-27
无论在发达国家还是发展中国家，社区获得性肺炎都是导致老年人死亡的重要原因之一。随着社会老龄化加快，老年人已成为急诊重要就诊人群，比重不断攀升，与其相关CAP也成为常见急症。老年人由于自身生理变化的特殊性，成为罹患CAP的重要人群，Palma等研究显示，老年CAP发病率为每年15.8/1000人，男性的发病率高于女性，随着年龄增长，老年CAP病死率也显著增加。由于老年CAP表现不典型，病情进展快，易发生漏诊、误诊，急诊科医师应提高识别老年CAP的能力，掌握合理的抗感染策略。
老年CAP患者的临床特点
老年CAP临床表现最明显的特点就是“不典型”。由于老年人器官功能逐渐退化，缺乏代偿潜力，全身及包括呼吸道局部免疫力下降，多合并COPD、心脑血管等基础疾病，罹患CAP后常突出表现厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神差及意识障碍等，或表现基础疾病加重，而缺乏典型咳嗽、咳痰、发热、肺部啰音等肺部感染的特点。老年CAP中重症CAP占有较大比例，并随年龄增加比例明显上升，老年人由于神经系统退行性疾病和吞咽功能不全及咳嗽反射减弱，普遍存在显性或隐性误吸，吸入性肺炎约占10%——30%，误吸分泌物作为培养基促进病菌繁殖，引起坏死性肺炎、肺脓肿，误吸食物或胃液，多诱发急性炎症，老年吸入性肺炎的病死率在20%——65%。老年CAP不仅呼吸衰竭多见，也常出现其他器官功能衰竭等严重并发症如心力衰竭、高/低血糖、低蛋白血症、上消化道应激性病变、肾损害、心律失常及休克，水电解质紊乱更是常见，肺炎的表现往往被掩盖。因肺组织弹性差、支气管张力低，肺通气不足，淋巴回流障碍等原因，老年CAP病程迁延，病灶吸收缓慢，多数需4——6周才能完全吸收。老年咽喉部肌肉运动不协调，常无法经口咳痰，口痰标本不易收集，培养可靠性差。X线呈支气管肺炎形态者比大叶性肺炎更多见，病灶多呈斑片状、网状、条索状阴影，由于不能配合屏气或呼吸频速，X线检查常受影响，尤其胸片受影响明显，远不如胸部CT更为敏感可靠。
老年CAP的病情评估
病情评估是急诊科医师基本功，目前有多种评分工具用于CAP患者的病情评估。 1997年，Fine等提出的PSI评分系统是对CAP患者病情评估最完善的系统之一。PSI评分系统包括3个人口学因素，5种合并基础疾病，5项体格检查和7项实验室检查，共有20个条目，每个条目设置的分数不同。将所有条目得分相加，总分按<
51、51——70、71——90、91——130、>130，分为I——V级，I——II级可接受门诊治疗，III级需要留院观察，IV级以上需要住院治疗。PSI评分在预测较低风险患者方面更有优势，然而项目繁多复杂，在“拥堵”的急诊科未能被接受普及。另一CAP的重要评分工具CURB——65评分包括5个指标：意识障碍、尿素氮>7.0 mmol/L、呼吸频率≥30次/min、收缩压<90 mm Hg或舒张压≤60 mm Hg、年龄≥65岁， CURB——65<3表示低病死风险，而CURB——65≥3代表高病死风险。CURB——65相较于PSI评分具有更高的阳性预测值，能更好地评估病死率较高或需住院治疗的高风险患者。由于其评分项目简洁，可能更为适合急诊临床工作，因此被中国急诊医师协会所借鉴并形成自己的收住院标准。评分是为判断病情和预后并指导治疗，无论评分如何，出现脏器功能不全对于老年CAP即是预警指标。
老年CAP的病原学特点与诊断
由于协调和工作难度以及老年痰标本的质量低下，尚未见老年CAP病原流行病学权威发布。细菌、病毒、真菌、支原体等均可导致老年肺炎，而老年CAP的主要致病微生物是细菌。在20世纪50年代，肺炎链球菌是肺炎的主要致病菌(90%)。但随着青霉素及其他抗菌药的广泛应用，减少了该菌种肺炎的患病率和危害性，其他细菌感染明显增加，G——杆菌以流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等常见，G+球菌以金黄色葡萄球菌多见。由于老年的特殊性，条件致病菌、非典型病原体、耐药菌甚至真菌感染逐渐增多，老年是呼吸道病毒的易感人群，多种病原混合感染也常见于老年人。老年CAP致病微生物不仅与个体基础疾病、既往抗生素使用情况有关，也与地区微生物流行病学有关。国内对老年CAP和医院获得性肺炎痰培养研究中，210例社区获得性肺炎痰培养阳性6l例，阳性率为29.1%，菌株68株， 以肺炎链球菌(41.2%)和流感嗜血杆菌(32.3%)为主，与老年医院获得性肺炎明显不同;另有研究同样显示，肺炎链球菌仍为老年CAP的主要致病菌(16.7%)，非典型病原体肺炎支原体和衣原体检出率高达40.1%，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等。国外一项为期12年的前瞻性研究显示，老年患者虽然合并多种疾病，病情复杂，但其最主要的致病菌仍然是肺炎链球菌和非典型病原体。咽部正常菌丛中厌氧菌比需氧菌多10——20倍，老年吸入性肺炎多为混合感染，厌氧菌感染占很大比重，由于常规培养不能生长，易被忽视;也有研究显示，无论患者是否伴有吸入因素，肺炎链球菌均为老年CAP的最主要致病菌。总之，尽管新型抗生素不断问世及其他致病微生物明显增加，肺炎链球菌是老年CAP的主要致病菌这种趋势目前仍没有改变。
由于不同病原微生物所致老年CAP缺乏临床特异性表现，明确病原微生物是困难艰巨的工作，但对指导治疗和判断预后有决定性意义。近年虽然肺炎病原的实验室诊断技术发展迅速，但能快速指导急诊CAP诊治的手段有限，类似POCT明确病原微生物的快速检测方法应是研发方向。痰培养、血培养、血清学检查、经纤支镜刷取物或活检以及支气管灌洗液培养，肺组织培养等有助于感染的病原体明确。但对于非典型病原体，培养耗时长、技术要求高，仅适用于实验室研究;血清学检查方法技术成熟，敏感性和特异性好，缺点是需要检测急性期和恢复期双份血清才有意义;尿抗原检测谱窄、假阴性率高、成本高;聚合酶链反应快速、不受抗生素应用影响，但操作繁琐，影响因素多，缺乏统一标准，应用有限;活检及组织培养等方式属创伤性检查，患者不易接受，且不能反复进行，临床上仅用于重症肺炎的诊断。痰培养结果受多种因素影响，对肺炎的诊断指导意义一直饱受争议，工业化国家痰标本培养在所有培养标本中比例远低于国内，老年痰培养结果更受质疑。尽管如此，痰培养仍是重要参考，只要按程序要求严格采取痰标本，不失为一种简单、方便的检查方法。痰涂片的快速指导作用不可忽视，吸入性相关的老年CAP在送检标本时应常规厌氧菌培养。
对于急诊老年CAP，首先痰涂片，然后培养，符合重症肺炎诊断标准者，应安排血培养。凡合并胸腔积液并有穿刺指征者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液进行常规、生化及病原学检查。有其他特别病原感染临床指向时，进行相关检查，如肺炎支原体、军团菌抗体滴度测定等。
想通过病原学及药敏试验结果指导急诊老年CAP的初始抗感染是不现实的，急诊CAP的初始抗生素选择多为经验性治疗。有观点认为，轻、中度CAP患者通常不做病原学检查，当初始经验性治疗无效时需进行病原学检查;而病情危重或需住院治疗的患者，则应在使用抗菌药物前常规进行血培养和呼吸道标本的病原学检查。考虑到老年CAP的特殊性和高风险性，有潜在恶化风险，或评估不能顺利恢复的轻、中度CAP，即使CURB——65评分<3的患者均应在抗生素使用前尽可能行呼吸道标本的病原学检查，以利后期指导，而不应限定于可能收住院或界定的重症患者。
老年CAP的急诊抗感染策略
1. 病情评估与抗生素效果评估策略
急诊医师首先应评估患者的病情及预后，对病情分级分层，评估可能的致病原，在抗生素使用之前决定是否进行病原学检查。临床症状和体征及普通实验室检查可对感染病原有初步指向，如发生于流感季节的病毒性肺炎前期通常咽痛、全身酸痛等中毒症状明显，白细胞不高或偏低等，军团菌肺炎常伴肌肉酸痛和低钠血症，有些感染如曲霉菌肺部影像学表现特殊，支原体肺炎肺部影像可有游走特点等。临床资料的分析评估对病原种类可做初步判断，根据病情分级、分层合理选择抗生素，如既往体健的低风险患者，考虑细菌性肺炎无耐药肺炎链球菌者(DRSP)门诊初始经验治疗可单选青霉素类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类口服或静滴，难以辨别病原微生物种类的老年重症肺炎需强力抗生素广覆盖策略。老年CAP抗生素选择是一困难课题，严格地说，针对重症患者“大、万、能”组合的“重锤猛击”策略并非抗生素的合理应用， 罕有同时“耐药球菌和杆菌、真菌”同时感染的肺炎，由于老年重症CAP的不典型特性和凶险进展，也是临床无奈之举。但并未见到如此组合降低重症CAP病死率的循证医学证据。
正确的抗生素治疗24——48小时通常即可见效，最迟不超72小时应对治疗反应进行评估，评估内容包括临床症状、体征及针对感染的实验室检查甚至肺部影像学改变，判断是否有效，针对的感染原方向是否正确，以决定下一步治疗方案，这种评估应间断进行。
2. 老年CAP抗生素选择策略
急诊老年CAP抗生素选择应考虑用药时机、既往抗生素使用情况、当地流行病学及细菌耐药情况、单药或联合、药物剂量和用药间隔(药代学和药效学)、肺组织抗生素浓度、老年病生理特点、避免毒副作用等。
2.1 抗生素应用时机
CAP抗生素应用时机一直存在争议，由于资料收集需要时间，评估时间越长，信息越详细，医疗安全性越高;如果延迟使用，尤其重症患者，可能造成多种危害(病死率增加、住院日延长和总花费显著增高等);过度强调早期应用，可能导致抗生素过度使用甚至滥用。2007年美国指南只是一般性强调了首剂抗菌药物应在急诊使用。而2011年欧洲指南则强调重症CAP患者需在1小时内进行抗菌治疗。目前，业内专家和指南更多达成的共识是：尽可能在诊断CAP 后4小时内使用抗菌药物。我国一项对急诊CAP治疗观念的调研显示：59.4%急诊医师在4小时内给予抗菌药物治疗，而相关专家共识未界定时间，只是强调尽早应用，首剂抗生素在急诊完成。老年CAP有较高病死率，与吸入相关的老年CAP病死率可高达65%，抗生素延迟应用1小时脓毒症休克患者病死率上升7.6%，新脓毒症指南仍强调了严重感染在1小时内强力抗生素应用。建议有高死亡风险，或CURB——65评分≥3，尤其吸入相关老年CAP，应参照执行急诊1小时内抗生素应用原则。
2.2 抗生素种类选择
理想的抗生素经验性选择应是覆盖了怀疑的病原菌，符合当地的流行病学特点，避免了耐药，单次给药，在肺组织浓度高，肝肾等毒副作用小，适合老年患者生理状况和药代动力学特点，甚至价格低廉。事实上，这样的抗生素目前是不存在的，可能是开发方向。我国2011年发布的《急诊成人社区获得性肺炎专家共识》主要推荐三大类药物用于CAP的抗菌治疗：β——内酰胺类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类。
β——内酰胺类因其安全、副作用小无疑是应用最广泛的主流抗生素，随之而来是耐药菌增多，我国Mohnarin耐药监测显示肺炎链球菌对头孢菌素类药物敏感性有所降低，对头孢呋辛的敏感率仅为29%。最新研究甚至建议尽量避免在急诊中使用三代头孢菌素，因为可能会增加产ESBL肠杆菌耐药的风险。我国大环内酯类药物(如红霉素、克拉霉素)一直广泛应用于临床，对肺炎链球菌的敏感率仅为11.2%——26.2%，最新一项肺炎支原体耐药研究显示，肺炎支原体对大环内酯类药物(如红霉素)的耐药率高达71.7%。呼吸喹诺酮类抗生素广泛应用耐药性形势严峻，但第三代莫西沙星用于老年CAP应是可行的选择，抗菌谱较广，能覆盖CAP常见的肺炎链球菌和非典型病原体，目前仍保持了良好的抗菌活性。肝、肾双通道排泄，老年、肾功能障碍(包括接受血液透析、持续肾脏替代治疗或每日透析)或轻至中度肝功能损伤的患者，均无需调整剂量，在缓解CAP患者的发热及其它临床症状，也显示优势，价格偏贵是其缺点。但随着使用增多，也必将增加耐药发生机会。
虽然肺炎链球菌是老年CAP的主要致病菌，但其他病原微生物增加的现象不能忽视，经验性选择时应包含涵盖对DRSP敏感的抗生素。中度以上感染者，可选用第
二、三代敏感头孢菌素、第三代喹诺酮类抗生素等;包含吸入性重症老年CAP患者，选用青霉素类(三代头孢菌素)/β——内酰胺酶抑制剂联合莫西沙星，基本覆盖了包含厌氧菌的可能致病菌，应是推荐的选择。针对可能的致病菌，有关专家共识做了成人CAP的详细推荐，建议老年CAP参考执行。
2.3 抗生素应用注意事项
要做到抗生素合理应用，必须熟悉选用抗生素的适应证、抗微生物活性、药动学、药效学和副作用，注意药物间的相互协同作用，避免增加毒副作用;老年人血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较青年人高，半衰期延长，易发生毒副作用，故用药量应小，有时需根据肾功能情况选择用药，氨基糖甙类通常慎用;老年人胃酸分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动慢，易影响药物的吸收，对中、重症患者，应采用静脉给药为主，病情好转后再改口服;老年人多伴有基础疾病，疗程应够，防止复发，一般体温下降，症状消退后7天方可停用，特殊情况，如军团菌肺炎用药时间可达3——4周，抗病毒治疗多限定7天之内等;抗生素应用中需严密观察不良反应，注意老年人易发生菌群失调，假膜性肠炎，二重感染等，应及时防治;重症老年CAP针对明确病原的检查如痰培养需多次进行，痰培养要有细菌计数，客观分析结果，可靠的药敏结果可以指导用药;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)高发率的养老院CAP患者，可选用利奈唑胺或万古霉素等进行治疗。
3. 非抗生素抗感染策略
抗生素的合理应用是各临床专科的普遍要求，急诊科治疗老年CAP也不例外，以“珍惜”的心态使用抗生素是必要的。我们应时刻提醒自己，控制感染，除了抗生素我们还有什么?探讨老年CAP的病因并与去除，加强支持疗法，提高免疫力是必要的;保持呼吸道通畅，痰液有效引流可以事半功倍，肺脓肿往往大量脓性痰咳出后症状缓解。微生物在人类诞生之前就已存在，抗生素问世前世界人口一直在不断增长，除了抗生素，可能还有很多非抗生素抗感染措施有待开发，包括传统医学的充分运用。
第四篇：社区获得性肺炎(CAP)的诊断与治疗(2014年t
2014年6月《社区获得性肺炎(CAP)的诊断与治疗(2014年)》(2014
年)_A_369
考试答案
单选1.D 2.A 3.E 4.A 5.B6.D 7.D 8.C 9.D 10.A
11. D 12.A 13.D 14.A 15.D16. C 17.C 18.C 19.D 20.E
21. D 22.A 23.B 24.C 25.B
判断题1.对2.对3.错4.对5.对 6.对7.错8.对9.错10..对
多选题1.BCD 2.ABCDEF 3.ACE 4.ACDF 5.CEF
6.ABC 7.ABCD 8.ABCDE 9.ABC 10.ABCDE
第五篇：单病种总结
2016年我院共有9个病种5177例参加单病种质量管理，其中内部网报3822例，外报网报 3745例。新增了慢阻肺、剖宫产、小儿社区获得性肺炎、围手术期感染4个病种的管理工作。 共有5个病种与去年比较：神经内科脑梗死病例数增幅明显，全部9个病种平均住院日基本持平，平均费用急性心肌梗死增幅明显(与我院该病种规范化诊疗有一定的关联)。存在主要问题：①过程质量指标监管较少②部分科室网报积极性不高③相关临床科室对单病种管理内容欠熟悉。原因分析：①院科两级监管不够②临床医师工作量大，工作积极性不高③临床医师对单病种管理意义及内容掌握不够。 整改措施：
① 加强院科两级监管力度，强化科主任管理意识。
② 组织科技、院级的培训与学习单病种管理知识的内容。 ③ 落实院部单病种管理奖惩办法。
④ 加强与信息科联系，利用信息平台加强对单病种过程质量的管理。