第一篇：医疗质量医疗安全检查
医疗安全百日专项,检查活动医疗质量与,安全管理检查标准
2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准(总分200分)
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果
1、医疗质量管理组织体系健全 10 医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、质控组织不健全扣2分，(1)质量管理组织机构设置合理，满足质 4 护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，质控人员职责不落实扣2 量管理与持续改进需要。 各级质控人员有明确职责与分工。 分。 ①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会无记录扣1分。 议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。 ②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重无记录扣1分。
大问题。查活动记录。 (2)质量管理实行责任追究制，院长、科③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活 6 无计划、无记录扣1分。 室主任为院、科质量管理第一责任人。 动。有工作计划、检查与持续改进记录。 ④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗无整改措施扣1分。 质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。 ⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全不落实处罚规定扣1分。 管理处罚规定。
2、实施全面质量管理与持续改进 30 ①有全面质量管理与持续改进实施方案(包括检查标(1)医院要有全面质量管理与持续改进实无实施方案扣3分
准、考核方案及改进措施等)。 施方案。职能部门履行指导、检查、考核、2 评价和监督职能。 ②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。 无年度效果评价不得分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理缺一项制度扣2分;无核制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交心制度的检查情况记录扣 接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量2分，扣完为止。 (2)落实医疗质量和医疗安全核心制度。 6 管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。 ②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情一处不符合制度要求扣2 况。 分。 (3)加强质量关键过程流程管理(主要指：有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标每项执行不好扣2-3分。
危重病人管理、围手术期管理、输血与药物5 和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了不良反应、有创诊疗操作等)。 解医务人员执行情况。 建立重点部门及重要岗位(如急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、无制度不得分，无落实记(4)加强重点部门及重要岗位的管理。 5 药事、护理、门诊、感染、病案管理等)监管制度，录扣3分。 医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。 有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始(5)加强全员质量和安全教育培训，转变一项不符合要求酌情扣1 3 资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任质量和安全意识。 分 和护士长。 (6)医疗技术人员均应接受心肺复苏技术现场抽查3-4人，1人不要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。 4 培训，并掌握正确的复苏技术。 合格扣1分。 医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公(7)医院应建立先进可行的医疗质量评价无改进方法扣2分，无持 5 示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作方法，确保医疗质量的持续改进。 续改进措施扣3分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。
3、医疗技术准入管理 10 ①按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管无制度扣1分。无资料记理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评 录不得分。 价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。 (1)落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与6 ②建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达档案不全每份扣0.5分
管理。 到100%。 无应急预案扣2分，未落③有开展新技术项目应急处置预案。
实记录酌情扣分。 (2)具有与开展的技术或项目相适应的技①有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格术力量、设备与设施，以及确保患者安全的证书、职称证书与培训证明。 方案。当技术力量、设备和设施发生改变，②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。 4 1项不符合要求扣1分。
可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开中止该技术。按规定进行评估后，符合规定展该技术的制度。 的，方可重新开展。
4、非手术科室质量与安全管理 20 ①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 无实施计划扣2分。
(1)科室制订“全面质量管理实施计划”。 5 执行住院患者入院、出院标准。 ②落实患者入院、出院标准。 未落实扣2分。 抽查住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治(2)为住院病人制订适宜的诊疗计划。 5 1人次不符合规定扣1分。 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 0.5分。 分析等，应在病历中记录体现。 抽查20出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、一份病历不符合要求扣1(3)病种质量控制。 5 有效。 分。 入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 急危重病人抢救成功率≥80% 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1 (4)加强运行病历质量监控与管理。 5 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床分。 指征与知情同意书。
5、手术科室质量与安全管理 40 无实施计划扣5分，落实(1)科室制订“全面质量管理实施计划”。查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 5 不好扣2分。无患者入院、 建立住院患者入院、出院标准。 出院标准扣3分。 抽查20份住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治1人次不不符合规定扣1 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高分。 级以上人员确定。 (2)为住院病人制订适宜的诊疗计划。 4 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣1整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 分。 分析等，应在病历中记录体现。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标发现1 例未按手术权限开 (3)落实手术分级管理制度，重大手术报准，不准超权限实施手术。 展手术不得分。 告、审批制度。各级医师按手术权限开展手4 ②制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料术。 1例未符合要求扣2分。
记载。 ①建立大中型手术术前讨论制度。 无制度扣2分。 1例未讨论不得分;讨论(4)严格执行大中型手术术前讨论制度。 4 ②术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。 内容不详细、记载不明确 抽查10份出院病历。 酌情扣分。 有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。抽查10份出院病历，重点是入院后谈话制;术前、术中、术后谈话制;(5)落实告知制度。 4 1份病历不合格不得分。
创伤性诊疗活动谈话制;麻醉谈话制;输血谈话制;重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。 抽查10份运行病历，检查 术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误; 发现一处达不到要求扣1 (6)围手术期管理措施到位。 4 术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及分。 时告知家属或代理人等; 术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 ①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术无制度和工作程序扣2 (7)麻醉安全管理。 6 前查房与术后访视制度。 分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、一项不符合要求扣1分。
麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。 ③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。 达不到要求扣2分。 ④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资料。 达不到要求扣2分。 抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。 一份病历不符合要求扣1(8)病种质量控制。 5 入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 分，扣完为止。 急危重病人抢救成功率≥80% 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 择期手术患者术前平均住院日≤3天 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1 (9)加强运行病历质量监控与管理 4 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床分。 指征与知情同意书。
6、门诊工作质量与安全管理 20 ①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改达不到要求扣1分。
进的方案。 (1)建立门诊质控组织，完善质控标准，②查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检 5 达不到要求扣1分。 对门诊质量进行全面考核。 查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。 ③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护1人次不熟悉扣0.5分。 人员对预案的熟悉程度。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ④落实首诊诊疗负责制度，抽查门诊日志及门诊病落实不力扣1分。 历。 ①建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、 未建立扣1分。 取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 未设立专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。
不合理扣1分，无便民措(2)门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全 5 施扣1分。 方便，服务功能完善。 ③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范1人次对诊疗流程和服务
了解程度。 规范不了解扣0.5分。 患者对门诊服务不满意酌④问卷调查门诊病人满意度。
情扣分。 ①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资落实不好酌情扣分。 格的本院医师比例三级≥60%，二级≥50%。 ②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾每缺少一个专科门诊扣 病、心理咨询等专科门诊。 0.5分。 (3)依据工作量及就医需求，合理安排专③三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥ 5 一科室达不到要求扣0.5业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。 60%，二级医院普通门诊主治医师以上人员比例≥ 分。 60%。 发现1例3次门诊未确诊④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医病人没有请上级医生复诊
师复诊或请相关科室会诊或收治入院。 或请相应科室会诊或收治入院扣1分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方1份病历或处方不符合规(4)门诊医疗文书书写规范。 5 管理办法》，抽查10份门诊病历和100份门诊处方。 定扣0.5分。
7、急诊质量与安全管理 30
①急诊专业至少设内、外、儿三个专业。 设置不符合要求扣2分。
②急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大达不到要求扣1分。 于核定床位的1%。 (1)急诊专业设置、布局合理，人员相对 3 固定，值班医师胜任急救工作。 ③固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员达不到要求扣1分。 应大于1/3。 ④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。 1人次不符合要求扣1分。
①实地查看：急诊科为独立的医疗区域，有专用出入一项达不到要求扣1分。 通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，流程合理。 (2)建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服②急诊抢救工作及时，5分钟内抢救措施到位，急诊
5 一项达不到要求扣2分。
务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。 留观时间≤48小时。 ③急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、一项达不到要求扣2分。 住院、转诊等环节职责明确，落实规范。 抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录;24小时内应有上级医师查房意见;交接班、转科、转院等应有病程记一项达不到要求扣2分。 (3)加强观察病历的监控与管理。 5 录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录;留观48小时应有病情小结;病人离开时应记录去向。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查、少1类设备扣2分;无急保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室救设备、药品的交接班记内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电录各扣1分;无维修保养图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各 记录扣1分;无调配方案类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是扣1分;未定位放置扣1否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修分。 保养记录、是否定位放置、设备的调配方案。 ②常用抢救器械、无菌包齐全(必备气管切开包、腰(4)急救设备齐全完好，满足急救工作需穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹 5 1项不合格扣1分。 要。医护人员能够熟练操作，正确使用。 包等)，洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况。 ③医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全(车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完1项不合格扣1分。 好率100%)现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况。 ④医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核1名医护人员不能熟练运
2名医护人员操作急救设备的情况。 用急救设备扣2分。 达不到要求扣2分。
①有技能培训计划和记录。 (5)急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。 4 1人不合格扣2分。 ②现场考核急救技能。 ①提供急诊服务二级专业≥85%。 低于1个百分点扣1分。
(6)各临床学科能及时配合急诊抢救工作。 5 ②现场调度，院内急会诊到位时间≤10分钟。 1人次达不到要求扣2分。
①检查职能部门督查、整改记录。 无记录扣1分
②有突发性应急预案与演练记录。 无预案与记录扣1分 (7)定期对急诊工作质量进行评估与改进。 3 ③每月召开一次质量管理会议，有记录。 无记录扣1分
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果
8、重症监护病房质量与安全管理 30 ①实地查看病房设置情况。 达不到要求扣2分。
②ICU床位≥6张，使用率≤80%。 达不到要求扣1分。 (1)建筑、环境、设备符合设置规范，重③查看人事资料和证书，落实ICU医护人员准入制度，症监护病房床位设置和人力资源配置专业6 所有人员均接受高级心肺复苏培训，床位与医师之比一项达不到要求扣2分。 化、合理化。 1：1。 ④现场考核专职医护人员业务水平。 每人次不合格扣1分。
①有科室质量管理与持续改进实施方案(包括检查标无实施方案扣2分，落实 (2)建立重症监护病房管理与持续改进工准、考核方案及改进措施等)。查阅方案实施情况。 不到位扣2分。 作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗6 ②能提供24小时救治服务，可随时邀请院内外专家不能提供连贯性服务，扣服务，与院内、外合作、协调良好。
参与ICU会诊及救治工作。 2分。 无标准、无制度不得分，(3)制订重症病人入、出重症监护病房标制订标准，建立危重患者管理制度、“危重程度评分”未按标准收治、转出病人，准，建立危重患者管理制度。实行“危重程4 评价制度，有“危重程度评分”记载，按标准收治或 发现1例扣1分;标准、度评分”评价制度。 转出病人，查看5份运行病历。 制度不落实酌情扣分。 无质量监控制度或记录扣①职能部门有专人负责对ICU检查与督导。 (4)有管理部门对ICU专门质量监控制度，2分。 有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊4 ②建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序，无制度不得分，服务不及疗、检查等制度。 强化对ICU支持与倾斜。 时扣2分。 ①ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求。 ②有ICU感染控制制度。 (5)有ICU感染控制制度，有专人管理，
5 一项不落实扣1分。 有设施和应急预案。 ③有专人管理。 ④有必备设施和应急预案。实地查看。 (6)加强运行病历监控与管理，履行告知5 抽查5份运行病历，重点查看：按时完成病历书写，一份病历不符合要求扣1
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 义务 突出对危重病人处理情况的记录;履行告知义务，患分。 者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。
9、传染病管理
10 ①建立传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人 无体系、制度不得分。 员职责。 (1)严格执行传染病防治的法律、法规和技术操作规范。建立健全规章制度，落实专②现场查看：门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，无分诊制度扣2分，措施 2 病专治，有效预防和控制传染病传播和医源并有相应的控制措施。 不到位扣1分。 性感染。 发现乱收治传染病人不得③抽查病历。
分。 无疫情报告制度及有关报告记录扣1分;无专职人(2)有专门部门或人员负责传染病疫情报现场查看疫情报告制度、报告及登记记录，建立网络员扣1分;不按规定报告告工作，并按照规定报告;具备网络直报条3 直报系统，有专人负责。传染病报告率100%。 不得分;法定传染病漏报件的医院，应按规定进行网络直报。 1例不得分;未建立网络直报系统扣1分。 ①现场查看：感染性疾病科及门诊符合规定，达到传不符合规定扣1分
染病管理要求。 (3)感染性疾病科或传染病科设置符合规 3 定，落实医院感染消毒隔离制度。 无工作流程与规范不得②制订传染病防治工作流程与规范。
分，落实不力酌情扣分。 无计划不得分，无培训记①制定培训计划，至少每年组织一次培训。
(4)定期对工作人员进行传染病防治知识录扣1分。 2 技能培训。 ②随机抽查医务人员，考核传染病防治基本知识。 1人次不合格扣1分。
第二篇：深圳台兴男科医院医疗质量医疗安全检查
深圳台兴男科医院
医疗质量、医疗安全检查报告
根据院长办公会议安排，医务科2012年3月14日组成检查组，为期半个月的对全院23个临床、药械、医技科室进行了医疗质量安全检查。检查方法为工作组深入科室查阅资料，到病房询问病人，实地检查，暗访，考核提问，现场演练等措施进行全面检查，现将检查情况报告如下：
一、 全院工作成效
1、各科在医务人员严重不足和住院病人高峰期的情况下能相互配合，团结协作，狠抓医疗安全管理，没有出现推诿病人的现象，每个医护人员增强了医疗质量和医疗安全防范意识，加强了危重病人的管理，坚持三级医师查房制度的落实，认真执行诊疗常规技术操作规范，外一科重大手术能够坚持术前会诊讨论，外二科对扯皮病人何xx等能耐心沟通，内一科内二科尽管住院病人高峰期高达90多人，各种查对制度执行良好，坚持夜间医师查房制度，急诊科对抢救病人床旁守护，感染科郝光林同志还带病上班，药械、放射、检验、功能科坚持24H值班制。
2、医院改进了服务管理职能，在医务科的指导下开通了急诊“绿色通道”改善门急诊就医环境措施，落实了绿色通道的程序和方法，进一步完善了急诊抢救病人的绿色通道，做到“三先三后”，即先救治后检查，先抢救后分科，先抢救后收费，保证了危重伤病人在第一时间进行抢救治疗;药械科为方便住院患者煎中药，并配置了专人煎制中药，全院简化了就诊程序，及时为病人提供就诊流程指导和信息服务，准备了老花镜、轮椅、平车等方便老弱病残者使用。
3、严格依法执业，医疗行为不断规范。认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等法律、法规，严格医务人员及医疗服务的准入，严格按照医疗机构执业许可证，医护人员持证上岗，做到依法执业，积极开展法律法规学习和三基三严培训。为了加强法律防范和维权意识，医院及各科先后组织观看北京大学著名法学专家孙东东教授的《医疗纠纷的防范与处理专题讲座》视频，并要求全体医务人员依照自己的岗位职责，结合实际，书写心得体会，有效地提高了医疗纠纷防范意识。医务科组织全院业务学习培训三次，考核成绩进行公示，装入个人档案。各临床科室每月组织学习专题讲座4次并进行考核，强 1
化了医务人员的质量意识和依法执业意识，在各科检查中未发现超执业范围执业，未查出无证人员独立从事医疗活动。药械、检验科未查出过期失效药品及检验试剂。
4、加强科室管理，提高医疗质量。各科能认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制，三级医师查房制，疑难、危重、死亡讨论制度、术前讨论制，知情同意制、会诊制，病历书写制等各项规章制度，基本实行了院、科、组三级质控，病历质量监控有所提高。医疗质量医疗安全明显提升，医疗纠纷投诉下降，医疗纠纷投诉办公室近一月接待门诊投诉一人次。规范服务用语，杜绝态度生、冷、顶、推现象，让病人在就诊过程中遇事有人问，事事有人管。建立健全了医患沟通制度，加强医患沟通制的落实，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致的向病人交代病情，充分尊重病人的知情权和选择权。
5、麻醉药品和精神药品的管理趋于规范化。认真贯彻执行《药品管理法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》，成立了药事管理委员会，建立了抗生素的分级管理制度，每月研究分析临床用药情况，实行了处方点评制度，指导临床合理检查、合理治疗、合理用药，麻醉药品实行“五专管理”各种登记项目齐全，帐物相符，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品的管理使用。
二、 存在的问题
(一)在检查中发现的问题进行边查边改或正在整治中。
1、电子病历存在格式不规范，很多知情同意书未装入电子病历，我们查出后立即通知信息科及时整改，力争一月内完成任务。
2、检验科、功能科原未配置导医台，为检验科配置导医台、买了信封和邮票，科内安排人员轮流上导医。
3、门诊手术室有房屋无器械设备，已督促近期配置和人员培训。
4、对部份住院医师不会填写病案首页，医务科集中组织培训，个别医生不会填写知情同意书现场进行培训。
5、外一科、外二科上级医师查房制度执行不到位(询问患者)。外二科，46561 首次病程记录未在入院后8小时内未完成。46401 用药不合理;五官科46472 未严格执行知情同意签字制度 ，手术同意书手术医师没签字。46351 手术安全核查单手术医师没签字、46265 入院6天，入院记录、病程记录主管医生未签字;妇产科46593 手术室接手术病人 2
前，病房主管医师没有在手术知情同意书上签字，46471 没有手术知情同意书，45035 手术通知单无主治医师签字;麻醉科存在46593术前麻醉医师未访视病人，46472 麻醉后访视记录逻辑错误(提前书写)，46351 手术安全核查单麻醉医师未签字;儿科存在46771 病情综合告知书科主任未签字，病历中无入院记录和首次病程记录，46678 住院4天，无病情综合告知书、46613 病重4天，无首次病程记录、46742 住院3天，无病情综合告知书，无入院记录及首次病程记录、46637 生化检验报告单楣栏填写不全，住院3天，无入院记录和首次病程记录、46767 检验申请单主管医师未签字，楣栏填写不全，无入院记录和首次病程记录;内一科存在46577 乙肝表面抗原阴性，在病程中记载为阳性，并诊断为乙肝病毒携带者、46501 报告单显示乙肝小三阳，病程中没有记载，未加入诊断、467
29、46582 知情同意书使用的是旧版、无糖尿病知情同意书;内二科存在46294 住院10天，病历中没有入院记录和首次病程记录、44805 血液检验申请单楣栏填写不全，住院8天病历中没有入院记录和首次病程记录、46833 检验申请单楣栏填写不全、46864 无病情综合告知书;急诊科存在急救物品准备不齐，在院前急救演练考核发现为患者四肢骨折使用固定的夹板不规范;中医理疗科46255号病历住院12天，无病情综合告知书。对上述问题现场进行了指导。
6、检验科试剂验收没有查对人签字，44805 血液检验申请单无检验者、复核者签字，未填写报告时间，进行了沟通与指导;住院药房药品短缺、规格改变时未及时通知临床医师，西药库房对麻醉药品哌替啶没有专柜、加锁保管，当时指导立即改进。对口腔科因执业医师到上级医院进修，科室无执业医师已通知五官科主任在执业医师进修期间口腔科只可以开展口腔美容、口腔保健常规工作，暂停口腔治疗性操作。
(二)、检查发现的问题须持续改进的有：
1、临床一线执业医师紧缺：现有管床执业医师36人(包括科主任、副主任、主治医师)，按市卫生局批准病床架300张，按每张床位0.2人，需配60名执业医师，现在下差24个管床执业医师，本院实际上平均日住院病人数400左右，实际差40多个管床执业医师，这样基础质量管理中安全隐患十分高。二是在36个管床医师中有2名中医执业，4名中西医结合，在外科手术权限受到限制性。
2、在住院病人高峰期内
一、内二科高达90多人，医护人员无法增 3
加，安全隐患大。
3、门诊一楼大厅没有为就诊者准备饮水机和一次性口杯和准备便民针线包，门诊二楼没有专家一览表及周日专家值班表，门诊部分科室没有使用快速手消毒液，未做到诊疗每人次后进行快速手卫生。
持续改进措施
1各科室要按照“卫生部《新病历书写基本规范》书写病历，并使用卫生部新版知情同意书。
2、各科室负责人要认真落实三级医师查房制度。
3、临床医护人员要认真按照医疗技术操作常规进行诊疗活动。要求门诊部尽快完善门诊便民服务,给就诊病人准备便民针线包，门诊一楼大厅尽快配置饮水机和一次性口杯，将轮椅放置在 一楼门诊大厅，以方便病人使用。
4、要求麻醉科对于术前重病人的麻醉访视到病房进行，麻醉术后访视科室制定时限进行 并详细制定麻醉查体的具体指标如咽喉部情况等，必要时可进行其他情况如皮肤有无疾患等的评估。
5、要求西药库房进一步加强麻醉药品和精神药品的管理对于保险箱过小，无法充分存放药品可申请再添置一台。
6、按照二级甲等综合医院标准“大内科大外科病床大于60%”我院按300张病床编制最低应设180-200张，建议内
一、内二科住院病人最高数控制在60至65人，根据现在内
一、内二科高峰期达95以上，医疗基础安全隐患很大，建议尽快设立内三科，以减轻内
一、内二科安全隐患压力。
7、住院(执业医师)紧缺问题，一是加强在培训，但由于苗子太少，不能解然眉之急，请政府加大大专以上医学生招录。
深圳台兴男科医院管理委员会
医务科
二0一二年三月三十日
第三篇：关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报
各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：
为认真贯彻全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年会议精神，落实2006年全市医院管理和医疗质量管理效益年活动方案，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，7月18日—8月9日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、检验、管理等专业专家60余名，分七个组，采取听汇报、实地查看和现场反馈等办法，对全市85处区县以上医疗机构和民营医院进行了检查。现将检查情况通报如下：
一、基本情况
今年全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年活动会议召开后，各级卫生行政部门及医疗单位重视，在总结近几年开展医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，研究制订了2006年医院管理年和医疗质量管理效益年活动方案，进一步突出重点，强化措施，落实任务，取得了阶段性成效。
(一)严格准入，医疗行为不断规范。各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务。医护人员持证上岗，依法执业，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练，落实岗位培训和继续医学教育。市第四人民医院每月组织两次业务学习，科室每两周组织一次专题讲座，每年进行两次考核，并将考核成绩记入个人档案，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识。
(二)加强医院管理，提高医疗质量。各医疗单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难、危重、死亡病人讨论制、术前讨论制、知情同意制、病历书写制、医师会诊制等各项医疗规章制度。市中心医院细化医师会诊制度，分别制定了《上级来院会诊制度》、《本院医师外出会诊制度》、《本院科室之间会诊制度》。市妇幼保健院编写了《病历书写指导手册》、《医疗质量管理核心制度医师必读》，人手一册。淄矿集团中心医院严格医疗质量管理，实行医疗质量责任追究制度，严肃追究责任人责任，上半年医院共接待病人来信来访20起，处理医患纠纷7起，全院有33人被处罚，1人免职，3人高职低聘，1人辞退，共罚款42850元。许多医院把医疗文书当作提高医疗质量和防范医患纠纷的重要内容来抓，普遍实行了组、科、院三级质控，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控。二级以上医疗单位普遍开展临床实验室室内质量控制和实验室室间质量评价工作，认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的规定，临床用血科学合理。院感质控措施到位，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。
(三)加强医患沟通，防范医疗事故的发生。各医疗机构建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。临淄区人民医院充分尊重病人的知情权和选择权，实行病人入院后谈话和病历中现病史部分病人印证签字制度。市中心医院结合工作实际制定了26种知情同意书和医疗纠纷三级预警方案，对加强医患沟通，防范医患纠纷起到了良好作用。桓台县人民医院牢固树立“为医先做人，诚信是根本”的服务理念，实施了末位淘汰制和末位告诫制，每季度开展一次住院、门诊病人满意度调查。各医疗单位普遍建立了投诉处理机制，公布投诉电话，实行导医服务和首问、首诊负责制，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，让病人在就诊过程中，遇事有人问，事事有人管。
(四)简化服务流程，方便群众就医。各医疗单位调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药、检查等环节，增加服务窗口，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量，缩短病人等候时间。科室标识规范、清楚、醒目，门诊大厅普遍设立了显示屏和导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施，及时为病人提供信息指导和就医服务。市第一医院为方便病人就医实行了“一卡通”，由原先的挂号、划价、交费、取药四个环节变为“购卡、取药”两个环节，深受群众欢迎。
(五)麻醉药品和精神药品管理趋于规范化。各医疗单位认真贯彻执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》，成立药事管理委员会，定期研究分析临床用药情况，指导临床科学用药，基本做到了合理用药、规范用药、合法用药。麻醉药品实行“五专”管理，各种帐册登记项目齐全，帐物相符，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品的管理使用安全。
二、存在的主要问题
(一)医疗管理方面：
1、少数医疗单位医疗规章制度不够健全，部分规章制度陈旧老化，未能及时按照新的医疗卫生法律法规修定和完善，特别是医师外出会诊制度、患者入院知情同意制度、医学诊断证明书出具管理规定等存在不签署、手续不完备、登记不全现象。
2、医师交接班制度执行不严，个别医疗单位无医师交接班本或交接班记录不及时。疑难、危重、死亡病例讨论制度坚持不够好，有的未经讨论或经讨论但无记录。
3、部分医疗单位诊疗科目设置不规范，依法执业意识淡薄，超范围执业、执业助理医师独立执业及聘任非卫生技术人员行医等现象仍然存在。
(二)医疗文书方面：
1、部分医疗单位病历中缺入院知情同意书。对死亡患者，多数医院缺少尸解或拒绝尸解知情同意书，未履行告知义务。
2、三级医师查房记录不完整，个别医疗单位三级医师查房制度落实不到位，病人入院到出院由一名医师全程负责。
3、少数病历存在手术记录人非手术者，或第一助手书写后手术者不签名等现象。
(三)麻醉药品管理使用方面：
1、部分医疗机构麻醉药品管理不到位，对各病房(区)存储麻醉药品数量未建立帐目。
2、采购药品规格不全，如杜冷丁只购100mg/支，无50mg/支剂型，不便于病人使用和药品管理。
3、个别医院麻醉药品处方超极量，处方书写及设置不规范，无诊断及下划线。
(四)医院感染方面：
1、医院感染管理组织不健全，专职人员未按规定配备，工作落实不到位。
2、个别医院胃镜室、口腔科布局不合理，诊室、清洗、消毒合于一室，清洗消毒不规范，内镜清洗设备配置不全。
3、一次性无菌用品管理不规范，缺少有效监督登记制度。
4、医疗废物处置不规范，制度不健全，标示不清，登记不全。
(五)临床实验室管理方面：
1、部分医院实验室分散设置，不符合卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》的规定。
2、实验室专业操作欠规范，有待进一步系统化、规范化。
3、实验室登记记录不全，部分医院无质量控制措施，室内质控未开展。
三、下一步工作要求
(一)各医疗单位要认真学习贯彻全国、全省医院管理年、医疗质量管理效益年活动会议精神，进一步突出重点，强化措施，落实各项活动任务。要严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》的规定和要求，规范诊疗科目名称，按时完成医疗机构校验、执业医师考核及护士执业注册等工作，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，确保医疗机构及医务人员执业规范，合法有效。
(二)加强医疗质量管理，防范医疗事故的发生。各医疗单位要认真贯彻《山东省医疗护理文书书写规范》，认真执行诊疗护理常规及技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、术前及死亡、疑难危重病例讨论制、知情同意制等医院管理核心制度。加强医师外出会诊、医学诊断证明出具的管理，建立相应的规章制度及审查登记制度。严格病人外出管理，取消病人外出请假制度，实行入院告知。加强住院病历的管理和质量控制，进一步健全和完善知情同意制度，积极履行诊疗告知义务，对死亡病例要签署尸解或拒绝尸解知情同意书。严格执行交接班制度，对重点病人和有医患纠纷苗头的病例要采取医师、科室、医院三级预警制度，防范医疗事故的发生。
(三)加强麻醉药品和精神药品的管理使用和医院感染控制工作。各医疗单位要从麻醉药品和精神药品的采购—验收—储存—发放—调配—使用等各个环节，进一步加强管理，建立专用帐册和登记簿，认真做好麻醉药品和精神药品的使用、回收及销毁登记记录，严控药品流失，保证药品质量和使用安全。严格按照《医疗废物管理条例》及《医院感染管理规范》要求，配备专兼职人员，认真做好医院感染控制工作。认真贯彻《医疗机构临床实验室管理办法》，实验室要集中设置，统一管理，积极开展实验室质控及岗位人员培训工作，提高临床检验技术水平。
(四)各级卫生行政部门，要进一步加大对医疗机构的监督检查力度，定期不定期的组织专家对各医疗机构的执业行为、医疗质量和医疗安全进行监督检查，对检查中发现的问题和不足，制发督办单，限期进行整改。要严格医疗服务要素的审核和准入，严厉打击无证行医、非法行医、超范围执业、执业助理医师独立执业、聘任非卫生技术人员行医等违法违规行为，确保医疗质量和人民群众就医安全。
二00六年八月二十八日
关于对全市医疗质量和医疗安全
检查情况的通报
各区县卫生局、高新区地事局，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：
为认真落实全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年等工作任务，进一步加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障人民就医安全，7月14日—8月21日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、血液、管理、放射防护等专业专家，依据《2009年全市医疗质量安全及医疗机构校验检查考核实施细则》要求，采取听汇报、跟随交接班、查阅资料、实地查看、现场考核等办法，对全市75处(其中省厅注册8处、市局注册67处)医疗机构医疗质量和医疗安全进行了督导检查。现将有关情况通报如下：
一、基本情况
各级卫生行政部门及医疗单位按照省卫生厅的统一部署和要求，将医疗机构规范整顿与继续开展医院管理年和医疗质量管理效益年活动有机地结合起来，将“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动与深入开展“两好一满意”活动有机结合起来，在总结近几年开展医院管理年和医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，突出重点，强化措施，落实任务，持续提高医疗护理质量和技术水平，医院管理工作取得了明显成效。
(一)严格依法执业，医疗行为逐步规范。各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士条例》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，医护人员持证上岗，依法执业，无对外出租、承包科室及聘用非卫生技术人员行医等违法违规行为。各医疗单位加强医疗安全教育，提高质量责任意识，积极开展法律法规学习活动，落实岗位培训和继续医学教育。市中心医院、市第一医院分别请北京大学著名法学专家孙东东教授对全院职工进行《医疗纠纷的防范与处理》专题讲座，并在全院范围内召开医患纠纷原因分析会，讨论各科室管理中存在的问题与隐患，制定整改措施，增强了医院依法办院和职工依法行医的责任意识和主动意识。
(二)加强医院管理，医疗质量持续改进。各医疗单位严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进，普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，将检查、监督关口前移，院级质控组织定期进行督导检查，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患，并通过当面指出和质量简报的形式进行反馈及整改。多数医院把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的重要环节来抓，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量显著提高。齐鲁石化医院集团中心医院等医疗机构每月出版一期医疗质量《简报》，对各科室质量管理和运行情况进行分析，查找缺陷，分析原因，制定整改措施，严把医疗质量安全关。市妇幼保健院印发了《全面质量管理与持续改进实施方案》，制定了《危、急重症病人住院管理流程》、《住院病人管理流程》、《手术病人管理流程》等，使各项医疗工作制度化、规范化。
(三)强化“三基”训练，业务水平不断提升。今年我局会同市总工会、团市委在全市范围内开展了医疗急救技能大赛活动，通过岗位练兵和比武竞赛，全面提高了广大医务工作者的业务理论水平和技术操作能力。各医疗单位以强化“三基三严”训练为突破口，以提高医疗质量为重点，以提升诊疗水平让群众满意为目标，积极开展岗位练兵比武活动，加强医院内涵建设，夯实医务人员基本功底，全面提高医务人员业务素质和诊疗技术水平。多数医疗单位制定了详细的学习培训计划，通过业务专题讲座、技能操作考核、急救技术比武、理论知识竞赛等有效手段，调动了医务人员学习积极性，营造了学知识、学技术、练本领的浓厚学习氛围，规范了各项医疗操作规程，提升了诊疗技术水平。市妇幼保健院组织全院300余名医务人员到山东万杰医学院进行“三基”考核，取得了满意效果，并得到考核专家组一致好评。
(四)创建示范科室，责任意识日益增强。按照医院管理年和“两好一满意”活动有关要求，各医疗机构积极开展“医疗质量示范科室”创建活动，认真落实医疗核心制度，规范质量管理关键流程，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制度，科主任、护士长作为科室医疗质量管理第一责任人，质量安全意识、科学管理意识和工作责任意识逐渐增强，在规章制度落实、工作流程规范等方面发挥了十分重要的作用。淄博市中心医院在重点落实14项核心医疗制度的基础上，又制定了危急值报告制度、医疗纠纷通报制度、不良行为记录制度等，对职工不良行为记录在案，与职称晋升、选拔提干、评优树先等挂钩，对医疗纠纷及投诉情况每月通报一次，公布责任科室和当事人，起到了良好的教育和警示作用。
(五)注重院感控制，医疗安全得以保障。各医疗单位严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规，建立健全了院感质控组织，配备医院感染管理专(兼)职人员，实行了三级管理网络，认真落实医院感染管理制度、消毒技术操作规范和工作标准，医疗废物按规定分类收集并进行交接记录，有效预防和控制了院内交叉感染。多数医院结合本单位实际，制定了突发感染性事件、新发传染病、意外事故等应急预案，严格落实院内感染控制措施和工作流程，加强对供应室、手术室、内镜室、血液透析室、重症监护室、新生儿室、口腔科等重点科室、重点部位医院感染控制，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。市第一医院建立了1000余平方米的静脉用药调配中心，达到了三级净化标准，全程信息化监控，实现了医院药学由药品供应保障型向技术服务型的转变，避免了院内交叉感染，减少了输液反应，保障了医疗安全。
(六)抓好重点环节，医院工作齐头并进。各医疗机构严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，二级以上医疗单位均成立了输血管理委员会或领导小组，组建了输血科(血库)，实行了专人管理，组织临床相关人员进行合理用血、安全用血、规范用血培训，考试合格者以文件形式授予临床输血处方权。认真贯彻执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，管理组织健全，职责任务明确，麻醉药品“五专”管理到位，各种帐册登记项目齐全，帐物相符，无过期药品，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品管理使用安全。加强放射工作管理，按照《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》等法律法规，健全完善加强放射工作管理制度及放射事件应急预案，配备放射防护用品，工作场所各种警示标志齐全，大型设备诊断操作人员参加上岗培训并持证上岗。各医疗单位高度重视手足口病和甲型H1N1流感防控工作，建立健全防控工作领导小组，成立医疗救治、疫情监测等专家组，制定了应急预案，专门设立了发热门诊、发热疱疹门诊和隔离留观室，建立了预检分诊处，并对医护人员进行全员业务培训，做好医疗救治设备、药品、消毒物资、防护用品等储备，确保各项防控措施落实到位。
(七)落实帮扶任务，卫生强基工程有序开展。各医疗单位针对接受帮扶单位的实际需求，制定了切实可行的帮扶计划，签订了《对口帮扶协议书》，通过派出高年资医师驻点服务、免费培训基层卫生技术人员、资金与设备的支持等，把帮扶措施落到实处，促进了基层卫生事业的发展。市中心医院依据市卫生局《关于在全市卫生系统实施“卫生强基工程”的意见》(淄卫字[2009]144号)精神要求，选派三名高级职称医师到高青县人民医院开展帮扶工作，在高青县人民医院开设了专家门诊，帮助高青县人民医院的相关科室制定三年发展计划，做到帮扶工作有计划、有目标，每月开展10余台手术，尤其是实施了髋关节置换手术和脊柱骨折、椎体滑脱手术，填补了高青县人民医院的空白，真正给高青人民带来了实惠，得到了高青县领导和医院领导的肯定和赞扬，并在《高青工作》和《淄博晚报》作了相关报道。
二、存在的主要问题
(一)医院管理方面。一是部分医疗单位规章制度虽健全，但落实不够到位，有的规章制度陈旧老化，未能及时按照新的医疗卫生法律法规修改完善。二是部分医疗单位诊疗科目设置命名不规范，个别临床科室未经登记注册擅自设置。三是部分医师依法执业意识淡薄，存在超范围执业、执业助理医师单独执业等现象。四是个别医疗单位发热(疱疹)门诊设置不规范，预检分诊落实不够到位，存在院内交叉感染的隐患。
(二)医疗质量方面。一是部分医疗单位科室质管组织流于形式，质控职责落实不够到位，活动开展不及时，记录不全，缺少持续改进措施。二是部分医疗单位交接班记录书写简单、内容空洞，不能反映出值班人员对病情的观察、分析、判断和处理的综合水平。三是电子打印病历出现的漏洞较多，复制黏贴造成的错误较突出，电子病历不能实时打印签字等，不符合医疗文书书写规范要求。四是部分医疗单位医患沟通制度落实不够到位，患者知情同意书特别是授权委托书签署不及时、不规范。
(三)护理管理方面。一是护理人员配置不足，特别是二级以上综合医院，临床护士与病床之比达不到0.4：1的最低配置标准。二是护理不良事件上报管理措施落实不够到位，不能确保护理质量的持续改进。三是抢救药品用后未做到及补充，特殊药品未做到单独存放。四是床边护理交接重点不突出，护理病情观察记录欠全面、及时，不能体现护理的内涵。
(四)感染控制方面。一是部分医疗单位医院感染知识培训措施落实不到位，手卫生设施欠完善，清洗消毒不够规范。二是部分医疗机构供应室、手术室、血液透析室、新生儿室布局不合理，分区不明确，流程不规范，院内感染质控措施及耐药菌株监测、生物监测落实不到位。三是部分医疗机构医疗废物处置不规范，标示不清，登记不全。
(五)麻醉药品管理。一是部分医疗单位麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度不完善，内容陈旧，检查流于形式，有的甚至没有检查记录。二是个别医疗单位专用账册不健全，空安瓿不按有关规定进行登记，回收的麻醉药品、第一类精神药品未放入保险柜按照“五专”进行管理。三是麻醉药品、第一类精神药品处方书写不规范，存在个别医师处方正文书写涂改不签字、临床诊断书写潦草及使用代号、医师和药剂人员签字潦草等现象。
(六)血液管理方面。一是个别医院输血管理委员会成立不及时，管理制度不健全,无专人负责输血，管理力度不够。二是输血指征把握不严，存在输营养血浆、以浆代替白蛋白等现象。三是输血科用房面积达不到标准要求，妨碍了科室新业务、新技术的开展，检验设备陈旧、更新不及时，不能保证临床用血安全。
三、下一步工作要求
(一)各级卫生行政部门和医疗单位要认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》等卫生管理法律法规，以医疗机构校验为契机，进一步规范医疗机构名称、类别、诊疗科目，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，按时完成医疗机构校验、医务人员执业注册和考核等工作，确保医疗机构及医务人员执业规范，合法有效。
(二)各医疗单位要继续深入贯彻卫生部《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》，紧紧围绕方案确定的十项工作重点，落实医疗安全监督、分析、评价、改进工作，进一步加强“三基三严”训练，严格落实医疗核心制度,规范执行诊疗护理常规及技术操作规程，加强住院病历的管理和质量控制，健全完善医疗纠纷防范和处置机制，对重点病人和有医患纠纷苗头的病例要采取医师、科室、医院三级预警制度，防范医疗事故的发生。同时,依据《医师定期考核管理办法》和《医务人员医德考评实施细则》，做好医师定期考核和医德考评工作，加强医务人员医德医风建设,全面提升医务人员的整体素质。
(三)各医疗单位要加强医院感染控制工作，严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例》等要求，配备专兼职人员负责院内感染控制工作，加强医务人员感染知识培训，健全完善手卫生设施，落实各项医院感染控制措施，杜绝院内交叉感染的发生。认真贯彻《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，进一步加强麻醉药品和第一类精神药品的使用管理，健全完善临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件等监测和报告，规范临床医师用药行为。
(四)各区县卫生局要进一步加大监管力度，定期组织专家对辖区内各医疗机构的执业行为、医疗质量和医疗安全进行监督检查，对检查中发现的问题和不足，责令限期整改，严厉打击无证行医、非法行医、超范围执业、执业助理医师独立执业、聘任非卫生技术人员行医、未经审批擅自发布医疗广告等违法违规行为，确保医疗质量和人民群众就医安全。各医疗单位要按照《淄博市医疗机构医疗质量安全检查督办单》要求，举一反三，认真整改，并于9月30日前将整改情况书面报市卫生局医政科，我局将适时组织人员对各单位整改落实情况进行回查。
附：淄博市医疗机构医疗质量安全检查督办单
二〇〇九年八月二十三日
第四篇：医疗质量安全自查自纠检查汇报
淮南东方医院集团眼科医院
医疗质量安全自查自纠检查汇报
尊敬的市卫生计生委领导：
根据市卫生计生委7.4召开的“医疗质量安全暨质控”会议精神和要求，院领导于7.7日下午带领全院各质控小组开展了一次医疗质量及院感工作大检查，现将自查情况报告如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况
1、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。2017年5月院领导为确保医疗质量安全，成立了质控科，质控科在院领导的领导下，建立医疗质量管理委员会：由院长负责，各科室主任为管理委员会成员， 负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制，规章制度和医疗质量考核标准;组织、实施全院医疗质量检查工作。
2、加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高，定期进行医疗质量安全检查，检查结束后，院质控科将存在问题立即进行反馈，召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
3、护理管理方面
(1)护理管理组织;能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 (2)护理人力资源管理;每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
(3)临床护理管理;树立人性化服务优质服务理念，确保将患者知情同意落到实处。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
4、医院感染管理
(1)建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制科。院长担任医院感染管理委员会主任。
(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 (3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。
(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。认真做好各项专项监测如手卫生、医疗垃圾处理等。
二、存在问题
1.某些医疗管理制度还有落实不够的地方，科室医疗质量管理制度不够健全，质量与安全管理小组工作记录不全面，个别科室无工作记录，部分工作人员对医疗核心制度掌握不全，科室质控小组没有开展实质性工作，持续改进相关资料不完善。
2.医疗质量与安全方面
如归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。知情同意书谈话不完善，无重点，.诊断不规范，如指数3尺、各项记录单有楣栏空项现象。下医嘱不提示，交接班记录书写不认真，交班内容简单记录不全，交班报告本楣栏、签名有空项，内容过于简单。
3.门诊医疗质量：
门诊日志登记不全，门诊病历书写不全，;门诊处方性别、年龄空项，门诊医师坐诊到岗不及时。 4.院感：
这方面各科都很重视，做到了常抓不懈，但仍有小问题出现，如垃圾混放，手卫生依从性偏低，个别医护人员进行操作前没有按要求进行洗手。 5.护理：
消毒隔离：新进护士换药操作不规范，无菌观念需提高，二病区一包棉签无启用日期。护理安全：一病区急救车电筒没电。基础护理：：病房不整洁，个别床单元物品多乱，欠整洁，扫床小毛巾不够，床头下有卫生死角。护理文书：个别病历外出告知无家属签名，药物过敏体温单第二页没有翻录。
三、整改措施：
1.进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识，把科室医疗质量管理制度质控工作落到实处。 2.加大监督检查力度，保证核心制度的落实。医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识及手卫知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，提高手卫生依从性，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5.进一步提高护理质量。加强对新进护士各项规章制度的培训，包括业务知识，消毒隔离、手卫生、无菌观念等方面，组织学习护理文书书写规范，7月底进行考试。加强基础护理，真正树立起“以病人为中心”的理念，为患者提供优质服务。
淮南东方集团眼科医院 2017.7.10
第五篇：2010年省医疗质量安全综合检查工作汇报
规范服务行为 强化质量安全 深化内涵建设 构建和谐平安医院
——萍矿总医院(湘雅萍矿合作医院)医疗质量安全综合检查工作汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
大家好!
根据江西省卫生厅的工作安排，在丹桂飘香的金秋时节，我们迎来了江西省医疗质量安全综合检查组的各位领导及专家，我谨代表全院员工对各位领导、各位专家莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎。
根据省厅《关于开展全省医疗质量安全综合检查的通知》精神，我院认真查找医疗安全隐患及薄弱环节，深入分析原因，印发了《关于迎接江西省医疗质量安全综合检查任务分解及责任人确认的通知》，对照检查标准，各临床科室、各管理部门进行了自查整改活动。现将工作汇报如下：
一、 医院概况
萍乡矿业集团有限责任公司总医院始建于1904年，至今已有百年历史，在各级领导、卫生行政部门及萍矿集团的关心和支持下，医院不断发展壮大。2003年起，萍矿集团公司再投资2亿余元在萍乡市西环路226号新建了22层的医疗大楼，建筑面积达6万平方米，占地面积39亩。于2006年6月正式开业，开设病床600张，配备中央空调、中心供氧、中心吸引、中央传呼、24小时冷、热水，独立卫生间、电视、电话等良好的病房设施。医院职工1037人，医技人员869名，其中主任医师21人，副主任医师57人，中级职称378人。开设内科(消化、心血管、呼吸、神内、血液、肾内、内分泌)、外科(普外、心胸、神外、泌尿、骨科、烧伤整形)、妇科、产科、儿科、中医科、五官科、皮肤科、感染科、肿瘤科、精神科、急诊科、麻醉科、康复理疗科、预防保健科等二十多个临床科室和影像诊断科(CR、CT、MRI)、检验科、核医学科、营养科、病理科、功能检查科(彩超、多普勒等)、内窥镜室等十多个医技科室，特别是烧伤、泌尿外科等均为萍乡市重点学科。
目前医院配备有0.35T磁共振成像系统、1000mA大C型臂血管造影机(DSA)、X线数字胃肠机、四维彩色B超、25.0型CR、进口CT、全自动生化分析仪、进口系列内窥镜、麻醉机、呼吸机、各种生命监护仪等医疗设备近千台(件)，价值达7000多万元。今年配备了DR一台，64排CT正在招标采购中。并成功开展了体外循环心内直视手术、断指再植、心脏介入及各种外周血管介入手术、系列腔镜手术、各种肿瘤切除及放射治疗、各种严重创伤救治、烧伤整形、各种中毒、蛇咬伤急救等诊疗项目。
二、医疗器械临床合理使用和安全管理
根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》，我院成立了由院领导负责的医疗器械临床使用管理委员会，负责指导医疗器械临床安全管理和监测工作，建立完善了各项规章制度，严格执行医疗器械临床使用安全管理准入制度，新进工作人员医院做了岗前培训，考核并建档;设备维修人员及临床使用人员都进行了岗前培训和在岗培训，有专用设备的上岗证。安全管理方面，建立医疗器械临床使用安全监测与报告制度，应急预案和监督管理小组，对各临床科室进行了医疗器械安全培训，提高了临床工作人员的医疗器械安全风险意识，到目前为止，未出现医疗器械安全事件。
三、改进公立医院服务管理，方便群众看病就医. 开展预约诊疗服务，根据医院实际情况，开展预约挂号的同时，将麻醉术前访视、医技检查、介入手术等纳入预约诊疗的范畴。2010年至今累计预约诊疗达到8000多人次。优化门诊服务流程，医务人员按照既定安排出诊率达95%以上，门诊各收费窗口均实现挂号与划价收费工作整合，全部实行信息化管理;设立了服务台，提供导诊、咨询等便民服务，服务标识规范、清楚、醒目、协调。加强急诊绿色通道管理，进一步完善了急诊抢救病人的“绿色通道”，做到“三先一后”，即先检查先诊断先抢救治疗，后办入院手续及交费，保证患者在第一时间进行抢救治疗，并向病人提供24小时全天候急诊服务，病人转科或做检查时有医生陪同。成立了院前救小组，与120急救中心紧密联动，畅通绿色通道，危急重病人及时与相关科室沟通，做好抢救准备，为病人争取抢救时间。
四、落实处方点评制度，坚持合理用药
我院处方点评工作开始于2007年，点评模式不断改进创新。今年三月份卫生部出台《医院处方点评管理规范(试行)》以来，我院多次组织处方点评工作讨论会议。于2010年四月成立医院处方点评专家小组，对处方点评工作提供专业的技术支持。2010年5月份制定了《处方点评及结果奖惩办法》试行稿，强调对不合理处方干预措施。2010年9月份规范《医院药事管理四项通报制度》，加强了处方点评及药事管理工作的规范性。
我院处方点评工作自今年四月份以来，由每月的随机抽取200份处方进行点评，改为每月二到四天的全天处方抽查点评;病历检查由原随机抽取20份，到固定抽取30份以及增加对特殊药品的专项检查，点评数量大大提升。人员方面由三位经过卫生部及卫生厅临床药师培训回院的临床药师专门从事处方点评工作，专家小组则不定期参加点评讨论，为点评工作提出意见及建议。处方及病例点评结果则每月及时提交至质控部门进行通报，由质控部门对点评结果进行相关的处罚。
通过以上工作使我院用药合理性不断完善，特别是抗菌药物及中成药的规范使用得到了一定程度的提高。我院处方点评工作将在各项规定的要求下在我们临床药师的实践与努力中不断改进，为我院临床的合理用药提供更好的空间与平台。
五、实施临床路径管理
我院根据卫生部省卫生厅等相关文件精神，成立了医院临床路径管理试点领导小组，医院临床路径指导评价小组，医院临床路径实施小组，根据江西省卫生厅《关于印发高血压支气管炎等24个病种基本诊疗路径的通知》精神，筛选了12个病种12个科室率先在全院开展临床路径试点工作，目前工作尚处于起步阶段，还须进一步完善和提高。
六、医院等级评审反馈意见落实情况
根据赣卫医管字〔2010〕8号关于萍乡矿业集团有限责任公司总医院专家评审反馈意见的函的精神，医院领导高度重视，根据反馈意见召开了专门会议，印发了关于三级乙等综合医院专家评审反馈意见整改责任确认的通知，在继续抓好省厅肯定工作的同时，对反馈的情况逐一落实整改，具体内容另附汇报材料。
七、推行危重症病例审评制度
根据省卫生厅《关于学习推广江西省妇幼保健院产科危重症病例审评制度的通知》精神，我院印发了《关于成立危重症病例审评领导小组的通知》，结合我院各临床科室特点，制定了《萍矿总医院(湘雅萍矿合作医院)危重症病例审评实施方案(试行)》方案，明确了组织领导、目标、对象、审评队伍、审评流程等，根据医院实际情况，筛选出产科、心血管内科、神经内科、神经外科危重症病例进行审评，并对上述科室医务人员进行培训。
八、开展“平安一号”行动，有效预防和控制医院感染。 不断加强医院感染的管理，并落实了相关岗位责任制度，根据本院实际制定了相关规章制度，每月或每个季度对临床科室进行环境监测、围手术期抗菌药物使用的督查等，督查内容将从院感期刊反馈给科室，每年组织相关重点部门人员参加省院感培训并开展全院医护人员、新进人员、实习生及后勤人员学习院感知识。
ICU根据SOP文件并结合科室实际制定了呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制等规章制度，呼吸机湿化装置及管理是根据厂家说明进行清洗消毒，ICU内设有隔离间，用于不明原因发热及特殊感染病人等的治疗。
目前暂未成立新生儿室，已设有新生儿病房，并根据新生儿病房SOP文件要求结合科室实际情况制定了相关规章制度。
血透室从业人员均参加了血透专业培训并取得了上岗证，根据《血液净化标准操作规程》制定了血透室各种制度，对每个透析病人都进行了传染病筛查。
手术室开展手术类别能够与空气净化级别吻合，并制定了外租手术器械、手术器械及内镜清洗灭菌相关制度。
九、强化围手术期质量与安全管理
根据《江西省医疗机构手术分级管理规范(试行)》的要求，医院印发了《关于加强手术分级管理工作的通知》，建立了《手术分级管理制度》、《手术分级目录》、《手术分级管理规范》和《各科医师手术分级权限实施细则》，加强手术分级管理，规范各级医师手术权限，严格手术审批权限，把好手术审批关，为进一步规范围手术期诊疗服务行为，提高手术治疗的质量，保证手术的安全性，狠抓“术前、术中，术后”三个主要环节。
(一)术前准备充分，要求做到五个到位：即相关检查到位、病情认识到位、医患沟通到位、医疗文书到位、查对执行到位。
(二)术中严谨细致，要有严谨的工作作风，手术医师要准时进行手术，注意语言交流的严肃性，不得谈论与手术无关的话题，时刻注重尊重病人，术中不能使用私人通讯工具。
(三)术后严密观察，对老年人，破坏性较大的手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全的病人，术后必须先送重症监护病房进行监护，待生命体征平稳后转回病房。主刀医师术后要主动巡视病人，有情况要及时处理。医务部、质控科定期对手术室和临床手术科室进行手术安全检查，发现问题及时通报，制定整改措施，狠抓落实，有效提高了手术治疗的质量，确保了手术的安全性。
以上是我院的工作汇报，我们深信通知这次医疗质量安全综合检查，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后的工作新起点和新动力，不断持续改进各项工作，更好地为广大患者服务。
最后，祝各位领导、专家身体健康，阖家幸福，万事如意，并对我院的评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意!
二O一O年十一月