心脏是人体重要的生命器官, 其结构与功能的改变严重影响人的生活。正常人的心胸比<0.5, 巨大心脏患者的心脏明显扩大, 其心胸比>0.7, 这类患者由于心肺功能受损严重, 体质较差, 术后往往出现并发症, 死亡率相对较高[1]。为总结护理工作在该病治疗过程中的作用, 我院收集了64例接受二尖瓣置换术的巨大心脏患者的临床资料, 并进行回顾性分析, 具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者64例, 男36例, 女28例。年龄17～64岁, 平均年龄36.7岁。病程8个月～38年, 平均11.3年。心胸比:0.71～0.8者54例;0.81～0.9者8例;>0.9者2例。心功能 (NYHA) Ⅱ级者9例;Ⅲ级32例;Ⅳ级23例。
1.2 治疗方法
对患者行全身麻醉, 连接好监护装置后打开胸腔, 暴露心脏, 建立体外循环, 实施二尖瓣置换术, 手术后入住心外科ICU进行监护。对于术后出现低心排综合征的患者可采用主动脉内球囊反搏 (IABP) 进行治疗。
1.3 监护措施
1.3.1 水电解质及酸碱平衡紊乱的监护
术后2 4～4 8 h内须将血钾维持在4.5～5.0mmol/L间。 (1) 检测尿量>1mL/ (kg·h) ; (2) 常检查血气, 维持酸碱平衡, 密切注视心电图的变化, 对低钾者 (血清钾<3.5mmol/L) 采用10%的氯化钾+葡萄糖溶液或0.9%的生理盐水稀释后经输液泵缓慢进行中心静脉补钾。并动态监测血钾变化, 防止出现高血钾。对高钾者 (血清钾>5.5mmol/L) 立即停止补钾, 并通过使用利尿剂、高糖加胰岛素、碱化血液等措施降低血钾, 并在此基础上适量补镁可预防心律失常。
1.3.2 低心排综合征的监护
低心排综合征患者应密切监测血压、心率、CVP、CO变化, 注意末梢体温与中心体温的温差。适当给予强心、利尿、降低心脏前后负荷等措施。可采用IABP治疗, 护理要点如下: (1) 患者体位:绝对卧床, 床头抬高<30°。 (2) 导管护理:严格按照无菌原则更换敷料;保持管道通畅, 严密监测氦气量以及气囊有无漏气破裂。 (3) 严格遵医嘱给予抗凝治疗, 监测ACT, 使之维持在180～220s。 (4) 检查足背动脉搏动次数 (1次/h) , 注意皮肤颜色、温度并与健侧比较避免导管压迫引发下肢缺血。 (5) 维持尿量>2mL/ (kg·h) 。
1.3.3 心律失常的监护
术后严密监测患者心率, 保证心率在60～90次/min。心动过速者使用20mL5%葡萄糖+胺碘酮1支静脉推注;心动过缓患者用中心静脉泵为患者注入50mL0.9%生理盐水+异丙肾上腺素。注射药物时严密监视心率及血压变化, 以免诱发严重心律失常。必要时安装临时起搏器, 根据病情随时对各种参数进行调节, 注意起搏器的护理。
1.3.4 呼吸道护理
保证充分供氧, 使患者P C O2维持在28～30mmHg, 可降低肺动脉压力。使用呼吸机时进行气道湿化, 保持气道通畅, 及时清除呼吸道分泌物。加强体疗, 防止肺不张及呼吸机相关性肺炎。
1.3.5 其他护理要点
术后应监测血压的变化, 根据变化调整药物剂量, 使各项指标维持在相应范围内, 收缩压95～125mmHg;中心静脉压0.79～1.18Kpa;肺动脉压25～30mmHg。还应注意有无心包填塞、感染、出血等的发生并做好各种管道的护理。
注:由表1可知心律失常在各种并发症中发病率最高, 医护人员应加强对心律失常的预防及控制。据相关资料手术死亡率高达11.1%～25%, 本组研究中患者死亡率为3.1%。经χ2检验, 二者差异显著, 具有统计学意义P<0.05。说明完善的护理措施对于接受心瓣膜置换术患者的治疗效果明显好于接受一般护理患者的治疗效果
2 结果
术后出现并发症者25例, 死亡2例, 其中左房型患者中1例术中死于突发性左心衰, 8例出现并发症;左室型患者中11例出现并发症;全心型患者中4例出现并发症, 术后1例死于感染。并发症总发生率为39.1%, 死亡率3.1%。术后心功能测定Ⅰ级者21例, 占32.8%Ⅱ级29例, 占45.3%;Ⅲ级9例, 占14.1%;Ⅳ级3例, 占4.67%。术后患者出现并发症及死亡现象的相关情况, 见表1。
3 讨论
水、电解质平衡紊乱及外科术后感染是外科手术中不可避免的问题, 任何外科手术的术后护理过程中都应予以重视, 本组重点探讨完善的护理措施对心瓣膜置换术疗效的影响。心瓣膜手术实施过程中心脏会因牵拉或外科性损伤受损, 极易出现心律失常, 有文献报道[2], 巨大心脏手术后心律失常发生率高达40%, 是影响手术效果甚至造成死亡的重要原因。所以, 术后要动态监测患者的血压、尿量, 注意心率、律的变化, 每隔2h进行1次血气分析, 维持水电解质酸碱平衡, 防止发生恶性心律失常。由于左室型扩大患者术后极易引发心律失常, 因此, 应着重监护患者心率, 一旦心率出现较大波动, 应采取及时的救治, 避免延误时机。对于左房型患者由于其左房内血液一排除, 压力将增大, 最终导致肺淤血, 所以进行监护时应加强对肺部的护理, 密切关注患者呼吸音及肺部啰音的变化, 使用抗凝血药物, 防止肺部淤血导致毛细血管堵塞。对于全心扩张患者心脏失代偿严重, 严重影响患者的生活质量, 对于此类患者要密切关注患者尿量的变化, 定时检测患者血液中各种离子成分的含量及患者心率、血压的变化, 以便患者病情发生变化时采取及时的救治措施, 根据患者的实际情况合理应用血管活性药物。相关资料记载[2]:心内直视手术并发低心排综合症是患者术后早期死亡的主要原因。低心排时首要表现为收缩压下降 (<10.66Kpa) , 当天对血容量的监护以维持左房压2Kpa左右为宜。治疗低心排的最佳方法是IABP[3], 但其使用时需要特殊的护理, 要注意其护理要点, 减少并发症的发生, 同时要做好管道护理工作, 为患者提供良好的恢复环境。另外术中2例患者死亡, 分析原因, 1例死于突发性左心衰竭, 对于此类患者在术前做好积极准备, 备好心肺复苏仪器及药物, 并在手术过程中密切观察患者的各项指标, 一旦发生异常变化立刻采取急救措施。另一患者死于术后伤口感染, 因此, 对于此类患者不仅应注重手术过程中无菌措施的实施, 还应加强术后无菌监护, 以降低患者死亡率。
摘要：目的 探讨巨大心脏二尖瓣置换术后病人的临床特点及护理措施。方法 回顾性分析64例接受巨大心脏二尖瓣置换术患者的临床资料;根据心腔扩大程度不同将其分为3种类型:左房型25例, 左室型32例, 全心型7例, 并归纳总结各种类型所采取的护理措施。结果 术后2例患者死亡, 25例患者出现并发症, 并发症总发生率为39.1%, 死亡率为3.1%。结论 为接受瓣膜置换术的患者提供系统完善的护理措施能够有效减少并发症的发生, 降低患者死亡率, 提高手术治疗效果。
关键词：巨大心脏,瓣膜置换术,二尖瓣
参考文献
[1] Hill EE, Herregods MC, Vanderschueren S, et a1.Management of prosthetic valve infective endocarditis[J].Am J Cardiol, 2008, 101 (8) :1174～1178.
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[3] Kirkliu JW, Blaekstone EH, Jonas RA, et al.Morphologic and surgi-cal determinants of outcome events after repair of tetralogy fallot and pulmonary stenosis[J].J Thorac Cardio vasc Surg, 1995, 103:706.