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病案首页管理系统论文 篇1：
国内中医住院病案首页质量分析与影响因素初探
摘要：目的 通过分析国内中医住院病案首页填报质量的影响因素，探索提高中医病案首页填报质量方法。方法 首先，根据数据纳入标准，从1800万份中医住院病案首页数据中筛选出3 310 872份；其次，采用SAS9.3软件及指标判定标准，分层统计性别、年龄、入院科室、住院时间、出院科室、总费用、中医临床路径、中医诊疗设备、中西医主要诊断编码指标的缺失构成比与正确构成比，从病案首页基本信息、住院基本信息、费用信息、中医特色信息、诊断手术信息5个方面概述中医病案首页填报质量；最后，通过鱼骨图法，分析影响病案首页填报质量因素，并给出可以提高病案首页填报质量方法。结果 性别缺失率0.000 0%、正确率99.993 2%，年龄缺失率0.116 2%、正确率99.868 3%，入院科室缺失率1.131 9%、正确率97.818 3%，住院时间缺失率0.243 0%、正确率99.749 2%，出院科室缺失率0.522 2%、正确率97.932 6%，总费用缺失率0.419 2%、正确率97.917 2%，中医临床路径缺失率0.662 6%、正确率99.130 2%，中医诊疗设备缺失率0.000 0%、正确率99.999 8%。结论 国内中医住院病案首页中基本信息、住院基本信息、费用信息、中医特色信息的填报缺失率较低、正确率较高，而中西医诊断手术、中西医主要诊断编码等信息填报缺失率较高、正确率较低。
关键词：中医病案首页；质量分析；影响因素；鱼骨图
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.002
Quality Analysis and Discussion on Influencing Factors of the Homepage of Medical Records in Domestic TCM Hospitals XIE Jia-dong1， ZHAO Yu-feng2， HU Kong-fa1， LI Guo-zheng2， LIU Bao-yan2 （1. School of Information Technology， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China； 2. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）
基金项目：国家自然科学基金（81503499）；江苏省“青蓝工程”资助项目（2016年）
通讯作者：胡孔法，E-mail：kfhu@njutcm.edu.cn
rate 0.662 6%， accuracy 99.130 3%）， diagnosis and treatment equipment of TCM （loss rate 0.000 0%， accuracy 99.999 8%）. Conclusion The basic information， the basic information of inpatients， the cost information， the characteristic information of TCM in the homepage of medical records are with relatively low loss rate and high accuracy， while diagnosis of Chinese and Western surgical information and TCM principal diagnosis coding have higher loss rate and low accuracy rate.
Key words： TCM medical record homepage； quality analysis； influencing factors； fishbone diagram
病案首页填写质量不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平，还衡量着医院的医疗质量和管理水平，按要求填写病案首页是每个临床医务人员必须具备的技能之一。中医住院病案首页是医院进行中医住院病案登记、疾病分类、编制索引、审查、统计的主要依据，也是医院加强中医医疗质量与安全管理，以及临床医疗、教学、科研等方面的重要资料，其内容填写准确与否，对中医医疗质量管理有着密切的关系和影响。
近年来，国家对住院病案首页的填报工作越来越重视，国家卫生和计划生育委员会（卫计委）于2012年6月启动了季度直报病案首页数据制度（卫医管评价便函〔2012〕105号）。为此，国家中医药管理局为动态了解、全面掌握国家中医重点专科建设情况及中医临床诊疗情况，提高专科管理水平，委托中国中医科学院中医药数据中心承担国家中医重点专科建设单位中医住院病案首页数据的收集、整理、分析工作，并于2015年10月1日开展中医住院病案首页直报管理工作（国中医药医政医管便函〔2015〕69号）。本研究以国内中医病案首页直报数据为基础，全面分析医院住院病案首页的填报质量，深入挖掘影响病案首页填报质量的因素，探索提高中医病案首页填报质量的方法，以期进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作。
1 资料与方法
1.1 数据来源
通过国家中医重点专科建设单位中医住院病案首页监测与直报系统，采集2012年1月1日-2015年9月30日全国578家医院的中医住院病案首页数据，覆盖31个省、市、自治区，医院类型包括中医医院、中西医结合医院、民族医院及综合医院。其中，中医医院与中西医结合医院收集全院所有科室的病案首页，民族医院及综合医院采集国家中医重点专科的病案首页。截至2015年11月1日累计采集1800万份中医住院病案首页。
1.2 研究方法
1.2.1 纳入标准 ①医院类别：抽取186家医院的全院病案首页数据进行分析，其中161家为中医医院，25家中西医结合医院。②医院等级：选取二级（包括二级乙等、二级甲等）、三级乙等、三级甲等医院的病案首页数据，并将医院等级作为统计分析的分层因素，考察各等级医院病案首页的质量。③时间段：抽取病案首页的时间段为2014年1月1日-2015年1月1日。④省市区域：包括北京、上海、广州、浙江、江苏、辽宁、黑龙江、吉林、云南、四川、福建、广西、宁夏、内蒙古、新疆共计15个省、市、自治区。
1.2.2 判定标准 根据国家中医药管理局制定的《住院病案首页部分项目填写说明》、卫计统4-2表（即中医住院病案首页）填写规范（国中医药医政发〔2011〕54号），确定质量分析指标的判定标准，各项指标值在直报系统的字典内视为正确填写，其他判定为错误填写。
1.2.3 统计方法 通过Oracle数据库管理系统，提取符合数据纳入标准的中医住院病案首页数据。采用SAS9.3软件及指标判定标准，分层统计性别、年龄、入院科室、住院时间、出院科室、总费用、中医临床路径、中医诊疗设备、中西医主要诊断编码指标的缺失构成比与正确构成比。
2 结果
2.1 中医住院病案首页数据的基线分布
纳入186家医院的2014年1月1日-2015年1月1日的病案首页数据，共计3 310 872份。病案首页数据描述性统计如下。
2.1.1 性别分布 男性1 583 438（47.825 4），女性1 727 209（52.167 8），男女比例为1∶1.09。
2.1.2 年龄分布 年龄分布高峰集中于41～65岁（41.347 2），7～17岁最低（2.422 5），见表1。
2.1.3 医院分布 三级甲等医院病历数为 2 952 097（89.163 7%），三级乙等医院病历数为246 471（7.444 3%），二级医院病历数为112 304（3.392 0%）。
2.1.4 科室分布 科室明细中除其他科室外，外科病历数最多（17.602 2%），治未病科病历数最少（0.016 9%），见表2。
2.1.5 区域分布 广东省、江苏省总病历数均超过50万份，占比超过16.000 0%；内蒙古自治区病历数最少，共计21 673份（0.654 6%）。见表3。
2.2 质量指标分析
2.2.1 性别 中医住院病案首页中性别项填写情况较好，各级医院性别填写缺失率、错误率较低，正确率较高，见表4。
2.2.2 年龄 各级医院年龄填写缺失率、错误率较低，正确率较高，表明中医住院病案首页中各级医院年龄信息填写情况较好，见表5。
2.2.3 入院科室 本项缺失率较性别与年龄相比上升1个百分点，错误率略高于性别与年龄，表明中医住院病案首页中入院科室信息填写情况总体较好，见表6。
2.2.4 住院时间 各级医院填写住院时间的缺失率、错误率较低，正确率较高，表明中医住院病案首页中住院时间项填写情况较好，见表7。
2.2.5 出院科室 各级医院填写出院科室的缺失率、错误率较低，正确率较高，表明中医住院病案首页中出院科室项填写情况较好，见表8。
2.2.6 总费用 中医住院病案首页中总费用等于10大类分项共计26小项之和，且需要大于等于自付费用，其中自付费用等于总费用减去医保报销费用。各级医院填写情况较好，缺失率、错误率均较低，正确率高，见表9。
2.2.7 中医临床路径 实施过程中主要分为中医临床路径、西医临床路径，各级医院填写情况较好，缺失率、错误率较低，正确率高，见表10。
2.2.8 中医诊疗设备 属于中医特色指标中的一项内容，各级医院填写情况较好，缺失率、错误率低，正确率高，见表11。
2.2.9 其他 中西医主要诊断编码与手术信息填写的缺失率、错误率较高，准确率较低。其中存在部分病历没有西医主要诊断的情况；其次，部分患者住院过程中没有进行手术，只进行了操作治疗。
3 影响因素分析及对策
3.1 基于鱼骨图的影响因素分析
中医住院病案首页系统作为医院信息化工程的一部分，可以有效减轻医务人员重复填写信息的负担，针对国际疾病分类编码、中医病症分类与代码、手术及操作编码等标准编码建立对应的标准库与扩展库，智能提示医务人员选择相应编码，降低人工编码与输入的出错概率，帮助医务人员准确、快速地书写、核验病案首页信息。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，又称“因果图”，可用于卫生人力资源管理、质量管理、临床路径等领域的研究，有助于分析找出病案首页填写质量问题潜在的根本原因。影响中医病案首页填报质量的主要因素有规章制度与医院信息化水平。其中，规章制度可以保障书写病案首页的医务人员掌握病案首页书写规范，要求医务人员认真严谨书写病案首页（见图1）。
通过鱼骨图分析可以得出，影响中医病案首页填报质量的因素主要为：①医务人员对病案首页缺乏了解、缺乏责任心；②三级或四级责任制落实不到位；③部分医院信息化水平偏低。
3.2 对策
针对病案首页质量存在的问题，笔者初步建议：①定期培训，帮助医务人员充分了解病案首页填写规范；②病案首页数据录入阶段进行质量控制与自我检查；③提升医院信息化水平，实时检验病案填写信息，对各类疾病编码建立智能化提示库，以减少人工编码的错误；④落实责任监督检查制度。
4 小结
本研究基于全国中医重点专科中医住院病案首页信息，选取二级、三级乙等、三级甲等中医与中西医结合医院2014年全年的住院病案首页信息，覆盖华北、华东、华南、华中等地区15个省、市、自治区的186家医疗机构，共331万余份病案首页信息。根据分层随机原则，对中医病案首页中病患的基本信息、中医特色指标信息、中西医诊断信息、费用信息进行统计分析，以真实全面反映我国中医与中西医结合医院中医住院病案首页填写的质量情况，探讨影响中医住院病案首页质量的潜在因素。
中医住院病案首页是中医医疗信息最集中的部分，是医院统计、病案管理和临床科研的重要数据来源。为提高医院管理水平，有必要组织病案管理人员和住院医师、进修医师等参加中医住院病案首页填写规范培训，使其充分了解中医住院病案首页规范填写的重要性，通过对填写中容易出现错误的地方进行重点强调和详细解读，确保医务人员完整、规范、准确地填写病案首页的各项信息。通过培训、监督以及信息系统对医院不规范病案的反馈，促使医务人员以严谨的态度规范填写病案首页信息，严格落实三级或四级责任监督制，进一步提高中医住院病案首页质量。
（收稿日期：2016-05-15）
（修回日期：2016-06-25；编辑：梅智胜）
作者：谢佳东 赵玉凤 胡孔法 李国正 刘保延
病案首页管理系统论文 篇2：
病案管理系统中病案首页的质量控制分析
【摘要】本文主要通过总结自实施电子病历系统将病案首页内容导入我院以来，因数据入口的创建和词汇库的创建，在病案首页信息质量控制中出现的问题以及首页电子病历填写的缺陷及逆行分析，从而总结并建议严格按照病历书写规范填写病案首页;为两个系统创建相同的词汇库;检查电子病历主页上的非空白项目和逻辑错误;质控人员和医疗数据统计人员的衔接和最终质量控制探究出措施，并在一定程度上促使病案首页信息质量有保障，病案信息准确、可靠。
【关键词】病案管理系统;病案首页;质量控制;问题;措施
病历页面的内容是医院医疗服务信息的来源。病案内容的准确性不仅直接影响医院各项统计数据的有效性和可靠性，而且影响医院管理、临床教学和科研。因此，对病历首页内容和信息的质量控制尤为重要。本文以我院使用的电子病历系统为例，即病案管理系统中病案首页内容由人工录入改为通过界面直接从电子病案系统导入，以便于能够减轻病案室负担，提高工作效率。然而，由于两个系统之间数据端口的设置、词汇数据的设置以及电子病历填写的缺陷，导致在实施过程中还存在一定的问题。自从将电子病历系统引入病历页面内容以来，我院就病历页面质量控制问题和采取的控制措施进行了总结报告。具體报告如下所述：
一、病案首页的质量控制中出现的问题
（一）两个系统之间更改数据端口设置和字典数据设置引起的问题
1“职业不存在”
根据国家标准《个人信息分类和主信息代码》（GB/T2261.4），医疗登记主页需要13个职业类别。但由于电子健康档案系统中的职业栏不符合此标准，在数据转换时出现了职业不存在”的问题。比如电子病历的职业是“医生、老师、电工、售货员、幼儿园、未知”等，但这些类别没有在13个职业类别中并不能找到。
2“付款方式”的错误问题
更新健康卡统计管理系统后，首页数据余额出现“支付方式”错误，主要是更新后支付方式代码发生变化。
3“门诊诊断空缺，缺失主要诊断”
当首页数据平衡完成后，出现“门诊诊断空”和“主要诊断不存在”的提示。在查看电子健康记录时，有些人确实有诊断。错误原因是电子病历引入之初，患者编号数据库和手术患者编号数据库与病案统计系统不完全匹配，数据传输出现错误过程。
（二）电子病历首页填写缺陷而导致的问题
1基本信息栏存在的问题
基本上是病历号、身份证号、电话号码、患者来源、职业、新生儿年龄、新生儿体重等。不正确、缺失或未知、婚姻状况和身份不相符等。
（1）新生儿的年龄和体重。确定新生儿年龄的错误主要是由于间隔了月度时间引起。新生儿的年龄应该在D0-D28之间，不应该是“M1”。新生儿患者的年龄和体重关系到用药的安全性和对新生儿的评估，以及医师必须准确地坚持严格的态度。
（2）身份证号码不正确主要是身份证号码不完整或出现17位或19位身份证号码的状况。
2信息诊断出现错误
这些都是以前病历第一页讨论过的老问题。其中之一是治疗医院的错误选择或错误名称。例如，在产科中，怀孕数周被用作主要诊断，肿瘤患者术后放化疗记为肿瘤手术后XX，骨折后内固定术记为骨折后XX。二是损害和中毒的外因不全或不存在。受伤和中毒的外部原因通常是填写外伤、车祸、意外等非标准字样。
3诊断的兼容性有问题
新版病历第一页，住院状态分为“是”、“临床未确定”、“未知”、“否”等，部分医生在栏目填写“临床未确定”，无论是否与门诊诊断、入院诊断、出院诊断相匹配，或做出错误判断或在“临床情况不明”和“不清楚”之间做出选择错误。医院条件在医疗保健、保险、医疗纠纷和残疾评估中起着非常重要的作用。需要医生认真对待，认真填写。
4职位信息栏问题
2012年新版病案主页面的外科医生信息栏增加了助理、两名助理和麻醉师的姓名。一些医生没有根据手术记录进行并按的填写，特别是局部麻醉下的小手术，当手术和麻醉由同一位医生进行时，它们很可能会漏填麻醉师的姓名。另外，新病历第一页手术信息栏的第一行要求必须填写包含原手术和住院手术的名称，以及要进行的手术的完整名称，在主要诊断对应的手术过程中解决并完成。临床医生通常习惯于完成手术，时间顺序不规范。
5其他信息存在的问题
出院方式与治疗结果不一致。例如，出院方式为“1（出院）”时，出现尸检状况，也存在入院途径、住院情况、出院方式收费不正确的情况。
二、有利于病案首页的质量控制的策略
（一）源头质量控制
1 严格按照病历要求填写主页面
医院对医务人员进行《病案基本规范》教育培训，主要是提高医生对填写病史页面重要性的认识，只有了解提高了，医生才会准确规范地按照病历书写的以标准方式填写主页。同时，需要加强临床医生的培训和对疾病分类的理解，使临床医生能够更加准确、规范地选择重点诊断和手术程序，提供病历写作的质量。
2安装两个系统相同的词典库
在引入电子病历之初，病历数据库和操作码与统计病历系统中的不完全相同。为了减少数据传输过程中的错误数量，必须在两个系统之间建立标准词汇表，必须统一，例如：疾病和操作代码库、医院医生职业分类等。
3电子病历首页的非空白项目和逻辑错误检查
在电子病历系统中创建计算中心，对电子病历首页的空白项目和逻辑错误进行检查和记录。例如：如果孩子不满28天，新生儿体重与新生儿接受体重不匹配以及婚姻状况和工作单位，系统会设置提醒;住院途径、病例分类、门诊诊断和出院方式不应为空;在手术过程中，当手术存在切口时，愈合页面不能为空;年龄小于15岁且婚姻状况不能写作已婚、丧偶或离异;如果患者性别为男性，则诊治名称中不得含有“卵巢”、“子宫”、“输卵管”、“阴道”等字样;如果出院方式不是死亡的话，死者尸检则不能填写为“是”[5];而当出院方式为死亡时，抢救成功次数可能与抢救次数不匹配等，复查逻辑错误，促进病案首页能够从源头上解决错误问题。
（二）质量控制参考
1QC人员负责医院电子病历的质量控制
电子病历的使用为质检人员提供了便利，质检人员可以通过网络化系统监控诊治患者的全过程。例如，如果病历的第一页是规范完整的，如果病历的书写必须在规定的时间内完成，如果被救出的病人有抢救卡以及如果病人已经完成了临床路径，进入临床路径等，质检人员都可以快速检测并提供实时反馈。
引导和鼓励纠正。
2医务人员核对的病历第一页内容的质量控制
病历人员必须每天检查从电子病历系统导入的病历首页的内容。审核内容包括：（1）患者基本信息中的职业、新生儿体重、工作单位、地址、邮政编码、电话、联系方式等非空白要素是否填写完整，并从逻辑上检查患者数据，即身份和性别、年龄和出生日期和身份证号码、年龄和婚姻状况等。（2）检查诊断信息：编码器必须严格按照编码原则来验证医生选择正确的初步诊断，并且存在错误输入数据后的疾病和操作代码。（3）检查手术信息：手术类别和切口分类是否正确，麻醉师是否完成，切口愈合是否完成。（4）其他信息验证：对入院出院日期、住院天数、抢救次数、抢救成功次数、治疗结果进行逻辑验证。
3 医疗数据病案首页统计的最终质量控制
最終质量控制是质量控制环节的补充。统计人员在汇总报告前，通过医疗统计管理系统菜单栏中的“平衡与核对数据”进一步查看病案首页内容，同时通过“关系平衡”报告“检查”，生成的最终报告是合理的、合乎逻辑的并查看并检查病历第一页的最终质量。
三、结语
病历页面的内容是医院医疗服务信息的来源。病案内容的准确性不仅直接影响医院各项统计数据的有效性和可靠性，而且影响医院管理、临床教学和科研。因此，对病历首页内容和信息的质量控制尤为重要。因此，病案首页信息质量需要各方重视，各级科室和医生要从源头抓起，提高病历首页关键数据录入质量，加强各环节的连接与沟通和最终数据的质量的控制，并确保医疗记录首页信息的质量以及医疗记录并确保信息的准确性和可靠性。
参考文献：
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[6]陈星霖， 蔡倩， 魏一玮，等. 病案统计管理信息系统的数据质量控制研究[J]. 饮食保健， 2020， 007（011）：275.
作者简介：姓名：冷启兰，单位：招远市中医医院，出生年月：1976.09.20，性别：女，民族：汉，籍贯：山东招远，毕业院校：滨州学院，学历：大专，职称：助理馆员，科室：病案室，研究方向：病案管理
作者：冷启兰
病案首页管理系统论文 篇3：
基于PDCA循环理论的病案首页质量控制
摘要：目的：探讨PDCA循环理论在病案首页质量控制中的应用效果。方法：选取2016年1月—12月期间我院应用PDCA循环理论实施质量控制的病案首页资料100份作为观察组，选取2015年1月—12月期间未应用PDCA循环理论实施质量控制的病案首页资料100份作为对照组。对照组的病案首页质量控制未应用PDCA循环理论，观察组的病案首页质量控制应用PDCA循环理论，主要分为计划、执行、检查和行动四个环节。结果：观察组病案首页书写不规范率、书写差错率，均显著低于对照组，组间差异均显著P<0.05。观察组病案首页资料完整率、手术编码准确率及疾病编码准确率，均显著高于对照组，组间差异均显著P<0.05；观察组病案首页手术或操作漏填率，显著低于对照组，组间差异显著P<0.05。结论：在病案首页质量控制中应用PDCA循环理论能够显著降低病案首页书写不规范率和书写差错率，从而显著提高病案首页资料质量，具有较高的实践应用价值。
关键词：PDCA循环理论；病案首页；质量控制
病案首页是用于评估入院患者疾病情况的载体，病案首页的信息质量不仅反映医院的医疗水平，还对临床治疗护理具有重要的指导价值[1]。因此，加强病案首页质量控制，是一项十分重要的工作。PDCA循环理论是一种科学的质量控制理论，笔者将其引入应用到PDCA循环理论病案首页的质量控制中，取得了良好的应用效果。
1资料与方法
1.1基本资料
选取2016年1月—12月期间我院应用PDCA循环理论实施质量控制的病案首页资料100份作为观察组，其中男性病案首页资料54例，女性46例，患者年龄32—64岁，平均年龄为（52.53+6.24）岁。选取2015年1月—12月期间未应用PDCA循环理论实施质量控制的病案首页资料100份作为对照组，其中男性病案首页资料56例，女性44例，患者年龄31—65岁，平均年龄为（54.31+6.63）岁。
1.2研究方法
对照组的病案首页质量控制未应用PDCA循环理论，观察组的病案首页质量控制应用PDCA循环理论，主要分为计划、执行、检查和行动四个环节，具体实施如下：①计划：分析目前病案首页书写过程中存在的问题，并深入分析寻找导致问题存在的原因，针对存在的问题及原因，制定积极地质量控制措施。同时结合本院实际的运行情况，制定相应的病案首页质量管理制度、管理流程、管理标准、管理岗位职责等科学、合理的制度和办法[2]。②执行：根据计划阶段所制定的措施、方案和计划，逐步进行执行，执行的重点首先是对病案首页书写护理人员实施PDCA循环管理系统培训，定期对科室护理人员展开教学相长会，使护理人员对PDCA循环理论有深入的了解。其次是明确各类管理人员的职责，提高其对病案首页质量管理的重要性的认识。然后严格按照计划阶段作制定的病案首页质量管理制度、管理流程、管理标准、管理岗位职责等科学、合理的制度和办法进行执行。最后将病案首页书写质量纳入到终末病历质量评分中，并作为一项主要的内容进行考评[3]。③检查：严格遵循诊治指南和指导指导原则完善病案资料，并对各项记录内容进行细化整理，明确操作人员的职责和要求，及时指出在记录过程中的各项不足，并进行修改，然后对差错进行总结、评估，防止同类事件的二次发生。对病案资料进行整体评估的基础上，同时注重主任查房、主治、病程首次记录、出院小结的整理，评估经过治疗后是否达到预期目标。④行动：行动阶段主要是根据检查结果，采取改进措施，同时发扬在 PDCA 循环过程中的优点，把成功的经验应用到下一次循环[4]。
1.3统计学方法
数据采用SPSS18.0进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，以（ ）进行表示，计数资料比较采用X?检验，（%）进行表示，以0.05为检验水平。
2结果
2.1两组病案首页资料书写不规范率和书写差错率比较
观察组病案首页书写不规范率、书写差错率，均显著低于对照组，组间差异均显著P<0.05。数据见下表：
2.2两组病案首页资料信息质量比较
观察组病案首页资料完整率、手术编码准确率及疾病编码准确率，均显著高于对照组，组间差异均显著P<0.05；观察组病案首页手术或操作漏填率，显著低于对照组，组间差异显著P<0.05。数据见下表：
3讨论
PDCA循理论是目前备受青睐的一种质量控制方法，该质量控制方法最早是由美国管理专家戴明提出的，该质量控制方法具有其自身独有的优势，即质量控制过程中能够实现细节量化、环节监控，且每循环一次该质量控制模式，病案首页质量就会提高一个层次，如此循环，变化促使病案首页质量得到不断地提升[5]。从本次研究结果可以看到，在病案首页质量控制中应用PDCA循环理论能够显著降低病案首页书写不规范率和书写差错率，从而显著提高病案首页资料质量，具有较高的实践应用价值。
参考文獻：
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作者：池远观