第一篇：辽宁省建筑施工规范
辽宁省病历书写基本规范 (试行)
病历不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗的客观记录，也是医疗质量、医疗水平及管理水平的综合反映。在涉及医疗纠纷时，是举证和判定司法责任的重要依据。为规范我省医师的执业行为，提高病历书写质量，保护医患双方的合法权利，保障医疗安全，根据国务院《医疗事故处理条例》(国务院令第351号)及卫生部《病历书写基本规范(试行)》，结合我省的实际情况，辽宁省卫生厅组织了部分专家，编写了《辽宁省病历书写基本规范(试行)》，作为全省病历书写的统一标准，各级卫生行政部门及医疗机构要依据此标准，强化病历书写质
量的管理和监督，提高全省病历书写的水平。由于时间仓促，可能会出现疏漏和错误，恳请广大医务工作者和管理者发现问题及时提出，我们予以修改进一步完善。
目录
一、基本要求(第一条～第十条)
二、(门(急)诊病历书写要求及内容(第十一条～第十五条)
三、(住院病历书写要求及内容(第十六条～第三十二条) 附件
一、住院病案首页填写说明
二、一般病历书写内容及格式
三、告知书。
四、手术护理记录单
五、病案质量评分标准
六、住院期间病历排列顺序
七、出院病案排列顺序
辽宁省病历书写基本规范(试行)
遵照卫生部《病历书写基本规范(试行)》，结合我省具体情况，制定辽宁省病历书写基本规范(试行)。
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水(禁用圆珠笔)，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用
蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词(以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准)。医学术语和概念要准确。语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。
第六条病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、层次分明、重点突出。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录必须有完整的记录时间，按“年、月、日、时”顺序书写，按24小时制书写。每页标明患者姓名、住院号及页码。计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。长度：米、分米、厘米、毫米、微米;容量：升、毫升;重量：千克、克、毫克、微克;血压的单位一律使用毫米汞柱(mmHg)。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况
认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。对病历和各项记录的修改一律用红笔。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签字。 第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写“知情选择书。”(见附件三) 由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知“知情选择书”中所确定的被告知者。 第二章门(急)诊病历书写要求及内容
第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)病历记录、化验单(检查报告)医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、复诊，在记录时间栏内，均要求记录“年、月、日”，急诊者要记录到分，时间以24小时制记录。初诊病历的内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史
、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历的内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗处理意见和医师签名等。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当建立急诊观察病历，书写留观期间的观察记录。内容包括体温单、入室记录、病程记录、辅助检查报告、护理记录、医嘱单。入室记录在6小时内完成，病程记录中要有上级医师意见和出室前病程记录，病程记录时间根据病情确定，每班至少记录一次。 第三章住院病历书写要求及内容
第十六条住院病历内容包括住院病案首页(填写说明见附件一)、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告)医学影象检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)病程记录(含抢救记录)疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。
第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、一般病历、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、一般病历、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条入院记录和一般病历的书写内容和要求。
一、入院记录的内容和要求。
入院记录由住院医师书写。内容包括：一般情况、病史(主诉、现病史、既往史、个人史和家族史)体格检查、辅助检查、初步诊断和医师签名。
(一)一般情况：内容包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续的时间。主诉多于一项者，按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，要求文字精炼。
(三)现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，要围绕主诉进
行描写。内容包括：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、大小便、精神、体力等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性资料等。与现病关系密切的病史，虽然年代久远亦应详细记述。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后按主次顺序分段予以记录。
(四)既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史(包括月经史、婚姻史和生育史)：要记录出生地、迁徙史、有无烟酒嗜好，必要时应记录特殊嗜好、饮食习惯、职业及工作环境、不洁性交史、冶游史、以及性格和精神创伤史等情况。婚姻史应记录结婚年龄、配偶情况，必要时记录婚姻关系是否和睦等。女性病人要记录月经史和生育史。月经史应记录初潮年龄、行经天数、月经周期、末次月经时间(或绝经年龄)，记录方式为：初潮年龄=SX(行经期(天数)月经周期(天数)SX)末次月经时间(年、月、日)或绝经年龄还应酌情记录月经的量、色，有无血块、痛经、白带等情况。生育史应当记录妊娠、生育和流产次数(可按“孕n、产n、流产n”格式记录)及计划生育状况等。
(六)家族史：要记录父母、兄弟姐妹及子女等主要家庭成员的健康状况，若已死亡，应记录死亡年龄和原因。应记录家族中有无肝炎、结核、性病等传染性疾病。对于溃疡病、高血压病、糖尿病、癌肿、血液病、肾脏病、结缔组织病、免疫缺陷病和精神疾病等家族性疾病或有遗传倾向的疾病，需要问明两系三代亲属中有无类似疾病，必要时绘出家系图。既往史、个人史、家族史要按规范书写，不得用“无参考价值”、“无特殊记载”等省略语。
(七)体格检查：应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其五官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(八)专科检查：应当根据不同专科的需要记录专科的特殊情况，记录时必须全面详细。
(九)辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该医疗机构的名称。
(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。患两种以上疾病，要每行写一种疾病，不可在一行内连续写多个病名。
(十一)书写入院记录的医师签名。
(十二)确定诊断、修订诊断和补充诊断：确定诊断即入院诊断，是指上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，确诊医师是指查房的上级医师。确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。修订诊断是指对确定诊断所作的更正。补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。修订诊断和补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据。入院记录的格式如下： 入院记录 姓名性别年龄
民族婚姻出生地职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 病史 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 体格检查 专科检查： 辅助检查：
初步诊断：
1、
2、
3、 医师签名： 确定诊断： 确诊日期： 确诊医师： 修订诊断： 修订日期： 修订医师： 补充诊断： 补充日期： 补充医师：
二、一般病历书写内容及格式(见附件二)
第十九条再次或多次入院记录是指患者因再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录，其内容及要求基本同入院记录。格式如下： 第次入院记录
姓名性别年龄
民族婚姻出生地职业 入院时间 记录时间 病史陈述者
第一次入出院日期： 第一次入院诊断： 第×次入出院日期： 第×次出院诊断： 病史
主诉：同入院记录。 现病史：要求首先对以往历次住院的情况作综合摘要，然后书写上次出院后至本次入院前的情况。(下略)
第二十条24小时入出院记录，患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
24小时入出院记录患者姓名性别年龄职业 入院日期 出院日期 主诉
入院时情况 入院诊断 诊疗经过 出院时情况 出院诊断
出院医嘱 医师签名
第二十一条24小时入院死亡记录，患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
24小时入院死亡记录 患者姓名性别年龄职业 入院时间
死亡时间(具体到分) 主诉 入院情况 入院诊断
诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过) 死亡原因 死亡诊断 医师签名
第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：
1、患者的病情变化情况、病人自觉症状、心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。
2、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
3、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。记录法定传染病的疫情报告情况。 第二十三条病程记录的内容及要求。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点，诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。 病例特点：性别、年龄、职业等;病史(六个要素);阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征;阳性辅助检查结果和具有鉴别诊断价值的阴性辅助检查结果。
诊断、诊断依据及必要的鉴别诊断：按主次顺序记录诊断及其依据，并与需要鉴别的疾病进行鉴别分析。
诊疗计划：原则和主要的具体处理措施。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。新入院、手术后病人应连续记录3天。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
1、主治医师查房记录：
(1)首次查房：病危者入院后当天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超过48小时。内容包括：对病史和体征的必要更正或补充;对诊断、诊断依据的全面系统的陈述和必要的鉴别诊断;以及诊疗计划。
(2)日常查房：病情需要时随时查房，病危者每天至少1次，病重者3天内至少1次，病情稳
定者1周内至少1次。
2、主任医师查房记录：
诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例，或有教学价值的病例，必须及时请科主任或具有副高级以上职称的医师查房。查房的时间间隔视具体情况而定，需要时随时查房，一般病例每两周至少要记录一次副高职以上医师的诊疗意见。
以上查房要求节假日、双休日不例外。提倡上级医师亲自记录自己的查房意见。若下级医师记录，上级医师应审阅、修改、签字。
上级医师查房印章的尺寸为6.5×0.8cm 样式为： 查房记录在“查房记录”前的空白处填写“×××科主任”、“×××主任医师”、“×××副主任医师”或、“×××主治医师”。
(四)病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。格式如下： 病例讨论记录 讨论日期：
主持人及参加人员的姓名和专业技术职务： 每人的讨论意见： 科室综合意见： 记录者签名：
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行
简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。格式如下： 交(接)班记录 姓名性别年龄 入院日期
交班(或接班)日期 主诉
入院时情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断
交班注意事项(或接班诊疗计划) 医师签名
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外，但应有转出时的病程记录);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。格式如下： 转出(入)记录 姓名性别年龄 入院日期
转出(或转入)日期 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断
转科目的及注意事项(或转入诊疗计划) 医师签名
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 交(接)班记录、转出(入)记录可代替阶段小结。格式如下： 阶段小结 姓名性别年龄 入院日期 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过
目前情况(延续住院的原因)
目前诊断 诊疗计划 医师签名
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。要有“抢救记录”的标题。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，就填写会诊申请单。分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊后要由会诊医师将会诊意见直接记录在病程记录上。一般会诊24小时内完成。急会诊应在申请单左上角用红笔标明“急”字，要求三十分钟内到场。紧急会诊电话通知，会诊医师应立即到场。会诊申请单由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊尚需经科主任或院医务科审签。会诊时，经治医师和相应的上级医师应陪同，并详细介绍病史。会诊医师要详细检查，共同商讨，明确提出会诊意见，若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。会诊意见记录：应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 请××科会诊 日期
姓名性别年龄
简要介绍本科病情及诊疗经过。
所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见。 请求××科会诊的目的。 申请会诊医师签名 会诊记录 日期
姓名性别年龄 会诊意见及诊断 处理意见 会诊医师签名
(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。急诊手术来不及书写术前小结者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。格式如下： 术前小结 姓名性别年龄 术前诊断 诊断依据 手术指征
拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 医师签名
(十一)术前讨论BF是指因患者病情较重较复杂或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式
和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。甲类以上的手术，探查性手术或对年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者均需要讨论。讨论内容：手术指征、手术方案、术BFQ前准备情况、可能出现的问题及防范措施等。要记录参加讨论者的发言内容。急诊手术来不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。格式如下：
术前讨论记录 姓名性别年龄 讨论日期
参加讨论者的姓名和专业技术职务 术前诊断 诊断依据 手术指征 手术方案 术前准备 术中可能发生的情况及防范措施 拟施手术名称 拟施麻醉方式 记录者的签名
(十二)麻醉医师术前查房记录术前第一天要求麻醉医师查看病人并写查房记录。 麻醉医师术前查房记录 日期
姓名性别年龄 目前诊断
简要病史及诊断依据
目前情况(术前应注意事项及异常辅助检查结果) 麻醉禁忌症及适应症 麻醉医师签名
(十三)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录另页记录，麻醉期间用药及处理必须体现在医嘱单或专页记录单上。
(十四)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当
在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录的内容如下：
1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术开始时间、终止时间、术者、助手、护士、麻醉方法、麻醉药物和剂量、施麻醉者、送检标本等。
2、手术方式与步骤(必要时可以绘模式图)：
(1)手术时患者的体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度，手术入路，解剖层次，止血方式。
(2)探查经过，主要病变的部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
(3)离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称，吻合口的大小，缝合方法，缝线的种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的性质及数量，创口处理方式等。
3、切除肿块的大小、剖面情况，脓液、渗液的量，手术标本的去向，送做化验、培养、病理检查的标本的名称及肉眼所见情况。
4、患者的术中情况：如生命指标有无变化，出血量、输血量、输液量，特殊处理和抢救情况。
5、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
6、敷料及器械的清点情况。
7、术中使用的特殊置换物、器材等，要将其名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
手术记录(另页)
姓名性别年龄科别病房住院号 手术日期：年月日 术前诊断 术后诊断 手术名称
术者及助手姓名 麻醉方法 麻醉用药 麻醉师姓名
手术开始、终止时间
手术经过、术中出现情况及处理 医师签名
(十五)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“备注”栏内注明，并由手术医师签名(见附件四)。
(十六)术后病程记录，在横行适中位置标明“术后记录”。第一次术后记录由手术者或第一助手，术后即时完成。 术后病程记录 日期 手术时间 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术中诊断 术后处理措施
术后应当特别注意观察的事项 医师签名
第二十四条手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。 手术同意书(另页) 姓名性别年龄住院号床号 术前诊断： 手术名称： 麻醉方法： 手术日期：
手术前估计(手术风险) 术中、术后可能出现并发症：
患者(或委托人)签名：年月日时分 医师签名：年月日时分
第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。 特殊检查(治疗)同意书(另页) 姓名：性别：年龄：住院号：床号： 诊断：
特殊检查(治疗)项目名称： 特殊检查治疗的目的： 并发症及风险： 患者(或委托人)签名：年月日时分医师签名：年月日时分
第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 出院记录(另页)
一般项目姓名性别年龄住院号 入院日期 出院日期
入院时情况(包括主诉、简要病史、主要体格检查、辅助检查) 入院诊断 诊治经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名
注：转院、自动出院必须注明治疗结果(正常产也要写出院记录)，医师签名等。门诊随访要求写明具体的内容和随诊的时间。
第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 死亡记录(另页)
一般项目姓名性别年龄住院号 入院时间 入院诊断 死亡时间 死亡诊断 死亡原因
入院时情况及诊疗经过 抢救经过 医师签名
第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。主持人的总结意见。 死亡病历讨论记录(另页) 一般项目姓名性别年龄住院号 讨论日期
主持人及参加人员姓名专业技术职务 讨论意见
主持人综合意见 记录医师签名
第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。为保证医嘱单的真实性和准确性，要求医嘱单必须由经治医师亲自填写。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物的名称、剂量和用法、医师和护士的签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止
日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
1、书写要求：
(1)药名用英文、拉丁、中文、不许用化学分子式。 (2)可用全药名或规定的缩写药名，不可自编缩写药名。 (3)液体药须写浓度，合剂可不写浓度。
(4)药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。
(5)液体以毫升(ml)表示，固体以克(g)或毫克(mg)、微克(μg)表示，以克为单位时，可省略克字不写，如1.0g即1.0。
(6)每项医嘱写两行，第一行为药品名和剂量，第二行为使用方法，要求写在后半部。 (7)静脉给药并数种药联用时，先写溶药的溶液，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并标明滴数。
(8)每项医嘱之前，填写日期、时间、医嘱之后签名。同时开三次以上医嘱时，时间、签名可用“″”代替，不许空格不写。也不可用“↓”代替。最后一项医嘱同最前项医嘱一样，还要填写具体日期、时间及签名，不要一直用“″”代替，签全名，在格内横写。
(9)同时用数种药时，每种药均应分别写明用法，不许将数种药并列，最后只写一个用法。(10)凡需做试验的医嘱，应记录在临时医嘱单上，医生在试敏药物的后面划兰色。“()”。试敏后由操作者等二人判定结果，用红色“+、-”号记录在“()”中，二人分别用蓝黑墨水笔签全名。
(11)取消医嘱在医嘱单上的执行时间栏内以红色标志“取消”字样。
2、书写顺序：
各种医嘱，用药应按一定顺序排列。
(1)先一般后特殊：即护理级别、饮食、体位、吸氧等写在前面，各种药物排列在后。 (2)先全身用药后局部用药。 (3)先主药后次药。
(4)普通病房先定西药后写中药，中医病房或以中医为主的病种，可先写中药后写西药。 (5)按静脉、肌肉(皮下)口服顺序先后排列。 (6)先固定后备用医嘱(即sos、prn)。
3、整理医嘱：
(1)凡属更改过多或有效的医嘱分散在两页以上时，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。
(2)原则上应另开一页，亦可酌情在同一页整理。在原医嘱末项的下方，用红笔划一横线隔开，表示上面的医嘱作废。
(3)医嘱栏内的红线下以兰色墨水写“整理医嘱”四字，并写明整理日期、时间。整理后医嘱不以原医嘱时间为序，应按第2项书写顺序的规定书写。医嘱的起始时间仍写原医嘱时间，不写整理医嘱的时间，签名写整理人 的姓名，不写原医嘱人的姓名。
4、转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线表示以前医嘱一律作废;线下正中用篮笔标明“转科医嘱”、“术后医嘱”及日期。
5、医嘱必须经医师签名后方可生效。护士一般不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医师下达的口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补记。
6、执行门急诊医嘱时，护士应在相应医嘱项目的右下方记录时间及签全名。 第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐;要标记所有检查及化验单的报告单， 项目名称正常者用兰黑墨水笔标记;异常者用红色墨水笔或圆珠笔。其他检查报告单应分门别类另纸粘贴。
第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液体量、体重、住院周数等，因故外出未测体温者，在相应栏内用蓝黑墨水填写“离院”二字(具体填写方法执行省规范)。
第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。白班、夜班均用蓝黑墨水记录。书写护理记
录的人员必须为取得《中华人民共和国护士执业证书》的注册护士。见习护士、进修护士必须在本院护士指导下完成记录并分别签字。注册护士/见习护士。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
1、记录时间：一级护理根据病情需要随时记录，每天至少一次;二级护理每周至少记录二次;三级护理每周至少记录一次，病情变化随时记录。当日手术、次日手术、转入、新入患者要做记录，本班次内完成。
2、护理记录由责任护士完成，责任护士不在，病情发生变化时，由值班护士记录。 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟(按照“省标”的特殊护理记录单记录)。书写危重患者护理记录单，不用记录一般患者护理记录。 一般患者护理记录(另页) 记录时间(月、日、时、分) 护理过程的客观记录 护士签名 附件：
一、住院病案首页填写说明
二、一般病历书写内容及格式
三、患者知情选择书
四、手术护理记录
五、病案质量评分标准
六、住院期间病历排列顺序
七、出院病案排列顺序 附件一
住院病案首页填写说明
一、住院病案首页填写说明(转载卫医发〔2001〕286号文)
(一)凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填 写“—”。如联系人没有电话，在电话处填写“—”。
(二)医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险。2公费医疗。3大病统筹。4商业保险。5自费医疗6其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
(三)职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。
(四)身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
(五)工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“—”。
(六)户口地址：按户口所在地填写。
(七)转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
(八)实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
(九)门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
(十)入院时情况：
1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。
2、急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。
(十一)入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
(十二)入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
(十三)出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。
(十四)医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发〔2001〕2号)执行。
(十五)病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 (十六)损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。
(十七)治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃壁I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。 (十八)好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 (十九)未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。
(二十)死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 (二十一)其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病人。 (二十二)ICD-10：指国际疾病分类第十版。
(二十三)药物过敏：须在栏内用红色钢笔填写具体的过敏药物名称，不得空项或填错。 (二十四)HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 (二十五)HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
(二十六)HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 (二十七)输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 (二十八)诊断符合情况：
1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。
4、临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下：
(1)出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。
(2)出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 (3)病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。
(4)指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
(二十九)抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 (三十)医师签名：
1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。
2、进修医师：对于没有进修医师的医院病案首页可以不印刷或不填写。
3、编码员：指负责病案编目的分类人员。
(三十一)手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。
(三十二)手术、操作名称：指手术及非手术操作(包括：诊断及治疗性操作)名称。 (三十三)麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 (三十四)切口愈合等级：如下：
切口分级 切口等级/愈合类别
解释
Ⅰ级切口
Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓
(三十五)随诊：指需要随诊的病案，由医师根据情况指定出随诊时间。
(三十六)示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。 (三十七)病案质量：按医院评审标准评定。
(三十八)首页上的签名制度：病人出院后，24小时内(最长不超过三天)主治医师要完成检查全病案内容后签名的工作;病人出院后72小时内(死亡病历一周内)，专业级主任要在检查病案内容(包括各项特殊检查资料的回报)后签名，标示病案已完成并上交到病案室归档，以后对病案内容任何人不得随意更改。 附件二
一般病历(又称大病历)的书写内容及格式
由实习医师(新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时)书写，要求于病人住院后24小时完成。 一般病历 姓名性别年龄
民族婚姻出生地职业 入院时间 记录时间
病史陈述者主诉： 现病史： 既往史：
1、既往史健康状况：
2、急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史;
3、手术、外伤、中毒及输血史;
4、过敏史;
5、系统回顾
(1)呼吸系统：有无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
(2)循环系统：有无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
(3)消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
(4)泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 (5)血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 (6)内分泌及代谢：有无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
(7)运动骨骼系统：有无红、肿、热、痛和活动障碍史。
(8)神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史(月经及婚育史) ： 家族史： 体格检查
一般情况：体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP) 发育(正常、异常、欠佳)，营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)，体位(自动、被动、强迫体位、辗转不安)，步态，面部表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦、急(慢)性病容或特殊面容)。神志(清醒、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷、其他精神意识状态及合作程度)。皮肤粘膜：颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素增加)，温度、湿度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动或粘连情况，局部皮 肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、疤痕等)。头部及其器官：头颅：大小、形状、有无结节、肿块、压痛、瘢痕。头发(量、色泽、分布)。眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)眼球( 凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光及调节反应)。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、通气情况，有无中隔偏曲或穿孔或鼻窦压痛等。口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙(龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置右—+—左，四环素牙、氟斑牙)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、乳头、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小、乳头，有无红肿、压痛和肿块)，有无静脉曲张等。 肺脏： 视诊：呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、捻发感等。叩诊：叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下缘移动度。听诊：呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音及其部位)，有无干湿性罗音和胸膜摩擦音。语音传导(增强、减弱、消失)等。 心脏：
视诊：心前区隆起，心尖搏动位置、范围和强度。
触诊：心尖搏动的位置及强度，有无震颤(部位、期间)和摩擦感。
叩诊：心脏左右浊音界(可用左右第2～5肋间距正中线的距离(厘米)表示)。 右(厘米) 肋间
左(厘米)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线____厘米。
听诊：心率、节律、心音的强弱、P2和A2强度的比较，有无心音分裂、附加心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期、强度(6级分法)传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系)，心包摩擦音等。 大动脉及血管：
挠动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。周围血管特征：有无毛细血管搏动、枪击音、杜若兹Duroziez双重音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：
视诊：形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动、胃肠蠕动波，有无皮疹、疤痕、腹壁 静脉曲张(及其血流方向)疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓。
触诊：腹壁肌肉紧张度，喜按或拒按，有无压痛、反跳痛、振水声、波动感、膀胱膨胀、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。 肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示之)，硬度(I0柔软、II0中等硬，III0坚硬)，表面与边缘的平滑度，有无结节、压痛和血管杂音等。
胆囊：大小、形态，有无压痛、墨非氏(Murphy)征。
脾脏：大小、硬度、表面与边缘的平滑度、移动度，有无压痛、摩擦感。巨脾以三线表示(见图)。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛和沿输尿管路体表压痛点。 叩诊：肝上界在第几肋间、肝浊音界(缩小、消失)，有无移动性浊音、高度鼓音、肝区叩击痛和肾区叩击痛等;腹部肿块的叩诊音。
听诊：肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。 外阴及肛门：阴毛分布，外生殖器发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸(位置、大小、硬度)，有无压痛，附睾有无结节及肿痛，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张，阴囊有无脱屑、皲裂及
肿胀，如肿胀，应用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助，或由女医生检查。肛门：有无外痔、肛裂、脱肛、肛瘘、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。
脊柱：活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)压痛和叩击痛等。
四肢：关节活动度，末稍动脉搏动(足背、胫后、窝)有无畸形、杵状指(趾)静脉曲张、骨折及关节红肿、疼痛、积液、脱臼、强直、畸形、水肿、萎缩，有无肌张力变化或肢体瘫痪和氟骨病等。
神经反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。
病理反射：锥体束征(巴彬司基征Babinski、奥本海姆氏征Oppenheim戈登氏征Gordon、查多克氏征Chadd-ock、霍夫曼氏征Hoffmann)。脑膜刺激征(项强、克尼格氏征Kernig、布鲁金基氏征Brudzinski)。
运动、感觉及其他特殊检查，必要时细查。 专科检查
病历小结：是对病人临床资料的高度概括及总结。包括患者姓名、性别、年龄、主诉及最主要的症状、体征(包括有鉴别诊断意义的阴性体征)、辅助检查结果。
初步诊断
住院医师签名/实习医师签名 附件三 告知书
尊敬的患者及家属：
依照国务院令第351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利后果”卫生部《病历书写基本规范(试行)》第十条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。
在下列知情选择书中只能选择一种方式并签字注明。 医院 知情选择书
上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告者，并签署各项医疗活动同意书。 患者签名： 年 月 日
上述告知书内容本人已充分了解，为有利于本人的疾病诊治和康复，我选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权。 患者签名： 年 月 日
患者授权书经慎重考虑，我在此授权CD#12作为我在医院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在需患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。一经授权人签字，本授权书即生效;被授权人之行为视同本人知悉与同意，经代理人签名同意后所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由本人承担。 此致
医院授权人签名：年龄 性别
年月日
本人接受患者CD#12的授权，同意代理行使该患者在医院医疗期间的知情同意权和选择权，并签署各项医疗活动同意书。 被授权人签名：与患者关系： 身份证号：联系电话(方式)： 年月日
本授权书一式二份，医疗机构和被授权人各存一份。
备注：被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人和关系人。
附件四
手术护理记录单
姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
术前诊断
手术名称
入室时间 年 月 日 时 分 手术间
麻醉方式
护 理 情
况 术前：皮肤情况________ 术中：体位______静脉输液：____ml静脉输血：_______ml 尿量：_____ml 术中冰冻：已送 未送 标本送病理：已送 未送 引流：有 无
术毕：皮肤情况____出手术室时间：_____术后送回：病房 ICU 特殊情况记录： _______
物品名称 术前清点 术前核对 术后核对 物品名称 术前清点 术前核对 术后核对 物品名称 术前清点 术前核对 术后核对
备注：
洗手护士签字：________________ 巡回护士签字：_____________________ 说明：
1、“器械敷料”一栏各医院、各科室根据本科室需求填写打印。
2、有选择项目的应在所选项目左上方以“√”号表示。
3、以阿拉伯数字表示手术器械(物品)数目。
附件五
病案质量评分标准
(一) 项目
首页15-20
1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。
2、准确填写首页各项，不能空项。
缺项、填写不全或错误 0.5/项
药物过敏栏空白或填写错误 1 未填写病理诊断 1
缺主治医师签字、代签、签错 5/处
出院诊断 确切、依据充分、主次排列有序 诊断缺乏依据 5/项
遗漏重要诊断 3/项
诊断表述不当 2/项
诊断顺序不当 1 入院记录20
1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状+(部位)+时间：能导出第一诊断。
4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录：有专科或重点检查。 由实习医师代写缺住院医师签名 10 格式不合要求 1/项
一般项目缺项、内容错误或不完整 0.5/项
主诉缺时间 4
主诉未抓住重点，不能导出诊断 4 主诉过简，未反映出疾病主要进程 2 主诉冗长 1
主诉中以诊断名称代替症状和体征 3 现病史与主诉不吻合或结合不紧密
2 现病史遗漏重要病情 4/项
现病史中症状描述不恰当 1/处
现病史层次不清 2
现病史缺少必要的鉴别诊断 2
现病史缺少必要的“六要素” 1/项
项目
要求 问题 扣分
现病史没有反映出住院目的 1
再住院患者现病史无以往病情摘要 2 三史遗漏1项 2
三史重要情况遗漏、过简或记录不当 1/项
查体遗漏一般阳性体征 1/项 查体遗漏与诊断有关的阳性体征 5/项
查体遗漏有鉴别意义的阴性体征 5/项
查体遗漏系统 4/项
查体顺序不正确 1/处
体征描述不恰当 1/处
无专科检查记录或专科记录过简 2 病程记录20
1.1必须按照有关规定及时完成，要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。 1.2 记录时间
首病程记录应在入院8小时内完成。
日常病程记录，入院后3天连续记录。对病危患者，应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者至少2天记录一次。对病情稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。 缺病人姓名、住院号 1-2/页
录日期和时间漏记或记错 2/处
病程记录不及时 2/次
记录格式不正确 1/处
缺应有的记录 4/项
首程缺相应的鉴别诊断和分析 4 漏记、错记重要内容 4/项
漏记、错记一般内容 2/项
重要内容记录不具体、不清楚、不恰当 2/项
一般内容记录不具体、不清楚、不恰当 1/项
病程记录中未反映重要医嘱修改理由 1 缺乏对重要检查结果的分析处理意见 1 死亡当日无病程记录或抢救记录 5 缺医师签字 1
上级医师查房记录 2.1上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求
48小时内完成;病危者当天。⑵日常有上级医师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。
2.2要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊治情况及他们的意愿。
上级医师首次查房不及时 4 首次查房无查房医师签字 2 缺上级医师常规查房意见 2
疑难危重病例无副高以上医师查房 4 病案质量评分标准
(二) 项目 要求 问题 扣分
手术科室相关记录10 3.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录;术前一天必须有病程记录;甲类，探查性手术。有术前讨论;手术知情同意书要求患者或家属签名;手术同意书要有主治医师签名。
3.2手术记录要求由手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成。
3.3术后需连续记录三天病程记录，此三天内要求手术者或主治医师的查房记录。
有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5 甲类、探查性手术，手术缺术前讨论 4 缺术前手术者查看病人记录 1 缺麻醉记录单 4
缺术后连续三天病程记录 5
术前未提及，术后发生并发症 3
缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2 手术预定书无主治医师签字 1 缺术前麻醉师查看病人的记录 1 项目 要求 问题 扣分
出院(死亡)记录10 项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。 未反映入院时、住院期间和出院时重要内容 2/处
所记内容无依据或与病历内容矛盾 2/处
死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2
其他不当：出院医嘱不清楚 1—2处
理化检查5 住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应理化检查。所有理化检查报告单应有标记。 外院检查未注明检查的时间和医院 1/项
检查结果记录不当：无特殊标记 1—2/处
缺少相应理化检查或不应做相应检查 5/项
文字书写10
1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
2、签名要能辨认。
3、体温表填写完整，点线整齐。
4、医嘱填写准确。
5、辅助检查报告，粘贴整齐。 因文字不当致重要处意思无法理解 3/处
因文字不当致非重要处意思无法理解 2/处
文字不当影响阅读但尚可推测出意思 1/处
文字不符合规定但尚未影响阅读 0.5/处
摹仿他人或代替他人签字 5 无亲笔签字或签字不清 1—2
辅助检查报告粘贴整理不当 0.5—2 缺病人姓名、住院号或写错者 1—2 标准说明：
标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价。 每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项
复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。 分为100分，ZK(≥90分为甲级病案; 75～899分为乙级病案; <75分为丙级病案。ZK)
存在以下重大缺欠者实行单项否决制(病案质量属乙级或丙级病历)。 缺入院记录; 缺出院记录或死亡记录;死亡讨论。 缺手术记录;
患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。 以上缺一项即定为丙级病历。
危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录; 缺护理记录、手术护理记录单;
缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者(或近亲属)签字者; 首页空白(医师填写部分或病案科填写部分)。 以上缺一项即定为乙级病历。 附件六
住院期间病历排列顺序
1、体温单(按日期倒排)
2、临时医嘱单(按日期倒排)
3、长期医嘱单(按日期倒排)
4、入院记录
5、一般病历
6、病程记录(包括各种记录，按时间顺序排列)
7、手术记录单
8、麻醉记录单
9、手术预定单
10、各种物理检查报告单
11、常规化验报告单
12、特殊检查报告单(病理活检等)
13、其它责任性文件(入院知情书等)
14、危重患者护理记录
15、一般患者护理记录
16、住院通知单
17、住院病历首页
18、门诊病历或急诊病历 附件七
出院病历排列顺序
1、住院病历首页
2、入院记录
3、一般病历
4、病程记录
5、出院记录(死亡记录及死亡讨论)
6、手术记录单
7、手术护理记录单
8、麻醉记录单
9、手术预定单
10、麻醉协议书
11、各种物理检查单
12、化验报告单
13、特殊检查报告单(病理、活检单)
14、其他责任性文件(入院知情书等)
15、危重患者护理记录
16、一般患者护理记录
17、长期医嘱
18、临时医嘱
19、体温单
20、病案质量评分标准
第二篇：辽宁省工商行政管理系统工商所工作规范
(试行)
第一章 总 则
第一条 为积极推进工商所工作“制度化、规范化、程序化、法治化”建设，规范工商所的工作行为，促进工商所全面履行职能，依据《工商行政管理所条例》、国家工商行政管理总局“新三定”方案以及法律、法规和规章的规定，结合我省基层工商所工作实际，制定本工作规范。
第二条 工商行政管理所(含工商行政管理所建制的分局，以下统称工商所)是县级工商行政管理局(含县级市、区、市局直属分局)的派出机构。工商所的各项工作由所派出的工商局直接领导和管理。
第三条 工商所设立、变更依照法定程序报省工商行政管理局批准，按照省机构编制部门核定的名称开展工作。
第四条 工商所的基本任务是：依据法律法规的规定并受所派出工商局的委托，承担市场监管和行政执法职能，负责工商行政管理基础性、日常性工作。对辖区内的企业、个体工商户和市场经济活动进行监督管理，保护合法经营，取缔非法经营，保护消费者的合法权益，维护正常的市场经济秩序，服务经济发展。
第五条 工商所实行所长负责制。工商所实行定编、定岗、定责、定人的原则。 第六条 各市工商行政管理局依据本工作规范，结合当地实际，制定具体的实施细则，指导县级工商局对所属工商所日常工作进行管理和考核。
第二章 职责和事权
第七条 工商所原则上承担登记、监督管理、执法维权等职责。工商所应综合运用工商行政管理职能，服务经济发展、和谐社会建设。其主要职责是：
(一)依法负责个体工商户、个人独资企业、合伙企业、农民专业合作社等市场主体的登记，并对其生产经营活动进行监督管理;
(二)负责由县级工商局委托监管的企业的日常监督管理;
(三)负责监督管理集贸市场，规范集市贸易经济活动;
(四)依法负责查处、取缔无照经营行为;
(五)负责流通环节食品安全、流通领域商品质量的监督管理;
(六)依法负责合同、商标、广告的监督管理，受委托或依职权查处利用合同进行的违法行为、商标违法行为、违法广告行为;
(七)依法负责查处、取缔传销活动。
(八)受理消费者申诉、举报，依法保护消费者合法权益，查处侵害消费者合法权益行为;
(九)宣传工商行政管理法律、法规和有关政策。
(十)法律、法规规定的其他工商行政管理职责。 第八条 工商所事权安排的基本原则。
(一)依职权或受委托承担辖区内个体工商户、个人独资企业、合伙企业、农民专业合作社等市场主体名称核准、开业、变更、注销登记和验照、年检工作;
(二)承担管辖范围内个体工商户、企业、农民专业合作社的日常监督管理和规范工作;
(三)承担辖区内各类市场的日常监督管理和规范工作;
(四)承担辖区内无照经营行为的监督检查，依法查处、取缔无照经营行为;
(五)承担辖区内农资安全、流通环节食品安全和流通领域商品质量的日常监督管理和规范工作;
(六)承担管辖范围内高危行业等重点企业的日常监督管理和规范工作;
(七)承担辖区内保护消费者合法权益工作，调解消费纠纷，解答消费者咨询，指导消费者协会分会工作;
(八)承担辖区内各类市场主体的服务工作，立足工商行政管理职能，利用工商行政管理资源，积极采取措施，服务经济发展，指导个体劳动者协会分会工作;
(九)承担工商行政管理数据统计、分析和重大事项的报告工作。 第九条 工商所可以依据《城乡个体工商户管理暂行条例》及其实施细则、《城乡集市贸易管理办法》、《辽宁省城乡集贸市场管理条例》对个体工商户和集贸市场中的各类违法行为以自己的名义实施行政处罚，工商所的具体行政行为是所派出工商局(分局)的具体行政行为。
第十条 法律、法规规定执法主体是县级以上工商行政管理机关的，工商所应当受委托以县级工商局的名义实施行政处罚。
第十一条 各市工商局负责指导县级工商局依据工商所职责和事权安排原则，结合当地实际，根据工作需要，对工商所的事权进行具体划分、分类委托，报上一级工商局备案。
第三章 岗位及职责
第十二条 工商所原则上设所长、副所长、法制员、内勤管理员、登记管理员、执法巡查员等主要岗位。
第十三条 所长职责
(一)负责工商所全面工作;
(二)负责制定工作计划，并组织实施和检查;
(三)负责组织本所工作人员的政治、业务学习和培训工作;
(四)负责审批以工商所名义作出的具体行政行为及签署以 上级工商局名义作出的具体行政行为的派出机构的意见;
(五)负责建立和落实各项制度;
(六)负责固定资产和核拨经费的使用管理;
(六)负责对本所工作人员的纪律作风检查和德、能、勤、绩定期考核;
(七)完成上级交办的其他工作。 第十四条 副所长工作职责
(一)协助所长开展工作，所长离岗期间，履行所长职责;
(二)协助所长组织对辖区内企业、个体工商户的日常监督管理，依法查处违法违章行为;
(三)协助所长做好工商所的日常管理工作;
(四)完成所长交办的其他工作。 第十五条 法制员职责
(一)负责本所查办案件的初审和以本所名义实施的行政处罚案件的核审;
(二)对具体行政行为进行监督、指导，对违法、不当和不履行职责的具体行为及时提出纠正建议;
(三)对行政处罚案件立案、结案进行登记备案、填报有关法制工作的统计报表;
(四)完成所领导交办的其他法制工作。 第十六条 登记管理员职责
(一)负责办理市场主体的登记咨询、受理、审查、发照工作;
(二)负责市场主体的验照、年检工作;
(三)负责登记数据录入、整理，登记统计工作;
(四)负责登记档案的管理工作;
(五)完成所领导交办的其他登记工作。 第十七条 执法巡查员职责
(一)负责市场主体的日常监督管理和巡查工作;
(二)负责各类市场主体违法违章行为的查处工作;
(三)负责查处、取缔无照经营行为的具体实施工作;
(四)负责对各类市场的专项整治、检查的具体实施工作;
(五)负责案件数据、巡查数据的录入工作;
(六)负责处理消费者申诉、举报，调解消费者权益争议和维权工作;
(七)完成所领导交办的其他执法巡查工作。 第十八条 内勤管理员职责
(一)负责文书处理和档案工作，承担文字综合、统计工作;
(二)负责受理申诉、举报和信访、咨询工作;
(三)负责规费和罚没款的收缴工作，
(四)负责印章管理、经费申领、办公用品和固定资产管理工作;
(五)负责考勤登记等内务管理工作;
(六)完成所领导交办的其他工作。
第四章 岗位工作标准 第十九条 所长工作标准
(一)制定工作计划、工作目标、分解工作任务，检查工作质量，全所工作目标完成率达到100%;
(二)落实党风廉政建设责任，全所人员无违法违纪行为;
(三)建立和完善辖区监管责任制，合理划分网格监管责任区，责任落实到人，监管工作到位;
(四)辖区内无重大和安全责任事故;
(五)无因执法人员过错导致的行政复议被撤销和行政诉讼败诉案件;
(六)述职述廉工作在“满意”以上;
(七)全所人员公务员考核在称职以上。 第二十条 副所长工作标准。
(一)分管工作工作目标完成率达到100%;
(二)制定巡查计划，组织日常监管巡查，巡查覆盖面达到100%;
(三)组织工作人员熟练掌握相关业务软件使用;
(四)及时向所长汇报工作进展情况，完成工作总结。 第二十一条 法制管理员工作标准。
(一)一般程序案件核审、初审率达到100%;
(二)无因执法人员过错导致的行政复议被撤销和行政诉讼败诉案件;
(三)行政处罚案件立案、结案登记备案率达到100%，法制工作的统计报表及时准确;
(四)各类执法文书规范，保管完好。 第二十二条 登记管理员工作标准
(一)登记工作规范，一次告知率达到100%;
(二)登记数据录入率达到100%，录入准确率达到100%;
(三)受理登记及相关事项的申请材料后，在法定期限内完成工作，登记建档率达到100%;
(四)按时限完成登记统计报表和统计分析。 第二十三条 执法巡查员工作标准。
(一)日常巡查到位，巡查覆盖面达到100%;
(二)执法办案做到程序合法、事实清楚、证据确凿、定性准确、处罚得当，无因执法人员过错导致的行政复议被撤销和行政诉讼败诉案件;
(三)巡查数据录入率达到100%，案件数据录入率达到100%;
(四)处理消费者申诉、举报办结率达到100%; 第二十四条 内勤管理员标准。
(一)文件收发、传阅、存档工作及时，文件保存完好率达到100%;
(二)各类档案保存完好率达到100%
(三)严格保管和使用印章，印章使用无差错;
(四)认真执行财务制度，结缴规费和罚没款无差错，票据正确使用率达到100%，款物登记率达到100%;
(五)申诉、举报受理率达到100%;
(六)对全所工作人员考勤率达到100%。
第五章 队伍建设 第二十五条 党支部建设
(一)合理配备工商所党员干部，有3名以上正式党员的工商所应当建立党支部，工商所10人以上，其中党员5名以上的党支部，应当配备专职党支部书记或副书记;
(二)党建工作规范，工商所党支部要按照规定开展党建工作，每个应有计划、有落实、有总结，坚持“三会一课”等制度，组织生活做到人员、时间、内容三落实;
(三)建立健全民主生活会制度。 第二十六条 思想政治建设
(一)建立政治理论学习制度，落实上级党组织的部署和要求，学习内容和时间清楚、具体，有记录和资料可查;
(二)开展经常性的思想教育，干部、党员和群众之间开展经常性的谈心交流，促进和谐，增强凝聚力;
(三)加强职业道德教育，结合实际开展具有特色、内容丰富、参与广泛的工商文化活动，不断创新活动形式，注重人文关怀，着力营造安心基层、乐于奉献、和谐向上的工作和生活氛围，全所干部爱岗敬业、忠于职守。
第二十七条 业务能力建设
(一)定期组织工作人员进行业务学习和培训，不断提高综合素质，落实每周三下午学习日制度，学习内容和时间清楚、具体，有记录和资料可查，除专项培训外，充分利用网络业务系统进行自主学习，每人每年培训时间不少于12天;
(二)结合实践，提高工作能力，工商所定期组织案例分析，以案说法，使工作人员从实践中积累经验，能熟练运用工商行政管理法律法规监管市场主体及其经营行为，不断提高依法行政能力;
(三)加强信息化知识的学习和应用，熟练掌握各项业务软件使用方法，人人会正确使用。
第二十八条 廉政建设
(一)建立健全执法监督和执法工作程序，公开办事制度和办事结果，工作人员必须清正廉洁，秉公执法;
(二)深入开展社会主义核心价值体系教育和警示示范教育，培养基层干部良好的职业道德操守，牢固树立执法为民、廉洁从政的理念;
(三)建立廉政学习制度，学习内容和时间清楚、具体，有记录和资料可查;
(三)全面落实所长向所在街道、乡镇和管理相对人代表述职述廉制度，积极推进“民主评议基层所站活动”;
(四)因地制宜开展廉政文化建设。 第二十九条 工作人员行为规范
(一)工作人员必须遵守《国家公务员行为规范》和国家及相关部门制定的有关规定。工商所工作人员行为规范：忠于祖国，忠于人民;遵纪守法，依法行政;忠于职守，勤奋工作;顾全大局，团结协作;清正廉洁，艰苦朴素;忠诚老实，实事求是;刻苦学习，精通业务;谦虚谨慎，文明礼貌。
(二)工作人员在执行公务时必须按规定着装，仪表端庄、待人礼貌、服务规范、文明执法。
第三十条 工商所所长原则上实行竞聘上岗。选配工商所所长，要按照《党政领导干部选拔任用工作条例》规定的原则、条件和程序，坚持政治合格、素质优良、作风过硬、群众公认的标准。
第三十一条 工商所所长实行岗位交流制度，工商所所长在同一单位同一岗位任职满五年，原则上应当交流，有条件的地区应当逐步实行跨区域交流。
第三十二条 工商所工作人员总数占县级工商局总人数的比例不低于70%。原则上城区工商所不少于12人、郊区工商所不少于10人、农村工商所不少于8人。每个工商所的工作人员应当逐步达到15人以上。
第三十三条 工商所逐步实行所长与工作人员双向选择，双向选择的比例不低于50%。
第三十四条 工商所干部队伍逐步实现知识化、年轻化。
第六章 监管工作方式
第三十五条 工商所内设综合服务组、监管巡查组和12315申诉举报工作站;建立以辖区监管责任制为核心、以信用分类为基础、以网格化为支撑、以动态监管巡查为方式四位一体的综合监管机制。
第三十六条 依托计算机业务系统对管辖区域内的企业、市场和个体工商户实行信用分类;根据行政区划和监管执法力量，把管辖区域按网格划分若干监管责任区;相邻两个以上监管责任区的执法巡查员组成监管巡查组，采取动态监管巡查的方式对监管责任区内的企业、市场和个体工商户进行日常管理。
第三十七条 实行管辖区域监管执法责任制，工商所所长是管辖区域监管执法第一责任人;每名执法巡查员是每个监管责任区的责任人。
第三十八条 工商所要按照登记、监管(巡查)、执法办案等相关业务工作规范和流程的要求开展相关业务工作，使每名工作人员都清楚每项工作完成的途径、方法、时限和标准要求，规范执法行为，提高监管效能。
第三十九条 工商所要建立应对紧急、突发、重大事件的工作机制，制定工作预案，定期进行演练。
第七章 日常管理
第四十条 工商所实行工作人员工作日考勤制度，所长和内勤管理员负责工作人员工作日考勤工作，记录考勤情况。
第四十一条 工商所要按照适应工作需要，符合基层实际，既规范完备，又便于管理的要求，建立和完善公开办事、廉政、学习、会议、信访、安全等工作制度，确保各项制度落实到位。
第四十二条 工商所每周要召开一次所务会，每月末要召开一次月例会。
(一)所务会主要内容
1.传达贯彻上级文件或会议精神; 2.工作人员汇报一周工作，所长讲评;
3.安排本周监管巡查任务，有专项整治任务时，根据上级部署，由所长布置重点工作，提出具体措施和要求，并明确巡查记录要记载的事项;
4.安排其他工作。 (二)月例会主要内容
1.组长负责对监管执法情况，包括录入业务系统的管理情况进行汇报、评价;
2.对存在的问题分析原因，提出改进建议;
3.所长负责检查各项工作记录，对工作人员的各项工作进行讲评;
4.讨论职责范围内出现的主要问题，提出解决方法或制定改进方案;
5.总结本月工作，部署下月工作。 第四十三条 工商所实现工作人员岗位目标责任管理，工商所所长负责根据各岗位职责，将工作任务、工作目标分解到每名工作人员，并按照工作质量、完成时限、工作目标完成情况，组织实施检查和考核。
第八章 工作保障
第四十四条 工商所内外墙颜色、外部标识、标志牌、服务大厅、图板、工作生活场所布局、政务公开形式符合规范，所容所貌整洁、美观。
第四十五条 有固定的办公用房和取暖设施，有满足工作需要运行正常的执法车辆，有必要的办公办案设备和通讯工具，至少每两人一台计算机。
第四十六条 全面推行办公自动化和市场主体登记、信用分类监管、执法办案的联网应用工作，每个工商所有1-2名信息化业务骨干。
第四十七条 建立公用经费使用台账，经费使用合理。
第九章 考核及奖惩
第四十八条 县级工商局依据本工作规范，制定工商所工作人员岗位目标责任考核办法，指导工商所定期组织实施岗位目标责任考核工作，考核结果作为公务员考核的重要依据。
第四十九条 各市工商局应当建立综合和单项的奖惩制度，对执行本工作规范成绩突出的工商所和个人，以适当方式予以表奖;对未履行职责或履职不到位造成危害后果的工作人员依据有关规定进行责任追究。
第十章 附则
第五十条 本工作规范由辽宁省工商局负责解释。 第五十一条 本工作规范自下发之日起施行。
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高二班主任工作总结1
本学期，我担任高二(14)班班主任。在学校领导的支持下，在学生科的领导下，我顺利地完成了学校布置的各项任务。在从事德育教学过程中，有顺利也有挫折，有成功也有失败，既有困惑，也有启迪，交织着酸甜苦辣，现就本学期班主任工作做如下总结。
一、培养良好的班集体
能否形成一个积极向上，努力学习，团结和睦的集合是至关重要的。只有在良好的班集体中，教师开展教育和教学活动，才能收到较好效果。在培养班集体方面，本学期我主要从以下几方面入手：
(一)注重教室文化的建设
开学初，我组织全班学生把教室布置好，让教室的每一块壁，每一个角落都具有教育内容，富有教育意义。在具体布置时，针对班内学生的特点，从大处着眼，小处着手，制定班级文明公约，张贴名人名言，使学生行有可依，激发学生的上进心。并设立评比栏。班组设置由专人管理的“图书角”，以拓宽学生的知识面。为及时反馈学生情况，设置了班级日记，由班长负责记录。
(二)注意班干部的培养
进入高二以后，班干部换届重新选举，由学生民主投票，产生了一支能力较强，有一定影响力的班干部队伍。对待班干部，我积极引导，大胆使用，注意培养他们的工作能力，要求他们以身作则，“各守其位，各司其职，各尽其责”。另外，定期召开班干部会议，研究解决出现的问题，同时布置新的工作和任务。这样，由于班干部积级配合，以身作则，从而带动全班，收到了较好的成效。
(三)注意养成教育和传统道德教育的结合
高二学生由于已经熟悉了学校的环境，又没有升学上的压力，个别学生纪律开始松动起来，不喜欢别人对他们的行为约束和管教，一些不良行为随之而来，如旷课等，面对这些违纪情况，如果不注意引导或引导不当，学生很容易在这个特殊的学习和生活阶段走入岔道。我的具体做法是：
1、加大学习、执行《中学生守则》、《中学生日常行为规范》的力度。我借助主题班会、演讲会、竞赛等各种形式的活动，来引导学生学习，执行《中学生守则》和《中学生日常行为规范》，并且配合学生科执行《一日常规》，严格要求学生佩戴校徽，不穿拖鞋，每天自行检查、督促规范养成的效果。
2、注意树立榜样。俗话说“说一千，道一万，不如亲身示范。”榜样的力量是无穷的。人微言轻，班主任言行举止特别重要，要求学生不迟到，不旷课，班主任首先要做到，要求学生讲文明，讲卫生，班主任事先要做到，平时注意严于律已，以身作则，时时提醒自己为人师表。
3、注意寓教于乐，以多种形式规范学生行为。
心理学告诉我们：人的接受心理由观察能力、感知能力、认识水平、兴趣爱好等心理因素构成，因此，具有广泛性、多样性、综合性的特点，单一的教育管理方式不适合人的接受心理，开展丰富多彩的活动，寓教于乐中正好适合学生的心理特点，能提高教育管理的可接受性。
为此，我先后开过多次主题班会，如《规范一道德》，《我是主人》、《理想与信念》、《要学会学习》、《神圣的使命》。还开过优生学习经验交流会，举办过语文知识抢答竞赛，说成语故事比赛，古典诗歌背诵比赛等，效果都很好。
二、严格的要求是最大的尊重
教育是一门艺术，教育是心灵的耕耘，必须讲究教育有艺术。在实践工作中，我感受最深的便是马卡连珂的一句名言：“严格的要求是最大的尊重”。的确，只有既严格要求学生，又给予他们最大的尊重，才能把班主任工作做好。
俗话说“严是爱，宠是害，不教不导要变坏。”高二14班有几个调皮的学生，在教育转化他们的时候，我曾有过失败的教训和成功的经验，先前，我对他们时常板着一副面孔，严加管教，结果学生表面上对我产生敬畏感和服从感，其实，并不是心悦诚服地接受我的教育和管理。一段时间后，我改变了方法，对他们给予了大量的爱心，却忽视了严格要求，结果班风涣散，面对这种局面，我苦苦地思索，寻找解决问题的良策，向有经验的老班主任请教，明白了对学生应严中有爱，以爱动其心，以严导其行，既要严格要求，又要给予最大的尊重。
三、“三位一体”的互促法
教育是一项艰巨的任务，单靠班主任显然是不够的，而要先集中各种力量的齐抓共管。通过班主任的工作，把学校、社会、家庭组合成一个整体，形成教育的合力，达到互相促进的目的。我定期和学生家长电话联系，及时反馈学生情况，取得家长的支持，收到了良好的效果。
总之，班主任工作可以说是千头万绪，要想带好一个班级确实值得我们去研究，去多想想方法，特别是像我们这样的青年教师。
高二班主任工作总结2
本学期班主任工作本着以教学为主，很抓纪律卫生，开展了各种形式的活动，圆满完成教育教学工作。具体工作如下：
一、早自习利用晨会总结前一天的学生表现情况以及学生中的纪律卫生，出现的问题加以分析和总结，目的是让新的一天能不断的进取，克服工作和学习上的不足，为新的一天的学习生活指引航标。这半年的我班基本杜绝了迟到早退现象，能按时按点的，按部就班的上好课和晚自习，圆满的完成教学任务。
二、高中二年级的学生思想上还不稳定，还不够成熟，尤其进入高二的学习，内容难度加大，对于象我班的程度较差的学生来说难度更大，往往因为学习不能立见成效而慢慢消沉。为了让学生树立信心和学习斗志，我主要做了这些工作：
1、班会早会对学生进行成绩和程度的分析，正确看待自己所处在的学习上的位置，让学生保持良好的心态，同时给学生创设良好的学习情境，使他们开开心心的迎接每一天的学习生活。
2、个别谈心，这很重要，对于不同的学生挖掘他们的内心世界，了解他们所做所想，这样会使教育能抓住切入点，教育才能有效果，从本学期来看的确收效很大。使班级纪律卫生明显好转，文明班级率最高。
3、寻求与家长的密切配合，三方沟通，正确的评价学生的成绩和存在的缺点和错误，使学生敞开心扉，把自己要说的说出来，解开他们的思想包袱，全身心的投入到学习中来。
二、积极配合科任老师的课堂教学工作，解决好科任老师与学生的关系，并为此做了大量的工作，稳定教学次序。
三、加强寝室的管理工作，本学期到寝室检查不下十五次，对存在的卫生纪律方面的问题能及时解决，女寝要好一些，男寝还存在问题，总的来说有很大的进步。
四、开展好各项活动，本学期运动会上，积极调动学生参与的积极性，发挥他们的体育特长，在运动会上能够克服困难，尽最大所能，取得总粉第四名的好成绩。在学生十月一的诗歌朗诵的比赛，以及征文活动中都取得好成绩，激发学生的学习热情和求知欲望。 总之，本学期工作成绩是肯定的，要不断分析和总结经验和教训，通过不断的学习和提高自己的业务水平和班主任的工作艺术，为把班主任的工作做得更好而努力。
高二班主任工作总结3
本学期师生都面临着前所未有的压力---学业水平考试。而且我班是理科班男生多，女生少，管理起来就有一定的困难。一个学期过去了，回首过去的工作，充满了挑战、辛酸与满足。一学期的辛苦，有收获的喜悦，也有不足与遗憾，现总结如下：
一、重视常规管理，建立班级良好秩序
1、严格考勤、加强管理。早上、中午、晚上及时到班督查学生的情况，发现问题，随时解决。学生基本养成了比较好的纪律意识。
2、加大了对学生自治自理能力培养的力度。通过谈话等多种方式，注意指导学生进行自我教育，让学生在自我意识的基础上产生进取心，逐渐形成良好的思想行为品质;也注意指导学生如何进行自我管理，培养他们多方面的能力。
3、有效地利用好每周五的班会课。既按学校计划安排开展一些专题性的活动，学习有关的安全知识等;也根据本班的实际情况组织了“我的未来我做主”的大型系列活动，，对学生进行各方面教育。比如，信心教育，学习习惯、养成教育，学习经验交流会，感恩教育等内容，这些活动都促进了良好的学风、班风。
4、狠抓班级卫生。好的环境才能让学生爱上学习，在卫生方面我就把工作分配到人。不但早晚要打扫干净，平时还要注意保洁。
5、选拔班干部，培养积极分子。我从学生中选出品学兼优、作风正派、关心集体、有一定组织能力、在同学中有一定威信的学生担任班干部。班干部选拔出来以后，我予以指导，大胆使用，严格要求，加强教育。平时留心观察发现和培养积极分子，扩大了先进面，使更多的优秀学生有担任班干部的机会，得到锻炼。同时对部分工作态度不够认真，工作能力不突出的同学进行撤换。经过一个多学期的努力逐渐培养出一批工作能力强、有责任心、威信高的班干部，并进一步带动了班风学风的好转。同时采用班长轮流制，让两个有能力的同学每月轮流管理班上的常务事情，这样更有利于管理班级。
二、抓好学习中心工作，形成良好的学习氛围
1、建立良好的课堂纪律和秩序。引导学生学会理解老师和尊重老师的劳动，上课认真听讲，认真笔记，课后认真完成作业。严格要求学习委员和课代表及组长从各个方面做好协调工作，如作业布置、早读的安排、课前的准备、作业的督促和检查等，切实减轻老师繁重的劳动。同时，指导学生如何在课堂上认真听讲，从而使学生养成良好的学习习惯。要求学生必须尊重老师，在这个学期有两个同学在课堂上顶撞老师，经过批评教育使他们认识到自己的错误，也通过这个事教育了同学们必须尊重老师，良好的师生关系对于每个同学的成绩很重要。
2、养成学生专心学习的习惯。无论是自习课，还是老师上课，禁止学生说闲话、睡觉、往窗外看，否则，予以严厉批评。
3、坚决制止不做作业的现象，要求当天的事情当天完成，并且经常完成限时作业，提高学生的作业速度。平时对学生奖勤罚懒，严格要求。在复习阶段，积极配合各任课教师辅导学生开展复习工作，培养学生良好的学习态度和习惯。
4、树立班级学习的榜样，让学生们向班里学习成绩优秀的同学学习，引导他们树立近期目标和长期目标，增强竞争意识。经常进行学习评比，做好奖励工作。
三、抓尖子，督差生，调动学习积极性
调动学习班积极性，形成刻苦学习争先恐后的学风，全面提高全班学生学习成绩，是尖子班班主任的首要任务，这方面，我采取了抓两头，带中间的办法，以个别谈话为主要工作形式，做尖子生和差生的指导工作，对尖子生，要求他们明确目标，确定方案，突破弱点，保持优势。同时提出具体措施;对差生，以鼓励为主，多谈话、多检查，发现问题及时纠正，发现进步，充分表扬;形成了优秀学生带头，差生不甘落后，大家争先恐、比学赶超的学习风气。同时利用每次考试的成绩，进行个案分析，发现学生弱点，分析原因，找到改进办法，保证各层次的学生都有强劲的学习劲头，使学习成绩保持上升趋势。另外用“以志激人”的办法，激发学习兴趣。一个无追求和奋斗目标的人，就缺少前进动力机械，更谈不上发展，无论是知识获取，技能形成，还是素质提高，都主要来自学习。能够提高学习效率，完成学习目标的途径有二：一是延长时间，二是提高效率。运用激励措施，通过多途径帮助学生树理想，谈追求，增强责任感、使命感和忧患意识。以培养学生的热情性、主动性、和进取精神。时时力求将学习情绪调控到最佳的“亢奋”状态，“水击石则鸣，人激志则宏”实践证明：采用激励方式能使学生保持持久的学习的动力。
总之，在这一个学期里，我通过以上几方面的努力，班级工作较开展得还是比较的顺利，学生的整体素质在不断的提高。但学生当中依然存在的问题也不容忽视，高三担子还很重，工作还将复杂，因此，这就需要我不断的努力、刻苦，及时总结经验教训，争取取得更加辉煌的成绩。
高二班主任工作总结4
过去的一学期里，我班在学校领导的统一组织下，在任课教师的大力支持和配合下，各项工作顺利开展，学习、生活等方面都取得较突出的成绩。现将本学期的工作总结如下：
一、加强对学生的思想政治工作，培养学生良好的道德品质，净化学生的心灵，努力培养又红又专的合格人才。
为了配合学校团委和政教处的工作，我们班积极开展了许多有益于学生身心健康发展的活动。例如，“跨步进入新世纪系列活动”、“寻找我身边的活雷锋”、“青年学生应该怎样以实际行动热爱祖国”、“青年学生应该树立远大的理想和报复”等。
同时，我也经常利用班会课对学生进行身心教育，帮助学生澄清思想上的模糊认识，提高学生的思想境界。我还充分利用课余时间和有关学生促膝谈心，及时对学生进行针对性的教育。
二、加强班级管理，培养优秀的学风、班风，深入全面地了解学生，努力培养“赤诚、严格、活跃、奋进”的班集体。
高三年级是学生的世界观发展、变化的重要阶段，同时，面临着毕业、升学等实际问题，随着课时和知识复杂程度的加重，容易产生两极分化，有的学生甚至会感到迷惘，对前途失去信心。 因此，在学生毕业前夕的思想工作显得更加复杂和重要。在这个学期里，一方面，我主要加大了对学生自治自理能力培养的力度，通过各种方式，既注意指导学生进行自我教育，让学生在自我意识的基础上产生进取心，逐渐形成良好的思想行为品质
又注意指导学生如何进行自我管理，培养他们多方面的能力，放手让他们自我设计、自我组织各种教育活动，在活动中把教育和娱乐融入一体。
还注意培养学生的自我服务的能力，让学生学会规划、料理、调空自己，使自己在集体中成为班集体的建设者，而不是“包袱”。 另一方面，我有效地利用好每周一的班会课开展一些专题性的活动，例如，学习经验交流会，意志教育，如何做时间的主人，习惯养成教育等，这些活动大大地促进良好的学风、班风的形成。 再一方面，我自己也以身作责，努力做学生的榜样，跟班勤，管理方法得力，班风正、学风浓。我班在学校的各项管理评比中都取得了良好的成绩。
本学期的几次月考均能超额完成县局和学校规定的指标数，各项管理也都取得了较好的成绩。这又进一步鼓舞了士气，使班级管理工作向着健康的方向发展。
三、积极抓好后进生的转化工作，努力使后进生以失败者来，以胜利者走。
后进生的教育和管理历来历来是班主任工作的难点，却又影响班级整体教育教学质量提高的至关重要的一环。
在这方面，我作为班主任首先做到了以正确的态度对待他们，深入调查摸底，搞清他们所以成为差生的原因，做到了因材施教，对他们处处真诚相待，时时耐心相帮，真正做他们的知心朋友、最可信赖的朋友。
及时对后进生加强心理疏导，帮助他们消除或减轻种种心理担忧，让他们认识到自己的价值。同时，我还创造条件和机会让后进生表现其优点和长处，使他们品尝到成功的欢乐和喜悦。
四、积极开展好文体活动，做好课间操、眼保健操，保护学生视力，增强学生的体质，提高学生的学习效率。
高中学生学习任务比较繁重，进行适当的体育活动不仅有利于学生身体素质的提高，而且也有利于学习效率的提高，每次活动我都亲临现场与学生一起活动并适当予以技术性的指导，这样不仅可以防止意外事故的发生，而且也可以加深与学生感情的交流。
五、积极主动地和各科教师联系，协调学校各方面的教育力量，发挥好纽带作用。
在与任课教师的交往中，我尊重他们的地位，尊重他们的意见，同时又把他们当作班级的主人，视为自己的良伴、知己。 凡事都主动地同任课教师协商，倾听、采纳他们的意见。能够慎重地处理学生和任课教师的关系，在处理师生矛盾时，尽量避免了激化矛盾，在这方面，我平时注意到多教育学生，让学生懂礼貌，尊重老师的劳动，树立老师的威信，增进师生情谊。
总之，在这一个学期里，我通过以上几方面的努力，班级工作较以前有了较大起色，学生的整体素质在不断的提高。
这届学生的高中生涯还有一个学期，面临着毕业及升学等实际问题，下学期担子还很重，工作还将更复杂。因此，这就需要我不断的努力、刻苦，及时总结经验教训，争取取得更加辉煌的成绩。
高二班主任工作总结5 本学期我担任的是高二就班的班主任，在班级管理过程中，我努力履行班主任工作职责，认真落实学校布置的各项任务，注重对学生进行教育培养，希望能引导他们健康成长，学一点知识、长一点技能，顺利地毕业。本学期内，积极参与创文明校园活动，在学校组织的多项活动中取得较好的成绩，现将班主任工作总结如下：
一、抓好一支队伍建设
即进行班干部队伍建设(包括团支部干部队伍建设)。建设的内容包括思想教育、工作职责教育、工作方法指导。班干部首先要有吃苦耐劳、任劳任怨、为集体奉献的精神，要能以身作则、顾全大局，而这正是独生子女所缺乏的一些品质，所以我把这作为班干部队伍建设的一个重要内容。进行工作职责教育，主要能使班干部责任明确，知道履行什么样的职责，该怎样去做，保持思路清晰。这两类教育主要通过定期召开班委会进行，而工作方法上的指导，主要在实践中进行。对于班干部的工作，不包办，给予他们一个较宽阔的空间，但在工作中我注意监督、观察，不足之处及时指出，并给予指导，如指导对照工作职责，结合班级情况制定阶段性工作计划;如何开展工作等。还鼓励学生干部积极参与学生会和团委工作。
二、发挥三块阵地作用
第一，是文化宣传阵地。第一学期，重新布置教室，将班训“团结、勤奋、自信、争先”、名人警句、班级获奖锦旗及奖状挂在墙上，并开辟了团支部园地专栏，为学生创设了一个美观、大方、富有教育意义的学习环境。坚持每两周更换一期板报，每月更换一期团支部园地，板面活跃，内容丰富，充分发挥了宣传教育作用，有利于培养班集体形成健康向上的舆论氛围。
第二，是班会阵地。这是培养教育学生的重要渠道。每周坚持召开一次班会课，根据学校要求，有计划地、及时地对学生进行爱国主义、行为规范、集体主义、法制安全、学习重要性等教育，教育内容丰富，教育形式多样，引导学生提高思想认识，树立正确的人生观，健康的成长。
第三，是活动阵地。对于中学生，寓教于乐比刻板地说教效果好得多，在活动中可以使学生接受教育、锻炼才干、培养集体主义精神、增进班级凝聚力，所以，我积极组织学生开展各类活动并支持学生参与学校的各项有意义的活动。如班级开展了“手拉手”帮助“三困”学生活动;组织学生参观南京海洋公园。还积极支持学生参加学校组织的校园文体节活动、知识竞赛、“教育之光”和“江南之花”文艺
三、加强四种思想教育
第一，行为规范教育，也包括法制、社会公德教育。由于学生的自我约束力差，所以对行为规范教育是常抓不懈，每学期均要组织学生学习有关规范内容，督促学生在思想上提高认识，平时，对有些学生多讲、多提醒、多督促，对随地乱扔、蓄长发、说脏话等不文明行为及时指出，要求改正。一年来，绝大部分学生都能自觉遵守行为规范，维护集体荣誉。
第二，集体主义教育。集体主义精神要求个人的行为融入集体之中，个人要服从集体。但现在的学生自我意识较强，缺乏顾全大局的意识，所以，通过组织“手拉手”帮助三困学生活动，促进学生互帮互学，增进友谊，大家共同进步，树立集体意识，并通过参与学校组织的集体活动，如篮球赛、运动会等，培养学生的一荣俱荣、一损俱损的集体意识，大大增进了集体的凝聚力。
第三，爱国主义教育。一是通过班会组织学生学习有关教育材料;二是要求学生观看新闻、阅读报纸，关心国家大事;三是支持学生参加“爱祖国、讲文明”征文活动、“红心永向党”演讲比赛及“弘扬抗洪精神，向校庆廿周年献礼”诗歌朗诵比赛、“党和祖国在我们心中”知识竞赛等爱国主义教育活动，从中接受教育。
对于特殊群体学生的教育，我持比较谨慎的态度，因为他们一般比较自卑、敏感，方法不当，容易挫伤其自尊心，我主要采取私下谈心的方法，这样容易沟通，容易接受。我们班有下岗职工子女，也有父母离异的学生，对他们我平时多注意，多观察，多鼓励，目前，他们思想上不存在着什么大问题。 班主任工作存在的问题：
一、有时因为其它工作忙而顾此失彼，放松了对班级的管理，出现亡羊补牢的情形。
二、学生学习热情不高，主动性较差，也讲了，也教育了，但成效不大，没有好的办法。
三、与家长联系不够，在教育过程中还应多和家长沟通，互相配合，共同教育。
第三篇：辽宁省中小学校幼儿园安全检查工作规范（试行）
第一章总则
第一条为进一步规范和加强监督检查中小学、幼儿园(包括各类合法的中小学、中等职业学校、幼儿园、特殊教育学校、其他未成年人集中教育培训机构或者场所，以下简称“学校”) 安全保卫工作，及时发现和整改治安隐患，查处打击违法犯罪活动，根据《中华人民共和国义务教育法》、《中小学幼儿园安全管 理办法》(2006 年教育部令第23 号)、《企业事业单位内部治安保卫条例》(以下简称《内保条例》)、《公安机关监督检查企业事 业单位内部治安保卫工作规定》(以下简称《规定》)、中央综治 办教育部公安部《关于进一步加强学校幼儿园安全防范工作建立 健全长效工作机制的意见》(公通字[2010]38 号，以下简称《意 见》)、《中小学、幼儿园安全技术防范系统要求》(国家标准 GB/T29315-2012，以下简称“国家标准”)、公安部《中小学幼 儿园安全防范工作规范(试行)》等法规和规章制定本规范。
第二条 本规定适用于辽宁省各级公安机关、教育行政部门及公安派出所对辖区内校园内部治安保卫工作，及校园周边治安管理工作进行监督检查。
第三条 学校是校园安全管理和安全教育职责主体，中小学校长、幼儿园园长是学校内部安全保卫工作第一责任人。校园所在地县级教育行政部门、公安机关和公安派出所应当履行对属地校园安全保卫工作的指导和监督检查工作职责。
第二章 检查标准及要求
第四条 学校内部治安保卫工作是指学校依据《内保条例》等有关法规、规章，落实各项治安保卫和安全防范措施，确保学校安全的有关工作。监督检查的主要内容包括：学校内部安全管理制度及落实情况，保卫人员的配备和履职情况，保安员配 备及上岗执勤情况，物防、技防设施建设情况等。
第五条 学校内部安全管理制度，主要包括：
(一)校内安全管理机构设置，校内制定的安全制度、签订责任书，安全管理情况应当报县(区)级教育行政部门和公安机关备案;
(二)制定并落实门卫、值班、巡逻及安全隐患检查制度;
(三)制定并落实物防、技防、消防设施和防护器材管理、维护、使用制度;
(四)按照要求开展保安全人员、教职员式、学生的安全防 范宣传教育及相应的应急演练。
第六条 属地教育行政部门指导、检查学校内部安全管理工作，主要包括：
(一)指导学校建立健全并认真执行校园安全防范管理制度和应对突发事件的应急预案。制定学校安全工作考核目标，并纳入教育督导评估体系;
(二)定期组织专项督导，每学期至少深入学校开展1次全面的安全工作检查，每季度至少开展1次安全专项督查，对发现的问题及时督促整改;
(三)指导、监督学校贯彻《校车安全管理条例》，建立健全校车安全管理制度，落实校车安全管理责任，组织学校开展交通安全教育;
(四)指导学校按照《中小学公共安全教育指导纲要》、《中小学幼儿园应急疏散演练指南》开展安全教育和应急疏散演练，确保每名学生至少每月接受1次专题安全教育，每学期至少召开1次以安全为主题的家长会;
(五)加强教师队伍管理，落实《中小学校岗位安全工作指南》，将安全工作纳入新进教师入职培训内容;
(六)责任督学要对学校及周边安全情况实施经常性督导，发现危及师生安全的重大隐患，应当及时督促学校和相关部门处 ;
第七条保卫人员的配备和履职情况，主要包括：
(一)按照《保安服务管理条例》的规定聘用专职保安人员，实行由派驻的保安服务公司和学校双重管理，日常管理以学校为主;
(二)治安保卫机构设置和人员配备应报当地派出所备案;
(三)治安保卫人员应当熟悉学校治安保卫、安全管理有关法律法规、规章制度，掌握学校周边治安特点及工作重点;
(四)上放学重点时段，治安保卫人员应当在岗值守，学校应当组织教师和家长志愿者在学校及校门口开展护校工作。
第八条 保卫人员配备及上岗执勤情况，主要包括：
(一)按照校园师生员工总人数少于100 人的学校至少配1 名专职保安员;100 人以上1000 人以下的学校，至少配2 职保安员;超过1000人的学校，每增加500 名学生增配1 职保安员。寄宿制学校至少配2名专职保安员，在上述标准的基 础上每增加300 名寄宿生增配1 名专职保安员，每栋宿舍楼应当 至少设1 名专职或兼职宿舍管理员(女生宿舍楼宿舍管理员须为女性)加强住宿学生管理;
(二)校门口应当24 小时有人值守，其他出入口开启时要做好车辆、人员进出登记，对学校重点部位及周边巡查每日不少2次;
(三)着保安制式服装，并做到文明执勤、言行规范;
(四)配备安全叉、橡胶棒、辣椒水等必要的防卫器材、应 急处置装备以及灭火器等消防器材，并熟悉器械、器材的使用;
(五)定期参加保安员业务知识和技能培训。 第九条 物防设施的建设情况，主要包括：
(一)学校应当设置不低于2 米围墙或其他实体屏障，实行封闭管理，学校出入口设有校园警务室(门卫室)，配备必要的防卫性器械和报警、通讯设备，并建立使用保管制度;
(二)学校视频监控室、财务室、实验室、计算机室等贵重物品和设备点，档案室、中考高考试卷保管室等保密资料存放点， 有毒、有害、易燃等危险品存放场所的出入口应当安装防盗安全门，窗户应当安装金属防护栏等防护设施。水电气热等设备间应当设置消防设施和防护设施，指定专人负责看管;
(三)寄宿制学校宿舍区与其他教学区做到相对独立，设置值班室并落实相关值班制度，教学楼和宿舍楼通道等部位、地段应当安装路灯，亮化率达100%;
(四)校内高地、水池、楼梯、电梯、落地玻璃门、变压器、配电房及危楼、危墙、在建工地等易发生危险的地方应当设置警示标志或者防护设施。
第十条 技防设施建设按照国家标准进行，主要包括：
(一)学校大门外一定区域内由属地政府设置视频监控装置，监视及回放图像能清晰显示监视区域内人员活动和治安秩序情况;
(二)学校在大门口设置视频图像采集装置，采集及回放视频图像能确保特别是夜间清楚辨别进出人员的体貌特征和进出车辆的车牌号;
(三)校园警务室或门卫室应当设置一键式紧急报警装置，并与属地接警中心联网;
(四)学校大门口应当配置简易隔离装置，在学生上学、放 学的人流高峰时段，大门内外一定区域内通过简易隔离装置临时 设置隔离区，作为学生接送区;
(五)教学楼、学生宿舍楼主要出入口、走廊，食堂操作间、留样间内和储藏室的出入口，操场等人员聚集场所应当安装视频图像采集装置;
(六)易燃易爆等危险化学品储存室、财务室、实验室等重要场所安装视频图像采集装置的基础上应当安装入侵报警装置;
(七)学校应当设置安防监控室，对本单位的视频图像采集、 报警、电子巡查及系统信息通过管理软件实现联动管理，视频图像采集系统和报警系统接入公安机关监控和报警平台，暂不能联网的预留接口，并符合相关信号采集与传输标准;
(八)学校重点部位和区域可根据需要设置电子巡查装置及其它技术防范措施;
(九)学校应当设专人负责系统日常管理工作并制定应急处置预案，安防监控室保证有人值班，安全技术防范岗位工作人员应当具备必要的安防与法律专业基础知识，并熟练掌握系统运行 维护基本技能;
(十)学校各部位的视频监控应当不间断进行图像采集，保存时间应当不少于30 天。安全技术防范系统出现故障时，应当在24 小时内恢复功能，期间应当采取有效应急防范措施。
第十一条 消防设施管理维护情况，主要包括：
(一)学校定期开展消防安全检查，对发现的消防安全隐患 及时采取措施整改到位，并做好相关记录;
(二)消防车通道、疏散通道、安全出口畅通;
(三)校舍建筑消防设施定期组织维护保养，应急照明、疏 散指示标志、灭火器、消防栓等消防设施完好有效;
(四)学生宿舍未设置火灾自动报警系统设施的，应当安装 点式火灾报警探测器;
(五)检查中发现存在有消防安全隐患的，应当在责令改正 的同时，报告当地党委、政府和公安消防机构。 第十二条 学校周边治安管理是指公安机关为学校及其 周边治安秩序而实施的工作措施，主要包括：
(一)城市学校设立警务室或在周边治安复杂地段设立治安岗亭，落实警备责任并认真开展巡逻守护工作，提高快速反应能力，及时应对处置学校的报警求助;
(二)完善城市学校“护学岗”、“高峰勤务”机制，上、放学时段，校门50 米范围内应当有专门警力开展巡逻，维护校园周边治安秩序、道路交通秩序。反恐防恐形势严峻、治安复杂地 区学校上、放学时段，校门50 米范围内应当有携带武器的民警或武警开展重点守护;
(三)将城市学校纳入网格化巡逻巡查，每日每校不少于2 次
(四)学校200周围米范围内无互联网上网服务营业场所，定期梳理整治学校周边治安乱点，解决突出治安问题;
(五)组织学校与周边邻近单位干部、社区(村)住房、商业摊点经营人员及学生家长、志愿者开展群防群治工作;
(六)辖区公安机关应当定期派员到学校走访，加强校园周边高危人员排查管控，逐一登记建档，及时掌握其动态轨迹，有针对性地做好疏导、稳控工作;
(七)学校发生的治安案事件及时处置和处理，发生的刑事案件及时组织侦破;
(八)每学期至少对辖区学校安保工作进行1次全面督导检查，每月至少进行1次警情通报。兼职法制辅导员每学期到学校开展1次以上法制安全教育，指导学校开展1次以上针对校园暴力事件、个人极端事件、地震、火灾或校车事故等防范处置或应急疏散演练。
第十三条 公安机关落实学校周边治安交通管理情况，主要包括：
(一)按照行业标准《中小学与幼儿园校园周边道路交通设 施设置规范》有关壹，在乡村以上道路学校门前两侧50-200米道路上设置限速和警示标志;在交通流量大的学校门前道路施划减速带、人行横道和交通信号灯;
(二)根据学校校门及周50米区域治安、交通环境实际情况，因地制宜设置家长等候区域，设置隔离栏、隔离墩、减速带或升降柱等硬质防冲撞设施，确保师生出入安全，秩序井然;
(三)加强接送学生车辆运行路段、时段的巡逻管控，严厉查处接送学生车辆超员、超速、饮酒和醉酒后驾驶、不符合安全技术标准车辆搭载学生等违反《校车安全管理条例》交通违法行 。
第三章检查形式和方法
第十四条各级教育行政部门、公安机关及有关部门应当定期联合开展校园安全保卫工作监督检查，也可自行组织专项检查，要通过日常检查、重点抽查、明查暗访等形式，加强校园治安保卫工作的指导，建立健全责任倒查追究制度，确保日常监督检查工作落实到位。
第十五条 监督检查校园治安保卫工作可以采取以下方法：
(一)查阅、调取、复制与治安保卫工作有关的文件、资料;
(二)实地查看治安保卫制度、措施的制定和落实情况，查看、测试物防、技防、消防等治安防范设施的设置和运行情况;
(三)利用视频监控设备检查单位内部治安保卫工作的落实情况;
(四)根据需要采取的其他监督检查方法。
第四章 检查的程序
第十六条 公安机关民警在对校园进行监督检查时，检查民警不得少于两人，并应当向受检查校园负责人或其他有关人员出示工作证件。
第十七条 公安机关民警监督检查应当制作《检查记录》，如实记录监督检查情况和发现的治安隐患，并交受检校园负责人或者陪同检查人员核对签名。受检校园负责人或者陪同检查人员对记录有异议的，允许其作出说明;受检校园负责人或陪同检查人员拒绝签名的，检查民警应当在《检查记录》上注明。
第十八条 校园违反《企业事业单位内部治安保卫条例》规定，存在治安隐患的，公安机关应当责令限期整改，依法予以警告。校园在整改治安隐患期间应当采取必要的应急防范措施，确保安全。学校无故逾期事整改，造成师生人身伤害、公私财产 损失，或者严重威胁师生人身安全、公私财产安全或者公共安全 的，依法对学校、学校主要负责人和其他直接责任人员进行行政 处罚，也可建议有关部门对学校主要责任人和其他直接责任人员 依法给予处分;情节严重的，依法追究刑事责任。 公安机关责令校园限期整改安全隐患时，应当制作《责令限期整改通知书》，详细列明具体隐患及相应整改期限，整改期限最长不超过两个月。《责令整改通知书》应当自检查完毕之日起 三个工作日内送达受检查校园。责令整改期限届满后，按有关规 定组织复查。
对存在轻微隐患并或当场整改完毕的，可以口头责令整改，并在《检查记录》上注明。
第十九条 公安机关对校园治安保卫工作情况进行检查 时，应当及时将检查情况录入警务信息综合应用系统平台，对存 在安全隐患需要进行行政处罚的，全部通过内保行政案件办案系 统进行网上办理。对于检查中发现的重大治安隐患，同时抄送当 地党委、政府和相关主管部门。
第二十条 公安机关民警在对校园安全检查时，发现未经 批准举办、不符合办学条件的中小学、幼儿园，长期在安全防范 方面存在严重隐患，且不能在政府有关部门规定的时限内及时有 效整改的，应当立即报告当地党委政府，由相关主管部门依法取
附则
第二十一条本规范由省公安厅治安部队负责解释。 第二十二条 本规范自下发之日起施行。
第四篇：《辽宁省建筑施工人员意外伤害保险实施办法》
辽宁省建设厅文件
辽建发[2007]31号
关于印发《辽宁省建筑施工人员意外伤害保险实施办法》的通知
各市建委、局：
为进一步规范全省建筑施工人员意外伤害保险工作，维护建筑业从业人员的合法权益，省建设厅制定了《辽宁省建筑施工人员意外伤害保险实施办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。
二〇〇七年五月十五日
辽宁省建筑施工人员意外伤害保险实施办法
第一条根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国保险法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，为防范建设工程施工安全风险，对建筑施工人员发生意外伤害实施保险救助，制定本办法。
第二条本办法所称意外伤害保险，是指由保险公司对建筑施工企业承接的建设工程项目在施工过程中因意外伤害导致允许进入施工现场的人员人身伤亡，在相关保险金额内予以赔偿的强制性保险。
第三条各级建设行政主管部门依法对建筑施工企业意外伤害保险投保工作进行管理，建设工程安全监督管理机构受当地建设行政主管部门委托，负责建筑施工企业意外伤害保险投保工作的日常管理;保险机构、保险中介机构开展意外伤害保险业务应依法接受行业行政主管部门的监管。
意外伤害保险的投保、赔偿和监督，均应遵守本办法。
第四条意外伤害保险以工程项目或单项工程为单位进行投保。投保人为工程项目或单项工
程的建筑施工总承包企业。由业主直接另行发包的专业分包工程，业主应在合同中明确相应的投保责任单位。
第五条建设工程实行施工总承包和专业分包的，意外伤害保险费不重复计提。建筑施工企业在投标时应当将意外伤害保险费用列入规费范围之内，作为招标中不竞争费用。
第六条 凡从事各类房屋建筑工程、市政基础设施工程、安装工程、装饰装修工程和拆除工程的建筑施工企业应依法为本企业从事施工的作业人员、管理人员(包括在施工现场从事监理工作和需要到施工现场履行视察、监督检查职责或参与施工现场救援抢险等人员)办理建筑施工人员意外伤害保险(以下简称意外伤害保险)，并支付保险费。
第七条意外伤害保险期限自施工工程项目被批准正式开工，并且投保人已交付保险费的次日(或约定保险期间开始之日)零时起，至约定的工程竣工验收合格之日的24时止。提前竣工并验收合格的，保险责任自行终止;因故延长工期、停工(连续超过15个工作日)或复工时，应当及时办理续保、保险责任中止或保险复效手续。
第八条意外伤害保险费按建筑面积计算，每平方米1.50元。如无法计算建筑面积，可按工程总造价计算，每千元1.50元。
第九条被保险人在保险期间发生意外伤害事故，造成死亡或残疾的每人最高赔偿18万元。由于发生意外伤害事故而支出的医疗费用，每人最高赔偿2万元。
因意外伤害致残的，按照下列标准赔偿：
一级18万元;二级15万元;三级12万元;四级10万元;五级8万元;六级6万元;七级4万元;八级3万元;九级2万元;十级1万元。
伤残等级标准划分按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定表》(中华人民共和国国家标准CB/T16180—1996)的规定执行。
第十条办理意外伤害保险的建筑施工企业应到中标保险专业中介机构指定的出单地点办理
投保手续。
(一)投保时应出示施工合同原件或证明建筑面积、工程造价的有效文件(复印件留存)等相关投保材料。
(二)投保单须加盖投保单位公章。
(三)需要的与保险有关的其它材料。
(四)建筑施工企业应一次性缴纳全部保险费。
(五)中标保险专业中介机构向建筑施工企业出具保险单和保费收据。
第十一条建筑施工企业办理投保手续后，应将投保有关信息以布告形式张贴于施工现场，告知被保险人。工程项目因故更换施工单位的，建设行政主管部门应督促及时更换投保人。第十二条意外伤害事故发生后，投保人应在事故发生之日起5日内(死亡事故24小时内)向投保的保险公司或中标保险专业中介机构报案，申请保险赔偿。同时，向当地建设行政主管部门报告。
第十三条索赔申请人申请索赔，应提供下列证明材料：
(一)书面申请索赔报告;
(二)保险单及保险收据复印件;
(三)被保险人及受益人的身份证复印件;
(四)市、县(区)级以上医院出具的死亡证明(法医证明)或保险人指定认可的医疗机构出具的伤残等级证明;
(五)申请治疗赔偿，应提供市、县(区)级以上医院出具的附有检查报告的医院诊断证明、病历卡、医药费发票及特别约定条款所需要的相关材料;
(六)市级建设工程安全监督管理机构出具的证明材料。
(七)索赔申请人所能提供与确认保险事故性质原因及伤害程度等有关的其他证明资料。
第十四条保险公司在收到索赔申请和相关材料齐全后，经审核确认，一般性理赔案件在3个工作日内一次性赔偿结案;较大性理赔案件在7个工作日内一次性赔偿结案;特殊复杂事故或特大伤亡事故发生，在10个工作日内一次性赔偿结案，超出理赔规定时间需经省级建设行政主管部门批准。发生特殊复杂事故或特大伤亡事故时，保险公司在意外伤害保险理赔事项基本确认情况下，可预支预估伤亡事故金额的50%，待确定赔偿数额后支付相应的差额部分。保险公司应通过事故单位向被保险人或受益人及时赔偿。
第十五条建筑施工企业应当接受保险公司或保险专业中介机构的防灾防损、风险管理等安全技术咨询服务。
安全技术咨询服务内容包括：施工企业安全生产条件及施工现场风险评估、安全技术咨询、宣传教育、人员培训、防灾防损设备配臵、安全技术研究等。
第十六条建筑施工企业应选择中标保险专业中介机构代理的保险公司进行投保。建筑施工企业不办理或未按本办法投保意外伤害保险的，建设行政主管部门将不予办理施工许可手续。同时，重新审核建筑施工企业的安全生产许可证申办条件，并依据有关法律法规给予处罚。第十七条本办法自2007年5月15日起执行。
第五篇：辽宁省建筑施工企业主要负责人
“辽宁省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书”申办流程(新办)
1、购买大连华洋数码科技有限公司的“辽宁省工程安全监督管理系统”软件
2、通过软件填写“三类人员首次申请表”0至3项，点击上报，打印报表，将所有材料装订成一本册子，到大连市建筑安全监督管理站407室申报。
3、进入大连市建设学校网站下载培训报名表，到培训中心报名参加考前培训。 申报说明：
1、装订顺序：封皮——目录——辽宁省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请材料
2、申报的每类人员之间，需用彩色隔页纸隔开;
3、辽宁省建筑施工企业主要负责人提供的材料：辽宁省建筑施工企业主要负责人安全生产人员名单;辽宁省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表;本人身份证、高中以上学历、初级以上职称证复印件(除身份证以外其他证件需查看原件);企业主要负责人聘书;企业主要负责人安全考核证明。
4、辽宁省建筑施工企业项目负责人提供的材料：辽宁省建筑施工企业项目负责人安全生产人员名单;辽宁省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表;本人身份证、高中以上学历、初级以上职称证、项目经理资质证书或建造师证复印件(除身份证以外其他证件需查看原件);企业项目负责人聘书;企业项目负责人安全考核证明。
5、辽宁省建筑施工企业专职安全生产管理人员提供的材料：辽宁省建筑施工企业专职安全生产管理人员名单;辽宁省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表;本人身份证、高中以上学历或初级以上职称证、安全员岗位证书复印件(除身份证以外其他证件需查看原件);企业专职安全生产管理人员聘书;企业专职安全生产管理人员安全考核证明。
6、登录“大连市建设学校”网站——“行业培训”——“表格下载”专区下载《新报三类人员考核证培训报名表》(需要办理安全员岗位证书的请下载《安全员、施工员培训班学员登记表》)，根据要求填写完整。
联系电话：
0411-82470036(安监站)
0411-39795828(华洋数码)
0411-82441617(培训中心)
大连市建筑安全监督管理站
2009年2月18日