乡村基本养老服务需要解决老年人基于年老而生理机能下降的基本生活服务需要、基本健康服务需要、精神慰藉需要等。本文中的乡村失能老人, 是指仍然生活在乡村的失能老人, 不包括户籍是农村但已进城生活的老人。其中, 失能的评估指标是指不能独自完成吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡等活动。
1 面临的问题
1.1 乡村失能老人居家养老面临问题
1.1.1 居家养老变成了家庭养老
居家养老服务的本意是老人在家接受养老服务, 服务者可以是家人、社区专业养老服务人员、养老机构专业养老服务人员、志愿者等。然而在乡村, 由于经济落后、人才匮乏等, 居家养老服务实际上变成了家庭养老服务的原始状态, 几乎仍然是由家庭成员在给失能老人提供养老服务。课题组在重庆调研过89位失能老人的居家养老情况, 只有2人不是由家人照料, 而这2人的家庭经济情况都不差:一位是老人自己雇佣同村村民照料, 此老人丧偶, 当过村干部, 买了养老保险有固定收入, 加之国家征地分了数万元钱, 而2个儿子中1人在做建筑小包工、1人买了客车在跑客运, 家庭没有什么经济负担;另一位老人是儿子出钱聘请老人侄子一家照料, 此老人也丧偶, 儿子一家在广东开手工作坊, 年收入有数十万, 但老人不愿到广东生活。
1.1.2 老人不能得到24小时照料
在乡村, 除极少数家庭给失能老人聘请了护理人员, 一般都是由家庭成员照顾失能老人。众所周知, 由于城乡经济、东中西地区发展不平衡, 多数乡村家庭的青壮年进城或到异地打工, 照料失能老人的担子落在其他家庭成员肩上, 如配偶、女儿、儿媳或其他人员。然而, 无论是由谁来照料老人, 照料人员并非总能在家陪护老人, 有时需要到田地耕种收割、外出购物或外出参加红白喜事。在照料人员外出的时间, 哪怕是半天, 失能老人的如厕等就成问题。在调研中发现这样一个案例:重庆垫江某失能老人的儿子、孙子、孙媳妇在沿海打工, 孙女嫁到邻县且要照顾双胞胎小孩不常回来, 老人由儿媳妇照料, 2013年的一个冬天, 老人的儿媳妇去镇里卖菜并买日用品, 中午回家发现老人掉到了床下, 全身只穿着单衣单裤, 老人无力爬上床也无法扯下被褥盖在身上, 只能躺在那里受冻, 额头发高烧。课题组还在重庆綦江、石柱、大足发现了几个因家人外出导致老人大小便在裤子里的案例。
1.1.3 有医疗服务但康复服务需要的满足率不高
失能老人普遍有强烈的康复服务需求, 希望了解身体机能恢复或延缓机能衰退的知识, 然而, 他们及其照料者普遍很难获得专业的指点。89人中, 只有5人表示在看病时得到过医生提示要注意活动能活动的部位、适量运动等指点, 11人表示孙辈或其他人通过查看网络等告知了一些失能老人康复训练的知识, 其余失能老人表示没有得到过专业指点。更严重的是, 89人中, 只有21人表示在过去一年中曾经得到过偶尔的按摩, 其他老人没有得到过实际康复帮助, 且一年中得到按摩次数超过3次的只有5人。这说明, 多数失能老人的康复服务需要没有得到满足。
1.1.4 多数老人缺乏精神慰藉
有配偶的37位失能老人中, 绝大多数表示自己快乐或比较快乐;无配偶的失能老人共52位, 其中31位 (近60%) 的老人认为自己基本不快乐或不快乐, 原因是家人很少主动陪老人聊天或老人明显感受到了子女或孙子女对照护工作的倦怠感致使老人对继续生活下去的意义感到迷茫。古语云:“久病无孝子”, 这句话虽然以偏概全, 但残酷的事实使它应验在了部分丧偶失能老人的身上。
除失能本身原因外, 为了解丧偶失能老人认为自己不快乐或基本不快乐是否有照料者忽视老人精神慰藉需要的原因, 调查了这些老人的相对固定照料者, 询问是否注意到失能老人的精神慰藉需要及是否采取满足老人精神慰藉需要的实际行动。
关于是否注意到失能老人的精神慰藉需要。31位照料者中, 12人 (38.7%) 的受访者, 表示没有注意到, 典型的回答是“农村人哪有那么多想法”, 另一种回答是“都这个样子了, 还要想啥子”。这种回答实际上是认为失能老人不需要精神慰藉所以没有给予老人相应的精神慰藉。毕竟, 老人失能了, 也仍然是独立的个人, 也有精神慰藉的需要, 甚至因为比其他未失能的老人更处于弱势, 可能更有精神慰藉需要。
关于对失能老人是否采取精神慰藉的实际行动。31位照料者中, 19人注意到了老人的精神慰藉需要, 但17人却没有采取精神慰藉实际行动, 主要原因有以下几个方面。首先, 照料者表示自己累或比较累是原因之一。照料失能老人本身就很累, 而照料者还要忙田间地头的农活、还要筹集“人情客往”的礼钱、安排子女读书或婚嫁, 既劳心又劳力。一位失能老人的亲生女儿说:“我一天到晚要忙里忙外, 累得很, 哪还有时间陪老妈聊天或者按摩哟, 给她按时端屎端尿、送饭送菜、洗衣擦身体就是对得起天地良心了。”这反映出照料者的劳累使他或她无暇考虑老人的精神慰藉需求, 而只得优先重视马斯洛提出的5个层次需求理论的低层次需求。其次, 部分照料者本身不幸福。2位照料者说自己都不幸福, 无暇照顾老人的精神慰藉需要。其中一位不幸福的原因是离异, 另一位不幸福的原因是儿子赌博、吸毒。再次, 另有对父母“对等回报”的原因。一位照料者解释自己没有采取实际精神慰藉行动的原因, 是自己小时候老人对自己就“很一般”, 只管吃饱穿暖而不管自己的精神需要, 从不参加家长会, 在自己成年择偶时不准自己与心仪对象结婚。最后, 另有舆论没有更高要求的原因。16位照料者表示, 现在这样照料老人, 也没有受到过任何亲戚朋友、村民的批评或质疑。有2个照料者给予了老人精神慰藉需要, 但是老人仍然感受不快乐或基本不快乐, 原因在于老人自身问题, 老人认为自己是家庭累赘, 活着是拖累子女。
1.1.5 照料者获得喘息服务的机会很少
除个别聘请的“外人”照料者外, 家庭内部照料者普遍反映甚至抱怨自己被失能老人“套住了”, 很难真正休息一天。家庭失能老人的照顾者在照顾过程中会面临因老人身体状况, 照顾者的特质、个性、健康情形、年龄, 对医疗概念的认知、送养护机构的看法、所获得的支持系统和所需要的资源信息等情形, 而会有不同的压力或需求, 这对于政策制定者而言, 是国家未来社会福利体系政策拟定的重要方向[1]。无法获得喘息机会的家庭原因主要有两类:一是家里没有其他人可以替现有照料者代为照料失能老人一两天;二是家里有人可以“替岗”一两天, 但对方不愿意, 有的是嫌弃给失能老人端屎端尿臭, 有的是觉得性别不合适, 有的是哪怕一个整天也不想完全待在家里。从根本上说, 是对老人的爱或孝敬还不够, 也是对失能老人相对固定照料者的爱还不够。
1.2 乡村失能老人采用机构养老面临问题
1.2.1 多数失能老人及其家庭无力负担机构养老费用
我国城乡收入差距大, 多数乡村失能老人及其家人无力负担机构养老费用。当被询问是否考虑过送失能老人到养老机构接受养老服务时, 多数家庭表示根本不知道还有养老服务机构养老的方式, 并表示即使知晓了也不敢往这方面想, 因为家庭经济捉襟见肘, 或略有存款但另有重要用途, 没有钱去支付机构养老服务费用。
1.2.2 有经济能力的失能老人及家庭不愿采用入住机构养老方式
少数失能老人的家庭经济较为宽裕, 有经济能力支付老人入住养老机构。然而, 失能老人不愿意去养老机构, 原因有二:一是认为到养老机构去就是等死;二是认为去养老机构会失去家庭温暖。家人也不愿意送老人去养老机构, 除了上述2个原因, 另有4个原因。第一, 家人担心旁人会误认为是家人嫌弃老人、抛弃老人, 怕舆论批评, 这反映了乡村百姓非常重视舆论评价的乡村社会特点。第二, 家人担心老人在养老机构受到虐待。这既反映了乡村百姓对陌生人的不信任, 也体现了对失能老人的爱心、孝心。第三, 家人认为到养老机构探访老人不方便, 养老机构“规矩多”。这是乡村百姓习惯田园式无拘无束生活的折射。第四, 家人认为“肥水不流外人田”, 即使要花钱请人照料老人, 也宁愿花钱聘请族人或同村人。这是乡村百姓对血缘纽带、地域纽带心理依赖和信赖的折射。
1.3 乡村失能老人社区养老面临问题
1.3.1 无法应对失能老人日托服务需求
从社区养老照护供给情况总体上看, 城市优于农村, 经济发达地区优于欠发达地区[2]。以重庆为例, 目前重庆市社区养老服务中心 (站) 总量不高, 在乡村更少, 近来建立了200个社区养老服务中心 (站) 。重庆市共有近40个区县, 每个区县一般至少有10个乡镇或街道办事处, 几个乡镇或街道办辖区才有一个社区养老服务中心 (站) 。如果把乡村的一个行政村当作一个社区, 而一个乡镇一般至少有5个行政村, 平均下来, 一般至少10个以上社区才有一个社区养老服务中心 (站) 。而乡村家庭多是散居, 因此现有社区养老服务中心 (站) 为失能老人提供日托照顾面临“距离”障碍, 与社区养老服务就近照料的本意和目标还有较大差距。
1.3.2 普遍缺乏照料失能老人的设施和人员
乡村现有普通社区活动中心普遍缺乏可以照料失能老人的人员, 也没有便于失能老人康复训练的器材设施。现有乡村社区活动中心中, 有的发挥着聊天议事功能, 有的发挥着图书阅览功能, 有的还发挥着国家惠民信息查询和村务信息查询功能, 有的因有普通健身器材设施而发挥着健康人群锻炼身体场地的功能, 有的则变成了“茶馆”。乡村普通社区活动中心普遍缺乏照料失能老人的设施和人员的原因有2个。首先是认识问题。实行家庭联产承包制后, 福利依靠家庭而不再靠集体的观念已经在乡村扎根, 基层政府、村组和乡村居民数年之前普遍没有认识到社区应当对失能老人承担起日托照料等基本养老服务功能。其次是资金问题。现有乡村多数集体经济已经空心化, 村组缺少用于建设养老服务设施和聘请人员的资金。政府用于医疗、教育等其他社会公共服务开支大, 目前还不可能为每个社区购买养老服务设施和聘请养老服务人员。
2 目前乡村失能老人基本养老服务问题的对策
2.1 多元协同供给养老服务
乡村失能老人仅靠一方照料是很难的, 需要家庭、社区、志愿者、专业养老服务机构等协同供给养老服务。
2.1.1 厘清观念
首先, 让乡村居民认识到为失能老人提供养老服务的主体是多元的, 不仅家庭可以供给养老服务, 其他主体也可以供给。其次, 即使偏好居家养老, 具体服务主体也可以是多元的。居家养老不等同于家庭养老。居家养老是一种养老方式, 是老人在家接受服务主体的服务, 而服务者既可以是家庭成员, 也可以是专业养老服务人员、志愿者、邻居、朋友等。
2.1.2 培育养老服务志愿者, 并组建相应团体
要倡导公民精神并在公民精神下倡导志愿服务精神。在乡村青壮年“沙漠化”的严峻形势下, 倡导低龄老人为失能老人提供志愿服务, 倡导中学生和大学生在假期或周末为失能老人提供服务。失能老人的邻居、朋友均可被引导到志愿者队伍中来。政府引导这些志愿者组建相应团体, 如“××养老服务志愿者协会”, 办公地点就设在行政村办公场所。政府除引导外, 要对志愿者进行养老服务知识技能培训, 并根据实际提供的养老服务给予适当补贴或精神嘉奖。
2.1.3 做好社区养老服务布局
要实现持续的长期照料, 就离不开社区服务[3]。要选择部分社区打造社区养老服务点, 并尽量实现一点辐射2~3个社区。囿于财力等所限, 现在对有失能老人的所有社区建造社区养老服务中心并不现实。然而, 可以在失能老人较多、失能老人居住地之间地理分布不过于分散、道路交通状况较好的社区打造社区养老服务点。经费主要由政府出, 可通过制发销售更多的福利彩票来筹资。这些社区养老服务点宜聘请当地人作为服务人员, 主要原因为:第一, 乡村居民比较信任当地人, 且当地人祖祖辈辈生活在当地, 比家在外地的人员确实更容易受当地舆论制约, 一般不敢虐待老人;第二, 当地居民与失能老人没有语言障碍, 方便使用乡村方言进行沟通。
2.1.4 借助其他主体解决难题
乡村失能老人的养老服务面临诸多难题, 其中两个比较主要的难题是老人不能得到24小时照料、照料者很少获得喘息机会。老人不能得到24小时照料, 是指照料者离开了一段时间, 而照料者离开失能老人外出并不表示其在休息, 往往是在劳作或者购买生活用品等。要解决老人无法能得到24小时照料与照料者很少获得喘息机会的问题, 关键是要能有人与相对固定照料者“轮岗”。首先, 建立区县互联网基本养老服务大平台。由于乡村智能手机已普及, 可建立基本养老服务互联网平台, 建立失能老人、家庭成员照料者、社区养老服务网点、养老服务机构、志愿者和其他社会公众等模块, 实现信息互联互通。建立该平台的意义在于各方可以通过手机或电脑输入和查询其他各方信息, 实现信息共享, 结合时间、区域、金钱等合理选择养老服务人力资源, 建立该平台的可行性如下。第一, 信息的输入输出问题。信息输入输出可以采用文字和语音两种, 便于乡村居民操作。这里有一种误区, 认为乡村居民特别是老人不能操作智能手机, 其实绝大多数盲人都可以操作智能手机实现聊天, 正常乡村人的能力不会不如盲人。第二, 费用问题。一个区县组建这样一个大平台, 参考重庆目前某区县组建的农村综合信息平台, 一次性的设计费在60万元左右, 每年的运营费在20万元左右, 经费由区县财政出。重庆多数区县是有能力承受的, 且如果该平台融合到农村综合信息平台等其他平台, 那么运营成本会明显降低。其次, 挖掘家庭成员的潜力。除少数确实是只有一个精神、智力、身体正常的家庭成员外, 要引导有照料能力的其他家庭成员为相对固定照料者分担照料失能老人的压力。需综合考虑挣钱养家、照看教育未成年人和照料老人等家庭“总账”, 特别是要引导年轻人不能只顾自己挣更多的钱, 或只顾自己“小家”的幸福, 而完全不顾父母照顾 (外) 祖父 (母) 的压力, 既不出钱又不出力。殊不知, 当父辈照料祖父辈一旦拖垮了身体并生病, 所有的担子将完全落在年轻人的肩上。因此, 即使不是从家庭伦理亲情考虑, 而从边沁功利主义趋利避害的角度, 成年年轻人也应适当为父母分担照顾失能祖父辈的压力。
2.2 着力解决康复服务和精神慰藉问题
2.2.1 解决观念更新问题
引导照料者特别是家庭照料者认识到失能老人的康复并非没有希望, 只要坚持科学的康复训练, 老人身体机能的恢复是有可能的, 进而可恢复部分自理能力, 而老人恢复某部分自理能力, 可以减轻照料者负担。引导照料者认识到失能老人也有精神慰藉需要, 要采取措施解决部分照料者没有认识到失能老人的精神慰藉需要的问题。可以通过带领照料者参访正面典型家庭, 或角色转换模拟等方法来实现。对于已经认识到老人的需求, 但拒绝采取措施的, 要教育照料者不要因自己的不幸或老人过去对自己的不关系来传递不幸或回报不尊重, 否则自己并不会真正快乐, 而且这种不快乐的氛围很可能影响家庭的年轻下一代和未成年的再下一代, 必须打破“不快乐”的代际传递。
2.2.2 引导康复服务和精神慰藉
政府部门可以购买对失能老人家庭照料者、志愿照料者等的培训服务, 包括失能老人的康复服务和精神慰藉培训, 既可以是到大中型专业养老服务机构现场学习, 也可以是录制相关视频后通过手机或电脑网络远程学习, 还可以是刻录成光盘播放等。对于精神慰藉, 引导照料者尤其是家人注意:只要从心里尊重老人并展现在日常生活中, 老人是感受得到的;同时, 要让老人不觉得空虚。家人有时间可以陪老人聊天, 没有时间可以通过收音机或电视机等播放老人喜欢的节目, 让老人感受到自己与社会同在, 也能让老人不空虚。
摘要：乡村基本养老服务可解决老年人基于年老导致生理机能下降所需要的基本生活服务需要、基本健康服务需要、精神慰藉需要等。乡村失能老人仅靠一方照料是很难的, 需要家庭、社区、志愿者、专业养老服务机构等协同供给养老服务。基于此, 探讨如何引导照料者特别是家庭照料者认识到失能老人的康复是有希望的, 如何引导照料者认识到失能老人也有精神慰藉需要。建议政府部门购买对失能老人家庭照料者、志愿照料者等的培训服务, 包括失能老人的康复服务和精神慰藉培训。
关键词：乡村失能老人,基本养老服务,康复,精神慰藉需要
参考文献
[1] 唐咏.压力与应对:以城乡高龄失能老人照顾者福利实践为视角[M].北京:中国社会科学出版社, 2014.
[2] 王德文, 谢良地.社区老年人口养老照护现状与发展对策[M].厦门:厦门大学出版社, 2013.
[3] VA Freedman, BC Spillman.Disability and care needs among older Americans[J].The Milbank Quarterly, 2014, 95 (3) :509-541.