腹腔镜手术对机体内环境影响小、减轻创伤、降低手术并发症和死亡率, 病人恢复快等优点, 临床应用日益广泛。由于人工气腹及特殊体位, 引起人体的病理生理改变, 使麻醉处理更加复杂, 麻醉风险增加[1]。人工气腹后腹腔镜手术, 由于后腹膜间隙是人工分离的结缔组织间隙, 加之一般采用肾垫高位, 对呼吸循环影响最大, 麻醉管理更加困难, 特别是高CO2血症对人体的影响和预防处理。我院从2004年8月至2010年10月, 共开展人工气腹后腹腔镜手术麻醉85例, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组85例, 男45例。女40例。ASAⅠ～Ⅲ级, 年龄24～82岁。术前常规检查CEX、ECG。手术种类:输尿管结石行切开取石15例;肾囊肿去顶减压45例;肾萎缩无功能行肾切除术9例;肾上腺肿瘤切除11例;肾肿瘤行肾切除2例;肾结石行肾盂切开取石2例;输尿管癌行肾输尿管切除术1例。
1.2 麻醉方法
术前常规给予阿托品0.5mg, 鲁米那100mg肌肉注射。入室后开放静脉通道, 连续监测收缩压 (SP) 、舒张压 (DP) 、心率 (HR) 、心电图 (ECG) 、脉搏血氧饱和度 (SPO2) , 全身麻醉气管插管后测PETCO2。麻醉诱导:静脉注射芬太尼0.2μg/kg、异丙酚2～2.5mg/kg和阿屈库铵0.6mg/kg, 气管插管后接麻醉机, 机械通气, 潮气量8～10mL/kg, 呼吸频率10～12次/min, 吸呼比1∶2, 吸入氧浓度80%, 氧流量2～3L/min, 维持SPO2>95%, PETCO232～40mmHg, 术中根据PETCO2, 调节呼吸频率及潮气量。以维持PETCO2在正常水平。麻醉维持:静脉输注芬太尼0.1～0.2μg/ (kg·h) 及异丙酚4～6mg/kg, 间断静脉注射阿曲库胺0.3mg/kg, 手术结束前1h停用芬太尼及阿曲库胺。手术结束前30min, 异丙酚降至1～2mg/kg。麻醉时间1.5～4h。
1.3 观察项目
术中常规监测患者BP、HR、SPO2、PetCO2及ECG。
2 观察结果
在CO2气腹前及气腹后各时段比较见表1。【收稿日期】2011-06-19
注:与气腹前比较, *P<0.05
气腹建立后, PetCO2开始升高, 通过增加呼吸频率及潮气量, 降低气腹压力, 以维持PetCO2正常。少数病例, 每分钟通气量最大的增至气腹前通气量的2.5倍, 有6例仍继续升高, 达80mmHg, 停止充气及手术, 20min后PETCO2恢复正常继续手术, 有8例手术结束后发现广泛皮下气肿。次日全部恢复正常。
3体会
腹腔镜手术, 人工气腹引起PaCO2升高, 主要有两方面的原因:一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降, 但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸收。所吸收的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20%～30%, 人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%～25%即可消除[1]。而后腹膜腔腹腔镜手术与腹腔腹腔镜手术不同, 前者为人工分离的疏松结缔组织形成的“人工间隙”, 无腹膜覆盖, CO2气体直接注入组织间隙, 甚至直接进入裸露的血管, 导致PetCO2迅速上升;加之肾垫高位及肺顺应性对呼吸的影响。硬膜外麻醉, 对呼吸有抑制作用, 无法代偿快速上升的CO2, 导致严重的高CO2血症, 会产生严重后果, 故不适宜行气腹下后腹腔镜手术的麻醉。气管插管静吸复合麻醉, 由于通气量大, 麻醉药用量大及麻醉气体的影响等因素, 不列入首选。以选用气管插管全凭静脉复合麻醉为宜。气管插管全凭静脉复合麻醉, 能及时对呼吸进行有效的管理, 同时配合气腹压力大小的调节及手术操作, 在实时监测PETCO2的情况下, 可以避免严重的高CO2血症的发生, 保证病人的安全。本组病例全部采用气管插管全凭静脉复合麻醉, 顺利完成手术。
综上所述, 气腹下后腹腔镜手术, 需选择气管插管全凭静脉复合麻醉, 才能有效的进行麻醉管理, 维持呼吸循环的稳定。麻醉过程中, 必须进行PetCO2监测, 才能避免严重的高CO2血症发生, 保证病人的麻醉手术安全。
摘要：目的 探讨后腹腔镜手术麻醉过程中人工气腹对呼吸循环的影响。方法 总结2004年8月至2010年10月85例实施后腹腔镜手术的病人的临床资料, 麻醉方法, 对CO2气腹前后的SBP、DP、HR、SPO2、PetCO2进行统计学分析。结果 气腹后10min及气腹后60min, SBP、PetCO2明显上升, 与气腹前比较, P<0.05。与文献腹腔腹腔镜手术相对比, 后腹膜腔腹腔镜手术对呼吸循环的影响更大。结论 后腹膜腔腹腔镜手术的麻醉选择全凭静脉麻醉, 特别注意预防处理高CO2血症的发生是麻醉的关键。
关键词：后腹腔镜,高CO2血症
参考文献
[1] 吴新民.腹腔镜检查和外科手术的麻醉[J].麻醉学高级教程, 2009, 11:271～272.