右美托咪定 (DEX) 具有镇静、镇痛, 减少麻醉药用量, 稳定血流动力学等作用, 无呼吸抑制等不良反应, 是新型高选择性α2体激动药, 通过镇静、镇痛和调控交感神经活性等作用, 提高门诊手术麻醉安全性等方面具有广阔的应用前景。为观察不同剂量的右美托咪定联合舒芬太尼用于纤维肠镜检查术的效果, 该研究观察2013年1—3月间该院收治的80例患者采用不同剂量DEX复合舒芬太尼用于纤维肠镜检查的效果, 探讨其有效性和安全性, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择选取来该院拟行无痛肠镜检查患者80例, ASAⅠ~Ⅱ级, 全部病例均无严重心、肺、肝、肾、脑及精神等疾病, 排除病理性肥胖和睡眠性暂停综合症患者进入该研究, 经该院伦理委员会批准并签署临床试验知情同意书。按右美托咪定负荷剂量的不同, 将入选患者随机归入, 随机分为D1组 (给予DEX0.25μg/kg) , D2组 (给予DEX0.5μg/kg) , D3组 (给予DEX0.75μg/kg) 和C组 (给予DEX0μg/kg) , 每组20例。均顺利完成肠镜检查, 无剔除病例。
1.2 方法
检查前12 h给予所有病例行肠道准备, 麻醉前常规禁食禁饮, 并签署麻醉知情同意书, 进入内镜检查室后连接监护仪器监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度, 患者取左侧卧位, 常规于右上肢建立静脉通路, 静滴乳酸钠林格注射液, 经鼻导管吸氧, 氧流量4 L/min。肠镜检查前10 min开始静脉泵注右美托咪定, 负荷剂量分别为D1组:0.25μg/kg、D2组:0.5μg/kg、D3组:0.75μg/kg, 0μg/kg (C组) 。10 min泵毕, 4组均缓慢静脉给予舒芬太尼0.2μg/kg, 然后开始肠镜检查。检查中DEX以0.5μg/ (kg·h) 速率持续输注至检查完毕。若检查中出现Sp O2<90%者, 如舌后坠则托起下颌, 如呼吸暂停则以面罩呼吸囊控制呼吸, 直至Sp O2>98%。心率低于50次/min, 给予阿托品0.2 mg, 血压低基础值的20%, 给予麻黄碱5 mg。检查完毕后, 于观察室中休息30 min, 意识完全清醒, 生命体征稳定, 四肢活动自如, 起床后无头晕、恶心、呕吐, 能自行行走且步态正常, 无不适后可由家人陪同离开。
1.3 观察指标
对舌后坠、呼吸暂停、术后恶心、呕吐, 头晕的发生率进行观察。对入室后基础值 (T0) 、进入乙状结肠曲 (T1) 、结肠脾曲 (T2) 、结肠肝曲 (T3) 、回盲部 (T4) , 即刻清醒 (T5) 等时段的平均动MAP、HR和Sp O2进行记录;镇痛效果评价:表情安静自若, 术中无肢体活动为1分;表情稍痛苦, 术中肢体活动幅度小, 但不影响手术操作为2分;表情极度痛苦, 术中肢体活动幅度大或躯体活动, 检查无法进行, 需追舒芬太尼为3分。镇静评分采用Ramsay评分法:烦躁不安为1分;安静合作为2分;嗜睡但能听从命令为3分;睡眠状态, 可唤醒为4分;呼唤反应迟钝为5分;深睡眠状态, 呼唤不醒为6分。镇静满意:2~4分, 5~6分为镇静过度。
1.4 统计方法
该研究所得数据均采用SPSS19.0进行统计学处理分析。计量资料采用均数±标准差形式 (±s) 表示, 组间比较用t检验, 等级资料采用秩和检验, 计数资料用率 (%) 或例数表示, 比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 一般情况
4组患者一般资料方面经比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
2.2 血流动力学比较
T0时四组HR、MAP和Sp O2差异均无统计学意义。与C组及T0时比较, 给药后D1~D3组HR在均下降, MAP也低于C组和T0时, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。Sp O24组间各时点差异无统计学意义, 但T1~T4时均低于T0时, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
2.3 镇痛及镇静效果比较
与C组比较, D1~D3镇痛及镇静效果明显好于C组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , D2、D3镇痛及镇静效果好于D1组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , D3镇痛及镇静好于D2, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。
2.4 不良反应比较
与C组比较, D2、D3组心动过缓发生率较高;D3组术中舌后坠、术后头晕发生率显著增加, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;恶心呕吐发生率四组差异无统计学意义 (P>0.05) , 4组均未见呼吸暂停。见表4。
注:与C组比较, b为P<0.05。
3 讨论
消化道内镜检查是一种侵入性方法, 容易造成患者情绪紧张、恐惧, 是诊断消化道疾病最常用的检查方法。患者经常发生腹胀、腹痛, 难以忍受, 疼痛部位多在肠镜到达结肠的脾曲和肝曲处发生, 可能是肠系膜被牵拉和肠镜充气内压增高引起的内脏交感痉挛性疼痛所致[1], 实施无痛纤维结肠镜检查已是临床的普遍需求。
右美托咪定具有镇静镇痛、抗交感作用且无明显的呼吸抑制, 是继可乐定后特异性更强的α2受体激动剂, 且是惟一可自然唤醒的镇静药[2], 并且由于其具有镇痛作用, 并能提供合作的镇静状态, 正被越来越多地应用于麻醉性监护 (MAC麻醉) [3,4,5]。
注:与T0比较, a为P<0.05;与C组比较, b为P<0.05。
注:与C组比较, a为P<0.01, b为P<0.05。
Vazquez Reta等[6]学者研究发现右美托咪定用于无痛胃肠镜的检查, 镇痛效果比咪达唑仑好, 苏醒时间短, 患者更满意。Demiraran等[7]通过对50例需行胃镜检查的患者镇静效果与安全性的比较, 结果发现右美托咪定组内镜医生的满意度评分高于咪达唑仑组, 认为相比于咪达唑仑, 右美托咪定更适用于内镜检查的镇静。
舒芬太尼的亲脂性是芬太尼的2倍, 故更易透过细胞膜和血脑屏障, 是一种新型的阿片受体激动药。镇痛效价为芬太尼的5~10倍, 舒芬太尼具有镇痛活性强、起效快、作用时间短、呼吸抑制较少等特点[8]。
右美托咪定联合舒芬太尼用于肠镜检查, 既可发挥右美托咪定的镇静效应, 又可协同舒芬太尼发挥最大镇痛效果。本研究就不同负荷剂量的DEX复合舒芬太尼用于肠镜检查术进行了研究。研究表明, 0.25 g/kg、0.5 g/kg、0.75 g/kg 3种负荷剂量的DEX的镇静镇痛效果均优于对照组, 对照组有2例需追加舒芬太尼才能继续检查。右美托咪定的镇静效应由激动蓝斑核内的α2肾上腺素能受体而产生, 且具有浓度依赖性[9,10]。该研究中负荷剂量0.5 g/kg和0.75 g/kg组的镇静效应明显强于负荷剂量0.25 g/kg组, 且负荷剂量0.75/g/kg组镇静镇痛效果更好, 说明在一定范围内右美托咪定的镇静效应随剂量越大而越强。由于舒芬太尼呼吸抑制轻, 而右美托咪定无呼吸抑制, 两者联用, 呼吸抑制少。本研究表明, D1、D2、D3组Sp O2与对照组无统计学显著性差异。
右美托咪定对血流动力学的作用受剂量和给药速度影响[11]。右美托咪定应用后, HR呈剂量依赖性下降, 血压呈剂量依赖性的双相变化:快速给予大剂量右美托咪定直接激动血管平滑肌的α2b受体产生短暂的高血压, 本实验中右美托咪定负荷剂量0.75 g/kg组给药5 min就短暂出现血压升高, 可能与输注速度过快有关。临床常用血药浓度的右美托咪定通过抗交感作用产生轻度低血压。该研究中相比于给药前, 右美托咪定组D1、D2组患者在给药后HR、MAP剂量依赖性下降。
右美托咪定常见的不良反应是高血压、低血压及心动过缓。研究表明, 右美托咪定的安全范围比较大, 输注所引起血压降低和心率减慢一般仍在可接受的范围, 往往无需干预[12]。本研究中, 右美托咪定组呼吸抑制、恶心呕吐发生率与对照组无统计学差异, 但0.75 g/kg组心动过缓、舌后坠、术后头晕发生率显著增加, 提示较高负荷剂量的右美托咪定若用于合并窦房结病变和房室传导阻滞患者, 或者合并有循环系统并发症的老年患者, 应降低使用剂量, 以策安全。
综上, 右美托咪定联合舒芬太尼用于无痛肠镜检查, 镇静镇痛效果良好, 不良反应低, 呼吸循环抑制轻, 右美托咪定以0.75 g/kg泵注后以0.5 g/ (kg·h) 维持泵注镇痛镇静效果较佳, 但在麻醉手术过程中需进行BP、HR、Sp O2监测及吸氧, 并备好呼吸囊等抢救设备, 对体质虚弱及存在循环系统并发症的老年患者, 应减小使用剂量, 保证安全。
摘要：目的 观察不同剂量的右美托咪定联合舒芬太尼用于纤维肠镜检查术的效果。方法 80例ASAⅠⅡ级行肠镜检查的患者, 按右美托咪定负荷剂量不同, 随机分为D1组 (0.25μg/kg) , D2组 (0.5μg/kg) , D3组 (0.75μg/kg) 和C组 (0μg/kg) , 每组20例。静脉泵注右美托咪定负荷剂量, 给药时间为10 min, 接着缓慢静脉给予舒芬太尼0.2μg/kg, 检查中DEX以0.5μg/ (kg·h) 速率持续输注至检查完毕。观察两组患者注药前 (T0) 、进入乙状结肠曲 (T1) 、过脾曲时 (T2) 、过肝曲时 (T3) , 过回盲部 (T4) 及苏醒时 (T5) HR、RR、MAP、SpO2的变化, 记录麻醉镇痛效果、Ramsay镇静评分及不良反应发生率。结果 与C组及T0时比较, D1、D2和D3组HR在T1T5时均下降, Ramsay评分增加, 与C组比较, D1D3镇痛效果明显好于C组 (P<0.01) 。结论 给予右美托咪定负荷剂量0.75μg/kg后, 以0.5μg/ (kg·h) 速率维持, 可以安全用于无痛纤维结肠镜检查且麻醉效果满意。
关键词：纤维结肠镜检查,无痛,右美托咪定,舒芬太尼
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