中医医院护理管理

第一篇：中医医院护理管理

护理管理二级医院

第五章护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

(一)院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

(二)执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

(三)根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。

(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

(一)有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

(二)护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

(三)以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

(五)有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

(一)根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

(二)依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》规范护理行为，保障护理质量。

(三)临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程人性化的护理服务。

(四)有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

(五)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

(六)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

(八)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

(九)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

(十)有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。

(十一)按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

(十二)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

(一)有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

(三)有护理安全(不良)事件的成因分析及改进机制。

(四)有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

(六)有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、口腔门诊临床护理管理

(一)有口腔门诊护理质量管理组织，有规章制度与程序，规范口腔门诊护理工作。

(二)各科室根据本科室常见口腔疾病制定护理工作流程和相关调拌技术操作标准。

(三)护理质量管理与持续改进有措施，有记录。

(四)护理配合工作实行四手操作。人员配备合理，技术培训到位。

(五)护理服务突出分诊台窗口服务的特点，满足患者的不同需求。

(六)设立器械处理区，工作中严格执行预防院内交叉感染的各项措施

六、特殊护理单元质量管理与监测

(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

(三)有麻醉复苏室(或重症监护室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

第二篇：中医护理管理护士职责

中医护理管理职能及各级护理人员岗位职责

一、中医护理行政管理组织体系

1、护理行政管理实行业务院长领导下护理部主任负责制。

2、中医护理业务管理实行三级管理责任制：即护理部主任副主任、科护士长、病区护士长负责制

3、护理部：主任、副主任

3、科护士长：大内科护士长、大外科护士长

4、病区护士长：各病区护士长

二、各级护理人员中医护理管理职能职责

(一)护理管理部门

负责全院中医护理的临床、教学、科研、预防管理工作;制定全院中医护理工作中长期规划和计划，并组织实施;组织制定完善中医护理常规、技术操作规程、护理质量要求，并组织实施和考核;组织制定与修定中医护理方案，并组织实施和考核评价;开展中医护理技术并组织评价工作;制定各级护理人员中医护理培训计划，并组织实施;定期组织对医院中医护理工作进行质量控制与评价分析。

(二)护理管理人员 1.业务副院长

在院长直接领导下，负责医院中医护理管理工作。指导护理管理部门制定相关中医护理工作计划、规章制度、中医护理方案、中医护理操作规程等，督促其组织实施和落实;组织护理管理部门提出并实 1

施中医护理人员培养计划，指导开展中医护理科研工作等。

2.护理部主任、副主任

在业务副院长的领导下，全面负责医院的中医护理行政与业务管理。拟定全院中医护理工作计划，并负责组织、实施、评价、总结;拟定涵盖中医护理质量管理的目标管理计划;组织制定并完善中医护理常规、中医护理方案、中医护理技术操作规程等;定期组织对中医护理质量进行质控评价，并及时组织研究讨论，制定改进措施;负责拟定全院各级护理人员的中医护理教育工作计划，并开展培训和考核;负责组织各部门开展中医特色健康教育工作;组织护理人员开展中医护理科研工作;建立护理人员技术档案，建立健全护理信息系统，开展中医护理相关信息的收集和分析等。

3.科护士长

在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，负责本科中医护理的行政、业务管理。制定本科中医护理工作计划，报护理部审批后组织实施;组织实施中医护理常规、中医护理方案、中医护理技术操作规程;定期对本科的中医护理质量进行质控评价并提出改进措施;参加主任或主治医师查房，指导危重患者中医护理，解决本科中医护理工作中的疑难问题;制定并落实本科中医护理的培训计划等。

4.病区护士长

在护理部主任或科护士长、科主任领导下负责病区中医护理工作。根据护理部及病区内工作计划，制定本病区工作计划并组织实施;

组织实施中医护理常规、中医护理方案、中医护理技术操作规程;指导病区护士或亲自操作复杂中医护理技术;负责组织拟定本病区常见病健康教育计划并组织实施;定期组织护理查房，参加科主任或主治医师查房，全面掌握本病区中医护理工作情况与患者动态，解决临床实际问题，指导并做好危重患者的中医护理;组织护理人员学习中医护理理论，实施辨证施护与中医特色健康教育;负责病区的护理安全，对中医护理质量进行检查并及时提出改进措施;组织并监督本病区护士完成中医护理继续教育任务，定期向护理部报送本病区中医护理质量相关信息。

(三)病区护士

病区护士长领导下规范落实各项临床护理工作。认真开展辩证施护，落实专科护理措施;对患者实施个性化饮食、起居、情志、用药、康复健康指导工作;严格遵循医嘱开展中医护理技术;积极参加医院及科室组织中医护理培训，完成继续教育计划;积极参与科室组织中医护理查房与疑难病例讨论等。

第三篇：医院护理质量管理制度

一、医院成立由分管院长、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组(1级)：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表 ，报上一级质控组。

2、 科护理质量控制组(2级)：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表,报上一级质控组。

3、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

第四篇：医院感染护理管理制度

1、 在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理部门的指导下，护理部和科室成立医院感染管理小组，对医院感染护理控制工作进行全面控制。

2、 制定并落实医院感染护理管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制医院感染。

3、 配合医院感染管理委员会和医院感染部门对护理人员进行预防和控制医院感染的培训工作。护理人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。指导工勤人员掌握有关预防和控制医院感染的基本卫生和消毒隔离知识，在工作中正确运用。

4、 创造条件保证病区工作人员手卫生、诊疗环境条件、无菌技术操作和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染护理相关危险因素进行控制。

5、 对医院感染的重点部门(手术室、消毒供应室等)重点环节、重点流程进行重点监控，配合医院感染管理部门实施目标性监控。

6、 对医院感染护理管理的各项规章制度、措施的实施情况进行督查，及时发现问题，提出整改措施并指导实施。

7、 遵守《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，确保医疗废物安全管理。

8、

9、 按照《传染病防治法》等有关规定，做好消毒隔离工作。 配合医院感染管理部门，对医院发生医院感染爆发及发现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件进行调查，落实应急措施。

第五篇：******医院护理质量和护理安全管理核心制度

目 录

1.分级护理制度

2.护士值班、交接班制度 3.查对制度 4.医嘱执行制度 5.为重患者抢救制度 6.输血安全质量管理制度 7.护理病例讨论制度 8.护理会诊制度 9.护理查房制度 10.病房管理制度 11.护理安全管理制度 12.危急值管理制度

13.重点环节护理安全管理制度 14.护理不良事件安全管理制度 15.消毒隔离制度 16.护理健康指导制度

一、分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护理及特别护理四级。护理人员在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。

(一)特级护理

具有以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

2.重症监护患者;

3.各种复杂或者大手术后的患者; 4.严重创伤或大面积烧伤的患者;

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者; 6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征; 2.根据医嘱，准确及时实施治疗、给药措施; 3.根据医嘱，准确测量出入量;

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管路及洗头擦浴护理等，实施安全措施; 5.保持患者的舒适和功能体位; 6.做到书面、口头、床旁交接班。

(二)一级护理

具有以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者;

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者; 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化; 2.根据患者病情，测量生命体征; 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管路及洗头擦浴护理等，实施安全措施;

5.提供护理相关的健康指导。

(三)二级护理

具有以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 1.病情稳定，仍需卧床的患者; 2.生活部分自理的患者。 护理要点：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化; 2.根据患者病情，测量生命体征; 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施; 5.提供护理相关的健康指导。

(四)三级护理

具有以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1.生活完全自理且病情稳定的患者; 2.生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化; 2.根据患者病情，测量生命体征; 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; 4.提供护理相关的健康指导。

注：护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

二、护士值班、交接班制度

1.护士实行昼夜轮班制，工作时间必须坚守工作岗位，认真履行职责，保证各项治疗护理准确、及时进行。

2.交班者必须认真完成本班各项护理、治疗工作、健康宣教及病情观察，并按规定为下班做好工作准备，以减少接班者的忙乱。 3.交班前必须检查患者的治疗护理落实情况和各种观察记录，充分了解危、急、重、新、大手术患者的病情，认真书写护理记录。

4.每日晨8：00集体交班，由夜班护士做病情报告和患者护理交班，再由护士长带领白班及夜班护士进行床头重点交班(病情、输液、管道、患者体位、皮肤、床单元清洁、干燥等)。

5.晚夜班交接班时，接班者提前10分钟到病房，阅读护理记录，了解患者动态，和交班者共同进行床头交接(内容同白班)。

6.交接班应做到书面、床头、口头三交接，床头交班护士必须携带护理工具，严格执行“十不交不接”制度，转科手术患者应有护士护送，办公室班护士接患者。

7.凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。接班者未到，值班护士不得离开，确保诊疗护理工作的进行。

附：“十不交不接”制度 1.衣帽不整不交不接 2.本班工作未完成不交不接 3.为下班准备工作未做好不交不接 4.输液、输血不通畅不交不接 5.各种引流不通畅不交不接

6.医疗器械及药品数字不符不交不接 7.抢救物品不符不交不接 8.医嘱未查对不交不接

9.危重病员床铺不干燥不交不接 10.治疗室、办公室不整洁不交不接

三、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃、认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行“三查八对”制度，以保证病人安全及护理工作的正常进行。

1.“三查八对”、“一注意”

1.1“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。 1.2“八对”：认真严格核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间和有效期

1.3“一注意”：用药过程中应注意严格观察药效及副作用，做好有关记录。

2.医嘱查对制度

2.1处理医嘱，应做到班班查对(即当天开具的医嘱，必须由处理医嘱者、护士长、P班、N班进行查对)，处理医嘱者、查对者均需签全名。 2.2临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，问清后方可执行。

2.3抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行。保留用过的安瓿，患者病情稳定后，经两人核对，方可弃去。

2.4整理医嘱单后，必须经第二人查对。护士长每周查对全体医嘱两次。

3.服药、注射、输液查对制度

3.1服药、注射、输液时必须严格执行“三查八对”制度。

3.2备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不可使用。

3.3摆药后必须经第二人核对后方可执行。

3.4易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史;药物过敏者，在床头挂醒目的标记。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

3.5发药、注射时，患者如提出疑问，应再次及时查对清楚方可执行。

4.抽血交叉配血查对制度

4.1认真核对交叉配血单、患者血型化验单、床号、姓名、性别、年龄、科室、住院号。

4.2抽血时须两名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)核对无误后方可执行。

4.3抽血(交叉配血)前须在试管上贴标签(条形码)，并填上科室、床号、姓名、性别，字迹清晰无误，便于核对。

4.4抽血时，护士不得同时抽取2个以上的配血标本。如对化验单或病人身份有疑问时，应及时与其他当班护士、医生重新核对。

4.5发现化验单、标签有错误时不能直接在化验单和标签上直接修改，应更换化验单及标签重新填写。

6.输血查对制度

6.1护理人员在给患者配血、抽血、验血型时，必须认真核对患者姓名、性别、床号，领血前必须核对并履行签字手续。

6.2到血库取血时，要与血库工作人员查对病员的姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果;查对供血者姓名、血型、血袋号、采血日期、血量，血液有无凝血块、溶血，血袋有无破损，血袋标签与配血单内容是否相符。

6.3输血前必须经两人核对无误后方可输入。 6.4输血时密切观察输血反应，做好护理记录，保证安全。输血前15分钟，速度不宜过快，密切观察患者，如无输血不良反应，可酌情加快输血速度。 6.5输血完毕，应保留血袋并在24小时内送输血科保存，以备必要时检查。

7.婴儿查对制度

7.1新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记与新生儿体检表是否相符，如有错误应立即更改。

7.2沐浴时应检查手、足腕标记和床头卡(包被牌)的姓名、性别是否相符，如有脱落者应立即补上。

7.3出院时必须严格查对出院卡片，医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、姓名，同姓名者核对出生时间、体重和性别等无误后，方可更衣出院。

8.饮食查对制度

8.1每日查对医嘱后，以饮食单作依据，核对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

8.2发饮食前再次查对饮食单与饮食种类是否相符。 8.3开饭时在病床前再查对1次。 9.手术患者查对

9.1术前准备及接患者时，应查对患者科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)。

9.2查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验等。 9.3查无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。 9.4凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对吸水巾、纱布、器械、缝针等的数目是否与手术前数目相符。

9.5手术取下的标本应由护士与手术者核对，再填写病理检验单送检，建立标本登记送检本。

四、医嘱执行制度

1.医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其职责范围内下达。

2.住院患者的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。

3.医嘱分为长期医嘱(医嘱自开写之日起、有效时间在24小时以上)、临时医嘱(医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次，并在短时间内执行)、备用医嘱(长期备用医嘱和临时备用医嘱)。

4.新入院、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后2小时内开出，急诊、危重患者一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午10时以前开出，根据病情变化可以随时开出医嘱。

5.入院患者的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。下达医嘱的时间要精确到分。

6.医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、浓度及给药途径。静脉输注药物的输液速度范围为40～60滴/分，如果输液速度不在此范围，医生应特别注明。

7.特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药等药物必须严格按医嘱给药。

8.对高危药品，如麻醉药品、三线抗生素的使用一定要遵守医院的相关政策执行。

9.医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行，护士执行后在执行单及医嘱单上签全名及执行时间。

10.医生下达医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上条码，条码上应注明患者姓名、住院号、科室、标本名称、检验项目。

11.同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。

12.患者出院时须开出院医嘱，包括出院带药。 13.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，并在医嘱联系本上记录，且保证医嘱能被他人清晰理解后告知当班护士。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交代。

14.护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱、遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改，对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。 15.需下一班执行的临时医嘱，开具医嘱的医生必须向值班医生和护士交代清楚，并在护士交班本上注明。

16.口头医嘱：只有在抢救等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时应复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。抢救结束后由开具医嘱的医生及时补记口头医嘱并说明。

17.护士每日应查对当天全部新开医嘱，夜班查对当班和上一班的医嘱。

五、危重患者抢救制度

1.各病房患者的抢救工作由有临床经验和技术水平的医生和护士担任，各科的抢救工作由科主任、护士长负责组织，遇有重大抢救应立即报告医务处、护理部，凡涉及法律纠纷的要报告有关部门。

2.为保证抢救工作的顺利进行，抢救物品、药品、器材必须齐全完备，做到定人保管，定位放臵，定量储存，定期检查，定期消毒，用后及时补充。

3.各级护士必须熟练掌握心肺复苏术和熟练掌握各种抢救药品、抢救器材、仪器性能及使用方法，并随时保持各种器材和仪器的良好性能，以保证应急使用。

4.参加抢救护士必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各种规章制度。患者病情发生变化在通知医生的同时，护士应根据情况及时测量T、P、R、BP，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等。

5.严密观察病情，记录及时、详细、真实，用药处臵准确。

6.危重患者就地抢救，待病情稳定后才能搬动。 7.严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、用药种类进行详细交接。药品、安瓿经二人核对后方可丢弃，口头医嘱执行时应复述，无误后方可执行，抢救完毕时应将医嘱补上。

8.抢救工作进行的同时，做好患者及家属的安排工作，如患者家属不在，及时与患者家属联系或通知医务处、护理部、行政值班。

9.抢救完毕，做好抢救登记和记录，因抢救患者未能及时记录的内容应在抢救结束后6小时内据实补充。及时整理病室、清理用物、补充药品、器材，做好终末消毒处理。

六、输血安全质量管理制度

1.认真执行国家颁布的《输血法》，《认真输血技术规范》，《医疗机构临床用血管理办法(试行)》等法规。

2.护士应掌握有关输血的法律、法规、规范输血程序，增强法律意识，严格把关，以保护病人、医院、供血单位和自身的合法权益，使输血治疗达到安全水平。

3.严格无菌操作规程，血型检查、签输血协议书、输血前准备、输血实施、输血的副作用及对策的各个环节，严格按卫生部颁布的《临床输血技术规范》执行。

4.严格执行查对制度，认真做好血型鉴定和血交叉配血试验，严禁同时采取两名病人的血标本。

5.取回血液尽快输入，不得自行贮血，输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物。

6.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗管道。连续输用不同供

血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 7.输血前由两名医护人员仔细核对输血申请单、交叉配血试验报告单和血袋标签，检查血袋有无破损及渗透，血袋内的血有无溶血、浑浊、凝块及血液颜色是否正常，并携带病历到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，采用符合标准的输血器。准确无误方可输入。

8.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察病情变化，一旦出现异常情况，应立即减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通道。立即通知值班医生和输血科(血库)值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。根据输血反应过程填报输血反应报告表报上级部门，妥善保管余血。

9.输血完后，用双层黄色塑料保存血袋，并在24小时内送输血科保存。

七、护理病例讨论制度

1.病区疑难、危重、新手术、大手术前病人或已出院(或死亡)的病人，要进行护理病例讨论。护理病例讨论各护理单元每年至少开展1～2次。

2.护理病例讨论可以在本病房举行，也可以与其他病房联合举行。

3.每次讨论会前，必须做出书面病史摘要，事先发给参加讨论的人员。

4.开会时由病房护士长主持，管床护士报告病人基本情况，大家共同讨论、分析病人现存的有关护理问题，参加人员进行认真讨论，提出具体护理措施。最后，由护士长做出总结。

5.做好护理病例讨论会记录。

八、护理会诊制度

1.本科室不能解决的护理疑难问题，需其他科室或多科室进行护理会诊的患者，经护士长同意即可向相关科室提出申请。

2.科室护士组长填写会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由，经护士长签字后(特殊情况除外)，送达受邀人员。紧急情况可通过护士长(夜间护士长)电话通知安排。由受邀方护士长安排护士进行护理会诊。

3.全院护理会诊由科护士长提出，经护理部同意，并通知有关科室参加，会诊时由科护士长主持，护理部负责人参加。

4.全院不能解决的护理疑难问题须进行院外会诊，由科室提出，经护理部和医务科同意，并与有关单位联系后进行。

5.护理会诊活动中，请求方及受邀方均应在患者护理记录和《护理会诊记录本》上做好记录，并签全名。

九、护理查房制度

1.护理部组织全院护理业务查房每季度一次;科护士长组织片区业务查房每两月一次;护士长护理业务查房每月一次。

2.护理业务查房前，所查病人的科室或管床护士应做好病人病史摘要，并通知参加查房人员。病史摘要内容应包括病人入院时的评估情况，入院时医疗诊断、护理诊断/问题，入院后所做各项治疗护理措施、效果等，以及目前存在的护理诊断/问题(及需要解决的问题)，参加护理业务查房人员应事先了解病人情况。查房中，应做好记录。查房后，主要查房人应对查房做出总结。

3.护士长应及时掌握病区危重、新、大手术、特殊疑难病人的各方面情况。通过查房，及时指导、解决病人实际问题，督促检查各项措施的落实，帮助护士业务水平的提高。

4.护理部要有计划参加科室护理业务查房，以了解病区护士业务水平、科室开展护理业务查房的情况及存在的问题，以便指导和研究解决问题。

十、病房管理制度

1.病房管理实行护士长负责制。

2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，精密贵重仪器有专人保管，不得随意变动。

4.定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会。征求意见，改进病房工作。

5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 6.医务人员必须按要求着装，佩戴服务牌上岗。 7.护士长全面负责保管病房财产，如药品、物品、设备。并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，防止过期、变质、遗失。如有遗失及时查明原因，按规定处理。

十一、护理安全管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。

2.科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。

3.严格执行各项规章制度，如交接班、查对、消毒隔离、分级护理、不良事件报告等制度和无菌技术操作规程，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

4.对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。

5.严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。 5.1毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。

5.2病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到账物相符。 5.3内服药和外用药标签清楚，分别放臵，以免误服。 6.抢救器材做到五定管理：即定物品种类、定位放臵、定量保存、定人管理、定期清洁消毒。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

7.病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配臵的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

8.做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用状态。

9.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

10.制订并落实护理人员的职业暴露制度。

11.对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。

十二、危急值管理制度

定义：“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表示患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

1.危急值报告制度

1.1各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。

1.2临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，必须严格按照危急值登记表的内容认真填写，字迹清晰，不得瞒报。医护双方签字确认。

1.3临床科室护理人员在接到医技科室通知时，一方面尽快检查核对标本采集方式、方法正确与否;另一方面应立即报告医师，采取相应措施。

1.4临床科室医师在接到医技科室通知的结果时，一方面通知护理人员尽快观察患者病情，另一方面立即采取相应措施，并向上级医师汇报。

1.5医师更改治疗方案、实施抢救措施前，应及时与患方沟通 ，并记载于病程记录中。

2.危急值报告流程：

2.1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《危急值报告登记本》上详细记录。

2.2临床科室接到“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程记录中记录接收到的危急值检查报告结果和诊治措施等。

2.3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告、谁接收、谁记录”的原则。

十三、重点环节护理安全管理制度

1.加强重点环节管理：患者交接、患者信息的正确标识、药品管理、围手术期、管道管理、压疮预防、患者跌倒预防、有创护理操作、医护衔接等。

2.加强重点时段管理：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

3.加强重点患者管理：疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者。

4.加强重点员工管理：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。

5.落实组织管理：护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房具体情况科学安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。

6.落实制度：严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。

7.落实措施：病房针对重点环节，结合病房的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施保障患者的护理安全。

8.落实人力：根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点患者的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点患者的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。

十四、护理不良事件管理制度

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.严格执行各项查对制度，做到“三查八对”，严格遵守操作规程。

3.各科室建立护理不良事件登记本，记录不良事件发生的原因、经过、后果及整改意见。

4.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，做到有预防措施、处理及时、定性准确。评定标准按贵州省《常见不良事件分类标准》执行。

5.发生护理不良事件后，要及时评估事件性质，造成严重后果的立即向值班医生、科主任、护士长、科护士长、护理部及分管护理院长报告;未造成严重后果的报告病区护士长、科护士长、护理部，时间不得超过24小时。并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

6.发生护理不良事件后，同时对有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。并填写“医疗安全(不良)事件报告”表。当事人应主动写出书面报告，说明事件经过、自己应负的责任及对不良事件的认识。

7.护士长应负责组织对事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内将报表报送护理部。

8.发生护理不良事件的科室或个人不得隐匿，应按规定上报。如有隐匿一经查实，除追究护士长及当事人的责任外，扣发科室质量管理分及护士长职务津贴。

9.护理部定期对不良事件发生原因进行分析，并提出防范措施，并及时将整改意见反馈到科室，并进行追踪分析，不断改进护理管理工作。

10.进修护士发生重大不良事件后，由医院提交处理意见，转原单位执行。实习生发生不良事件后，追究带教老师责任，同时，视情节轻重，对实习生进行批评教育或退回学校处理。

11.护理不良事件的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

十五、消毒隔离制度

1.认真贯彻执行《卫生部消毒技术规范》。医生护士工作期间穿工作服、戴工作帽，保持清洁，诊疗工作前后按手卫生标准洗手，无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。

2.凡认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤和粘膜，接触上述物品者，必须采取防护措施。

3.各类物品按清洁、污染分别放臵，医用垃圾与生活垃圾应加盖分别放臵。

4.治疗室明确区分清洁区、污染区。消毒物品必须有消毒日期，并按消毒时间摆放。

5.治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、新生儿病房、血液净化中心、消毒供应中心、无菌器械敷料室、隔离室、传染病房等应有保洁措施及监控手段，定期做好监测工作及登记。

6.氧气湿化瓶、吸引瓶、雾化器、呼吸机管道等每周清洁消毒一次。碘伏、乙醇应密闭保存，容器每周灭菌两次。

7.传染患者入院，按常规隔离。传染患者的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品不得带出传染病房，也不得给他人使用。传染患者用过的衣被，应消毒后再清洗。

8.传染病员应在指定的范围活动，不准串病房和外出。到他科诊疗时，应作好隔离消毒工作。出院、转科、转院、死亡后应进行终末消毒。

9.传染病员要按病种、病情、分期、分区隔离治疗。传染科工作护士进入传染区，要穿隔离衣，接触不同病种，应更换隔离衣、洗手，离开污染区，脱去隔离衣。

10.厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病员，应严密隔离，用过的器械、被服，住过的房间都要严格消毒处理，用过的敷料要在焚烧炉内烧毁。

11.静脉用无菌液体开启铝盖中心部位后使用不超过2小时，启封抽吸的溶酶超过24小时不得使用。凡开启无菌液体必须注明日期、时间、具体用途。

12.病床应湿式清扫，做到一床一巾，床头柜应一床一巾，用后清洁消毒备用。患者出院、转院、死亡，床单位必须进行终末消毒。

十六、护理健康指导制度

1.护理人员在提供护理技术服务时，根据患者的疾病和心里状况，提供适宜的健康保健知识服务，如入院介绍，术前、术后护理，服药、饮食、功能锻炼及注意事项，出院指导等。

2.各科室及门诊应根据科室医疗特色、患者需要，制定健康指导宣传栏或宣传册，定期以各种形式向患者及家属进行健康指导，集体上课每月不少于1次。

3.对住院患者开展健康教育，覆盖率应达100%。 4.健康教育指导应具有个性化，教育内容应适宜文化层次不同的患者和家属，通俗易懂有效果，患者知晓率达90%。

护理健康指导内容：

1.住院病人健康教育内容主要包括：

1.1介绍医院规章制度:如查房时间、病房安全管理制度等。 1.2介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。 1.3相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导、出院病人健康指导等。 1.4相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。

2.门诊病人健康教育内容主要包括：

一般指导(修养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、带药等)、专科指导、个体指导。 护理健康指导形式

1.个别指导：在护理查房时，由责任护士结合病情、家庭况和生活条件进行具体指导。

2.集体讲解：门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。

3.文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

4.座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。