晚期胆管癌手术难度大, 手术切除率低, 术后复发率高, 生存期短, 预后差, 手术治疗意义不大[1]。我院2007年5月至2009年7月间采用三维适形放疗 (3-DCRT) 技术治疗有手术禁忌证的晚期胆管癌15例, 取得良好治疗效果, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例, 其中男11例, 女3例, 年龄41~75岁, 平均 (56.3±5.7) 岁;入院查B超、CT显示胆管占位性病变, 胰头正常。所有患者的诊断均经组织病理学检查确诊。血清总胆红素 (TBIL) 0.32~1.5mmol/L, 直接胆红素 (DBIL) 为0.2 3~0.99mmol/L, 谷丙转氨酶 (ALT) 37~285U/L, 白蛋白 (AIb) 28~39g/L, 在35g/L以下的7例。γ-CT及ALP均含量升高, 白细胞计数>10000×109/L者2例, 所有患者肾功能均在正常范围。Bismuth分期, Ⅲ期4例, Ⅳ期11例。
1.2 经皮经肝胆管穿刺引流术
由介入科医生行经皮经肝胆管穿刺引流术 (PTCD) 并在胆管内植入支架, 术后观察胆汁引流是否通畅、胆汁颜色和引流量是否正常, 密切监测患者生命体征, 预防并发症的发生。术后3d间断关闭引流管, 观察患者反应, 若患者对闭管无明显不适, 1周时完全关闭引流管, 2周后视情况拔除引流管。观察期间如果出现发烧、腹痛、胆汁引流不畅等并发症时, 要及时对症处理。术后2周开始行3-DCRT治疗。
1.3 三维适形放射治疗
先将患者双手抱头仰卧位放置于立体定位框架内, 建立体外作标系, CT定位初步找出肿瘤中心位置, 在患者平静呼吸下, 螺旋CT以4mm层厚增强扫描, 将扫描信息传输至三维治疗计划系统 (TPS) , 由放疗科和CT室医共同进行三维图像重建, 勾画出靶区及周围正常器官轮廓, 大体肿瘤体积, 大体肿瘤体积外放1.0cm为临床靶体积, 临床靶体积外放1.0~1.5cm为计划靶体积。以计划靶体积为射影中心, 采用2~5个射野进行适形放疗。同时勾画出要保护的器官和危险结构 (肝脏、肾脏、胃、十二指肠、脊髓等) , 90%以上的等剂量线包绕计划靶体积, 通过剂量体积直方图优化选择最佳的治疗方案, 控制邻近危险器官的照射剂量。使用Varian600C/D直线加速器和自动多叶光栅实施治疗, 15MVX线, 剂量率为0.4Gy/min, 单次照射剂量2Gy, 每周5次, 总疗程3~6周, 总剂量不超过60Gy。治疗期间给予保肝、升白细胞、免疫等对症治疗。
1.4 疗效判定标准
1.4.1 引流效果
按殷蔚伯[2]关于引流效果的评价标准来判断: (1) 黄疸消退迅速, 2周内TBIL降到36μmol/L以下, 患者内体温、血象在5d内恢复正常水平, 为引流满意; (2) 黄疸下降速度较慢, 2周内TBIL未能降到36μmol/L以下, 体温、血象未能完全控制, 有波动现象, 为引流一般; (3) 黄疸无改变甚至上升, 术后伴发胆管炎, 体温及血象升高, 为引流失败。
1.4.2 放疗效果
近期疗效按世界卫生组织实体肿瘤的评价标准评价[2]:分为完全缓解 (CR) ;部分缓解 (PR) ;无变化 (NC) ;肿瘤进展 (PD) 。
2 结果
本组所有患者均一次性成功置入内记忆金属支架, 术后引流1周, 2~3周后视情况拔管, 引流总有效率为80.0% (12/15) , 未发生胆瘘、胆道出血等严重并发症。放疗结束后4周复查CR3例, PR 9例, NC1例, PD1例, 缓解率为86.7% (13/15) 。所有患者均得到随访, 随访2年, 1、2年生存率分别为53.3.0% (8/15) 和26.7% (4/15) 。
3 讨论
目前多数学者认为对晚期肝门部胆管癌患者采用PTCD支架植入引流治疗, 效果较好, 与外科手术治疗在存活时间上无明显差异, 同时还能提高患者生存质量。
3 DCRT技术是近年来快速发展的放疗技术, 该技术采用全方
位、多射束照射, 照射分布与靶区形状适形, 照射集中于靶区, 同时降低靶区周围组织器官照射剂量, 可以有效的对癌细胞进行杀伤同时保护其他正常组织, 是治疗晚期不能手术胆管癌的有效治疗方法。
本研究采用PTCD技术放置金属内支架进行内引流并适形放射治疗15例晚期不能手术的胆管癌患者, 引流总有效率80.0% (12/15) , 未发生胆瘘、胆道出血等损伤性并发症。缓解率为86.7% (13/15) , 1、2年生存率分别为53.3.0% (8/15) 和26.7% (4/15) , 治疗效果较好。我们认为PTCD下放置金属内支架进行内引流并适形放射治疗晚期不能手术的胆管癌患者, 效果显著, 适合推广。
摘要：目的 探讨三维适形 (3-DCRT) 放射治疗晚期不能手术的胆管癌患者的治疗效果和不良反应。方法 经病理学证实原发性肝癌15例, 采用先行经皮经肝胆管穿刺引流术 (PTCD) , 再行3-DCRT, 观察疗效及生存期。结果 引流总有效率80.0% (12/15) , 未发生胆瘘、胆道出血等损伤性并发症。缓解率为86.7% (13/15) , 1、2年生存率分别为53.3.0% (8/15) 和26.7% (4/15) 。结论 晚期不能手术的胆管癌患者行PTCD下放置金属内支架进行内引流并3-DCRT治疗, 效果显著, 适合推广。
关键词：胆管癌,三维适形放疗,经皮经肝胆管穿刺引流术
参考文献
[1] 张柏和.肝门部胆管癌外科治疗分析[J].中华普通外科杂志, 2004, 19 (10) :592.
[2] 殷蔚伯, 谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2002:1108～1111.