鼻腔黏膜接触点头痛是常见病, 由于部分鼻部症状不明显, 常被临床医师误诊为偏头痛或丛集性头痛、血管性头痛等, 治疗效果欠佳。2006年1月至2009年12月对我院收治的82例鼻解剖变异及黏膜接触点头痛患者, 采用鼻内镜手术治疗, 矫正重塑鼻腔内异常解剖结构, 治疗鼻源性头痛, 取得满意疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
(1) 符合2004年国际头痛协会黏膜接触点头痛诊断标准[1]。 (2) CT及鼻内窥镜检查能够找到黏膜接触点的证据。 (3) 排除鼻窦及鼻腔和鼻咽部占位性病变, 排除精神及神经系统、血管系统疾病后方确诊为鼻腔黏膜接触点头痛。
1.2 一般资料
2006年1月至2009年12月我院收治的82例鼻腔黏膜接触点头痛患者, 其中男30例, 女52例, 19~56岁, 平均38.5岁, 病程6个月~25年, 平均4.5年;头痛平均每月发作次数14次, 平均持续时间12h, 头痛严重程度均为中等以上。头痛部位在前额部者52例, 顶部者19例, 无固定部位者11例。所有患者均经神经内科诊治:34例为偏头痛, 26例为丛集性头痛, 22例血管性头痛, 经过1~3个月以上药物治疗, 效果不佳。本组病例头痛为唯一症状, 偶有鼻塞, 流涕、鼻出血等症状。所有患者均进行鼻内镜检查和CT扫描, 证实82例患者都有解剖结构异常存在于头痛严重的一侧鼻腔或双侧鼻腔。鼻腔解剖结构异常发病率依次为:鼻中隔高位偏曲39例, 中鼻甲曲线反常21例, 钩突骨质增生或向内偏曲19例, 中鼻甲肥大16例 (其中伴骨化4例) , 筛窦过度气化致中鼻甲内移14例, 下鼻甲肥厚伴骨质增生13例, 泡状中鼻甲11例, 下鼻甲内伸9例。20例头痛侧中鼻甲与鼻中隔抵触、紧贴, 嗅沟消失, 嗅觉丧失, 有明显嗅觉减退者22例。鼻腔黏膜收缩表麻试验:对所有患者均在头痛急性发作时进行, 用小棉片蘸取1%丁卡因麻黄素, 放置于嗅裂、中 (上、下) 鼻甲、偏曲的鼻中隔等黏膜接触点处, 5min后头痛缓解为阳性, 对阳性病例, 再进行生理盐水试验, 以排除假阳性。
1.3 方法
82例患者首先药物保守治疗:曲安奈德鼻喷剂喷鼻2次/d, 连续1个月;强的松20mg晨起1次顿服, 连续3d。药物治疗2个月后, 头痛强度及发作频率无改变均在局麻下行鼻内镜手术, 采用德国Storz公司生产鼻内窥镜及美国史塞克公司生产Hummer切吸器。具体手术方式, 根据患者解剖变异不同采取不同方式:将高位或后段偏曲的鼻中隔矫正居中, 去除鼻中隔与鼻甲相触点。泡状中鼻甲伴息肉或不伴有息肉者将外侧部分纵行切除并外展;对于中鼻甲反向弯曲先切除钩突和筛泡, 用剥离子将中鼻甲向内适当推移, 必要时用中鼻甲剪修远端或后侧部分;若中鼻甲向内弯曲并紧贴鼻中隔, 则用剥离子将中鼻甲适当向外推移, 修整远端部分。鼻丘过大, 钩突增生、偏曲、气化、肥大及筛泡肥大给予切除, Haller气房亦给予切除, 充分暴漏上颌窦开口, 使嗅沟及中鼻道通畅。手术后都使鼻腔内异常解剖结构得以解除。术后使用抗生素7~14d。术后24~48h取出鼻腔填塞物, 鼻腔滴呋麻滴鼻液3d, 喷糖皮质激素1个月。术后1周行鼻腔鼻内镜检查, 清除鼻腔痂皮, 维持良好鼻通气引流功能, 防止术腔粘连, 出院后复诊4~8次, 随访6个月。
1.4 疗效判定标准
治愈:头痛完全消失, 鼻腔通气好, 鼻黏膜色泽淡红, 术腔完全上皮化;有效:头痛频率及强度明显下降, 较术前明显改善, 鼻粘膜红, 术腔大部分上皮化, 部分区域黏膜水肿;无效:头痛频率及强度无变化或较术前头痛加重, 症状无改善, 鼻黏膜暗红色, 术腔粘连。
2 结果
随访观察6个月, 治愈64例, 有效15例, 无效3例, 总有效率96.34% (79/82) 。无一例萎缩性鼻炎及嗅觉减退。
3 讨论
本组82例无鼻窦炎患者, 长期就诊于神经内科, 误诊为神经性头痛、血管性头痛、偏头痛等, 进一步表明鼻内镜检查对本病诊断重要性和必要性。鼻腔黏膜接触点头痛临床上以鼻中隔偏曲最为常见, 其次是鼻道窦口复合体的解剖变异[2], 导致鼻窦引流通道较狭窄的情况下, 鼻中隔偏曲可使通道更狭窄, 影响上颌窦、额窦、前组筛窦与鼻腔换气功能, 窦内O2浓度下降, CO2蓄积, 产生窦内负压而致头痛, 即非鼻窦炎的鼻源性头痛[3]。中鼻甲肥大、筛窦过度气化并与鼻中隔紧密相抵触者, 鼻中隔或筛泡之间失去正常间隙, 导致三叉神经眼支, 即筛前、筛后神经末梢纤维的分布区域受到机械压迫而出现反射性头痛和眼部症状或鼻睫神经痛。鼻内镜手术重塑鼻腔结构治疗黏膜接触点头痛的焦点是切除病变组织, 解除鼻腔鼻窦解剖结构异常引起的挤压状态及阻塞因素, 去除鼻腔内异常的接触点, 重塑和矫正鼻腔异常结构、恢复鼻腔生理功能, 以消除或缓解头痛症状。为了避免手术范围扩大, 减少正常结构损伤, 术前必须依据病史和相关辅助检查结合鼻内镜检查及鼻窦CT检查结果详细的评估, 制定恰当个性化手术方案, 将病因真正解除, 以免发生并发症。
对于病例的选择必须符合3个条件, 尤其是丁卡因麻黄素试验, 必须进行安慰剂对比, 排除假阳性。对于手术操作也由经验丰富医师进行, 必须解除病变的接触压迫部位;术后处理必须严格按照鼻内镜术后换药方式, 确保不出现新的鼻腔内压迫接触部位。总结本组82例病例结果表明, 这类头痛特点是鼻腔内存在解剖结构异常压迫鼻腔周围正常组织的压迫点, 头痛多表现为经一侧头深部钝痛, 类似于偏头痛;少数类似于丛集性头痛, 一般没有鼻塞、流涕、鼻出血等鼻部症状, 结果显示手术治疗对这类头痛患者是有效的。因此对这类头痛患者, 检查病因时, 即使鼻部症状不明显, 也应行包括鼻腔和鼻窦检查。总之通过鼻内镜多结构的重塑和矫正治疗鼻解剖变异及黏膜接触点头痛, 具有视野清晰明亮, 操作准确精细, 彻底切除病灶且具微创, 较好的恢复正常鼻腔结构、鼻腔生理功能。
摘要：目的 探讨鼻内镜下重塑鼻腔结构治疗鼻解剖变异及黏膜接触点头痛临床疗效。方法 对2006年1月至2009年12月我院收治的82例鼻解剖变异及黏膜接触点头痛患者行CT扫描和鼻内镜检查进行鼻解剖结构评估, 经药物治疗2个月后无效者采取鼻内镜下选择性多结构重塑手术治疗, 术后观察半年, 评估疗效。结果 82例患者治愈64例, 有效15例, 无效3例, 总有效率96.34%。结论 鼻中隔、中 (下) 鼻甲、钩突、筛泡等解剖变异是黏膜接触点头痛主要原因, 鼻内窥镜下重塑鼻腔结构治疗由其引起的鼻源性头痛, 效果满意, 值得临床推广。
关键词：鼻源性头痛,解剖异常,鼻内镜手术
参考文献
[1] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders:2nd edition[J].Cephalalgia, 2004, 24 (Suppli) :9～160.
[2] 王巧英, 翟和平, 胡春玲.鼻源性头痛临床分析[J].中国实用医药, 2009, 4 (26) :154.
[3] 赵承亮, 王庆博, 孙伟元, 等.解剖因素致单纯鼻源性头痛的鼻内镜手术[J].山东大学基础医学院学报, 2004, 18 (2) :113～114.