心脏停搏后综合征 (post-cardiac arrest syndrome, PCAS) 是临床各科室都会遇到的复杂课题, 其病理生理和治疗策略的认识十分重要。
1 历史由来
1970年将心脏停搏患者被成功心肺复苏后恢复了自主循环的状态称为复苏后疾病。基本CPR已成功但并不意味着疾病“痊愈”, 反而存在更为复杂、进展性的病理生理改变, 因而最近使用心脏停搏后综合征这一名称。
2 病理生理 (pathophysiology) 研究
PCAS具有高死亡率、多器官病理生理改变特点, 不仅有全身缺血缺氧损害, 还存在复苏后器官再灌注损伤, 并凌驾于引发心脏停搏的原发疾病或创伤之上, 中心环节有: (1) PCAS脑损伤 (脑血管调节障碍、脑水肿、缺血后神经变性损害等) ; (2) 心脏损害及功能障碍 (心肌低动力状态及急性冠脉综合征等) ; (3) 体循环缺血/再灌注反应 (全身炎症反应综合征、血管调节功能障碍、血流变障碍、组织缺氧和利用氧障碍、肾功减退、抵抗力下降等) ; (4) 原发疾病的进一步相互加重改变。
虽然PCAS能否恢复自主循环与原发病和诱因有关, 但也与心脏停搏的场所 (院内外、门诊、住院) 、机构、获得基本生命支持的开始时间以及后续多种综合因素有关, 且PCAS患者的病理生理、临床预后均与时相关系密切, 目前主张从自主循环恢复后开始分为循环复苏后即刻 (20min以内) 、早期 (20min~6h~12h期间) 、中期 (6~12~72h期间) 、恢复期 (循环维持3d以上) 、康复期 (恢复期后各种预后因素均更加稳定、康复不断进行的时期) 。从治疗看前三期重在减缓或终止继续损害、保护器官、预防心搏再停, 后两期重在防止复发、改善预后和促进康复。
3 治疗策略 (therapeutic strategies)
PCAS患者的治疗策略的实现需要多团队协作、可操作的临床路径、合适的医疗资源, 焦点要集中在纠正病理生理表现并且措施要先后得当、及时执行并维持到预后明晰时方可撤除治疗。 (1) 一般措施:时间依赖性是PCAS治疗的基本特点, 及时进入ICU的基本加强监护治疗环境是很重要的措施。 (2) 监护:包括一般加强监护 (氧饱和度、心电、中心静脉压、体温、尿量、血气、血糖、电解质、床旁x线、血乳酸监测及其他常规监测) 、血液动力学监护 (导管血流动力学、心输出量、超声心动图等) 、脑功能监护 (脑电检测、C T或MRI等) 等, 一般加强监测是最低要求。 (3) 血流动力学维护的早期目标:血流动力学的关键是前、后负荷, 动脉血氧含量、心肌收缩力、全身组织氧摄取利用等目标的维护, 切实保持机体氧供、需平衡, 才极有利于PCAS患者预后改善。部分随机对照研究证实了合适的需要早期实现的目标是: (1) CVP8~12mm Hg; (2) MAP 65~100mm Hg; (3) 中心静脉氧饱和度 (SCVO2) >70%; (4) 红细胞压积>30%或血红蛋白>80 g/L; (5) 血乳酸浓度≤2 mmol/L; (6) 尿量≥0.5~1m L/kg·h-1; (7) 氧释放指数>600m L/min/m2。 (4) 加强肺通气 (ventilation) 和氧合 (oxygenation) 治疗:CPR过程中强调吸入100%浓度氧气, 而自主循环恢复后应调整维持动脉血氧饱和度在94%~96%, 否则可能致神经功能障碍, 有学者认为潮气量6m L/kg, 压力≤30cm H2O为佳, 过高、过低的通气都有害, 肺通气治疗过程中需要定期复查血气加以调整潮气量, 还应据是否采用低温治疗而减增。 (4) 循环支持 (circulatory support) 和急性冠脉综合征的管理 (management of ACS) :应从血容量维持、电解质紊乱纠正、合适的抗心律失常药物、抗心肌缺血治疗以及起搏和植入性心脏除颤器等多方面考虑, 低血压液体疗法应在第一个24h内输入 (3500±1600) m L晶体液才能维持中心静脉压在8~12mm Hg;如扩容、血管活性药、心脏变时变力药物均不能增加器官有效灌注则应考虑机械辅助循环治疗;合并或由于ACS所至者使用急诊早期冠脉成形术和经皮冠脉介入 (PCI) 治疗的成功实例 (78%~95%成功率) 较多, PCI在治疗性低温时采用也疗效满意, 利于神经功能保护, 不能PCI者可溶栓, 但出血危险需综合考虑。 (5) 治疗性低温 (therapeutic hypothermia) :动物试验和人类治疗均显示治疗性低温 (32~34℃低温, 12~24h或48h) 对PCAS昏迷患者有益。低温疗法分为3个时期-诱导、维持 (监测并避免体温波动) 、复温 (每小时升温0.25~0.5℃) , 用法为静脉输入冰冻液体 (生理盐水或林格氏液30m L/kg) 或传统体表冰袋方法, 以及使用体表或内部冰疗设备 (有反馈体温状况功能) 。低温疗法并发症有战栗 (诱导期常见) 、体循环血管阻力增加、CO下降、心律失常 (过缓常见) 、尿多、高血糖、电解质紊乱、凝血功能下降、免疫力下降等。 (6) 镇静和癫痫防治:适当镇静有利于防止癫痫 (epilepsy) 、实现低温、减轻战栗、利于机械通气的实施;癫痫和肌阵挛 (myoclonus) 可加重脑损伤, 故应积极治疗, 但须防低血压、颅内出血等, 最有效药物为氯硝西泮。 (7) 其他:原发、基础疾病或诱因治疗、血糖控制、神经保护药物减少脑损伤、肾功衰及感染防治等。能够渡过心脏停搏后综合征前三期的患者, 进入恢复、康复期后重在心脏和神经功能康复, 肢体锻炼、并发症的处理和心理康复也十分重要。
摘要：PCAS不仅全身缺血缺氧损害, 还存在复苏后器官再灌注损伤, 相互因果恶性循环;治疗焦点要集中在纠正病理生理、加强监护、肺通气和氧合、循环支持和急性冠脉综合征管理、治疗性低温、镇静和癫痫防治。
关键词：心脏停搏后综合征,病理生理,治疗