异体输血所带来的危险已越来越为人们所关注, 我国将进一步面临血源短缺的严峻形势, 因此实行血液保护已成为一项重要课题。将急性高容量血液稀释 (AHH) 和控制性降压 (CH) 联合应用有取长补短的优势, 是近年来特别提倡的血液保护方法之一。但该技术用于老年患者在脑神经系统方面的安全性尚需进一步基础和临床研究, 以全面合理地评估这一新兴的血液保护策略。本实验选择接受择期脊柱手术的老年患者行术前AHH联合尼卡地平行CH, 采集不同时间点桡动脉和颈内静脉球部血液标本行血气分析, 通过计算观察脑组织氧代谢和能量代谢指标的变化, 旨在评估该技术用于老年患者的安全性。
1 对象与方法
1.1 实验对象
选择行择期微创脊柱手术的老年患者60例, 随机分为2组, 每组30例, 分别进行AHH联合CH (H组) 和对照组 (C组) 处理。该实验经医院伦理委员会通过, 所有选择对象对本实验均知情同意。纳入标准:ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄65～85岁, 性别不限;术前血常规检查中Hb≥110g/L, Hct为35%～50%, 凝血常规检查在正常范围。排除合并严重心脑血管系统或精神系统疾病及急诊手术患者。
1.2 实验方法
1.2.1 麻醉前准备
入手术室后经外周静脉补充术前禁食禁饮丧失液。行桡动脉穿刺置管连续测平均动脉压及备采集血样;向右颈内静脉颅内段逆行穿刺置入留置针至外耳道水平 (颈内静脉球部) 以备采集血样;同时行右锁骨下静脉穿刺置管以测中心静脉压 (CVP) 及补液。测定CVP作为基础值, 平稳5mib后开始全麻诱导。
1.2.2 AHH及术中输液方法
H组患者在气管插管后手术开始前, 以20mL/min的速度输入15mL/kg的万汶 (6%HES 130/0.4, Voluven) 行AHH。术中生理需要量用乳酸林格氏液以2mL/ (kg·h) 补充, 术野损失量及第三间隙转移量用乳酸林格氏液以6mL/ (kg·h) 补充, 术中出血量以等量的万汶补充, 保持血容量呈高容状态。C组患者术前不进行AHH, 其余术中输液计算方法同H组。当Hb<80g/L和/或Hct<25%时输入异体血, 以保持Hct≥25%。
1.2.3 CH方法
H组在手术前AH H的同时以微量输液泵持续泵入尼卡地平以降压, 速率从0.5～1.0mg/ (kg·min) 开始, 在20min左右使MAP达到基础血压的70%作为目标值, 待主要手术0比较显著升高, *P<0.05步骤完成后停止CH。
注:与同组T
注:与同组T0比较显著升高, *P<0.05
1.3 监测
所有病例在麻醉诱导后AHH前 (T0) 、AHH毕 (T1) 、AHH联合CH 30min (T2) 、AHH联合CH 60min (T3) 、停止CH 30min (T4) 各时间点分别采集桡动脉和颈内静脉血样进行下列测定计算: (1) 即刻行血气分析, 记录红细胞压积 (Hct) 、血红蛋白浓度 (Hb) 、动脉血氧饱和度 (SaO2) 、颈内静脉血氧饱和度 (SjvO2) ;并按标准公式计算下列参数:动脉血氧含量 (CaO2) 、颈内静脉血氧含量 (CjvO2) 、动脉-颈内静脉血氧含量差 (Da-jvO2) 、脑氧摄取率 (CEO2) 。计算公式如下:
(2) 于上述时间点分别采集2mL血样立即置入肝素抗凝管, 全血混匀迅速离心, 提取血浆, 并于-20℃冰箱保存 (不超过4周) , 采用比色法测定并计算动脉血乳酸含量 (CaL) 、颈内静脉血乳酸含量 (CjvL) 及其差值 (Da-jvL) 。
1.4 统计学处理
所有数据采用SPSS 12.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示, 同期组间比较采用单因素方差分析, 组间计量资料比较采用成组t检验。显著性检验水准取a=0.05。
2 结果
2组患者Da-jv02 (mL/L) 变化经组间比较:在各时间点比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。组内比较:与T0比较, H组与C组均显著降低, 有统计学差异 (P
3 讨论
AHH是指在术前快速输注一定量的晶体液或胶体液而不采集自体血, 在术中始终保持血容量呈高容状态, 以减少术中红细胞的丢失, 达到减少输血和节约用血的目的, 有省时省钱、减少污染、操作简单、易于临床推广应用的优点[1]。术中控制性降压是指在手术期间保证重要脏器氧供的情况下, 采用药物或技术等方法将平均动脉压降低到一定水平, 使手术野出血量随血压的降低而相应减少, 使术野清晰, 有利于手术操作并节约用血。本研究采用尼卡地平进行CH, 尼卡地平为短效二氢吡啶类钙通道阻滞药, 通过钙离子拮抗机制高度选择性扩张外周阻力血管, 心脏后负荷降低而发挥降压作用[2]。从理论上讲, 两技术结合应用有取长补短之好处, 但是要求实施者必须对两项技术十分熟悉, 实施过程中要对血流动力学指标进行准确严密监测。
本研究中的2组患者接受的手术相同, 均采用单纯静脉全麻, 克服了手术种类、通气水平、体温、pH值等对脑氧代谢的影响。结果显示:H组与C组比较, SjvO2、Da-jvO2、CEO2无统计学差异 (P>0.05) H组患者, 与T0时间点比较, T1～T4 SjvO22组均显著升高 (P<0.05) 其中有两患者在不同时间点>75%, 其余均在正常范围;Da-jvO2 (mL/L) 、CEO2 (%) 均显著降低 (P<0.05) 。由此可表明AHH联合尼卡地平CH期间脑氧供需平衡。此外当脑血流与脑氧耗失调时可导致脑葡萄糖无氧代谢增强, 脑细胞内乳酸生成增加[3]。本研究H组患者在各时段Da-jvL无明显变化, 与C组比较亦无统计学差异, 均在正常范围内, 说明这部分患者在术中没有出现脑的无氧代谢, 其脑氧代谢平衡基本可以维持良好。
脑是一个对缺血缺氧非常敏感的器官, 有学者认为[4]AHH时只要Hct不低于20%, 可保证Hb基本携氧功能不受损。本研究是基于老年人的研究, 所以我们把Hct控制在25%以上。国外有研究认为对急性脑缺血性发作的患者进行某种形式的高容量血液稀释后, 患者神经系统的早期改变有所改善, 提示一定范围的AHH对脑缺血可能有一定的保护作用[5]。按照本研究AHH的水平及CH的标准和时限, 所有患者脑组织氧供和灌注良好, 无乳酸堆积, 能很好地维持脑的能量代谢和氧供需平衡。因此本实验证实该技术合理地应用于老年病人是安全的, 当然对脑功能的远期潜在影响还需进一步研究。
摘要：目的 观察AHH联合CH对老年患者术中脑氧代谢的影响, 以评估这一新兴的血液保护策略应用于老年人的可行性。方法 选择骨科择期行脊柱手术的老年患者60例, 随机分为2组, 分别进行对照组 (C组) 和万汶AHH联合尼卡地平CH组 (H组) 处理。H组患者在手术开始前, 输入15mL/kg的万汶行AHH, 同时持续泵入尼卡地平降低血压, 以MAP达到基础血压的70%作为目标值。在多个时间点分别采集桡动脉、颈内静脉血样测量计算CaO2、CjvO2、Da-jvO2、CEO2、Da-jvL等指标统计比较。结果 H组稀释后各时点Da-jvO2、CEO2均有降低, 与稀释前相比有显著性差异 (P<0.05) 。H组上述指标变化大于C组, 但2组比较无统计学差异 (P>0.05) 。2组患者Da-jvL在各时间点均较T0升高, 2组间比较无统计学意义 (P>0.05) 。结论 按照本研究AHH的水平及CH的标准和时限, 可以维持脑的能量代谢和氧供需平衡, 因此应用于老年病人是安全可行的。
关键词：血液稀释,降压,控制性,老年患者,脑氧代谢
参考文献
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