第一篇：乙型肝炎流行病学
乙型肝炎病例流行病学个案调查表
调查单位：
编号
一、患者情况
l、姓名：
户主姓名：
家庭住址：
□□□□□□□□□□□□
□
3、出生日期： 年 月
日
□□/□□/□□
2、性别：(1)男 (2)女
4、与户主关系：(1)户主 (2)父子(女) (3) 母子(女)
□
5、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详
□
6、乙肝疫苗接种日期： 第1针
年 月 日 □□/□□/□□
第2针
年 月 日 □□/□□/□□
第3针
年 月 日 □□/□□/□□
7、首次就诊日期：
年 月 日
□□/□□/□□ (4)兄弟姐妹 (5)其他
8、本次就诊单位：(1)省级 (2)地级 (3)县级 (4)乡级(5)村级
□
9、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有
□ 肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L (3)未做
□ (4)乡级 (5)村级
□10乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性
(3)抗-HBc阳性 (4)未检测
首次就诊单位：(1)省级
(2)地(市)级
(3)县级
□或□或□
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详 □
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
(一)接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有
如患过其它疾病，记录病名
2、住 院： (0)无 (1)有
□
□
住院时间： 年 月 日
□□/□□/□□
出院时间： 年 月 日
□□/□□/□□
医疗单位：(1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级
□ 住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科
(5)传染科 (6)其它
□
3、手 术 (0)无 (1)有
□
何种手术：
□□/□□/□□
手术单位：(1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级
□
4、受血史 (0)无 (1)有
□
受血次数：
次
□□ 手术时间： 年 月 日
累计受血量： 毫升
受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日
□
5、献血史：(0)无 (1)有
□
献血次数： 次
□ 医疗单位： (1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级
献血单位：
□
6、有无注射史 (1)有 (2)无 (3)不详
□
献血类型：(1)献全血 (2)献血浆 (3)两者均献
(二)家庭接触情况
□
与患者关系 (1)父子(女) (2)母子(女) (3)兄弟姐妹 (4)其它 □ 共用牙刷： (0)无 (1)有
□ 共用刷牙杯： (0)无 (1)有
□ 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无 (1)有 (2)不详
调查者：
调查日期：
年 月 日
第二篇：流行性乙型脑炎疫苗.大全
流行性乙型脑炎疫苗 1 WHO 立场文件 依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责，世界卫生组织(WHO)就预防具有全球公共卫生影响的疾病的疫苗及联合疫苗问题，发布一系列定期更新的立场文件。这些文件着重关注的是疫苗在大规模免疫规划中的使用。范围有限的免疫接种(多为私营部门开展)对国家免疫规划来说是一个很好的补充，但不是这些政策文件的重点。WHO 的立场文件归纳了各相关疾病与疫苗的基本背景信息，并就如何在全球使用这些疫苗表明了WHO 目前的立场。这些文件在发布前经过WHO 内部和外部众多专家的审阅，主要供各国的公共卫生官员和免疫规划管理人员使用。不过，对这些立场文件感兴趣的还可能包括一些国际资助机构、疫苗生产企业、医学界和科学媒体。
概要和结论
流行性乙型脑炎(Japanese encephalitis, 乙脑)是亚洲最常见的一种病毒性脑炎。据估计，乙脑病毒每年至少造成50,000例临床病例，其中多数为10岁以下儿童，导致约10,000人死亡，另有约15,000例病例留有长期的神经-精神性后遗症。近几十年来，乙脑在一些以前无地方性流行的地区出现了暴发。乙脑感染通过蚊子传播;蚊子从有病毒血症的动物(通常是猪或水禽)中获得感染。每250-500例感染者中仅约有一例出现临床症状。目前还没有针对乙脑的特异性抗病毒治疗方法。虽然在一些国家通过使用杀虫剂和改进农业活动可降低乙脑的发生率，但疫苗接种仍是唯一最重要的控制措施。目前，大规模使用的乙脑疫苗有三种：(i Nakayama株或北京株纯化鼠脑灭活疫苗，主要由几个亚洲国家生产;(ii)细胞培养的北京P-3株乙脑灭活疫苗;(iii)细胞培养的SA 14-14-2株减毒活疫苗。鼠脑提纯乙脑疫苗的缺点有：诱导保护性免疫力的持续时间过短;需多剂次接种;对多数国家来说，每剂疫苗的价格相对较高。细胞培养的疫苗在中国生产并广泛使用;该国的灭活疫苗逐渐被减毒活疫苗取代。另有数种前景看好的候选乙脑疫苗正处于开发后期。
当前亟需提高各区域和各国对乙脑的认识，加大国际对乙脑控制的支持力度。在乙脑已构成公共卫生问题的所有地区都应推广乙脑疫苗接种。在乙脑呈地方性流行的地区，最有效的免疫接种策略是对主要的目标人群(通过当地的流行病学资料确定)中开展一次性的疫苗大规模接种，继而将乙脑疫苗纳入常规免疫接种规划。与单独使用其中的一种策略相比，这种方法可带来最大的公共卫生收益。
一般认为，鼠脑提纯乙脑疫苗和细胞培养的乙脑疫苗在儿童中使用都具有较好的效果，其安全性也可接受。然而有极少数案例报道，流行区儿童和来自非流行区的旅行者接种鼠脑提纯乙脑疫苗后，发生可致死的急性播散性脑脊髓炎和超敏反应。由于这些不良事件极其罕见，而常规乙脑疫苗接种具有较高的收益/风险比，因此不应拖延在公共卫生规划中引入乙脑免疫接种。 1 见 No. 44, 1998, pp. 337–344. 许多国家通过应用鼠脑提纯的灭活疫苗成功降低了乙脑的发病率，该疫苗在未来若干年内有可能继续在国内和国际上使用。细胞培养的减毒活疫苗只需要较少的接种剂次即可实现长期保护，在多数情况下价格也较便宜，因此有可能是替代鼠脑提纯乙脑疫苗的一种较有吸引力的疫苗。但需要进一步探讨其在免疫缺陷者中使用的安全性和有效性，也需要了解该疫苗与其它疫苗同时接种后的效果。
因疫苗各自不同的特征、当地的流行病学情况和所推荐的其他儿童疫苗的程序的不同，三种已获批准并投入大规模使用的乙脑疫苗的免疫程序也各不相同。在对1～3岁的儿童进行免疫接种时，鼠脑提纯乙脑疫苗通过以下接种程序可在整个儿童期提供充分的保护：第
1、2剂为基础免疫，两剂次间隔四周;一年后加强免疫1剂，此后每隔3年接种一次，直至10～15岁。而如使用细胞培养的减毒活疫苗，只需要接种一剂作为基础免疫，隔一年后再接种一剂作为加强免疫，即可达到同等良好的儿童期保护效力。在某些地区观察到乙脑病例中年龄在10岁以上者所占比例在不断升高，突出显示了疫苗实现长期保护的重要性。
应确保安全有效的乙脑疫苗供应。所有乙脑疫苗的制造厂商都应遵守国际上通行的“生产质量管理规范”(GMP)，并符合WHO 关于生产和质控的要求。无论疫
苗系本地生产还是购自国外，在其被批准使用前，必须由独立的国家监督管理部门对该疫苗的安全性和免疫原性进行评估。
经改进的乙脑监测方法(包括标准化的乙脑病毒特异性实验室检测)对于明确当地流行病学的特征、测量疾病负担、确定高危人群和证明控制措施的效果来说都是至关重要的。乙脑监测的推荐标准将在另外的WHO文件中讨论。2 背景
流行性乙型脑炎(乙脑)是一种经虫媒传播的病毒性人兽共患病，可影响人类。乙脑几乎在所有亚洲国家都有发生，无论其位于温带、亚热带或热带;偶可侵入原先没有这种地方性动物病传播的地区，如远离澳大利亚大陆的托雷斯海峡群岛。全球有近30亿人口生活在乙脑流行区，这些流行区每年新生儿约7千万。各国及同一国内各地区间，乙脑的年发病率相差甚大，低者不到10/10万，高者可超过100/10万。印度北部、印度中南部部分地区、尼泊尔南部地区、以及东南亚一些未开展疫苗接种的地区(如柬埔寨)，乙脑呈周期性流行。
嗜人库蚊将病毒从增殖宿主(主要是猪和水禽)传播至人类。孳生于水溏和漫水稻田中的三带喙库蚊是最重要的病媒蚊种。虽然乙脑病例多数发生于农村地区，但在城郊和城市中心也可发生传播。
在温带地区，乙脑传播期通常始于4月或5月，并可持续至9月或10月。在热带和亚热带地区，乙脑传播的季节性变化不明显，或可在雨季加剧。如当地的灌溉状况有利于蚊子全年孳生，即便是在旱季也可发生乙脑传播。在多数亚洲国家，每隔2～15年可发生一次大规模的乙脑暴发。迄今为止，没有证据表明重2 WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases. Geneva, World Health Organisation, 2003 (WHO/V&B/03.01. 大洪灾(包括海啸)可引发乙脑流行。乙脑流行病学方面的某些问题尚需进一步研究。
在新近输入乙脑病毒的区域，所有年龄段的人群都可受到影响，但血清学调查表明，大多数生活在乙脑流行区的人在15岁以前被感染。每250～500例乙脑病毒感染中仅有一例为出现临床症状的显性病例。在高发地区，乙脑病例中有一半为4岁以下儿童，几乎所有病例都在10岁前发病。在一些乙脑呈地方性流行的区域，随着儿童期乙脑疫苗接种的广泛实施，乙脑病例的年龄分布出现了变化，大龄儿童和成人在乙脑病例中所占的比例越来越高。
在日本和韩国等国家以及在中国的部分地区，过去数十年间乙脑的发病率大幅度下降，这主要归功于乙脑疫苗的广泛使用。社会经济状况的改善、生活方式和控制措施(如生猪养殖集中化)的改变以及杀虫剂的使用也都促成了发病率的下降。有研究表明二氯苯醚菊酯浸泡蚊帐对乙脑具有一定的预防作用。然而，蚊帐和其他辅助性干预措施不应影响儿童期乙脑疫苗接种。虽然流行区居民中乙脑的发病率存在大量漏报，但该疾病在短期访问者和游客中极少发生。
乙脑潜伏期为4～14天，之后可出现临床症状，主要表现为突然发热、寒颤、肌痛、精神混乱，偶可有颈强直。在儿童中主要的初发症状为腹痛和呕吐，常见惊厥。乙脑可表现为仅有轻度症状并顺利恢复，也可迅速进展为重症脑炎，患者可出现精神紊乱、全身性或局灶性神经性异常和昏迷。据估计，全世界每年约发生50,000例乙脑，其中约10,000例死亡，约15,000例存活者有精神和/或神经性后遗症，需要康复治疗和持续护理。
关于孕妇中发生乙脑的报道很有限，因为多数感染见于儿童期;但印度北方邦(Uttar Pradesh)的研究表明在怀孕6个月内感染乙脑者发生流产的危险性很高。同时伴有其它感染(尤其是HIV)对乙脑感染的转归有何潜在影响目前尚不清楚。
病原体
乙脑病毒属主要经虫媒传播的黄病毒科病毒，是单链RNA 病毒。乙脑病毒与其他几种在亚洲流行的黄病毒(如登革病毒和西尼罗河病毒)具有抗原相关性。乙脑病毒的包膜糖蛋白含有特异性的以及具有交叉反应性的中和抗原决定簇。该病毒
的主要基因型在地理分布上有不同，但都属于同一血清型，在毒力和宿主偏好性上也很相似。在被携带有乙脑病毒的蚊子叮咬后，病毒初始复制主要发生在局部淋巴结和区域淋巴结。病毒可能经血液侵入中枢神经系统。
对疑似乙脑病例进行确诊需要通过实验室诊断。乙脑的病因学诊断可使用ELISA 捕获法检测到几乎所有发病7天内患者的脑脊液(CSF)或血液中的IgM 抗体。其他方法包括传统的前后配对血清抗体检测(用于证实乙脑特异性总抗体是否有显著增高)和斑点杂交法(Dot Blot)检测IgM(适用于现场检测)。病毒在血液或CSF 的组织培养物中很难回收，但在尸解因脑膜炎而死亡的患者脑部时可能被检出。在CSF 中很难发现乙脑病毒RNA。
保护性免疫应答
机体通过形成中和抗体而对乙脑产生保护性。从动物模型和疫苗临床试验来看，中和抗体的阈值≥1：10被认为是有保护性的证据。细胞介导的免疫机制对于抵御乙脑病毒的作用已在小鼠实验中得到了证实。
乙脑疫苗
目前，大规模使用的乙脑疫苗主要有以下几种：
z Nakayama 株或北京株鼠脑灭活纯化疫苗，主要由几个亚洲国家生产; z 细胞培养的北京P-3株乙脑灭活疫苗;
z 细胞培养的SA14-14-2株减毒活疫苗。 鼠脑提纯的灭活疫苗
从历史来看，鼠脑提纯的乙脑灭活疫苗曾经是国际市场上供应量最大的乙脑疫苗。在韩国、泰国以及马来西亚、斯里兰卡和越南的部分地区，鼠脑提纯乙脑疫苗已被纳入常规免疫规划。液态疫苗和冻干疫苗两种剂型都有供应。该疫苗目前的配方在免疫原性上已实现了标准化;经充分提纯后，其髓鞘碱性蛋白的含量也已降至
微量(<2 ng/ml)。WHO已制定了该疫苗生产过程中适用的技术规范3。冻干鼠脑提纯乙脑疫苗在4℃下稳定性至少达一年。
虽然Nakayama 株疫苗在亚洲的不同地区都预防了乙脑病毒感染的发生，但其他乙脑病毒株(如北京-1株)疫苗在实验和临床前试验中都诱导出更强、更明显的中和抗体应答。由于这个原因，加之在鼠脑中接种北京株病毒后抗原产量更高，在某些鼠脑提纯乙脑疫苗中，Nakayama株已为北京株所取代。从疫苗对人体的保护效能来看，未发现这些疫苗株之间存在显著差异。
鼠脑提纯乙脑疫苗皮下接种，剂量为0.5ml 或1ml(有些疫苗则为0.25ml 或0.5ml)，3岁以下儿童适用较低的剂量。在某些亚洲国家，初免2针(间隔1～2周)在94%～100%的1岁以上儿童即可使中和抗体浓度达到保护性水平。虽然泰国的经验表明在6～12月龄的儿童中接种乙脑疫苗也可产生良好效果，但在多数流行病学场合下，初免的时间应为1～3岁。鉴于婴儿期发生乙脑的几率通常很低，而且在婴儿出生后前几个月接种乙脑疫苗可能会干扰被动获得的母体抗体，因此不推荐对6月龄以下的儿童接种乙脑疫苗。在美国开展的免疫原性研究中，在接种了相当于2个剂次的乙脑疫苗后，血清转阳率仅见于约80%的成人受接种者。相比之下，美军采取了在第0、7和30天接种乙脑疫苗的免疫程序，血清转换率达100%。在初免2针后约1年加强注射一个剂次，几乎在所有儿童和成人中都能达到保护性抗体水平，而无论其所在地理区域为何处。在那些经自然感染后免疫力不能增强的个体中，需要开展反复加强免疫以获得持续的免疫力。 3 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Thirty-eighth report. Geneva, World Health Organization, 1998 (WHO Technical Report Series, No. 771. 另见: www.who.int/biologicals/publications/trs/en/index.htm 鉴于最佳的加强免疫剂次和时间安排取决于乙脑病毒(也许还包括相关的黄病毒)自然加强的频率，常规乙脑免疫接种的程序很难实现标准化。很多亚洲国家采用的免疫程序为：初免2针(间隔约4周)，一年后加强免疫一针。在部分国家，建议开展后续加强免疫，频率为约每3年1次，直至10～15岁。
在托雷斯海峡发生乙脑暴发后，澳大利亚的研究发现，绝大多数儿童在初免后6～12个月内其中和抗体水平降至无保护性水平。在初免3针(或最后一针加强免疫)后约三年，仅37%的成人和24%的儿童抗体水平仍维持有保护性。
对于年龄在1岁以上、去乙脑呈地方性流行的国家的农村地区至少2周的旅行者，当前已确定的免疫程序是在第0、7和28天初免3针基础免疫;或者，初免2针，最好能间隔4周。如需要实现持续的保护，应在一年后加强免疫一次，然后每三年接种一次。
现有的经验(主要来自于中国台湾和泰国)提示，鼠脑提纯乙脑疫苗同麻疹疫苗、百白破(DPT)疫苗和脊髓灰质炎疫苗同时接种(作为扩大免疫规划的一部分)并不会降低血清转换率或导致不良事件的增加。不过，对鼠脑提纯乙脑疫苗与其他儿童免疫规划中的疫苗同时接种时可能产生的影响尚未进行系统研究。
一般认为鼠脑提纯乙脑疫苗是安全的，但在20%的受接种者中可出现局部不良反应，如触痛、红肿。相似比例的受接种者会出现轻度全身性症状，如头痛、肌痛、胃肠道症状和发热。有报道称，某些急性播散性脑脊髓炎(ADEM)病例的发生与使用鼠脑提纯乙脑疫苗进行免疫接种在时间上一致，其几率为每50,000至1,000,000剂可出现1例。不过，对此目前尚未开展过能得出明确结论的研究。由于观察到一例ADEM病例在时间上与乙脑疫苗接种有关，日本已经撤销了儿童期常规乙脑疫苗接种的建议。然而，全球疫苗安全咨询委员会4最近得出结论认为，目前尚无明确证据表明在接种乙脑疫苗后发生ADEM的危险性增加，因此没有充分理由来证明需要更改目前关于使用乙脑疫苗开展免疫接种的建议。
偶有超敏反应的报道，在部分病例中可出现严重的全身性荨麻疹、面部血管性水肿或呼吸窘迫，这主要见于来自非流行区的疫苗受接种者。在一些前瞻性和回顾性研究中报道的超敏反应率通常为万分之18～64。一个导致局面更加复杂的因素是此类超敏反应可能迟至免疫接种后12～72小时后才会出现。用作疫苗稳定剂的明胶具有致敏作用，这一直被怀疑是发生在日本的一些病例的病因，但这些病例的根本原因目前仍不清楚。
使用鼠脑提纯乙脑疫苗的唯一禁忌证是既往接种该疫苗时有超敏反应史。但是，孕妇仅在有暴露于乙脑感染的高危险时才应予以接种。鼠脑提纯乙脑疫苗在各种免疫缺陷(包括HIV 感染)者均可安全使用。
细胞培养的灭活疫苗 4 见No. 28, 2005, pp. 242–247. 细胞培养的乙脑灭活疫苗仅在中国生产和供应。该疫苗是基于北京 P-3 乙脑 病毒株生产的，可针对异源性乙脑病毒提供广谱免疫力，在原代地鼠肾细胞中培 养后可收获大量病毒。新一代用 Vero 细胞生产的疫苗已在中国获得了许可证。 用这种以福尔马林灭活的疫苗初免婴儿，保护率可达到约 85%，但免疫力的消退 相对较快。该疫苗主要用于每年传播季节之前的大规模免疫接种活动。据报道， 一过性局部反应发生率为 4%， 轻度全身反应发生率﹤1%， 超敏反应发生率则为 1： 15,000。 未见报道急性疫苗相关的脑炎病例。 疫苗价格较低， 此前每年生产 7500 万剂疫苗供国内使用。 这种细胞培养的灭活疫苗正在逐渐为细胞培养的减毒活疫 苗所取代。 细胞培养的减毒活疫苗 该疫苗是基于具有遗传稳定性、对神经系统毒力减低的SA 14-14-2 乙脑病 毒株生产的，可对异源性乙脑病毒提供广谱免疫力。一般认为神经毒力的逆转是 不可能的。WHO已针对该疫苗的生产制定了技术规范 5 。鉴于该疫苗是在原代细胞 中生产的，生产过程包括了对同源性和外源性病毒的详尽筛选。1989 年减毒活 疫苗在中国获得了许可证。此后该疫苗共生产了 3 亿多剂，接种了 2 亿多儿童。 目前每年生产 5000 多万剂疫苗。随着该疫苗和其他疫苗的广泛使用，乙脑在中 国的疾病负担显著下降(发病率从 1990 年的 2.5/100,000 下降至 2004 年的 0.5/100,000 以下) 。细胞培养的减毒活疫苗在印度、尼泊尔、韩国和斯里兰卡 也获得了上市许可。 在中国开展的病例对照研究和许多大规模的现场试验结果都一致表明， 该疫 苗 2 针免疫(间隔一年)可达到至少 95%的保护效力。在中国、尼泊尔和泰国的 儿童中开展的观察性研究提示即便只接种 1 针， 该疫苗也可诱导显著的长期保护 (在中国为 11 年) 。需要开展经过仔细计划的研究，以便就最佳的免疫接种程序 提出明确的推荐意见。 一项前瞻性的随机研究对 13,000 名儿童进行了长达 30 天的主动监测， 未观 察到任何脑炎或脑膜炎病例，住院时间和长时间发热率在 SA 14-14-2 疫苗接种 组和对照组之间
并无显著差异。在韩国的一项研究中，发热超过 38℃和咳嗽的 发生率约为 10%，而注射部位红肿率<1%。超敏反应和急性脑炎与这种疫苗都不 具有相关性。然而，对于孕妇或免疫缺陷者，在获得进一步的证据之前，应以乙 脑灭活疫苗替代减毒活疫苗。 处于开发后期的乙脑疫苗 一种有希望的基因技术方法是构建嵌合减毒活疫苗， 即将编码中和抗原的乙 脑病毒 SA14-14-2 株的基因序列插入 17 D 黄热病疫苗株的基因组。由此形成的 重组病毒在 Vero 细胞中培养。迄今为止，该疫苗的原型已显示了可接受的安全 性，单剂接种后血清转换率可达 97%以上。日本也已使用 Vero 细胞开发基于北 京 P-1 株的乙脑疫苗。此外，SA 14-14-2 病毒株已适应在 Vero 细胞中生存，由 5 WHO Expert Committee on Biological Standardization. Fifty-first report. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO Technical Report Series, No. 910 另见: http://www.who.int/biologicals/publications/trs/51/en/index.html 6 此获得的实验性候选灭活疫苗在临床试验中已取得了令人期许的结果。 WHO 对疫苗的总的立场 作为用于大规模公共卫生干预的疫苗应：符合现行的WHO质量要求 6 ;安全， 在所有目标人群中使用后能显著影响疾病的传播;如拟在婴儿或低龄儿童中使 用，应能较方便地适应国家儿童免疫计划所规定的免疫程序和时间;如与其他疫 苗同时使用，应不会显著干扰这些疫苗诱导的免疫应答;配制的疫苗适合普通的 技术限制要求，如冷藏和贮存能力;针对不同的市场制订合理的价格。 WHO 关于乙脑疫苗的立场 当前亟需提高各区域和各国对乙脑的认识，加大国际对乙脑控制的支持力 度。在乙脑已构成公共卫生问题的所有地区都应推广乙脑疫苗接种。在乙脑呈地 方性流行的地区，最有效的免疫接种策略是对主要的目标人群(通过当地的流行 病学资料确定)中开展一次性的疫苗大规模接种，继而将乙脑疫苗纳入常规免疫 接种规划。与单独使用其中的一种策略相比，这种方法可带来最大的公共卫生收 益 一般认为， 鼠脑提纯乙脑疫苗和细胞培养的乙脑疫苗在儿童中使用都具有较 好的效果，其安全性也可接受。然而有极少数案例报道，流行区儿童和来自非流 行区的旅行者接种鼠脑提纯乙脑疫苗后， 发生可致死的急性播散性脑脊髓炎和超 敏反应。由于这些不良事件极其罕见，而常规乙脑疫苗接种具有较高的收益/风 险比，因此不应拖延在公共卫生规划中引入乙脑免疫接种。 目前广泛使用的有基于乙脑病毒 SA 14-14-2 株的细胞培养的减毒活疫苗和 新
型的细胞培养灭活疫苗，这些都为鼠脑提纯乙脑疫苗提供了适宜的替代方案。 减毒活疫苗只需接种 1 或 2 剂即可诱导长达数年的免疫保护， 而鼠脑提纯乙脑疫 苗则需要 2～3 剂初始免疫， 之后每 3 年左右加强免疫一次才能达到持久的保护。 鉴于多数国家中使用的鼠脑提纯乙脑疫苗的价格要高于减毒活疫苗， 且其需要多 次接种，因此，鼠脑提纯乙脑疫苗的费用是多数乙脑呈地方性流行的国家所不能 承受的。 最佳的国家疫苗接种策略取决于是否有可靠的相关信息， 其中包括保护期的 持续时间， 以及， 如果要达到长期保护， 是否需要反复暴露于自然感染。 类似地， 还需要进一步了解其他有交叉反应的黄病毒抗体(如，登革病毒抗体)对乙脑基 础免疫有何潜在影响。 目前正在使用的各种疫苗似乎都能同等地保护机体免受由 不同基因型乙脑病毒诱发的感染。 由于流行病学、免疫规划和经济方面的考虑，乙脑免疫接种程序在各国间差 异甚大。一般地，如果使用的是鼠脑提纯乙脑疫苗，通过以下程序可获得充分的 儿童期保护，在儿童 1 岁时初免 2 针(间隔 4 周) ，继而在 1 年后加强免疫 1 次， Document WHO/VSQ/GEN/96.02 IVB文件中心备索, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland, 或访问: http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF/www9637.pdf. 6 7 以后每隔 3 年接种 1 次，直至 10～15 岁。如使用的是细胞培养的减毒活疫苗， 初免接种 1 针，约 1 年后加强免疫 1 次，即可提供同等的儿童期免疫保护。乙脑 疫苗和同时接种的其他疫苗是否会相互干扰?保护期的持续时间有多长?回答 这些问题都需要有更多的信息。 日本主要的鼠脑提纯乙脑疫苗制造商最近停止了这种疫苗的生产， 而由其他 制造商生产的这种疫苗的质量则受到一定限制。虽然在理想状况下，鼠脑提纯乙 脑疫苗应逐渐由新一代的乙脑疫苗取代，但为确保乙脑疫苗的短期供应，在未来 数年内仍需继续生产鼠脑提纯乙脑疫苗。该疫苗的不良事件很少见，但仍具有潜 在的危险性，因此，促使相关各方严格遵守现行的国际质量要求对于确保该疫苗 的继续生产来说是非常重要的。无论疫苗系本地生产还是购自国外，在其被批准 使用前，必需由独立的国家监督管理部门对该疫苗的安全性和免疫原性进行评 估。目前有一家减毒活疫苗制造商正在扩大其生产能力。此外，采用细胞培养法 或现代基因重组技术制成的新疫苗也正在被引入免疫规划，或正处于研发的后 期。 乙脑监测对于明确当地流行病学的特征、测量疾病
负担、确定高危地区和有 无新的疾病活动地区，和证明控制措施的效果来说都是至关重要的。WHO 充分认 识到协调各国监测工作的必要性，已制定了监测标准，其中也包括了针对乙脑监 测的专门建议。 (Weekly Epidemiological Record. No.34/35, 2006, pp. 331-340) 8
第三篇：预防流行性乙型脑炎措施
郸城县第三实验小学关于做好预防流行性乙型脑炎预防通知
学校是人员密集的公共场所，容易引起各种传染病的发生和流行。目前，正值夏秋交替，是各种流行性传染病的多发季节。为进一步加强学校传染病的预防控制工作，根据卫生部制定的《流行性乙型脑炎预防控制工作指导意见》,现印发给你们，请各班班主任对学生加强教育。
流行性乙型脑炎(简称乙脑)是由乙型脑炎病毒引起的，由蚊虫传播的一种急性传染病。夏秋季为乙脑高发季节。为预防和控制乙脑的发生，我校采取如下工作措施：
一、广泛开展以灭蚊为主的爱国卫生运动。
防蚊灭蚊是预防乙脑病毒传播的重要措施。广泛开展的灭蚊和消灭蚊虫滋生地，综合整治环境为重点的爱国卫生运动，积极采取灭蚊防蚊措施，重点做好教室、宿舍、厕所等场所的灭蚊防蚊工作，切断人群感染乙脑机会。
二、对学生进行预防乙脑教育。
通过多种形式教育使学生了解乙脑病毒通过蚊虫叮咬传播，提高其防蚊灭蚊意识，避免到蚊虫较多的地方和场所去活动、玩耍，使用蚊帐，驱蚊剂等措施防止蚊虫叮咬。
三、尽量避免接触牲畜(特别是猪)。
人和动物(猪、牛、羊、马、鸭、鸡、鹅)都是乙型脑炎的传染源，而猪是主要的传染源，所以学生应尽量远离畜栅(特别是猪圈)等场所，并告知家长做好住室内外的牲畜棚(特别是猪圈)的灭蚊防蚊措施。
四、各班加强晨检等传染病疫情监测和报告工作。
发现学生被蚊虫叮咬出现发热头痛，喷射性呕吐、嗜睡等脑膜刺激症状时，要立即就诊或送县(市)级以上医治救治，并将相关情况及时报告市疾控中心和上级教育部门。
五、严格遵守《疫苗流通和预防接种管理条例》，按照当地政府的统一部署进行。
如疫情需要，则应协助卫生行政部门做好乙脑疫苗接种工作。
郸城县第三实验小学安全办
2014年10月20日
第四篇：关于加强学校预防控制流行性乙型脑炎工作的
通知
区属各级各类学校、幼儿园：
按照唐山市教育局(冀教政体[2006]62号)文件精神，各级各类学校要切实做好流行性乙型脑炎的防控工作，并认真贯彻执行，具体要求如下：
一、各校要高度重视学校预防控制流行性乙型脑炎工作，要把常见多发传染病工作预防工作列入学校工作的议事日程，强化防患意识，加强组织领导，层层落实工作责任制，常抓不懈，确保广大师生身体健康。
二、各校要广泛开展爱国卫生运动。加强校园环境卫生管理，清除垃圾污垢，不留卫生死角，尤其是寄宿学校要采取多种有效措施，降低蚊虫密度，做好教室、宿舍、厕所等场所的灭蚊防蚊工作，切断人感染乙脑的传播途径。
三、各校要进一步加强对广大师生员工常见传染病预防控制知识的宣传教育。要充分利用健康教育课、主题班会、讲座、板报、橱窗、电视、网络等形式开展预防乙脑知识专题宣传活动，使学生了解乙脑的致病过程及对人体的危害，增加防病知识，增强自我保护意识。
四、各校要严格落实学校卫生事件报告人制度，学校传染病疫情监测与报告制度，如发现学生被蚊虫叮咬后出现乙脑症状，应及时将有关情况报告当地疾控部门和上级教育行政部门。
注：各校请将预防控制流行性乙型脑炎及开展爱国卫生运动况总结于11月20日前报教育局中小教科。
路南教育局中小教科
2006年10月31日
第五篇：我国的重型肝炎以乙型肝炎为主
我国的重型肝炎以乙型肝炎为主，重型肝炎分为急性、亚急性及慢性3型，其病情危重，预后不良，患者多在起病后2～4周内死亡，故将急性重型肝炎称为暴发性肝坏死;亚急性重型肝炎称为亚急性肝坏死。及时早期的治疗和精心仔细的护理是救治成功的关键。临床上我院以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，在重型肝炎病人的临床护理中系统地运用整体护理。现将我们的护理体会介绍如下：
饮食护理重型肝炎患者的饮食应以适量蛋白质、糖和丰富的维生素为基本原则。避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食道粘膜诱发出血，因重症肝炎肝脏功能多严重损伤，清除氨的能力下降，故蛋白质饮食要适当控制，特别是含芳香氨基酸多的鸡肉、猪肉等，以防诱发肝昏迷，出现肝昏迷时，应严禁蛋白质饮食，同时控制钠盐和水的摄人量。
心理护理重症肝炎患者多病情危重，抢救治疗难度大，常会使患者产生悲观、恐惧、绝望等不良情绪，护理人员除做到勤巡视、细观察外，还应重视并满足患者的心理需求，可选择适当的语言进行安慰，多向患者说明治疗的进展情况以及相应的护理程序，使病人明白必须主动配合才能得到最佳疗效，才能战胜疾病，尽可能消除其恐惧、悲观、绝望等消级情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。
肝昏迷的护理因患重型肝炎时患者的肝脏功能严重受损，清除氨的能力下降，患者常会出现肝性脑病——肝昏迷。并发肝昏迷时，患者可取仰卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅;给予持续低流量吸氧，以改善机体的缺氧情况，防止脑缺氧;鼻饲饮食，以保持机体足够的营养代谢;有躁动时应专人护理，以防止坠床，仔细观察并记录患者的意识状态，瞳孔大小，对光反应，角膜反射及压眶反应等;一般肝昏迷患者常伴有尿失禁或尿潴留，应留置尿管，定时间歇放尿，一般为4小时一次，记录尿量，观察尿的颜色、性质等，定期送尿蔽检查;保持外阴的清洁，注意肛周及会阴皮肤的保护。
上消化道大出血的护理重型肝炎患者因为肝严重损伤致凝血因子合成障碍，患者常有明显的出血倾向，上消化道大出血是导致重症肝炎患者死亡的重要原因之一。在上消化道大出血期间，患者应严格禁食水，不恰当的进食水有加重或引发再次出血的可能。绝对卧床休息，应保持去枕平卧位，头偏向一侧，以免误吸，持续低流量吸氧，机体缺氧会严重地损伤本已衰退的旰脏功能，为抢救带来困难;详细记录出血量及性质，密切观察患者的—般情况，如脉搏、血压、神志、甲床、四肢温度等，以判断出血情况，如患者出现面色苍白，心慌、大汗、烦躁，脉细速等，为再次大出血的先兆，应立即通知医生，并做好抢救准备。注意观察大便的颜色，次数及量以判断有无继续出血的迹象。为了清除肠道内积血，减少患者肠内血氨吸收，可用弱酸溶液灌肠，严禁用碱性溶液灌肠。做好患者的心理护理，突然出现的大量的呕血、便血常会极大地刺激患者，使之产生恐惧、忧郁、绝望甚至濒临死亡等消极情绪，应做好解释安慰工作，尽可能地消除患者的消极情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。
病情的观察
1.观察患者的神志及言行表现因肝性脑病为重型肝炎后期的主要表现及致死原因，因此要特别注意观察患者的神志是否清楚，性格和行为有无异常，如无故大哭大笑，衣服上下倒穿、表情淡漠，突然沉默寡言或喋喋不休等，常为肝性脑病的先兆，如患者由躁动不安转入昏睡状态，对周围环境反应迟钝，强刺激才能唤醒，常提示为肝昏迷的先兆，如患者表情淡漠、面色苍白、大汗淋漓等，常为大出血或休克的先兆，应及时报告医生处理。
2.观察患者的呼吸有无异常呼吸异常常出现在肝昏迷.出血或继发感染时，因此，应密切注意观察患者呼吸情况，注意观察患者的呼吸频率.节律及呼吸的气味等，如闻及患者呼出的气味有肝臭味时，常为肝昏迷的先兆，应立即通知医生及时救治。
3.观察患者体温的变化重型肝炎的患者因肝细胞的坏死常会出现持续低热，如患者的体温逐渐并持续升高，常常提示有继发感染的可能，用物理降温或药物退热者，应每半小时测体温1次并做记录，为治疗提供依据。
4，观察血压、脉博的变化如患者的血压明显下降、脉搏加快、细速，常提示有大出血或休克的可能，如脉搏缓慢、洪大有力，同时伴有血压升高。呼吸深慢时，常为颅内高压的先兆，对于重型肝炎患者，做肝穿刺或腹腔穿刺放腹水时和处理后，需专人观察，定时测量血压并做记录。
5.准确记录每日出入液量注意观察尿量的变化及尿的颜色和性质，如患者的尿量突然减少或无尿，常为合并肾功能衰竭的征象或大出血和休克的先兆，应及时报告医生处理。
其它保持床铺整洁干净，加强患者的皮肤护理，经常按摩受压部位，防止褥疮的发生，保持患者的呼吸道通畅，勤翻身，叩背，吸痰，以防止呼吸道感染及坠积性肺炎的发生，做好口腔护理，对神志清楚者可督促其进食后漱口，早晚刷牙，对病重生活不能自理者，可按病情需要适当增加口腔护理的次数，昏迷患者禁止漱口，
.急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎。特点是：起病急，病情发展迅猛，病程短(一般不超过10天)。患者常有高热，消化道症状严重(厌食、恶心、频繁呕吐，鼓肠等)、极度乏力。在起病数日内出现神经、精神症状(如性格改变，行为反常、嗜睡、烦躁不安等)。体检有扑翼样震颤。肝臭等，可急骤发展为肝昏迷。黄疸出现后，迅速加深。出血倾向明显(鼻衄、瘀斑、呕血、便血等)。肝脏迅速缩小。亦出现浮肿。腹水及肾功不全。实验室检查：处周血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少;凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降，纤维蛋白原减少。血糖下降;血氨升高;血清胆红素上升，ALT升高，但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降，形成“酶胆分离”现象。尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素强阳性。
2.亚急性重型肝炎 起病初期类似一般急性黄疸型肝炎，但病情进行性加重，出现高度乏力，厌食、频繁呕吐、黄疸迅速加深，血清胆红素升达>171.0μmol/L(10mg/dl)，常有肝臭，顽固性腹胀及腹水(易并发腹膜炎)，出血倾向明显，常有神经、精神症状，晚期可出现肝肾综合征，死前多发生消化道出血，肝性昏迷等并发症。肝脏缩小或无明显缩小。病程可达数周至数月，经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化。实验室检查：肝功能严重损害，血清胆红素声速升高，ALT明显升高，或ALT下降与胆红素升高呈“酶肝分离”;血清白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，丙种球蛋白增高;凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度下降;胆固醇酯及胆碱脂明显降低。
3.慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。
①注意基础护理，严防继发感染。重型肝炎患者抵抗力低下，应严密隔离，加强用具及病房消毒，防止继发和交叉感染的发生。对昏迷患者应注意口腔及皮肤护理，若留置导尿管或作插入体腔的诊治手段，均应注意消毒，防止直入性或逆行感染的发生。
②保持所需热量，维持水电平衡。不能进食者可静滴10%葡萄糖液，每天1500～2000mL。昏迷患者则酌情采用鼻饲，给予低蛋白或无蛋白饮食;随昏迷的苏醒，逐步增加饮食中蛋白质比例。重型肝炎输糖后钾离子转入细胞内，加上利尿剂、激素和脱水剂的应用，均可产生低血钾，每天应有计划地从静脉中补充氯化钾2～3g。由于钠钾泵功能失调，常发生低钠血症，可适量补充氯化钠;但对于稀释性低钠血症，则应给予补充胶体溶液。早期肝昏迷患者常有呼吸性碱中毒，低钾血症可造成代谢性碱中毒，在昏迷期又可发生代谢性酸中毒，因此要应用谷氨酸钾、谷氨酸钠及精氨酸等药物输注。
③加强支持疗法，增强抗病基础。必要时应输入新鲜血浆、全血及适量白蛋白等，以减少负氮平衡。如新鲜血浆含有凝血因子、调理素和补体等，有利于止血并增加抵抗能力。
④采用综合措施，防治三高三低二水肿。对于重型肝炎,防治措施应尽可能抢在病情发展的前面，抓住主要矛盾，兼顾综合治疗。三高：血氨增高、芳香氨基酸增高(支链/芳香氨基酸比例失调)及假性神经介质增高;三低：低血糖、低血钾及低蛋白血症;二水肿：脑水肿、继发性肺水肿。这些常是病程不同阶段的主要矛盾，应及时有针对性地注意防治。
重型肝炎(简称重肝)主要是指由肝炎病毒引起的严重的肝细胞损害并导致肝功能衰竭。其主要病理特点是急剧发生的大面积肝坏死，主要临床表现是迅速发展的重度黄疸，除肝炎的症状极重外，常同时伴血液生化及代谢紊乱，可有出血、肝性脑病、水肿、肝肾功能衰竭及多器官功能损害。本病病情凶险、复杂，治疗棘手，病死率可高达70%～80%或以上，是多年来亟待解决的一个重要课题。一些药物、化学毒物、毒蕈等也可引起严重肝损害，因其临床表现与急性重型病毒性肝炎相类似，故诊断和治疗也基本相同。
1 重型肝炎的发病原因及诱发因素
1.1 发病原因 病毒性肝炎是最常见的病因，其中尤以乙型肝炎病毒(HBV)特别是变异的乙肝病毒引起者最为多见，虽然HAV、HCV、HDV、HEV等肝炎病毒均可引起重型肝炎，但其发病少见，庚型肝炎病毒(HGV)及输血传播病毒(TTV)感染能否引起重型肝炎尚有待于进一步观察，其他嗜肝病毒如疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、腺病毒、汉坦病毒等引起重肝者也可偶见。在药物、毒物及毒蕈等引起重型肝炎者近年时有所见。
1.2 诱发因素 各型重型肝炎起病多发生在过度劳累、病后未及时认真休息、营养状况差、酗酒、服用损肝药、妊娠及合并感染(包括肝炎病毒的混合感染、重叠感染以及继发的各种感染)等基础上，尤以劳累、酗酒、妊娠后期及感染等，易诱发本病。
2 重型肝炎的分型及诊断
2.1 分型 我国重肝的现代分型标准是以临床表现为依据，主要参考既往肝病史、起病急缓、病情轻重和相关实验室检查，分为急性、亚急性和慢性3型，国外少有重型肝炎的提法，多称之为暴发型肝衰竭(fulminant hepatic failure,FHF)，我国的急性重肝与国外的急性FHF(亦称暴发型肝炎)，亚急性重肝与亚急性FHF(亦称亚暴发型肝炎)相类似，而国外没有慢性重型肝炎的分型，估计很可能将其归属于肝硬化失代偿或其他疾病范畴。
2.2 诊断 重型肝炎的诊断和其他型肝炎一样，包括临床诊断、病原诊断、实验室诊断，有条件时亦需做病理诊断。其中肝炎症状严重、黄疸急剧加深或加重、血浆凝血酶原活动度(PTA)≤40%，此3点为诊断必备条件，目前是按照2000年第十次全国病毒性肝炎肝病学术会议上修订的诊断标准。
2.2.1 急性重型肝炎(ASH) 其有以下特点：(1)既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎(AIH)起病;(2)起病后2周内出现极度乏力、明显的消化道症状、迅速出现Ⅱ度以上的肝性脑病;(3)多数病人黄疸急剧加深，也有个别病人黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病;(4)肝浊音界进行性缩小(表明肝细胞坏死的严重程度，与预后直接有关);(5)PTA<40%(但要排除其他原因，如血液病或其他原因);(6)肝活检显示肝细胞呈一次性大块性坏死(坏死面积≥肝实质的2/3)，或亚大块性坏死，或大灶性坏死伴肝细胞的重度变性水肿。此型患者常有过劳或酗酒史，发病急骤、可发热持续不退(肝坏死临终热)、极度乏力、纳差、腹胀、明显精神神经症状及出血倾向，有严重并发症，预后恶劣，常于2周内不治而亡。
2.2.2 亚急性重型肝炎(SSH) 其与ASH有许多相似之处。(1)既往无肝炎病史，这次也是以AIH起病;(2)起病后15天～24周出现极度乏力，明显消化道症状或Ⅱ度以上的肝性脑病;(3)黄疸迅速急剧加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常值10倍;(4)它和ASH不同的一点是没有肝浊音界进行性缩小，因为它病期长，已经有肝细胞的再生;(5)严重出血倾向，凝血酶原时间明显延长，PTA同样也是低于40%，并排除其他原因;(6)肝活检显示肝组织新、旧不一的亚大块坏死(坏死面积≤50%)，较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增生和淤胆。首先出现Ⅱ度以上的肝性脑病者称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关证候(包括胸腔积液等)者称为腹水型。此型患者中毒表现明显，晚期常有血氨增高、碱中毒及明显毒素中毒，难治性并发症多，预后不良，常在起病后3～8周(或数月内)死于并发症，即使存活，亦常易发展成坏死性肝硬化。
2.2.3 慢性重型肝炎(CSH) 是我国最多见，也是最危重的一型。其特点：(1)发病基础有慢型肝炎、肝硬化或慢性HBV携带史，此与ASH、SSH不同，也有的患者无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检查改变等(如丙种球蛋白升高、A/G比值下降或倒置等)或肝穿刺检查支持慢性肝炎(因为它原来有慢性肝炎的基础，又发生了肝坏死，所以表现更重);(2)要注意慢性乙型肝炎或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者、重叠感染甲型、戊型或其他型肝炎病毒感染，此时要具体分析，有可能这次的甲型、戊型和其他型肝炎病毒感染是一种急性或亚急性的而不是慢性;(3)CSH起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准(PTA<40%，血清总胆红素大于正常值10倍)。
为便于判定疗效及估计预后，SSH和CSH可根据临床表现分为早、中、晚三期。早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常值10倍，30%
3 重型肝炎的实验室检查
除有关肝炎病毒标志物可阳性外，常有肝功能严重受损、血液生化及代谢紊乱。
3.1 血常规 一般肝炎无明显变化，重型肝炎时可有血白细胞增多，PMN明显增加，此与重肝时内毒素血症或菌血症有关;在CSH，外周血白细胞绝对计数减少，除脾功能亢进外，肝内淋巴细胞浸润和免疫杀伤消耗均起作用。除非并发消化道大出血，可出现轻重不等的贫血外，一般红细胞和血红蛋白水平正常。重肝时血小板往往降低，常<80×109/L，此与骨髓抑制、脾功能亢进和消耗增多有关，但罕有低至引起皮下出血的程度。
3.2 肝功能试验及有关生化改变
3.2.1 血清转氨酶 肝细胞受损时ALT常增高，但重肝可发生胆-酶分离现象，预后严重。AST及AST/ALT比值常增高，若比值>1.2示预后不良。
3.2.2 胆碱酯酶 胆碱酯酶活力的高低反映肝脏的合成与储备功能，正常值男38～57u，女34～53u，下降速度越快越显著者，预后越差。
3.2.3 碱性磷酸酶(ALP，AKP) 主要来源于肝脏和骨骼，正常值成人32～92u/L，儿童高2～3倍，肝内胆汁淤积时增高，重肝时对黄疸有鉴别诊断意义。
3.2.4 γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT，GGT) 血清中γ-GT主要来源于肝脏，正常参考值为10～48u/L，梗阻性黄疸时升高明显，可鉴别黄疸性质，一旦肝外原因被排除，则γ-GT和ALP增高，提示为肝病所致。
3.2.5 总胆红素(T-BIL) 为重要检测项目，正常值多<17.1μmol/L(3.4～18.8μmol/L)，若>170μmol/L为判断重型肝炎标准之一，若>350μmol/L血清胆红素含量与预后呈负相关。
3.2.6 蛋白质 血清总蛋白(TP)：正常值60～80g/L，肝损害时TP减低：若TP 35～40g/L，比>40g/L者病死率高1倍;30g/L比>40g/L者病死率高2倍;<30g/L比>40g/L者病死率高4倍;血清白蛋白(ALB)：正常值35～55g/L，其发生改变慢不能立即反映急性肝损害，故ASH往往ALB改变不明显，而SSH、CSH及肝硬化时，肝细胞储备功能降低，其含量明显下降，当ALB低于30g/L时，则预后不良。前白蛋白(pre-ALB)：正常值为280～350ng/L，反映肝功能近期受损的程度，重型肝炎时可显著降低。
3.2.7 血清胆固醇 正常值为3.09～4.3mmol/L，重肝时，明显下降，若低于2.34mmol/L示预后不良(<1.0mmol/L将死亡)，下降速度越快，含量越低，预后越差。胆固醇/胆固醇酯比值降低亦有相似意义。
3.2.8 凝血酶原时间(PT) 正常值12～14s，重肝时常延长，若>20s，预后欠佳。PTA：正常值80%～100%，PTA≤40%为判断重型肝炎的标准之一，若≤20%则几乎无生存的可能。
3.2.9 血氨(NH3) 正常值为12～59μmol/L，慢性肝性脑病时常明显升高，水平越高，预后越差。
3.2.10 甲胎蛋白(AFP) 正常值RIA法<30ng/ml，但AFP并非肝癌所独有，重型肝炎时AFP升高，说明肝细胞再生情况较好，预后亦较佳，反之则预后欠佳。
3.2.11 支/芳比值(BCAA/AAA) 正常值为3.0～3.5，若降至1以下示预后严重，将发生肝性脑病。
3.2.12 血糖 空腹血糖正常值3.92～6.16mmol/L，约50%病毒性肝炎患者空腹血糖降低，而暴发型肝炎患者可40%有严重低血糖，即血糖<2.2mmol/L(2.5mmol/L即45mg/dl)。
3.3 血内毒素定量测定 鲎试验(LLT)阳性示有内毒素血症发生，是检测严重肝损害简便、快速而灵敏特异的方法。暴发型肝炎患者发生内毒素血症往往预后不良。
3.4 血清电解质及酸碱平衡的测定 重型肝炎时，常可发生低钾血症、低钠血症、酸碱中毒等，对诊断治疗及预后均有重要价值。
4 重型肝炎的早期发现
早期发现和确定诊断对挽救患者生命极为重要，有人提出下列口诀“一黄二神三出血，四鼓五水六肾衰，再加四低一分离，诊治重肝莫迟疑”。
所谓(1)黄：是指进行性加深的黄疸，即总胆红素≥171μmol/L或≥17.1μmol/d;(2)神：是指神经精神症状，尤应注意性格改变，行为失常，精神异常和早期意识障碍;(3)血：是指出血倾向，早期较轻微，仅表现为齿龈出血和注射部位有瘀斑，即应高度警惕;(4)鼓：是指鼓肠，尤其是空腹时也有明显腹胀，常是重型肝炎早期表现之一;(5)水：是指腹水，早期量少时需通过B超检测才能发现;(6)肾衰：是指肝肾综合征(HRS)，表现为尿量减少，≤50ml/d(无尿)或≤400ml/d(少尿)，常伴三高征即高氮质血症、高血钾症和高血容量综合征;(7)四低：是指PTA、ALB、胆碱酯酶和血糖低，其中PTA减低最有诊断价值，如PTA≤60%为重肝趋势;PTA≤40%为重肝早期;PTA≤30%为重肝中期;PTA≤20%为重肝晚期，病危;(8)一分离：是指胆-酶分离，即总胆红素显著升高，而ALT不增高或轻度增高。
上述口诀，虽谈不上尽善尽美，但颇为实用，对早期发现和确定重型肝炎的诊断，十分有利，尤其对广大基层医务工作者，很有参考和借鉴价值。
5 重型病毒性肝炎的鉴别诊断
应包括不同原因所致重型肝炎之间的鉴别，及其他有关疾病与重肝之间的鉴别。
5.1 不同病因重肝的鉴别 多种病因和致病因素均可引起肝脏显著损害，导致重型肝炎，也可直接影响治疗及转归的不同，故病因鉴别颇为重要。
5.1.1 病毒 现已确定甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒均可引起肝脏的损害发生重肝;此外还有巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒Ⅰ型及Ⅱ型、柯萨奇病毒、腺病毒和汉坦病毒等亦均可引起重型肝炎。
5.1.2 药物 引起重肝的发病率在国内仅次于肝炎病毒所致，而在国外药物所致却居暴发型肝衰竭病因的第一位，临床上可引起肝损害的药物至少在200种以上，例如中枢神经药(氯丙嗪、卡马西平、氯氮平、氟烷等)，化疗药(磺胺类、异烟肼、利福平等)，抗生素(四环素、红霉素、新生霉素等)，解热镇痛药(扑热息痛，水杨酸类等)，抗癌药(甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤等)，睾酮类，双醋汾汀及甲基多巴等。引起重型肝炎的药物以扑热息痛、异烟肼等为常见，其次为苯妥英钠、甲基多巴、氟烷等，近年来抗真菌药物酮康唑(里素劳)等所致的重肝也屡有报道。
5.1.3 中毒 中毒性肝病，可导致暴发型肝衰竭，常见者有四氯化碳、氯仿、黄磷、乙醇、毒蕈、鱼胆、砷、锑、汞、硒等。根据接触毒物史，无黄疸前期发热、ALT升高显著，各型肝炎病毒标志阴性等可资鉴别。
5.1.4 代谢异常 先天性、后天性所致，均可引发肝衰竭，如肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征等，处理原则不尽相同。
5.1.5 其他原因 自身免疫性肝病可致自身免疫性肝炎，部分肝切除、肝脏原发或转移性肿瘤等，亦可引起肝衰竭。
5.2 黄疸的鉴别 重型肝炎所致黄疸多为肝细胞性黄疸，需与其他原因的黄疸相鉴别：(1)肝细胞性黄疸：ALT明显升高，总胆红素增高，在重肝时可出现胆-酶分离现象，凝血酶原时间延长，PTA降低，血清胆固醇及胆固醇酯比值低于正常;(2)溶血性黄疸：主要表现血红蛋白降低，网织红细胞增高，血总胆红素升高，间接胆红素升高，尿胆原含量升高;ALT轻度异常;(3)胆汁淤积性黄疸：血清总胆红素及直接胆红素增高，ALP及γ-GT增高;ALT升高但不如肝细胞性黄疸显著，空腹血清结合胆酸明显升高。
5.2.1 急性黄疸型肝炎与急性重型肝炎的鉴别 对一般急性黄疸型肝炎与急性或亚急性重型肝炎应作好鉴别，因为正确的判断直接关系到治疗措施和转归的不同。见表1。
表1 急性黄疸型肝炎与急性重型肝炎的鉴别(略)
5.2.2 慢性重型肝炎与慢性肝炎重度鉴别很重要，有时表现也难区分 (1)基础肝病不同：慢性HBV携带者、慢性肝炎及肝硬化均可引起慢性重型肝炎，而慢性肝炎重度常由慢性肝炎轻、中度演变而来。(2)一旦发生肝硬化失代偿，有门脉高压征及肝功能衰竭导致慢性重型肝炎(CSH)，即不能再称之为慢性肝炎重度。(3)慢性重型肝炎病情严重，并发症多，转归极差;而慢性肝炎重度经治疗容易好转，转归较佳(见图1)。
图1 慢性肝炎重度与慢性重型肝炎及肝硬化的关系(略)
5.2.3 与肝内胆汁淤积综合征的鉴别 肝内胆汁淤积综合征临床常见，特别是胆汁淤积型肝炎患者，黄疸可以很深，血清BIL>171μmol/L，甚至可达到500μmol/L以上，易误诊为重型肝炎，但本病有三分离的特点：(1)黄疸深而消化道及全身症状轻;(2)黄疸深而血清转氨酶不很高;(3)黄疸深而PT延长不明显，PTA常在40%以上，出血倾向不明显。患者多有皮肤瘙痒，粪色变浅，血清ALP及γ-GT活性明显升高，而发生HE及腹水者少见，预后一般较好。
5.2.4 与胆道阻塞性疾病及严重胆道感染的鉴别 肝外胆道阻塞常为胆总管结石、胆管肿瘤及胰腺肿瘤等所致，此类疾病常有发热、腹痛、肝肿大明显、质地坚实，黄疸可进行性加深，如为胆结石引起者可呈波动性。一般肝功能损害轻，ALT升高幅度小，但ALP、γ-GT明显增高，B超或逆行性胆管造影可帮助鉴别。
严重胆道感染如急性化脓性胆管炎，亦可有意识变化，深度黄疸和血压下降，有时可能与急性肝功能衰竭相混淆;但患者有寒战、高热、腹痛、Murphy征阳性，全身中毒症状重可资鉴别。
5.3 重型肝炎肝性脑病时与其他疾病的鉴别 重型肝炎发生肝性脑病的比例非常高，一般容易发现，但在某些情况下需与其他有关疾病仔细鉴别：如精神分裂症、狂犬病。另有许多疾病所致昏迷如乙脑、流脑、中毒性痢疾、肾病综合征、出血热、尿毒症、低血糖、脑血管意外、水电解质紊乱、严重输液反应等，也可误诊为暴发型病毒性肝炎，除注意各个疾病的临床表现、常规化验及肝功能外，血氨测定是重要鉴别手段，游离氨基酸在鉴别肝性昏迷与非肝性昏迷有一定价值。
5.4 其他疾病 如感染性疾病、血液病、心功能衰竭、缺血性肝损害、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征(内脏脂肪性脑病)、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、Budd-Chiari综合征等，均需与重型肝炎进行鉴别。
(编辑 海 天)
作者单位： 050051 河北石家庄 河北医科大学第三医院感染科
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1.急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎。特点是：起病急，病情发展迅猛，病程短(一般不超过10天)。患者常有高热，消化道症状严重(厌食、恶心、频繁呕吐，鼓肠等)、极度乏力。在起病数日内出现神经、精神症状(如性格改变，行为反常、嗜睡、烦躁不安等)。体检有扑翼样震颤。肝臭等，可急骤发展为肝昏迷。黄疸出现后，迅速加深。出血倾向明显(鼻衄、瘀斑、呕血、便血等)。肝脏迅速缩小。亦出现浮肿。腹水及肾功不全。实验室检查：处周血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少;凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降，纤维蛋白原减少。血糖下降;血氨升高;血清胆红素上升，ALT升高，但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降，形成“酶胆分离”现象。尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素强阳性。
2.亚急性重型肝炎 起病初期类似一般急性黄疸型肝炎，但病情进行性加重，出现高度乏力，厌食、频繁呕吐、黄疸迅速加深，血清胆红素升达>171.0μmol/L(10mg/dl)，常有肝臭，顽固性腹胀及腹水(易并发腹膜炎)，出血倾向明显，常有神经、精神症状，晚期可出现肝肾综合征，死前多发生消化道出血，肝性昏迷等并发症。肝脏缩小或无明显缩小。病程可达数周至数月，经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化。实验室检查：肝功能严重损害，血清胆红素声速升高，ALT明显升高，或ALT下降与胆红素升高呈“酶肝分离”;血清白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，丙种球蛋白增高;凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度下降;胆固醇酯及胆碱脂明显降低。
3.慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。
(四)淤胆型肝炎 亦称毛细胆管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎，但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。肝脏肿大。大便色浅转肽酶、碱性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指标升高。ALT多为中度升高。尿中胆红素强阳性而尿胆原阴性。
甲型肝炎主要表现为急性肝炎，一般临床经过顺利。以往认为不转为慢性，但近有报道认为约8～10%的甲型肝炎可迁延至12～15个月之久，亦可复发，或粪内长期携带HAV。乙型肝炎中急性无黄型肝炎远多于急性黄疸型午且易于演变为慢性肝炎。HBV无症状携带多属在婴幼儿期感染者。HBV慢性感染与原发性肝细胞性肝癌的发生密切相关。急性丙型肝炎的临床表现一般较乙型肝炎为轻，仅20%～30%病例出现黄疸，演变为慢性肝炎的比例亦高于乙型肝炎，尤以无黄疸型为甚。HCV携带者较普遍。慢性HCV感染亦与原发性肝细胞性肝癌密切相关。HDV与HBV同时感染称为联合感染，多表现为一般的急性肝炎，有时可见双峰型血清ALT升高，病情多呈良性自限性经过。在HBsAg无症状携带者重叠感染HDV，常使患者肝脏产生明显病变，且易于发展为慢性丁型肝炎;HDV重叠感染若发生于慢性乙型肝炎患者，则常使原有病情加重，可迅速发展为慢性活动型肝炎或肝硬化甚至可能发生重型肝炎。戊型肝炎多表现为急性黄疸型肝炎，很少发展为慢性肝炎。儿童多为亚临床型，老年患者黄疸重且持久，孕妇病死率高。
重型肝炎如何治疗
重症肝炎的治疗:
急性重症肝炎病死率高，目前尚无满意的特殊治疗，故采取综合性治疗措施很有必要。 1.一般治疗 患者应绝对卧床休息，防止交叉及继发感染，对意识障碍病人应注意皮肤、口腔护理，避免褥疮及呼吸道感染，病室内定时作紫外线消毒，工作人员严格执行隔离消毒制度，对长期静脉输液及保留导尿管者应防止继发感染。饮食以清淡低脂流质为主，对昏迷病人应予鼻饲，每次鼻饲前应抽胃内容物，注意有无出血。有肝昏迷前期症状者不能食高蛋白饮食。有腹水患者宜记24小时液体出入量，补液量应适当限制。注意预防继发感染，可注射丙种球蛋白，每次3ml肌注，每周1次，或口服卡那霉素1.0g，每日2次，以控制肠道细菌的生长。
2.抗病毒药物应用1986年Price等报道1例乙型肝炎及δ病毒混合感染所致记性急性重症肝炎(爆发型肝炎)患者，使用磷甲酸钠治疗，取得满意疗效，治疗后第3天病人清醒(治前深度昏迷)，最后HBV标志亦转阴。1987年Hedin综述使用磷甲酸盐治疗乙型肝炎或与丁型肝炎混合感染的8例暴发型肝炎，其中6例存活。磷甲酸钠总量达30g。国内磷甲酸钠已试制成功，不久将可供临床使用。
3.免疫调节剂的应用
(1)肾上腺皮质激素(激素)治疗：国外学者对近20年来应用激素治疗重症肝炎的结果回顾性评价，认为激素对本病肯定无效。但从国内资料看来，对早期患者免疫学检查证明有较强免疫(包括细胞和体液免疫)反应者，用激素治疗仍可获得一定疗效。可选用琥珀酰氢化可的松300～500mg加于10%葡萄糖500ml中，静脉滴注，每日1次，5～7天为一疗程。
(2)胸腺肽治疗：国内报道胸腺肽与其他综合疗法对50例亚急性重症肝炎患者的治疗结果：治疗组病死率28%(14/50)，对照组病死率75%(39/52)。治疗组昏迷者23例，10例存活，而对照组昏迷者21例，3例存活，两组比较，有非常显著差异。胸腺肽剂量为20mg加于10%葡萄糖250ml静脉滴注，每日1次，待病情好转逐渐减为隔日1次至每周1次。采用胸腺肽等综合疗法，可使病死率降至28%，但上述病例平均每例应用血浆2900ml，白蛋白160g，难以推广普及。
(3)强力宁：本品有类似肾上腺皮质激素作用，临床已应用于重症肝炎的治疗方法为强力宁160～240mg加于10%葡萄糖500ml中静脉滴注，每日1次，待病情好转逐渐减量至80～120mg/日。以强力宁与激素对比观察各治疗20例慢性重症肝炎，结果表明，采用激素治疗组的继发感染率明显高于强力宁治疗组，(10/20与1/20之比)P<0.01。而临床症状与肝功能的改善、复发率及病死率等两组无差别。
4.活跃微循环的药物治疗 文献报道莨菪类药物和小剂量肝素、丹参等，有改善微循环的作用。朱家骐等报道58例重症肝炎(急性33例、亚急性25例)用包括莨菪碱类药等的综合疗法，结果死亡27例，病死率为46.55%，对照组61例中，死亡40例，病死率为65.47%，两组相比有显著差异。缪正秋报道12个单位647例重症肝炎以莨菪类药为主进行治疗，并与360例对照组进行疗效比较，结果表明，在综合治疗基础上加用莨菪类药能明显提高重症肝炎的存活率，还发现莨菪组患者尿量明显增多，能显著减少肝肾综合征的发生。本院应用东莨菪碱治疗重症肝炎，经甲皱微循环镜检查，发现重症患者常有毛细血管攀细长或扭曲，伴微血管痉挛及渗血现象，经东莨菪碱治疗后微血管痉挛改善、红细胞流速增快。东莨菪碱剂量为0.6～1.2mg加入10%葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。
5.其他 重症肝炎患者常并发出血、感染、脑水肿、肾功能衰竭和电解质紊乱等，必须加以及时处理。由肝细胞合成凝血因子减少所致的出血可用凝血酶原复合物400u加入5%葡萄糖250ml静脉滴注，每周3～4次，并用维生素K120～30mg肌注或稀释后静滴，每日1次。对有继发细菌感染者，如胆道、腹腔、泌尿道、肠道、肺部感染等，可根据感染部位，致病菌种类以及有无肾功能损害等选用 -内酰胺类(青霉素类或头孢菌素类)以及氨基糖甙类(庆大霉素、丁胺卡那霉素等)抗生素。肝昏迷伴脑水肿、脑疝的治疗，可给20%甘露醇250ml于30分钟内快速静滴，亦可加用利尿剂。肝肾综合征可给多巴胺扩张肾动脉，也可用较大剂量利尿剂(速尿、丁胺脲等)，同时禁用对肾有损害的药物。