第一篇：沈阳市医保政策法规
南京市医保在职职工医保政策
门统、门慢、门特、住院的起付标准，最高限额
起付标准为：三级医疗机构1000元;二级医疗机构650元;一级医疗机构(含一级以下医疗机构，下同)400元。参保人员在一个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。 在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%;在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%;在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%;精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。
一般门诊是没有报销功能的。
其起付线要根据医院等级而定，等级越高，起付线也会相应提高。
医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。
某人用掉医药费总计6000元，而报销公式是这样的：(6000-500《起付线》-自费药)*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。
另外需要到指定医疗机构就医，这点很重要。
起付标准为：三级医疗机构1000元;二级医疗机构650元;一级医疗机构(含一级以下医疗机构，下同)400元。参保人员在一
个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。
在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%;在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%;在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%;精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。
第二篇：学生医保政策
根据国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发„2008‟119号)及省政府办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》(川办发【2009】27号),大学生将全部纳入成都市城镇居民基本 医疗保险。相关医保政策介绍如下：
一、参保对象
在我校接受普通高等学历教育的全日制本科生、全日制研究生。
二、缴费标准及保险有效期
缴费标准：每人每年40元，四年制学生160元/人，五年制学生200元/人，入学时一次性交纳(若国家政策有调整，多退少补)。
补录生最迟不能超过12月20日。
保险有效期：为当年的9月1日至次年的8月31日。补录生保险有效期从参保之日起至次年的8月31日。
三、低保家庭、伤残学生和生活困难学生补助方法
申请参保补助的城乡低保家庭的大学生，需提供户籍所在地民政部门颁发的《低保证》复印件;申请参保补助的
一、二级伤残大学生，需提供户籍所在地残联出具的《中华人民共和国残疾人证》，经学校大学生基本医疗保险管理办公室审核，可免交保险费，由学校大学生基本医疗保险管理办公室将相关材料送上级教育及市民政部门审定并给予全额补助;生活困难的学生，学生先全额交纳参保费用，待学校学生处按相关标准核定后予以不低于10元/人/年的补助。城乡低保家庭的学生，应于每年9月20日前主动将当年的低保证明提交给学校大学生基本医疗保险管理办公室，否则按标准缴费。
确需转院治疗的学生，需由首诊医生开具转诊单到定点医院就诊。 所发生的门诊医疗费，个人先全额垫付，3 个月内凭校医院转诊单、定点 医院的有效收费票据、处方单、治疗单、检查报告、医保卡、学生证等到 校医院报帐。 学生校外实习因急性病在实习地社保定点医疗机构就诊发生的符合 基本医疗保险报销范围的门诊医疗费按“校外转诊”方式报销，因慢性病 发生的医疗费不予报销。 寒暑假及平时休假离开学校所产生的门诊医药费不予报销。
2、意外伤害门诊 医疗结束后 3 个月内，学生凭加有所在学院公章的意外受伤经过、校 医院转诊单、定点医院的有效收费票据、处方单、治疗单、检查报告、医 保卡、学生证等到校医院报销。
3、门诊特殊疾病 门诊特殊疾病管理和费用结算， 《成都市基本医疗保险门诊特殊疾 按 病管理办法》执行。
4、报销时间及地点 九里校区：每周二上午校医院二楼财务室 犀浦校区：每周二下午犀浦校医院三楼办公室 学生所发生的门(急)诊医疗费用，应按上述时间在当年报销，跨 的医疗费用不超过次年 2 月底。
5、我校学生基本医疗保险门诊医疗费统筹管理报销定点医疗机构
(1)四川大学华西附一医院 (2)四川大学华西附二医院 (3)四川省人民医院 (4)成都市传染病医院 (5)成都市结核病医院 (6)成都市第四人民医院 (7)成都市铁路中心医院(成都大学附属医院) (8)中铁二局集团中心医院 (9)郫县中西医结合医院(犀浦镇社区卫生服务中心) (10)省交通厅公路局医院 (11)经医保办同意转诊的专科医院
(二)住院费用结算
1、学生患病需住院治疗时，凭医疗卡(未拿到医疗卡前凭本人身份 证) 到定点医疗机构住院。 所发生的医疗费由社保局与该医疗机构直接结 算，个人只支付应由个人负担的部分。
2、异地住院：大学生寒暑假、符合高校管理规定的实习、因病休学 等在本市行政区域外的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用由个人全 额垫付，自出院之日起 3 个月内(特殊情况不超过 12 个月) ，持以下材料 自己到金牛区社保局(地址：茶店子西街 36 号金璐天下 2 楼;电话： 65326947)按照相关规定办理费用结算。报销材料包括： (1)寒暑假开始和结束时间或实习证明(加盖院系公章) ; (2)财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据(原件) ; (3)患者或家属签字认可的费用清单(原件) 、中药复式处方以及相 关检查报告; (4)出院证明(原件) ; (5)住院期间的病例首页、入院记录复印件(加盖医院公章) ; (6)参保凭证(原件及复印件) ; (7
)患者身份证(原件及复印件) ; (8)患者本人建设银行或农业银行活期存折或储蓄卡(原件及复印
件) ; (9)户口复印件(寒暑假在户口所在地以外的医疗费不予报销) ; (10)当地社保局出具的就诊医院是否为社保定点医院和医院等级证 明。
(三) 在校大学生生育补助 1.生育保险政策
产前检查定 额补助 (元) 400 一 级 及以 下 医疗机构 正常生产 生育 保险 待遇 1000 住院分娩定 额补助 (元) 剖宫生产 1400 新生儿护理 费 生育并发症 住院医疗费 100 元/个 1600 1200 二级及以下 医疗机构
按城乡居民基本医疗保险规定报销
2.生育保险报销办法 大学生中符合计划生育政策的孕产妇， 凭相关票据到金牛区社保局报 销(地址：茶店子西街 36 号金璐天下 2 楼;电话：65326947)。
七、医疗保险政策及不予支付的情形查询
在成都市劳动保障信息网可以查询到本市医疗保险的相关信息，也 可咨询我校学生医疗保险服务，电话：87600443。详细内容请登陆西南交 通大学校医院网站。 具体登陆方法： 西南交通大学首页→组织机构→后勤 集团→校医院→医保及公费医疗管理→学生医疗费管理。
第三篇：崇明医保政策
2013年崇明县农村合作医疗工作实施意见
为进一步巩固和完善本县新型农村合作医疗保障制度，根据卫生部、民政部、财政部联合下发的《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》(卫农卫发〔2012〕36号)、《上海市人民政府办公厅关于本市试行小城镇基本医疗保险门急诊统筹搞好被征地人员门急诊医疗保障的通知》(沪府办〔2012〕45号)及市卫生局等十委局联合下发的《关于进一步完善本市新型农村合作医疗制度的实施意见》(沪卫基层〔2012〕3号)等文件精神，结合本县实际，就2013年本县新型农村合作医疗工作提出如下实施意见：
一、总体目标和要求
以本市医改实施意见和实施方案为总揽，进一步加大政府投入，加强基金监管，做实县级统筹管理，坚持逐级转诊、合理诊疗，逐步缩小城乡差距，切实保障参合农民享有基本医疗。基本建成政策统
一、筹资稳定、保障适度、管理规范、服务便捷、可持续发展的新农合制度。2013年住院政策范围内补偿比例平均达到75%左右。
二、保障对象
具有本县农业户口且未参加“城镇职工基本医疗保险”、“中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障”、“城镇居民基本医疗保险”的农村常住居民为应参加对象。要求以家庭为单位，一人参加则该居民家庭其他应参加对象均须参加。
沪府办〔2012〕45号文件实施前本县已参加“镇保”的人员，可根据文件规定自愿参加新农合，享受普通门急诊待遇，但不得重复参保。
三、基金筹集
2013年本县农村合作医疗人均筹资1550元。
(一)个人缴费
个人缴费按不低于上年度农村居民人均可支配收入2%的比例缴纳。2013年本县合作医疗参合对象个人缴费为240元。参合对象要在规定的时间内到户籍所在地乡镇的村委会提出申请并签约，缴纳上述规定的费用。逾期视作自动放弃。非参合对象违规参合一经查出取消资格，缴费不予退回。
(二)企业和村集体对合作医疗的扶持
企业、村集体应继续执行《上海市人民政府批转市农委、市卫生局、市财政局关于改革和完善本市农村合作医疗制度意见的通知》(沪府〔1997〕13号)和市政府相关文件要求，随个人缴费水平的提高相应加大扶持和资助力度。2013年村集体按实际参加农村合作医疗人数扶持每人20元。
(三)政府扶持
根据新型农村合作医疗筹资按个人缴费、政府扶持的原则，2013年市、县、镇(乡)政府扶持合作医疗基金以实际参加农村合作医疗人数为基数，市财政补助每人300元(如有不足，由县财政补)，县财政补助每人590元，乡镇财政补助每人400元。
四、基金使用及支付方式
2013年全县合作医疗基金继续实施县级统筹、总额预算、二级管理模式，以提高合作医疗基金统筹能力和使用效率，并积极探索和试行新农合统筹基金支付方式改革。
继续健全和巩固乡镇农村合作医疗基金定额使用和风险共担制度，年终资金结余的，转入下一年度继续使用，且不影响下一年度额度。年终资金超出定额部分的，由县与超额镇(乡)两级财政按7：3比例分担。本县定点医疗机构支付方式实行量化指标加总额核定，包干使用，年中适当调整的混合支付形式，并每月审核后支付结算基金。本县以外医疗机构的报销结报办法不变，仍由各乡镇合作医疗经办机构按服务项目内容予以结算，县合管办审核，并定期划转基金，保障基金正常运转。
五、补偿原则
(一)补偿比例
1.门诊补偿
门诊补偿中间设自付额：补偿满300元设自付额200元后，再进入统筹报销。
补偿比例：在村卫生室就诊，补偿80%;在镇(乡)社区卫生服务中心就诊，补偿70%;在县级医疗机构就诊，补偿60%;在市级医疗机构就诊，补偿50%。村卫生室门诊费用单日限额40元，社区卫生服务中心(一级)、县级(二级)医疗机构门急诊费用单日限额120元，市级(三级)医疗机构门急诊费用单日限额300元，累计每月就诊不超过10次，全年门急诊补偿累计封顶额为5000元。
2.住院补偿
住院补偿设自付额。首次住院镇(乡)社区卫生服务中心为200元，县级医疗机构为500元，市级医疗机构为800元。第二次起住院自付额减半，年累计800元后，不再设自付额。门诊大病和精神病人按住院补偿比例执行，且不设自付额。
补偿比例：在镇(乡)社区卫生服务中心就诊，补偿80%;在县级医疗机构就诊，补偿75%;在市级医疗机构就诊，补偿50%;全年累计补偿封顶额为60000元。
(二)实行逐级转诊制度
除急诊外，在市县
一、
二、三级合作医疗定点医疗机构就医必须按医疗机构级别从低到高实行逐级转诊。未按规定执行转诊或在非定点医疗机构就医补偿比例下降50%。长期在本县以外本市以内居住和工作一年以上者，本人需要长期在县外就医的，可到户口所在地乡镇合作医疗经办机构办理就医转移手续后按规定逐级转诊，但转往县外后再回本县就医时按非定点医疗机构处理。
(三)补偿与不补偿范围
合作医疗补偿和支付范围：基本参照城镇职工基本医疗保险范围执行，同时实行合作医疗实时结报的定点医疗机构还必须按合理收治、合理检查、合理用药、合理收费的“四合理”原则审核支付基金。因各类政策因素，部分病人的门诊和住院医药费用先已减免的，合作医疗结报时应去除减免部分后按医疗机构级别比例补偿。
合作医疗不予补偿和支付范围：城镇职工基本医疗保险不予报销的范围与项目;违反“四合理”原则的;非公立医疗机构(包括已列入医保范围的机构，上海兴岛医院除外)就医的费用;本市公立医疗机构内设的特需门诊和住院发生的医疗费用;外省市就医发生的费用(急诊除外);脏器移植发生的费用;各种非疾病因素(车祸、酗酒、服毒、犬咬伤、打架、工伤、职业病、自残等)造成的费用;非医保格式发票、住院无医保格式用药明细的，合作医疗不予补偿。
六、进一步巩固和完善大病减负基金制度和风险基金制度
按照国家和本市新型农村合作医疗制度的实施意见要求，从当年统筹基金总额中提取5%作为大病减负基金，提取10%作为新农合风险基金，其余作为门急诊与住院统筹基金支出。统筹基金累计结余(含风险基金)一般不超过当年筹集基金总额的25%。
(一)大病减负基金主要用于参合农民年度内住院(含门诊大病)经新农合基本医疗基金补偿后，当年累计自付政策范围内费用仍超过本辖区内农民上年人均可支配收入的，对超出部分给予70%补偿，大病减负封顶补偿8万元。
(二)风险基金主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。
七、继续推进和完善定点医疗机构就诊补偿实时报销制度建设和总量控制、指标体系监控制度建设
为方便农民就医结报，2013年继续在本县卫生系统内全面推进合作医疗定点医疗机构门诊和住院补偿费用当场报销制度，合作医疗经办机构对定点医疗机构垫付费用予以定期审核结算。同时在定点医疗机构实行年费用总量控制和指标体系制度，促进合理收治、合理检查、合理用药、合理收费原则的实现，确保基金运行安全。
本县以内未实行实时结报的定点医疗机构的门诊、住院费用和本县以外的医疗机构的门诊费用仍然由各乡镇合作医疗经办机构予以结算。个人必须凭身份证、银行卡、就医卡和住院发票、用药清单、出院小结原件等相关资料(委托他人办理者必须携带委托人身份证)到户口所在地乡镇合作医疗经办机构报销。乡镇合作医疗经办机构必须严格审核上述相关证件和票据，并保留相关原始资料和复印证件，按规定比例结报，并通过银行打入个人账户。本县以外医疗机构的住院费用报销由乡镇合作医疗经办机构办理相关结报手续后交县合管办审核，审核通过后由乡镇合作医疗经办机构支付。
八、加大职能部门和社会团体对合作医疗的救助力度
民政部门及慈善基金会、残联等社会团体继续坚持每年对五保户、低保户、残疾人等参加合作医疗的对象给予补助，做到应保尽保。
九、加强合作医疗基金的监督管理和考核
(一)县合作医疗基金管理委员会各成员单位要各司其职，确保各项政策的稳步推进和措施的贯彻落实。各乡镇政府和合作医疗经办机构要按照本意见，加强对基金的监督管理、规范操作、严格把关，同时要根据《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法》规定，乡镇合作医疗经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职会计人员从事合作医疗基金财务的核算和监督管理工作。会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程，从制度上保证基金的高效、规范、安全使用。
(二)卫生行政主管部门要进一步增加人员力量，健全和完善基金管理制度、监督考核制度和补偿支出通报制度，与乡镇政府和合作医疗经办机构一起加强对本辖区内的定点医疗机构医疗服务行为的监督和检查。同时加强乡镇合作医疗工作考核，考核项目列入各乡镇政府年度目标管理内容。
(三)对冒用、伪造、变造、出借、有偿转让新农合凭证和就医记录册(卡)及变卖新农合药品行为的单位和个人，一经查实，取消新农合定点医疗机构资格和参保资格，并追回流失的基金，加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度，严厉打击欺诈新农合基金的行为。
十、本县确定的合作医疗定点医疗机构
(一)本县所属乡镇村卫生室、社区卫生服务中心、上海兴岛医院。
(二)二级医疗机构：上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院、崇明县第二人民医院(原堡镇人民医院)、崇明县第三人民医院(原庙镇人民医院)、崇明县传染病医院、崇明县精神卫生中心、崇明县妇幼保健所、崇明县康乐医院。
以下二级医疗机构仅对长兴镇、横沙乡开放：上海市第一人民医院宝山分院、上海市宝山区宝山中心医院、上海市宝山区精神卫生中心、宝山区传染病医院、宝山区妇幼保健院。
(三)三级医疗机构：复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属妇产科医院、上海交通医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学附属新华医院、上海交通大学附属第一人民医院、上海交通大学附属第六人民医院、上海交通大学附属第九人民医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属岳阳医院、第二军医大学附属东方肝胆医院、同济大学附属第十人民医院、同济大学附属同济医院、上海市胸科医院、上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市眼病防治中心、上海市肺科医院、上海长海医院、上海长征医院、上海华东医院、上海市公共卫生中心、上海东方医院、上海交通大学医学院附属第三人民医院。
十
一、附则
本意见自2013年1月1日起实施。
第四篇：医保政策法规练习题(1)答案
广州市医疗保险学习资料练习题答案
一、选择题(每题请选一个正确答案)
1、社会保险是指(2)。
(1)当年1月1日至12月31日(2)当年7月1日至次年6月30日
2、平均定额结算标准范围费用(2)。
(1)参保人总医疗费用
(2)起付标准费用+共付段(个人支付+统筹基金支付)费用
3、医疗保险基金管理实行(2)。
(1)社会医疗保险统筹基金办法管理
(2)社会医疗保险统筹基金和个人医疗帐户相结合的办法管理
4、在一个社保内，职工和居民医保统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额为上本市单位职工年平均工资的(2)倍。
(1)
5、2(2)
4、2(3)
5、3(4)
4、3
5、参保人住院治疗(3)而不按规定出院的，自医生出院医嘱之次日起，发生的费用由参保人个人自负。
(1)医疗费用已达到平均定额结算标准4倍
(2)医疗费用已达你院平均定额结算标准
(3)符合出院标准
(4)发生的基本医疗费用已超当年我市基本医疗保险统筹基金支付最高限额
6、患恶性肿瘤的病人需进行化学治疗的(4)。
(1)必须住院治疗，医疗保险统筹基金才可以支付
(2)必须经医保管理部门批准的住院治疗，医疗保险统筹基金才可以支付
(3)必须经医保管理部门审核、批准的门诊治疗，医疗保险统筹基金才可以支付
(4)必须经定点医疗机构医务部门及医保管理部门审核、批准的门诊治疗，医疗保险 统筹基金才可以支付
7、参保人在出院后十五日内，因同一疾病复发需再次住院的，以下答案正确的是(4)。
(1)再次住院的基本医疗费用，医疗保险基金不予支付
(2)经市医保中心审核确认不同意的，该参保人再次住院的医疗费用与前次住院医疗费用合并，按一个住院人次结算，参保人需再支付一次起付标准
(3)经市医保中心审核确认同意的，该参保人再次住院的医疗费用按另一个住院人次结算，参保人不需再支付一次起付标准
(4)经市医保中心审核确认同意的，该参保人再次住院的医疗费用按另一个住院人次结算，参保人需再支付一次起付标准
8、职工医保在职和退休人员在三级医院住院起付标准为(2)
(1)2000、1000(2)2000、1400
9、参保人住院期间 (2)同时享受指定慢性病门诊医疗待遇或门诊特定项目医疗待遇。
(1) 能(2)不能
10、因先兆流产保胎、宫外孕住院治疗发生的基本医疗费用，由(2)支付。
(1)生育保险(2)医疗保险
11、广州市城镇居民基本医疗保险自(2)开始实施
(1)2007年1月1日(2)2008年6月1日(3)2001年12月1日
12、居民医保非从业人员、老年居民、未成年人及在校学生在三级医院住院起付标准为
(2)。
(1)2000、1000 、500(2)2000、1400、600
13、居民医保可用个人医疗帐户资金支付普通门(急)诊费用(2)。
(1)对(2)不对
14、住院期间可否让医保病人自费外购药品和医用材料(2)。
(1)可以(2)不可以
15、职工医保在职、退休参保人住院或门诊特定项目治疗，共付段医疗费用医保统筹基金支付比例为(2)。
(1)80%、60%(2)80%、86%
16、居民医保首次参保缴费或中断缴费后重新参保缴费的参保人住院、门诊特定项
目治疗，未成年人及在校学生、非从业人员及老年居民共付段费用医保统筹基金支付比例为
(2)。
(1)80%、60%(2)60%、50%
二、多选题(每题请选择二个或以上正确答案)
1、医疗保险“三个目录”范围指基本医疗保险(1)(2)(4)。
(1)用药范围(2)诊疗项目范围
(3)服务设施范围(4)医疗服务设施范围和支付标准目录范围
2、基本医疗费用是指(1)(2)。
(1)总医疗费用-自费费用-乙类个人先自付费用(2)起付标准费用+共付段(个人支付+统筹基金支付)费用(3)统筹记帐费用(4)总医疗费用
3、基本医疗费用包括(3)(4)。
(1)自费费用(2)乙类个人先自付费用
(3)共付段(个人支付+统筹基金支付)费用(4)起付标准费用
4、职工医保个人医疗帐户资金可以支付以下哪些费用(2)(3)(4)。
(1)持医保定点医疗机构外配处方到定点零售药店配基本医保用药范围外的药物
(2)在医保定点零售药店购买基本医保用药范围内的非处方药
(3)参保人住院、门诊特定项目及门诊指定慢性病等基本医疗费用中，应由个人自付部分费用
(4)参保人门、急诊治疗的基本医疗费用
5、医疗保险统筹基金用于支付按时缴纳医疗保险费的参保人下列哪些费用(1)(2)(3)。
(1)住院治疗时，起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用
(2)门诊特定项目治疗时，起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用
(3)指定慢性病门诊专科药物治疗，属于指定专科药品范围内、且规定支付限额内的基本医疗费用
(4)门、急诊治疗基本医疗费用
6、职工医保参保人无需支付起付标准的门诊特定项目有(2)(4)(5)。
(1)急诊留观(2)恶性肿瘤门诊化疗 (3)家庭病床
(4)肾脏、肝脏移植术后门诊抗排异治疗(5)慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗
7、下列哪些门诊医疗费用参保人应现金支付 (1)(3)(4)。
(1)镶牙(2)未经市医保中心审批而进行彩超检查所发生的医疗费用
(3)门诊诊金(4)斜视矫正术
8、以下哪些情况发生的医疗费用医疗保险金不予支付?(1)(2)(3)(4)。
(1)自杀、自残的(精神病除外)(2)属工伤保险或生育保险支付的
(3)职工体检(4)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为导致伤病的
9、广州市医保中心支付指定慢性病病种范围：(1)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9) 。
(1)糖尿病(2)慢性肝病(3)高血压病(4)冠心病(5)帕金森病
(6)系统性红斑狼疮(7)类风湿性关节炎(8)精神分裂症
10、职工和居民医保参保人在定点医院就诊，每次处方药量以下表述正确的是(1)(2)(3)。
(1)急性病不得超过3日量(2)普通慢性病不得超过7日量
(3)患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量
(4)普通慢性病不得超过14日量
11、有关广州市职工补充医疗保险表述正确的是 (1)(2)。
(1)广州市城镇职工医保或住院医保参保人可自愿参加广州市职工补充医疗保险
(2)在一个社保内，参保人因住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上的部分，由职工补充医疗保险基金支付70%
(3)广州市城镇居民医保参保人可自愿参加广州市职工补充医疗保险
12、有关居民医保门(急)诊就医管理表述正确的是 (1)(2)(5)。
(1)未成年人及在校学生须选定1家定点社区卫生服务机构及1家其他定点医疗机构作为“选定医院”
(2)老年居民须选定1家定点社区卫生服务机构作为“选定医院”
(3)未成年人及在校学生和老年居民在“选定医院”门(急)诊发生的医疗费用可享受医保待遇
(4)未成年人及在校学生和老年居民在非“选定医院”门(急)诊发生的符合规定的药费可以享受医保待遇
(5)未成年人及在校学生和老年居民在“选定医院”门(急)诊发生的符合规定的药费可享受医保待遇
13、居民医保统筹基金支付可增加5个百分点的情况(1)(2)(3)。
(1)在广州市城镇居民基本医疗保险实施后3个月内办理参保缴费手续的
(2)连续两年及两年以上参保缴费的
(3)原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保3个月内转换按广州市城镇居民基本医疗保险办法参保缴费的
14、有关职工医疗保险重大疾病医疗补助表述正确的是(1)(3)(4)(5)。
(1)职工医保参保人可以参加重大疾病医疗补助
(2)居民医保参保人可以参加重大疾病医疗补助
(3)享受重大疾病医疗补助无需参保人申请
(4)在一个社保内，医疗保险统筹基金支付参保人住院、门诊特定项目和门慢累计超过最高支付限额对应的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金支付
(5)一个社保内，重大疾病医疗补助金最高支付限额为15万元
三、问答题
1、基本医疗保险参保病人转院管理规定是什么?
根据国家卫生行政部门《医院工作制度》有关转诊转院的规定：医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。原则上同级别、同类型得医保定点医疗机构之间不可以申请办理医保转诊转院;参保人住院医疗费用过高、病人或家属单方面要求等原因都不属医院转诊转院申请理由。
参保人员住院期间经医疗保险经办机构备案同意办理转院治疗的，其起付标准按1次住院处理。转入医院起付标准费用高于转出医院的，参保人员须在转入医院补交起付标准差额;等于或低于转出医院的，不需另付起付标准费用。
2、患多种疾病的参保人住院期间需在一个医院多个科室治疗，是否可以要求病人先办 理出院后再重新办理本院入院手续?
答：参保人在一个医院住院期间因病情需要转科治疗的，应只属于院内转科管理，不应要求参保人办理医院出院结算，定点医疗机构因考虑平均定额结算管理问题，就要求病人先办理出院后再重新办理本院入院手续，则属于“分解住院”，将1次住院费用分解成2次或多次，加重了医保病人的经济负担(多次支付起付标准金额)，违规增加了医保结算定额人次及医保基金的支出，是违规行为。因为确定定点医疗机构平均费用定额标准，是以定点医疗机构近2年所有参保病人实际发生的总医疗费用平均结算费用为基础的，其中就包括一次住院在院内各科治疗多种疾病的情况。
3、医保病人当次住院医疗费已达到本院的“平均定额”后，病情未达到出院标准，可否让病人转为自费病人或出院?
答：一个定点医疗机构一年内收住院治疗的参保病人病情有轻有重，病程有长有短，住院发生的医疗费用也有高有低，住院期间主诊医生必须执行因病施治的原则，并严格按照出入院标准的原则执行，不能单纯因为一个病人住院费用高于平均定额就赶出院或转成自费住院，损害参保人正常的医疗待遇，是违规行为。
4、符合出院标准的参保人拒绝出院应如何处理?
答：按照《医疗服务协议书》的规定，定点医疗机构应及时为符合出院条件的参保人办理出院手续，故意延长住院时间所增加的医疗费用，市医保经办机构不予支付;
参保人住院治疗已符合出院标准而拒绝出院的，定点医疗机构应自医嘱出院日期之次日起，按自费病人处理。
已符合出院标准的参保病人，因某些原因可能会以各种理由拒绝办理出院手续，医生应按有关医保政策做好解释工作;如参保病人或家属仍然拒绝办理，建议主管医生在住院病历内详细记录，并要求参保病人或家属签字，以作日后核查时的证明材料。
5、居民医疗保险基金支付范围?
答：居民医疗保险基金支付参保人员在保险内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的基本医疗费用。
参保人员基本医疗费用的范围，按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行;符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险费支付的项目和目录范围及办法规定的标准执行。
第五篇：医保及病退政策
你好！根据你提供的信息查到你申报的资料，你申报的资料均为复印件，未加盖医院病情证明印章。根据十人社发[2013]73号文件规定“申报资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院病情证明章。”所以你只提供复印件，未能通过评审。
医保断缴两个月 续缴后什么时候能用
编号：123855 咨询人：饶超 类型：咨询 咨询对象：市医疗保险管理局 浏览：188次 提问时间：2014-5-2 8:53:36
由于没有找到新的单位，我的医保断缴了两个月，然后我转成灵活就业补缴了两个月，并续缴了一年的，请问我的医保什么时候能用？
市医疗保险管理局的回复
你好，经查询，你只有2014年度医保费欠费，欠费在2014年3月已补费，当年欠费补缴的从缴费到帐后即可使用。
4月27日交的居民医疗保险什么时间有效？
编号：123248 咨询人：刘庆华 类型：咨询 咨询对象：市医疗保险管理局 浏览：193次 提问时间：2014-4-25 9:57:08
4月27日新办的居民医疗保险，是交完钱就有效还是什么过多久有效？
市医疗保险管理局的回复
您好，首次参加居民医保的（新生儿除外）应全额缴纳本保险年度个人缴费部分，享受医保待遇起止时间为参保缴费的次月至当年12月31日。
你好！市居民医疗保险报销是：乙类费用先由个人自付10%，其余部分和甲类费用合并计算，在起付线以上封顶线以内按65%的比例报销（人民医院属三级医院）。从2013年度起，实行了新的居民大病报销政策，其报销口径覆盖了居民二次补偿，所以现在没有单独的居民二次补偿。大病政策是年度医保范围内住院自付超过8000元的部分和封顶线以上合规住院费用都由居民大病报销。现已实行一站式报销，病人持卡在院实时结算时一次性报销基本医疗保险和大病医疗保险待遇。
医保冻结，缴费后依然冻结
编号：121343 咨询人：夏超 类型：咨询 咨询对象：市医疗保险管理局 浏览：205次 提问时间：2014-4-9 14:10:07
1.我是4月3日住院，当时医保没缴费被冻结，4月7日单位缴费了，到现在依然冻结，住院不能用，需要自费。
2.我本月已经辞职退出单位医保，住院治病，下个月的缴费怎么办？住院还能使用吗？
市医疗保险管理局的回复
您好！
1、缴费之后自动到帐3-7个工作日，查询单位缴费是否到帐。咨询电话：养老局基金科：8465645
2、退出单位医保之后，医保由个人承担，请持医保卡至养老局社保大厅灵活就业人员窗口缴费，只要医保正常缴费用，就正常使用。 您好！
1、2011年十堰市人民政府下发了《十堰市人民政府办公室关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作的通知》（十政办发〔2011〕67号） 实行了最低缴费年限制度。
（六）实行最低缴费年限制度。为均衡参保单位缴费负担，切实保障退休人员医疗保险待遇，本通知实施后，用人单位可不再为缴费达到规定年限的退休人员缴纳基本医疗保险费。即：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限（含视同缴费年限）达到男30周年、女25周年，并且实际缴费年限不低于12年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，大病医疗保险费一次性缴纳10年后，终生享受医保待遇。
在市职工医疗保险制度实施（1999年12月1日）前参加工作的人员，其医疗保险制度实施前的工作年限，符合国家工龄计算条件的，作为其医疗保险的视同缴费年限。未达到累计缴费年限和实际缴费年限的退休人员，可以补缴至规定年限。
第五条 慢性病申请。参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料：
（一） 身份证、医保卡复印件；
（二） 慢性病鉴定申请表；
（三）近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医疗机构的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。申报资料为门诊资料的，必须提供原件；申报资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院病情证明章。
根据慢性病文件规定，慢性病申报时间是每年元月，所需资料如上。
在三级医疗机构住院的退休人员按87%报销，在职职工按85%报销。二次补偿就是对个人负担过重的重大疾病参保患者进行救助。年度内参保患者所发生的住院总费用，经城镇职工基本医疗保险报销或大病医疗救助后，个人负担仍然超过3000元以上的费用，进行二次补偿。即：医保范围内个人负担3000元以上至10000元的费用再报销45%；个人负担10000元以上至20000元的费用再报销50%；个人负担20000元以上的费用再报销55%。
市城镇基本医疗保险政策是：
1、大病保险不受病种限制，只要住院费用达到职工基本医疗保险封顶线或居民医保大病起付线的自动进行大病保险报销，职工医保封顶线12万元/年，居民医保9万元/年；
补缴城镇职工基本医疗保险
编号：116180 咨询人：吴善兵 类型：咨询 咨询对象：市医疗保险管理局 浏览：451次 提问时间：2014-2-20 11:23:05
2000年原单位办了城镇职工基本医疗保险，后因原单位改制2004年后没有继续缴费，现在想补缴，请问2005至2014年每年应缴多少钱？
市医疗保险管理局的回复
您好！目前按照2013.07-2014.7年度灵活就业人员最底标准即卡里无钱的标准 982.8元 /年 +100元大病/年 。仍疑问请咨询0719-8485175 您好！
1、职工大病医疗保险每人每年100元。十堰市职工大病救助报销规定是：参保职工因病住院，一个年度，医保范围内累计医疗费用超过封顶线以上（现为12万元）至15万元的部分，大病救助基金支付80%，每参保满一年大病救助报销上限增加5万元。患者在我市定点医院住院就医，入院三日内在就诊医院办理医保登记手续，出院办理医保结算时待遇按政策即时享受，无需另外办理申请。仍有疑问;0719-8629015
2、居民医保大病医疗保险：根据《关于做好十堰市城乡居民大病保险工作的通知》（十政办发〔2013〕73号）规定：2013年城镇居民大病保险起付标准暂定为8000元，年度内符合大病报销范围的累计个人自付费用在8000-30000元（含30000元）的部分赔付50%，30000-50000元（含50000元）的部分赔付60%；50000元以上的部分赔付70%。 居民大病医疗保险个人无需缴纳，从统筹基金中列支。2013年度筹资标准为25元/人。仍有疑问：0719-8629013
根据《十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法》（十人社发[2013]73号）文件规定：参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定。具体文件、标准和需递交的资料您可登陆十堰医保网（链接http://syyb.shiyan.gov.cn/html/2013-10-24/20131024151620.htm）查看。
您好！
1、根据《关于做好十堰市城乡居民大病保险工作的通知》（十政办发〔2013〕73号）规定：2013年城镇居民大病保险起付标准暂定为8000元，年度内符合大病报销范围的累计个人自付费用在8000-30000元（含30000元）的部分赔付50%，30000-50000元（含50000元）的部分赔付60%；50000元以上的部分赔付70%。
2、该文件同时规定：“本办法从2013年1月1日起执行。在城镇居民大病保险合同实施之前，城镇居民大病待遇继续按《关于调整全市城镇居民医疗保险有关政策的通知》（十政办发[2012]96号）第四条的规定支付，城镇居民大病保险合同实施之后，原大病补充保险政策停止执行，之前已经发生的大病医疗费用，由商业保险经办机构按本办法规定一次性与医疗保险经办机构结算。”
3、一个年度内医保范围内的费用累计个人自付超过8000元以上的部分，可以进入大病医疗保险报销，不需要申请，请你及时关注十堰医保网公布大病报销情况。仍有不明请拨打结算科电话：8629013
您好！
1、十堰市城镇职工基本医疗保险大病救助报销规定是：参保职工因病住院，一个年度，医保范围内累计医疗费用超过封顶线以上（现为12万元）至15万元的部分，大病救助基金支付80%，每参保满一年大病救助报销上限增加5万元。患者在我市定点医院住院就医，入院三日内在就诊医院办理医保登记手续，出院办理医保结算时上述两项待遇按政策即时享受，无需另外办理申请。
2、居民医保大病报销规定：根据《关于做好十堰市城乡居民大病保险工作的通知》（十政办发〔2013〕73号）规定：2013年城镇居民大病保险起付标准暂定为8000元，年度内符合大病报销范围的累计个人自付费用在8000-30000元（含30000元）的部分赔付50%，30000-50000元（含50000元）的部分赔付60%；50000元以上的部分赔付70%。居民大病保险从2013年1月1日起开始执行，个人不需要申报，在定点医疗机构持卡结算。 你好，根据国家规定，办理病退人员要因病丧失劳动能力，由劳动能力鉴定委员会根据申请人病情及国家标准确定。申请病退要填报劳动能力鉴定申请表，近两年内至少一次住院病历及住院发票。
病退办理结果会通知本人及单位，也可致电8666373进行咨询。
你好，办理病退先到我局工伤科参加因病劳动能力鉴定,鉴定级别达到1-4级的,缴费满15年的,可以办理病退手续,具体参加劳动能力鉴定的程序和时间安排可打工伤科电话:8666373咨询。
我今年54岁，因病住院，医生确诊为高血压、冠心病。并且上了一个心脏支架。请问像我这种情况能不能申请办理病退。
市人力资源和社会保障局的回复
你好，要申请办理病退，首先要进行劳动能力鉴定，因病劳动能力级别到达1-4级的才能办理病退手续。你先要到人力资源和社会保障局工伤保险科申请劳动能力鉴定，然后到指定的医院进行面检，最后参加医疗专家鉴定会鉴定劳动能力级别。咨询电话：8666373。
你好，我们办理因病劳动能力鉴定的程序是：由职工本人或单位提出申请，按照劳社部发[2002]8号文件规定提交县级以上医院的诊断书和住院病历，一般性疾病要有2年系统治疗记录，精神疾病要有5年以上的治疗记录。市劳动能力鉴定委员会受理后，指定医院进行面检。面检结束后，鉴定委员会组织4-5名医疗专家召开鉴定会，结合职工的病历和面检专家的意见，根据劳动部（GB/T16180-2006）规定，经过讨论确定每个因病职工的劳动能力级别，召开劳动能力鉴定会我们只是组织者，不参与鉴定，我局任何人都没有权力决定职工的病残级别。如果有你说的现象，欢迎你实名进行举报，我们认真查处给你满意的答复。 下岗失业人员可以办理病退,首先养老保险缴费要满15年;病退年龄:女职工45周岁;男职工50周岁;如缴费满15年了,年龄达不到这个要求的,鉴定达到1-4级的可以办理退职手续. 具体手续如下：先到就业局或者养老保险局代理劳动关系代理手续,再由他们作为你的单位在劳动能力鉴定表上盖章,把资料申报到我局工伤科做劳动能力鉴定,如果鉴定达到1-4级(也就是完全丧失劳动力),再到我局养老保险科办理病退或退职手续.具体参加鉴定需要提供那些资料可拨打工伤科电话:8666373咨询. 你需要先到我局工伤科办理劳动能力鉴定，鉴定结果达到1-4级后到养老保险科办理病退手续。
男职工必须满50岁才能办病退，养老保险缴费15年以上的未到年龄的可以先办理退职。 有你们单位申报办理，需要住院病历和本人档案，后由我们的专家团通过评审看是否达到要求办理病退。 我能办理病退吗?病退工资标准怎样确定? 编号：10875 咨询人：不署名 类型：咨询 咨询对象：市人力资源和社会保障局 浏览：2303次 提问时间：2009-10-31 10:02:28 社保局领导; 你们好!本人不辛得了直肠癌,因是晚期,在医院做了直肠和肛门切除手术,后期将要面对放,化疗的痛苦!我今年37岁,社保已交了16年了.不知能否办理病退?如果能不知工资标准怎样确定? 市人力资源和社会保障局的回复
感谢您的来信！
可以办理病退，病退工资是从正式退休年龄女50男60开始减去你的实际年龄的年份，按每年扣除2%计算。
您从单位辞职后，转为灵活就业人员，可以先缴纳医疗保险。养老保险根据鄂劳社文【2013】189号《湖北省城镇灵活就业人员基本养老保险暂行办法》第九条规定：参保人员每年和应按规定的缴费基数足额缴纳基本养老保险费，若未申报和已申报但未缴费及未足额缴费的，以后补缴时，一律由本人从补缴时该年度劳动保障部门公布的缴费基数档次中，选择一个标准作为补缴基数，请慎重处理。
感谢您对养老保险工作的关心、理解和支持。我们将为广大的参保人员“记录一生、服务一生、保障一生”。
一、行政机关在职及离退休人员。根据民政部、人力资源和社会保障部、财政部《关于国家机关工作人员及离退休人员死亡一次性抚恤金发放有关问题的通知》（国发[2011]192号）文件精神，自2011年8月1日起，国家机关工作人员及离退休人员死亡，一次性抚恤金发放标准调整为：烈士和因公牺牲的，为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍加本人生前40个月基本工资或基本离退休费；病故的，为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的2倍加本人生前40个月基本工资或基本离退休费。发放一次性抚恤金所需经费仍按现行渠道解决。
二、事业单位工作人员和离退休人员死亡一次性抚恤金发放。根据人力资源和社会保障部、民政部、财政部《关于事业单位工作人员和离退休人员死亡一次性抚恤金发放办法的通知》（人社部发[2008]42号）文件精神，事业单位工作人员和离退休人员死亡一次性抚恤金标准，从2004年10月1日起调整为：因公牺牲为本人生前40个基本工资或基本离退休费；病故为本人生前20个月基本工资或基本离退休费。烈士的抚恤待遇，按国家有关规定执行。发放事业单位工作人员和离退休人员死亡一次性抚恤金所需经费，按原渠道解决。
三、企事业单位离休人员。根据湖北省人力资源和社会保障厅、湖北省财政厅《关于企事业单位离休人员死亡一次性抚恤金发放有关问题的通知》（鄂人社函[2012]596号）文件精神，经省人民政府同意，自2011年8月1日起，全省企事业单位离休人员病故的，一次性抚恤金标准调整为：上一年度全国城镇居民人均可支配收入的2倍加本人生前40个月基本离休费。一次性抚恤金的计发基数为本人生前最后一个月享受的基本离休费。发放一次性抚恤金所需经费，参加了机关事业单位养老保险或企业职工基本养老保险的，从相应的职工基本养老保险基金支付；未参加职工基本养老保险的，仍按原资金渠道解决。
四、根据《关于参加基本养老保险人员死亡有关待遇问题的补充处理意见》（鄂人社发[2013]46号）文件规定，参加城镇企业职工基本养老保险的人员死亡后，其遗嘱领取的抚恤金标准为10个月的所在市、州上年度月社会平均工资。