靶控输注 (TCI) 是在近年来发展起来的一种新的静脉麻醉技术, 通过计算机程序控制药物输入以迅速达到并维持靶浓度, 从而增加了静脉麻醉的可控性, 改变了传统的手控输注 (MCI) 给药方式。本研究通过使用BIS监测麻醉的深度来调控TCI和MCI2种异丙酚的给药方式, 并进行了比较。
1 临床资料
1.1 一般资料
对100例ASA I-II的腹腔镜子宫肌瘤切除术的病人进行了研究, 排除有神经系统疾病、最近使用过精神药物和心肺肝肾疾患的病人。病人随机分成2组:TCI组 (n=50) :异丙酚通过TCI给药, 以HR, BP, 瞳孔大小为主;MCI组 (n=50) :异丙酚通过MCI给药, 以BIS依据为主。
1.2 麻醉及研究方案
麻醉前30min, 肌注阿托品0.5mg, 苯巴比妥钠100mg。患者入室后常规监测ECG、HR、呼吸频率、BP、SPO2、PetCO2。BIS监测麻醉深度。面罩吸氧5min后开始诱导, 在TCI组, 麻醉诱导设定异丙酚的血浆靶浓度为4μg/mL;在MCI组, 麻醉诱导异丙酚单次给药2mg/kg, 以5mg/ (k g·h) 的速度麻醉维持。2组中瑞芬太尼都以0.3μg/ (kg·min) 用普通微泵给药维持。当病人意识消失时, 给予罗库溴铵0.6mg/kg后行气管内插管, 此后不再加肌松药, 气管插管后接麻醉机行机械通气, PetCO2维持在30～40mmHg。在麻醉中, TCI组通过调节血浆靶浓度, MCI组调节异丙酚的输注速率来保证足够的麻醉深度, 使得BIS<60, 瑞芬太尼的速率保持不变。术中监测心电图、无创血压。当手术结束时, 停止异丙酚和瑞芬太尼给药, 这一时刻作为复苏的开始。当拔除气管内导管后, 病人转入复苏室继续观察。插管时、异丙酚停止输注、指令性睁眼、拔管、入复苏室和回病房等时刻的血流动力学、BIS值进行了记录。此外记录总的异丙酚和瑞芬太尼用量。术后第2天对所有的病人进行随访, 询问手术期间意识和记忆的情况。
1.3 统计学处理
采用SPSS 11.0软件进行统计学处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用t检验。计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
TCI组和MCI组在年龄、性别、身高和体重上没有统计学差异 (表3) 。诱导时间 (从异丙酚开始输注到气管内插管) 、麻醉时间、睁眼、拔管、送入复苏室和回病房的时间, 2组间也没有统计学差异 (表4, 表5) 。异丙酚的使用剂量也没有统计学差异 (诱导剂量TCI, (2.09±0.36) mg/kg;MCI, 2.06±0.16。总剂量:TCI, (5.57±0.96) mg/ (kg·h) ;MCI, (5.79±0.87) mg/ (kg·h) (表4) 。瑞芬太尼剂量2组间也没有差别 (表4) 。BIS在麻醉开始前都>90, 到了插管时刻MCI组为40.4 (6.1) , TCI组为 (41.0±6.8) 。在麻醉过程中 (从插管到停止异丙酚输注) , BIS值基本上维持在40～60, 2组间没有统计学差异。在停止异丙酚输注后, BIS值开始慢慢上升。当病人能在指令下睁眼时, BIS值在MCI组为 (73±4.2) , TCI组为 (73±4.1) (MCI组VS TCI组, P=0.66) 。在复苏室和送回病房时刻的BIS值和麻醉前没有统计学差异, 见图1。没有病人显示麻醉过浅, 如咳嗽或手术期间体动等。术后随访没有病人存在术中知晓, 表1、2。
CL组给药后30 min及拔管后瞳孔大小较给药前显著增大 (P<0.05) 。
3 讨论
BIS是目前最为常用的量化脑电监测指标之一, 它与镇静深度和靶控浓度具有良好的相关性[2], 术中将其维持于40～60时, 不仅血流动力学指标较平稳, 而且能获得满意的麻醉深度, 不易发生术中知晓。采用靶控输注瑞芬太尼与异丙酚复合行全凭静脉麻醉, 是目前较多临床麻醉医师喜欢采用的一种麻醉维持方法。
注:与给药前比较, *P<0.05
注:与给药前比较, *P<0.05
异丙酚TCI给药通过选择一个特定的血药浓度来控制麻醉的深度, 过去的很多研究认为TCI优于MCI。但是Hoymork等[3]研究指出, 当TCI异丙酚设定浓度为2.5μg/mL, 实际血药浓度在2.2μg/mL和8.1μg/mL之间。
异丙酚结合阿片类药物的全凭静脉麻醉常常被用于腹腔镜手术中。诱导剂量异丙酚的目标浓度一般设定在4.0～8.0μg/mL。本研究中异丙酚起始浓度设定为4.0μg/mL。本研究结果显示, TCI和MCI2组均顺利行气管内插管, 而异丙酚诱导剂量和诱导时间没有差别。BIS可以灵敏和客观地对术中麻醉深度进行监测, 40～60的BIS值反映了足够的镇静深度。在本研究中, 无论是TCI组或者MCI组, 虽然2组间异丙酚的诱导剂量和维持期输注速率不同。但是麻醉期BIS值基本维持在40～60, 说明镇静充足、深度相似。而很多相反的研究[1,4]指出, TCI与MCI相比通过对血流动力学的观察, TCI明显增加了异丙酚的剂量, 这与TCI系统可以轻易地利用合适的异丙酚浓度到达更深的麻醉深度有关。Breslin等[1]也发现, 虽然TCI组和MCI组有着相同的血流动力学表现, 但是应用TCI的病人需要更多的异丙酚量同时镇静程度也更深。从这些研究可以看出, 如果利用血流动力学的变化来调节TCI, 会造成异丙酚实际血浆和效应室浓度高于设定值。Lehmann等[4]对严重左室功能抑制的病例进行了研究, 发现需要多巴胺维持的病例数, 应用TCI的病人比MCI要多。而本研究在BIS的监测下, 2组间异丙酚的剂量相似, 麻醉过程安全, 表3, 表4。
在复苏过程中, 2组病人苏醒、拔管和送PACU的时间都没有差别。BIS值可以用来区别病人清醒和麻醉的状态, 在麻醉前和苏醒后的值都高于麻醉时。在停止麻醉后, BIS值开始逐渐升高, BIS值<62时, 本研究中没有病人出现苏醒, 表5。
既BIS在妇科腹腔镜手术麻醉中减少麻醉药用量, 降低医疗成本, 同时也避免麻醉过深引起呼吸、循环抑制、苏醒延迟等并发症的发生。
摘要：目的 探讨BIS监测调控异丙酚输注在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用方法 。方法 100例病人随机分成2组TCI组 (n=50) :异丙酚通过TCI给药, 以HR, BP, 瞳孔大小为主;MCI组 (n=50) :异丙酚通过MCI给药, 以BIS依据为主。结果 在相似的麻醉深度下, TCI比MCI消耗了更多的异丙酚。脑电双频指数 (BIS) 与镇静深度有较好的相关性, 可以正确的反映出病人的镇静程度。结论 既BIS在妇科腹腔镜手术麻醉中减少麻醉药用量, 降低医疗成本, 同时也避免麻醉过深引起呼吸、循环抑制、苏醒延迟等并发症的发生。
关键词：BIS,腹腔镜手术,麻醉
参考文献
[1] Breslin DS, Mirakhur RK, Reid JE, et al.Manual versus targetcon-trolled infusions of propofol[J].Anaesthesia, 2004, 59:1059～1063.
[2] 林子波, 陈志辉, 黄丽霞, 等.脑电双频指数在丙泊酚闭环反馈靶控输注复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉的应用[J].广东医学, 2008, 29:1539～1540.
[3] Hoymork SC, Raeder J, Grimsmo B, et al.Bispectral index, serum drug concentrations and emergence associated with individually adjusted target-controlled infusions of remifentanil and propofol for laparoscopic surgery[J].Br J Anaesth, 2003, 91:773～780.
[4] Lehmann A, Boldt J, Rompert R, et al.Target-controlled infusion or manually controlled infusion of propofol in high-risk patients with severely reduced left ventricular function[J].J Cardiothorac Vasc Anesth, 2001, 15:445～450.