在我们的工作中，无论是与上级进行沟通，还是与上游客户进行交流，汇报是必不可少的。汇报是否能简明扼要的抓住重点，关系到工作效率，也关系到个人晋升以及与客户合作的成败。那么，你懂得如何写好一个汇报吗？以下是小编整理的关于《医疗安全检查汇报》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
第一篇：医疗安全检查汇报
医疗安全检查汇报
铜川市耀州区孙思邈中医院
关于医疗安全检查整改情况汇报
按照《铜川市卫生局关于开展全市医疗执业安全大检查的紧急通知》(铜卫医发[2013]23号)精神，2013年8月15日省卫生厅检查组对我院医疗执业及产科质量安全进行了检查，结合检查反馈意见，我院迅速召开全院职工大会，针对检查存在的问题逐项落实整改，院方及时拟定整改措施，任务落实到人，限定最短时间内完成，现将整改情况汇报如下：
一、医务科立即组织药剂科人员学习《麻、精、毒、放药品管理制度》，并对药剂科麻醉药品专管人员进行现场操练培训，制定操作流程，熟悉操作流程，并正规回收登记;每月按时核查，记录全面。
二、要求各临床科室及时完善交接班记录，交接班医师签字完整，危重患者讨论记录进入当天交班记录，制定医患沟通制度，完善医师排班表，及时打印住院病历及首次病程记录，科主任、主管医师及时签字。
三、配电房及时配备了消防器材及危险警示标志，楼道及时安装应急灯，检查健全其它楼层消防设施。2013年8月22日下午15;00邀请省消防总队来院培训消防安全常识。
四、办公室及时订购了胃镜清洗设备及存放柜。
五、医务科及时完善了患者投诉记录登记
六、我院供应室不符合标准，办公室及时和我区人民医院联系，现已签定委托协议书，已经正式运行。
七、及时停止产科业务，发挥中医妇科特色，
铜川市耀州区孙思邈中医院
二〇一三年八月二十二日
第二篇：医疗机构安全生产检查情况汇报
某某医院
医疗机构安全生产检查情况汇报
根据鲁卫医函[2011]47号《关于进一步加强医疗机构安全生产管理工作的通知》的文件精神，我院组织相关专业人员对毒麻药品、易燃易爆危险品、供水、供电、消防、电梯、锅炉、空调机房等重点部位进行了全面检查。现将相关情况报告如下：
一、基本情况
1、毒麻药品。我院药房药库毒麻药品管理按照医疗机构麻醉药品管理规定进行管理。
2、供水。自来水送至院内700m3蓄水池，实行二次加压供水。
3、供电。实行双回路供电，以某线为主，某线备用。800kvA变压器2台，630kvA变压器2台，高压柜8面。
4、消防。控制室有固定设备火灾报警控制器，门诊楼、病房楼消防设施配备齐全，其中室内消防栓122个、消防喷淋喷头1660个、探测器1110个、室外消火栓14个、水泵结合器7个、干粉灭火器170个、应急照明灯169个、疏散指示标志264个。
5、电梯。电梯共9部，其中奥蒂斯客梯5部、医梯2部，蒂森客梯1部，南亚日星客梯1部。
6、锅炉。贯流式2吨锅炉4台，其中油气两用锅炉2台，燃气锅炉2台。
7、中央空调。350A螺杆式制冷机组2台。
二、检查情况
1、我院药剂科药库毒麻药品管理规范，个别病房管理不符合要求。
2、供水。消毒设备健全。水池周边环境符合卫生要求，无渗漏。水泵运行正常。工作人员持证上岗。市卫生监督所每年两次化验蓄水池内的水质，对水质的总硬度、氯化物、氰化物、铁、锰、铅等27项指标进行检测，均达到标准(2011年6月15日检测)。各项管理制度、操作规程健全，有突发事件应急预案。
3、供电。工作人员持证上岗。与某某输配变工程有限公司签订委托管 1
理协议书(现在合同期内)。代维方每月1次安排专业人员对高低压设备进行巡视、检查，确保正常运行。此次检查变压器、配电柜无异常，各种仪表指示正常。各项管理制度、操作规程健全，有突发事件应急预案。
4、消防。各部位消防设施设备配备齐全，工作人员持证上岗，24小时值班。与某某消防电子工程有限公司签订维保合同(现在合同期内)，每月1次安排专业人员对院里的消防设施设备进行维护检查，检查结果有记录(2011年7月15日检查)。此次检查主要针对各部位消防设备、消防疏散通道、安全出口、应急照明灯等，基本情况良好。各项管理制度、操作规程健全，有突发事件应急预案。
5、电梯。电梯轿箱内报警装置、对讲系统齐全，使用有效。院里有专人负责电梯安全运行工作，同时与某某通信有限公司签订维保合同(现在合同期内)。维保方每月2次安排专业人员检查电梯运行状况，排查安全隐患，进行日常维护保养。某某市技术监督局每两年1次对限速器各销轴部位进行检查测试，每年1次对电梯年检。此次检查针对容易发生故障的曳引机、轿箱报警装置、对讲系统、钢丝绳、机房电源等部位进行了重点检查，各部电梯运行无异常。各项管理制度、操作规程健全，有突发事件应急预案。
6、锅炉。工作人员持证上岗。与某某锅炉厂签订维保合同(现在合同期内)，维保方每月对锅炉设备进行检查，并维护保养。此次检查锅炉本体，软化水、给水系统，安全附件控制系统，送风系统、风机，配电柜及防火，水垢、腐蚀、排烟温度，天然气管道、锅炉房内部燃气管道，整齐及压力管道等均运行正常。各项管理制度、操作规程健全，有突发事件应急预案。
7、中央空调。 制冷机组、凉水塔系统、冷循环系统、补水及系统稳压、配电柜、管道系统、水泵运行均正常。各项管理制度、操作规程健全，有突发事件应急预案。
三、存在的问题及处理措施
1、对不符合毒麻药品管理要求的科室督促其立即整改，严格按照管理规定进行管理。
2、配电室周边环境卫生需进一步清理打扫。已安排电业管理中心工作人员落实。
3、有个别部位应急照明灯存在故障需要修复。个别消防通道有存放杂物现象，已通知护士长限期清理。
4、3号楼电梯使用年限长，存在老化现象。今后要加强巡查的频次，对存在的问题做到早发现、早处理、早解决。
5、2号燃气锅炉导流罩变形需要更换。准备给院里提交报告，经批准后予以更换。
某年某月某日
第三篇：2014年医疗质量安全三好一满意检查汇报
2014年7月23日成都市医疗专家组对我院进行了检查，现将检验科的检查情况汇报如下： 一 专家在会上的总结
(一).亮点 检验科的管理理念、质量意识较强。
(二).不足与需要改进方面
1. 生物安全方面：
①生物安全分区混乱，输血科发血区与污染区混淆，收费处与发血区在同一区域布局不合理。
②生物安全装置不够，一楼没有生物安全装置，如洗眼器，淋浴器等。
③生物安全柜不足。
2.输血方面
输血管理委员会缺少院级领导关怀
3.POCT 手指血糖仪临床每个科室都在开展，缺少定期的比对与医院领导层的管理。
二
专家下科室现场指出的问题
1.生物安全标识不足，有些地方没有生物安全标识，如冰箱、大门等。
2.检验项目质控没有全覆盖，如血气等。
3.失控项目处理、记录、分析不够完善。
4.LIS系统方面
①体检科的标本没有上LIS系统，流程太繁琐，应该想办法优化。
②有危急值的报告单无特殊提醒的标识。 ③质控分析记录在LIS系统上不能体现出来。
5.微生物方面
①没有质控菌株
②室内无紫外灯消毒设施
③孵育培养箱太少，至少应该配备两个以上。
6.血库与输血方面
①输血科面积太小，输血科应该配置空调以保持温度。 ②贮血冰箱没有24小时不间断温度监控记录。 ③输血科人员应该独立出来。 ④临床上输血病程记录过于简单。 ⑤输血的培训太少。
7.POCT方面 临床广泛开展，缺少定期比对，每日质控，定期校准与人员配置，缺少医层管理。
8.免疫发光 质控出现偏移，校准不够及时。
9.标本处理流程不合理
检验科的血液标本必须先高压消毒后再移交处理，大小便标本必须浸泡于有效含氯量2000mg/L的消毒液中过夜(24小时)后再移交处理。
10.检验科所有的仪器设备要有强检合格证。
持续改进办法
1. 生物安全方面 完善生物安全标识，请教专家把分区合理化，申请生物安全装置，如在一楼配备洗眼器，喷淋装置，申请医院购买生物安全柜
2. 质控方面 加强质控管理、培训，完善室内质控的失控登记记录与分析
3. 检验项目尽量申请参加质控，争取全面覆盖。
4. 与体检科进一步协商，争取上LIS系统，以减少工作流程，节约时间，让病人得利。
5. 与LIS系统方联系，完善各方面的缺陷。
6. 微生物方面 申请购买质控菌株，以完善细菌质控方面的缺陷。申请安装紫外灯消毒装置，完善生物安全的缺陷。请示领导购买培养箱。
7. 血库与输血方面 加强输血知识的培训争取每季度全院培训一次，申请安装空调一部，血库人员方面尽量专人专管， 8. 标本处理方面 按照专家提出的整改方式执行。 9. 免疫发光方面 督促加强质控，校准。 10. 检验科所有仪器参加强检。
第四篇：医疗质量督导检查工作汇报
篇一：2015医疗质量检查自查汇报材料
2015医疗质量安全检查
汇报材料
二零一五年八月
医疗质量安全检查汇报材料
2015年以来，东方医院继续坚持“以人为本，服务公司，奉献社会”的办院宗旨，不断改进提升医院管理质量和服务质量，注重培养员工优质服务意识、安全质量意识，强化措施的落实效果。医院工作平稳推进，没有出现医疗差错事故。
一、医疗质量管理方面
通过强化核心制度的落实，及时进行督导，医院的整体医疗质量不断提升。
1、重点科室完善预警机制，建立了不良事件管理制度，同时完善知情同意制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、重大手术审批制度等，有效降低手术风险，保证病人安全。各科室能够认真执行并落实危重病人报告制度、请会诊制度等核心制度。
主管领导定期参加科室交班和业务查房,严格交接班制度的落实，对危重、疑难及新入院患者进行重点交接，规范交接登记书写行为。并帮助协调和解决存在问题。
2、严格执行病历书写相关制度，实行两级质控管理，医院每月至少两次到科室对运行病历进行检查，发现问题及时通报科主任和主管医生进行整改。科主任和质控科对每一份出院病历按照《病历书写规范》认真检查打分，对存在问题的病历返回医生，由本人重写。医院每月不定期随机到病案室抽取出院病历抽查病历质量，进行评估。
对病历质量管控较好的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行通报，对个别存在重大缺陷的病历予以批评并给予经济处罚。
3、结合医院工作特点，有针对性地对医务人员进行业务培训。上半年对医务人员进行了新版心肺复苏术、气管插管术、心脏除颤术等急救操作和理论的培训及考核，合格率达到100%;医务科护理部共同到科室组织现场急救演练，锻炼医护应急反应能力。
4、医院现完成临床路径管理病种10个。对入径科室人员进行了培训，督促并检查科室入组情况、分析出现的问题，及时进行归纳总结。
二、护理工作方面：
1、调整了优质护理服务领导小组，加大了后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障。
健全并更新了护理管理制度、护理常规、服务规范和标准;在开展优护工作中，实行扁平化的护理管理组织体系，各级护理管理岗位有岗位说明，做到职责明确;制定了《护理人员人力资源紧急调配方案》，合理动态的调配护理人力资源，保障了护理质量和安全;在护理持续改进方面制定了全院护理质量控制目标及各项护理质量标准，并定期检查实施情况，定期讨论整改措施。
在保证患者医疗安全方面：使用了《四项护理风险评估量表》，制定了多项安全防范措施，像《医嘱查对制度与处理流程》、《输血标本采集和送检操作流程》、《患者身份识别管理制度》、《院内预防跌倒、坠床的护理措施》等，并实行了非惩罚性护理安全(不
篇二：医疗质量管理检查汇报
关于医疗质量检查中存在的问题整改情况汇报
市卫生局：
根据市卫生局在2014医疗质量管理检查中发现的问题，我院为了加强医疗、护理质量控制管理，提升医疗、护理工作和服务水平，确保医疗安全，针对2014年医疗质量管理专项检查中发现的问题，特制定以下整改措施：
一、临床医疗、医技整改措施：
1、要求各临床科室组织医护人员认真学习16项医疗核心制度，各级各类医护人员切实掌握落实核心制度。
2、影像、功能、检验室，工作人员严格执行各项管理制度，医疗仪器要有专人负责保管、维修，并有完整的记录。
3、检验科积极创造条件做好室内、室间质控工作。
4制定、完善各项医疗管理制度，如医疗意外防范措施，医疗纠纷防范预案及处理预案，麻醉意外防范预案及技术操作规范，以确保医疗安全，严防医疗差错、事故的发生。
二、护理质量管理、院感整改措施：
1、以院、科室为单位分别成立护理质量控制小组，每周检查一次并有记录。
2、组织业务培训，人员素质培训，每月一次(护理部已制定全年培训计划)，定期考核测试。
3、按照安徽省护理文书书写规定，规范护理文书书写，护士长不定期检查，并有记录。
4、按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施，对不同病情的患者，实施相应的分级护理。
5、制定基础护理操作规程，加强培训、考核。加强检查、监督，建立健全质量监督制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。
6、认真做好消毒供应的登记记录，改善洗手设施，快速手消落实到位。建立合理的手术室通道区域。
7、医疗废物暂存处，做好分类标识，规范利器盒的使用。骨科医院
2015年3月2日
篇三：2014医疗安全质量督查总结
2014医疗安全质量督查总结2014年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就2014医疗质量检查情况通报如下：
一、一般资料
1.医疗文书书写：2014年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中：运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。
2.不良事件报告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。
3.医疗质量自查：参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。
4.安全隐患报告：2014年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。
5.处方书写质量：2014年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84%。不合格处方192张，其中：不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。
二、存在问题
(一)病历书写方面
1.病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。
2.病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。
3.病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不精练、用词不确切。病史特点特征、诱发因素、治疗经过、病情转归描记不清。有的疾病诊断与病史、检查结果不相符，诊断名称运用不正确，医生诊断依据不充分。
4.直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历现象极
为普遍。有的年轻医生不及时修改拷贝的病历致使病情、时间记录颠三倒四;患者姓名、年龄、性别、手术史、孕产史记录前后自相矛盾;病情记录用词用语基本雷同，危重程度难以判断;提前记录病情、填写出院结论现象时有发生。
5.个别医生病历书写不及时，在督查中发现极个别危重病人的入院记录、首次病程未在法定时限内完成;个别新入院(或术后)病人，三日病程记录未按规定时间记录;手术安全核查表格填写有漏项，术后病情、有创检查、治疗记录不及时。
6.三级查房履行不到位。一是个别住院医师查房当日进行的辅助检查、医嘱修改、病情变化未记录，辅助检查结果未分析;二是主治医师查房缺少病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断分析，会诊、转院、转科及治疗效果的分析;三是主任(副主任)医师、科主任查房，缺少病因及病情的分析，补充的诊疗计划记录。
7.会诊制度落实亟待重视。有的会诊申请单内容填写过于简单，要求会诊目的不明确。会诊医生会诊后填写的意见模棱两可，该结论不结论，该转科转院不及时转科转院，延误最佳诊疗时机。
8.疑难危重、术前、死亡讨论制度的落实亟待加强。一是对疑难危重病人界定认识不足，讨论不及时，没有形成完整的讨论资料;二是个别重大、疑难、新
开展手术术前讨论组织不严密，讨论不认真，分级手术制度落实不到位，审核把关不严。三是极个别死亡病例讨论未在规定时间内完成，死亡原因分析不透彻，讨论结论记录不详细。
9.患者告知知情不到位。一是个别特检、特治(胃镜、组织活检、大型检查、贵重药品、临床输血、化疗等)未履行知情同意书签字。二是制式型告知谈话(手术前、麻醉前、特殊告知等)选项勾签不准确，错勾、漏勾现象较为多见，应增添谈话内容而未增添，有的谈话记录无患者或医生签名。
10.危重病人管理亟待加强。极个别医务人员对危重病人病情观察不详细、病情估计不足，应告病危未告知，应病签发危通知书未签发，极个别无医生患者的签名，抢救记录过于简单，不能准确反应危重患者的救治经过。
(二)处方书写方面
1.处方书写字迹潦草，开写药品名称，用法用量，医生签名不易辩认。
2.处方前记项目填写有缺项，尤其是填写的临床诊断与处方用药不相符合，开具药品不对症，无高血压诊断开写降血压药;无糖尿病开写降糖药;非感染性疾病确在大量使用抗菌药物等等。
3.药品名称、规格、剂量、剂型、用法、用量错误，超剂量、超范围、超说明书用药现象仍有发生。
4.处方审核把关不严，处方修改后未签名，用法、用量不准确未更正，不适宜处方未修改，超常处方未拒付。
(三)不良事件方面
1.医疗安全风险评估不到位。缺乏分析判断，病情把握不准确，临床观察不详细，医疗处臵措施不到位。
2.安全意识缺乏，责任意识不强。随意扩大诊疗范围，跨科收治现象屡有发生。
3. 查对环节有漏洞，程序不规范，制度执行老一套，身份确认方式单一，制度落实不够认真，查对有漏项。
4.患者术前知情告知不到位，告知内容不详细、不全面、不准确，记录不完整。
三、原因分析
1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸，应付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懒”字当头，不进取。
2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是，不追求完美，有章不循，有规不遵。
3.医疗核心制度执行不到位。病历书写不及时，三级医师查房走形式，查对制度，危重病人交接留于书面，医患沟通技巧不到位，会诊、讨论制度落的不实。
第五篇：医疗安全百日专项,检查活动医疗质量与,安全管理检查标准
2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准(总分200分)
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果
1、医疗质量管理组织体系健全 10 医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、质控组织不健全扣2分，(1)质量管理组织机构设置合理，满足质 4 护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，质控人员职责不落实扣2 量管理与持续改进需要。 各级质控人员有明确职责与分工。 分。 ①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会无记录扣1分。 议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。 ②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重无记录扣1分。
大问题。查活动记录。 (2)质量管理实行责任追究制，院长、科③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活 6 无计划、无记录扣1分。 室主任为院、科质量管理第一责任人。 动。有工作计划、检查与持续改进记录。 ④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗无整改措施扣1分。 质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。 ⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全不落实处罚规定扣1分。 管理处罚规定。
2、实施全面质量管理与持续改进 30 ①有全面质量管理与持续改进实施方案(包括检查标(1)医院要有全面质量管理与持续改进实无实施方案扣3分
准、考核方案及改进措施等)。 施方案。职能部门履行指导、检查、考核、2 评价和监督职能。 ②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。 无年度效果评价不得分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理缺一项制度扣2分;无核制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交心制度的检查情况记录扣 接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量2分，扣完为止。 (2)落实医疗质量和医疗安全核心制度。 6 管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。 ②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情一处不符合制度要求扣2 况。 分。 (3)加强质量关键过程流程管理(主要指：有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标每项执行不好扣2-3分。
危重病人管理、围手术期管理、输血与药物5 和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了不良反应、有创诊疗操作等)。 解医务人员执行情况。 建立重点部门及重要岗位(如急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、无制度不得分，无落实记(4)加强重点部门及重要岗位的管理。 5 药事、护理、门诊、感染、病案管理等)监管制度，录扣3分。 医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。 有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始(5)加强全员质量和安全教育培训，转变一项不符合要求酌情扣1 3 资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任质量和安全意识。 分 和护士长。 (6)医疗技术人员均应接受心肺复苏技术现场抽查3-4人，1人不要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。 4 培训，并掌握正确的复苏技术。 合格扣1分。 医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公(7)医院应建立先进可行的医疗质量评价无改进方法扣2分，无持 5 示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作方法，确保医疗质量的持续改进。 续改进措施扣3分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。
3、医疗技术准入管理 10 ①按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管无制度扣1分。无资料记理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评 录不得分。 价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。 (1)落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与6 ②建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达档案不全每份扣0.5分
管理。 到100%。 无应急预案扣2分，未落③有开展新技术项目应急处置预案。
实记录酌情扣分。 (2)具有与开展的技术或项目相适应的技①有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格术力量、设备与设施，以及确保患者安全的证书、职称证书与培训证明。 方案。当技术力量、设备和设施发生改变，②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。 4 1项不符合要求扣1分。
可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开中止该技术。按规定进行评估后，符合规定展该技术的制度。 的，方可重新开展。
4、非手术科室质量与安全管理 20 ①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 无实施计划扣2分。
(1)科室制订“全面质量管理实施计划”。 5 执行住院患者入院、出院标准。 ②落实患者入院、出院标准。 未落实扣2分。 抽查住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治(2)为住院病人制订适宜的诊疗计划。 5 1人次不符合规定扣1分。 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 0.5分。 分析等，应在病历中记录体现。 抽查20出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、一份病历不符合要求扣1(3)病种质量控制。 5 有效。 分。 入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 急危重病人抢救成功率≥80% 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1 (4)加强运行病历质量监控与管理。 5 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床分。 指征与知情同意书。
5、手术科室质量与安全管理 40 无实施计划扣5分，落实(1)科室制订“全面质量管理实施计划”。查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 5 不好扣2分。无患者入院、 建立住院患者入院、出院标准。 出院标准扣3分。 抽查20份住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治1人次不不符合规定扣1 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高分。 级以上人员确定。 (2)为住院病人制订适宜的诊疗计划。 4 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣1整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 分。 分析等，应在病历中记录体现。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标发现1 例未按手术权限开 (3)落实手术分级管理制度，重大手术报准，不准超权限实施手术。 展手术不得分。 告、审批制度。各级医师按手术权限开展手4 ②制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料术。 1例未符合要求扣2分。
记载。 ①建立大中型手术术前讨论制度。 无制度扣2分。 1例未讨论不得分;讨论(4)严格执行大中型手术术前讨论制度。 4 ②术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。 内容不详细、记载不明确 抽查10份出院病历。 酌情扣分。 有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。抽查10份出院病历，重点是入院后谈话制;术前、术中、术后谈话制;(5)落实告知制度。 4 1份病历不合格不得分。
创伤性诊疗活动谈话制;麻醉谈话制;输血谈话制;重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。 抽查10份运行病历，检查 术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误; 发现一处达不到要求扣1 (6)围手术期管理措施到位。 4 术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及分。 时告知家属或代理人等; 术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 ①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术无制度和工作程序扣2 (7)麻醉安全管理。 6 前查房与术后访视制度。 分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、一项不符合要求扣1分。
麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。 ③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。 达不到要求扣2分。 ④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资料。 达不到要求扣2分。 抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。 一份病历不符合要求扣1(8)病种质量控制。 5 入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 分，扣完为止。 急危重病人抢救成功率≥80% 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 择期手术患者术前平均住院日≤3天 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1 (9)加强运行病历质量监控与管理 4 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床分。 指征与知情同意书。
6、门诊工作质量与安全管理 20 ①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改达不到要求扣1分。
进的方案。 (1)建立门诊质控组织，完善质控标准，②查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检 5 达不到要求扣1分。 对门诊质量进行全面考核。 查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。 ③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护1人次不熟悉扣0.5分。 人员对预案的熟悉程度。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ④落实首诊诊疗负责制度，抽查门诊日志及门诊病落实不力扣1分。 历。 ①建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、 未建立扣1分。 取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 未设立专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。
不合理扣1分，无便民措(2)门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全 5 施扣1分。 方便，服务功能完善。 ③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范1人次对诊疗流程和服务
了解程度。 规范不了解扣0.5分。 患者对门诊服务不满意酌④问卷调查门诊病人满意度。
情扣分。 ①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资落实不好酌情扣分。 格的本院医师比例三级≥60%，二级≥50%。 ②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾每缺少一个专科门诊扣 病、心理咨询等专科门诊。 0.5分。 (3)依据工作量及就医需求，合理安排专③三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥ 5 一科室达不到要求扣0.5业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。 60%，二级医院普通门诊主治医师以上人员比例≥ 分。 60%。 发现1例3次门诊未确诊④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医病人没有请上级医生复诊
师复诊或请相关科室会诊或收治入院。 或请相应科室会诊或收治入院扣1分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方1份病历或处方不符合规(4)门诊医疗文书书写规范。 5 管理办法》，抽查10份门诊病历和100份门诊处方。 定扣0.5分。
7、急诊质量与安全管理 30
①急诊专业至少设内、外、儿三个专业。 设置不符合要求扣2分。
②急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大达不到要求扣1分。 于核定床位的1%。 (1)急诊专业设置、布局合理，人员相对 3 固定，值班医师胜任急救工作。 ③固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员达不到要求扣1分。 应大于1/3。 ④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。 1人次不符合要求扣1分。
①实地查看：急诊科为独立的医疗区域，有专用出入一项达不到要求扣1分。 通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，流程合理。 (2)建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服②急诊抢救工作及时，5分钟内抢救措施到位，急诊
5 一项达不到要求扣2分。
务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。 留观时间≤48小时。 ③急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、一项达不到要求扣2分。 住院、转诊等环节职责明确，落实规范。 抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录;24小时内应有上级医师查房意见;交接班、转科、转院等应有病程记一项达不到要求扣2分。 (3)加强观察病历的监控与管理。 5 录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录;留观48小时应有病情小结;病人离开时应记录去向。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查、少1类设备扣2分;无急保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室救设备、药品的交接班记内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电录各扣1分;无维修保养图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各 记录扣1分;无调配方案类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是扣1分;未定位放置扣1否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修分。 保养记录、是否定位放置、设备的调配方案。 ②常用抢救器械、无菌包齐全(必备气管切开包、腰(4)急救设备齐全完好，满足急救工作需穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹 5 1项不合格扣1分。 要。医护人员能够熟练操作，正确使用。 包等)，洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况。 ③医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全(车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完1项不合格扣1分。 好率100%)现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况。 ④医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核1名医护人员不能熟练运
2名医护人员操作急救设备的情况。 用急救设备扣2分。 达不到要求扣2分。
①有技能培训计划和记录。 (5)急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。 4 1人不合格扣2分。 ②现场考核急救技能。 ①提供急诊服务二级专业≥85%。 低于1个百分点扣1分。
(6)各临床学科能及时配合急诊抢救工作。 5 ②现场调度，院内急会诊到位时间≤10分钟。 1人次达不到要求扣2分。
①检查职能部门督查、整改记录。 无记录扣1分
②有突发性应急预案与演练记录。 无预案与记录扣1分 (7)定期对急诊工作质量进行评估与改进。 3 ③每月召开一次质量管理会议，有记录。 无记录扣1分
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果
8、重症监护病房质量与安全管理 30 ①实地查看病房设置情况。 达不到要求扣2分。
②ICU床位≥6张，使用率≤80%。 达不到要求扣1分。 (1)建筑、环境、设备符合设置规范，重③查看人事资料和证书，落实ICU医护人员准入制度，症监护病房床位设置和人力资源配置专业6 所有人员均接受高级心肺复苏培训，床位与医师之比一项达不到要求扣2分。 化、合理化。 1：1。 ④现场考核专职医护人员业务水平。 每人次不合格扣1分。
①有科室质量管理与持续改进实施方案(包括检查标无实施方案扣2分，落实 (2)建立重症监护病房管理与持续改进工准、考核方案及改进措施等)。查阅方案实施情况。 不到位扣2分。 作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗6 ②能提供24小时救治服务，可随时邀请院内外专家不能提供连贯性服务，扣服务，与院内、外合作、协调良好。
参与ICU会诊及救治工作。 2分。 无标准、无制度不得分，(3)制订重症病人入、出重症监护病房标制订标准，建立危重患者管理制度、“危重程度评分”未按标准收治、转出病人，准，建立危重患者管理制度。实行“危重程4 评价制度，有“危重程度评分”记载，按标准收治或 发现1例扣1分;标准、度评分”评价制度。 转出病人，查看5份运行病历。 制度不落实酌情扣分。 无质量监控制度或记录扣①职能部门有专人负责对ICU检查与督导。 (4)有管理部门对ICU专门质量监控制度，2分。 有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊4 ②建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序，无制度不得分，服务不及疗、检查等制度。 强化对ICU支持与倾斜。 时扣2分。 ①ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求。 ②有ICU感染控制制度。 (5)有ICU感染控制制度，有专人管理，
5 一项不落实扣1分。 有设施和应急预案。 ③有专人管理。 ④有必备设施和应急预案。实地查看。 (6)加强运行病历监控与管理，履行告知5 抽查5份运行病历，重点查看：按时完成病历书写，一份病历不符合要求扣1
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 义务 突出对危重病人处理情况的记录;履行告知义务，患分。 者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。
9、传染病管理
10 ①建立传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人 无体系、制度不得分。 员职责。 (1)严格执行传染病防治的法律、法规和技术操作规范。建立健全规章制度，落实专②现场查看：门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，无分诊制度扣2分，措施 2 病专治，有效预防和控制传染病传播和医源并有相应的控制措施。 不到位扣1分。 性感染。 发现乱收治传染病人不得③抽查病历。
分。 无疫情报告制度及有关报告记录扣1分;无专职人(2)有专门部门或人员负责传染病疫情报现场查看疫情报告制度、报告及登记记录，建立网络员扣1分;不按规定报告告工作，并按照规定报告;具备网络直报条3 直报系统，有专人负责。传染病报告率100%。 不得分;法定传染病漏报件的医院，应按规定进行网络直报。 1例不得分;未建立网络直报系统扣1分。 ①现场查看：感染性疾病科及门诊符合规定，达到传不符合规定扣1分
染病管理要求。 (3)感染性疾病科或传染病科设置符合规 3 定，落实医院感染消毒隔离制度。 无工作流程与规范不得②制订传染病防治工作流程与规范。
分，落实不力酌情扣分。 无计划不得分，无培训记①制定培训计划，至少每年组织一次培训。
(4)定期对工作人员进行传染病防治知识录扣1分。 2 技能培训。 ②随机抽查医务人员，考核传染病防治基本知识。 1人次不合格扣1分。